Internasjonale studier bekrefter at rusmiddelbruken blant middelaldrende og eldre har økt de siste tiårene, og det gjelder da særlig risikofylt alkoholbruk (Arndt & Scultz, 2015; Caputo, Vignoli, Leggio, Addolorato, Zoli et al., 2012; Crome, Dar, Janikiewicz, Rao & Tarbuck, 2011; Lindén-Bostrøm, Persson & Berglund, 2009). I fersk norsk studie fant forskerne at 17,5 prosent av et utvalg personer mellom 16 og 79 år var over grenseverdiene for det Verdens helseorganisasjon (WHO) vurderer som risikofylt alkoholbruk slik det måles ved Alcohol Use Disorder Identification test (AUDIT, > 8 poeng) (Halkjelsvik & Storvoll, 2015, 2016). 2 prosent befant seg i den alvorligste risikokategorien (>16 poeng). Det var mest risikofylt drikking blant menn i alderen 16–50 år. Hos kvinner var det mest risikofylt drikking i aldersgruppen 16–30 år. I aldersgruppen 61 år og over hadde 3,7 prosent risikofylt alkoholbruk (Halkjelsvik & Storvoll, 2015, 2016).
Selv om dagens eldre har bedre helse sammenlignet med tidligere generasjoner, er det en kjensgjerning at sårbarheten for å bli rammet av sykdom øker med alderen (Strand, Eriksen, Tambs, & Skirbekk, 2014). Mange eldre har flere samtidige, eller komorbide, sykdommer. Risikofylt bruk av alkohol kan øke risikoen for skader og sykdom, forsterke allerede eksisterende helseplager og bidra til for tidlig død (Crome et al., 2011; World Health Organization, 2014). For eksempel kan et risikofylt alkoholinntak hos en eldre person føre til høyt blodtrykk på et tidligere tidspunkt sammenlignet med hos yngre, og gjøre den eldre mer sårbar for å utvikle leversvikt sammenlignet med yngre (Caputo et al., 2012). Risikofylt alkoholbruk er en risikofaktor for å utvikle kreft i en rekke organer, blant annet brystkreft hos kvinner. I Storbritannia har helsemyndighetene nylig endret sine anbefalinger til befolkningen når det gjelder alkoholinntak, med henvisning til nye oversiktsstudier som bekrefter sammenhengen mellom ulike former for kreft og alkoholinntak (Comittee on Carcinogenicity, 2015). Det er grunn til å tro at alkoholens innvirkning på motoriske ferdigheter øker risikoen for fall og andre skader, og undersøkelser fra Finland viser at det har skjedd en økning i antall alkoholpåvirkede eldre som blir innlagt på sykehus med hoftebrudd (Sulander, 2009).
Risikofylt alkoholbruk forsterker eksisterende psykiske lidelser som angst og depresjon, og kan være en selvstendig faktor for selvmord hos eldre (Hallgren et al., 2009). Studier viser at omlag 20 prosent av personer på 65 år og over med depresjonsdiagnose også har et alkoholproblem samtidig (Caputo et al., 2012). Likeledes vil mange som har alkoholproblemer, også ha en historie med depressive plager (Ramchandani et al., 2015). Vedvarende drikking kan dessuten påvirke kognitiv fungering og bidra til utvikling av demens. Hos eldre er forekomsten av demens nesten fem ganger høyere hos alkoholikere enn hos personer med demens som ikke har et alkoholproblem (Caputo et al., 2012).
Alkoholpåvirkning er en betydelig årsak til trafikkulykker (Barry & Blow, 2014). Hos eldre kan kjøreferdighetene i utgangspunktet være påvirket av aldersrelaterte svekkelser i sanseapparat, koordinasjon og reaksjonstid. Studier viser at det skal mindre mengder alkohol til for å påvirke kjøreferdighetene pga. disse aldersrelaterte endringene, og interaksjon med legemidler vil forsterke denne effekten (Hingson & Li, 2015).
Risikofylt alkoholbruk påvirker mellommenneskelige relasjoner, og kan være en risikofaktor for det å utøve vold, også blant eldre (Manthorpe, 2015). Eldre som er utsatt for vold, kan bruke alkohol for å håndtere situasjonen sin, og eldre som har et alkoholproblem, er spesielt sårbare for å bli utsatt for vold fordi de i mindre grad kan være i stand til å forsvare seg eller søke hjelp (Manthorpe, 2015). I en norsk studie om vold mot eldre fant forskerne at det i stor grad var voksne barn med rus- og psykiske problemer som utøvet vold mot sine gamle foreldre (Jonassen & Sandmoe, 2012).
Eldre har lavere toleranse for alkohol og har ofte spesielle utfordringer som kan gjøre dem mer sårbare for alkoholens virkninger (Crome et al., 2011; Ramchandani et al., 2015). En slik utfordring er legemiddelbruk. Mange eldre er langtidsbrukere av vanedannende legemidler mot angst, smerter og søvnproblemer, og de er spesielt sårbare for de negative konsekvensene av slik legemiddelbruk (Bramness, 2012). Epidemiologiske undersøkelser viser falltendens og økt forekomst av skader som lårhalsbrudd ved langvarig bruk av slike legemidler, i tillegg til at studier tyder på at slik bruk øker risikoen for demens og ulike kreftformer (Billioti de Gage et al., 2014; Kripke, 2016; Mørland & Waal, 2016). En norsk studie basert på tall fra Reseptregisteret viser at om lag 42 prosent av eldre nordmenn over 70 år brukte minst et vanedannende legemiddel i løpet av 2008 (Neutel, Skurtveit & Berg, 2012). Internasjonale studier viser at kombinasjonen av reseptbelagte vanedannende legemidler og alkoholinntak er vanlig blant eldre, noe som øker risikoen for helseskader (Barry & Blow, 2014). De individuelle og samfunnsmessige omkostningene av risikofylt alkohol og legemiddelbruk i eldrepopulasjonen gjør det nødvendig å se nærmere på mulige konsekvenser for klinisk praksis og tilrettelegging av tjenestetilbudene.
Når eldre nordmenns bruk av rusmidler har fått større oppmerksomhet de seinere år, er det først og fremst fordi ulike befolkningsstudier kan vise til en økning i bruk av alkohol og enkelte vanedannende legemidler blant eldre (Bye & Østhus, 2012; Løset & Slagsvold, 2013). Slik jeg ser det har det i mindre grad vært fokus på konkrete kliniske konsekvenser av økt bruk. Hovedhensikten med denne artikkelen er derfor å belyse og diskutere noen mulige kliniske implikasjoner av risikofylt alkohol og legemiddelbruk blant eldre. Jeg lanserer følgende påstander og anbefalinger som jeg vil argumentere for og begrunne nærmere:
- Risikofylt alkohol- og legemiddelbruk er underrapportert blant eldre, blant annet fordi slik bruk kan være maskert av samtidig somatisk og psykiatrisk sykdom.
- Vi trenger korte og effektive intervensjoner overfor eldre med risikofylt alkohol- og legemiddelbruk.
- Vi må ta høyde for at morgendagens eldre vil forvente mer av hjelpeapparatet når de omsider får behov for hjelp.
- Vi trenger mer differensierte tilbud som tar hensyn til at eldre utgjør en svært heterogen gruppe.
- Vi må skape integrerte tjenestetilbud som kombinerer ekspertise og kunnskap om eldres sammensatte sykdomsbilder og spesielle behov, slik som eldremedisin/geriatri, alderspsykiatri og rus- og avhengighetsmedisin.
- Eldre må i samme grad som yngre bli henvist videre til spesialistbehandling for sine rusproblemer når dette er nødvendig.
- Vi trenger økt forskningsinnsats, blant annet om konsekvensene av risikofylt alkoholbruk i kombinasjon med bruk av vanedannende legemidler.
1. Risikofylt alkohol og legemiddelbruk er underrapportert blant eldre
Selv om risikofylt drikking er mest utbredt blant dem under 50 år, og det totale forbruket av alkohol er lavere blant eldre enn blant yngre, antas det at forekomsten av alkoholproblemer i eldrebefolkningen er underestimert (Caputo et al., 2012). Det er et velkjent fenomen at alkoholkonsum blir underrapportert i spørreundersøkelser (Feunekes, van’t Veer, van Staveren & Kok, 1999). Enkelte forskere hevder imidlertid at selv om dagens middelaldrende og eldre drikker hyppigere enn tidligere generasjoner, ser det ut til at de drikker med måte de gangene de drikker (Brunborg & Østhus, 2015). Forskerne mener derfor at det ikke er grunn til å tro at hyppigere drikking vil føre til dramatiske endringer i alkoholrelaterte sykdommer og skader. Unntaket er hos personer som vanligvis drikker mye hver gang de drikker (Brunborg & Østhus, 2015).
Det er uvisst om de samme forskerne har tatt i betraktning aldersrelaterte endringer, som eldres lavere toleranse for alkohol og det at sammenblanding med legemidler kan forsterke alkoholens negative virkninger selv ved lavt inntak. Ved normal aldring skjer det nemlig endringer i metabolisme eller kroppens evne til å absorbere, fordele og bryte ned alkohol og legemidler (Crome et al., 2011). Redusert kroppsvæske og muskelmasse, i tillegg til redusert lever- og nyrefunksjon, bidrar til at selv små mengder alkohol kan føre til forgiftning og organskade (Aartsen, 2015; Ramchandani et al., 2015). Aldersrelaterte endringer i hjernens signalstoffer påvirker også effekten av alkohol og legemidler og gjør eldre spesielt sårbare (Ramchandani et al., 2015). Videre skjer det ingen toleranseutvikling slik som hos yngre som tåler mer alkohol med økende alkoholkonsum (Aartsen, 2015). Redusert toleranse innebærer koordinasjonsproblemer ved lavere alkoholinntak, og derved økt fare for fall og skader (Hallgren et al., 2009).
Kunnskap om slike normale aldersforandringer er nødvendig for å forstå rusmidlenes virkninger på en eldre person sammenlignet med en yngre. På dette området er det trolig mye å ta tak i, og kunnskap om biologiske så vel som psykososiale aldringsprosesser bør være en del av grunnopplæringen til helsepersonell som arbeider med eldre.
Vanskelig å avdekke
Det er en utfordring for helsetjenestene at risikofylt bruk av alkohol og reseptbelagte vanedannende legemidler kan være vanskelig å avdekke hos eldre. Derfor er det ofte blitt kalt et skjult og ignorert problem (Frydenlund, 2011). Studier viser at eldre i mindre grad enn yngre rapporterer risikofylt bruk/misbruk av alkohol og legemidler (O’Connell, Chin, Cunnigham & Lawlor, 2003). En forklaring som er blitt gitt på slik underrapportering, er at alkoholproblemer kan være forbundet med større skam hos eldre (Crome et al., 2011). Helsepersonell mistenker også i mindre grad risikofylt alkoholbruk hos eldre enn hos yngre, og de kan ha en oppfatning om at eldres alkohol og legemiddelbruk er forståelig på bakgrunn av den eldres livssituasjon (O’Connell et al., 2003). Mange eldre bor aleine, noe som også kan være en årsak til at rusproblemer ikke blir oppdaget (Frydenlund, 2011). Hos eldre blir ofte symptomer og tegn på risikofylt alkoholbruk feilaktig relatert til annen fysisk og psykisk sykdom (Crome et al., 2011). Eldres rusproblemer kan gi seg atypiske utslag, og kan være maskert av komorbid fysisk og psykisk sykdom, noe som kompliserer avdekking og kartlegging ytterligere (O’Connell et al., 2003). Mange tilstander som er vanlige hos eldre, kan ha lik symptomatologi (Wilson, Jackson, Crome, Rao, & Crome, 2015). Symptomer som for eksempel nedsatt kognitiv funksjon, energitap, redusert appetitt og søvnproblemer kan være forbundet både med ulike somatiske tilstander og psykiske lidelser som depresjon, men også være et tegn på risikofylt alkohol- og legemiddelbruk. Det er derfor viktig at helsepersonell er spesielt oppmerksomme og årvåkne i møte med eldre pasienter (Crome et al., 2011).
Andre risikofaktorer som bør føre til årvåkenhet hos helsepersonell, er somatiske plager slik som kroniske smerter og tapsopplevelser (Moos et al., 2010). Tap av ektefelle eller partner er det mest nærliggende, men det kan også handle om tap i vid forstand, slik som, tap av funksjon og autonomi og av yrkesrolle og sosialt nettverk. En annen utfordring som mange eldre står overfor, er omsorgsansvar for en syk partner eller annet familiemedlem. Slike omsorgsoppgaver kan være en risikofaktor for å utvikle ulike plager og problemer, som f.eks. problematisk alkohol- og legemiddelbruk (Rospenda, Minich, Milner & Richman, 2010).
Ved kartlegging og screening er det viktig at helsepersonell er oppmerksomme på slike risikofaktorer og våger å stille den eldre spørsmål om hvorvidt belastninger i livssituasjonen har bidratt til endrete drikkevaner eller endringer i medikamentinntak.
2. Vi trenger korte og effektive intervensjoner
I den nye opptrappingsplanen for rusfeltet, som ble vedtatt i april 2016 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016, s. 38) blir det pekt på de utfordringene det økte alkoholforbruket og den utbredte legemiddelbruken blant middelaldrende og eldre kan innebære. Gjennom opptrappingsplanen ønsker helsemyndighetene å styrke kompetansen blant helse og sosialpersonell og øke behandlingstilbudet til eldre med rusproblemer. Et sentralt mål er å forebygge at risikofylte rusvaner utvikler seg til skadelig bruk og avhengighet. Det å utvikle og ta i bruk korte og effektive intervensjoner som også er rettet mot eldrebefolkningen, bør derfor være en sentral oppgave for hjelpeapparatet fremover. Dette gjelder både i primærhelsetjenesten og på spesialisthelsetjenestenivå (Barry & Blow, 2014).
Screening
Tidlig avdekking og intervensjon (på engelsk: Screening and Brief Intervention, SBI) har blitt ansett for å være selve gullstandarden for å kunne identifisere og intervenere slik at risikofylt bruk ikke utvikler seg til skadelig alkoholbruk og avhengighet (Gilje Lid, 2016; O’Donnell et al., 2013). Man har utviklet ulike kartleggingsverktøy for dette formålet. Instrumentene er egnete og godt validerte for yngre, men alle er ikke nødvendigvis like velegnet for en eldrepopulasjon (Crome et al., 2011). Screeningverktøyet AUDIT har for eksempel ingen spørsmål knyttet til samtidig legemiddelbruk, noe som er svært viktig å kartlegge i møte med eldre personer (Wadd, Lapworth, Sullivan, Forrester & Galvani, 2011). Supplert med slike spørsmål er likevel AUDIT ansett for å være et godt screeningverktøy også for eldre. Det anbefales imidlertid lavere cut off-skårer enn for yngre, ikke minst pga. av de aldersrelaterte endringene som skjer i metabolisme og kroppens evne til å bryte ned alkohol og legemidler (Aalto, Alho, Halme & Seppa, 2011; Babor et al., 2001).
For at gode kartleggingsrutiner skal kunne implementeres i primærhelsetjenesten er det av stor betydning at kartleggingsverktøyene er brukervennlige og at kartleggingen ikke tar for lang tid å gjennomføre (Crome et al., 2011). I en norsk studie fant man at norske allmennpraktiserende leger i liten grad bruker kartleggingsinstrumenter for å avdekke alkoholbruk hos sine pasienter, og at de i større grad intervenerer når pasientens alkoholproblemer blir synlige fremfor å prøve å avdekke disse i en tidligere fase (Nygaard, Paschall, Aasland & Lund, 2010). En metastudie av metastudier viser til at effekten av screening og tidlig intervensjon er usikker for enkelte pasientgrupper og dessuten vanskelig å implementere i allmennpraksis, slik den norske studien også viser (O’Donnell et al., 2013). I en nylig avlagt doktoravhandling er det tatt til orde for å benytte andre og mer pragmatiske tilnærminger som at fastlegen snakker med pasienten om alkoholbruk når dette er relevant for pasientens helsetilstand, for eksempel ved for høyt blodtrykk, søvnvansker eller psykiske plager, såkalt «pragmatic case finding» (Gilje Lid, 2016).
Det er blitt foreslått at også andre faggrupper, som for eksempel sykepleiere, kan gjennomføre tiltak som screening, og at dette kan bidra til å effektivisere og nå ut med tiltak (Babor et al., 2001; Baklien, Pape, Rossow et al., 2007). Her kan man se for seg ulike settinger der screening kan foregå, som for eksempel ved innleggelse på sykehus, når eldre tilbys ulike hjelpetiltak via den kommunale pleie- og omsorgstjenesten eller sosialtjenesten, ved rehabiliteringsopphold, osv.
Å snakke om alkoholvaner bør være like naturlig som å snakke om andre livsstilsvaner, men studier viser at helse- og sosialpersonell generelt kvir seg for å snakke med pasienter om dette temaet (O’Donnell et al., 2013). Man viser til at det oppleves som å trå over en privat grense, man er redd for å støte pasienten fra seg, osv. (O’Donnell et al., 2013). En del av kompetansehevingen bør derfor innebære bevisstgjøring av helse- og sosialarbeideres holdninger, og skolering i det å snakke med den eldre om ømtåelige tema som alkoholvaner og legemiddelbruk. Et eksisterende tiltak som kan gi ideer også til samtaler med eldre, er Helsedirektoratets nettside snakkomrus.no, som henvender seg til helse- og sosialpersonell (Mørland & Waal, 2016).
Korte intervensjoner
Ved avdekking av risikofylt alkoholbruk anbefales det at vedkommende følges opp gjennom ulike tiltak eller korte intervensjoner (Barry & Blow, 2016). Slike intervensjoner er som regel avgrenset i tid (5–25 minutter, 1–4 konsultasjoner), og har som mål å bevisstgjøre personen angående de negative konsekvensene av risikofylte drikkevaner og motivere til atferdsendring (O’Donnell et al., 2013). Prinsipper fra motiverende intervju og kognitiv atferdsterapi benyttes ofte som en del av intervensjonen (Mørland & Waal, 2016).
I en fersk oversiktsstudie om alkoholvaner gjennom livsløpet pekes det på at selv om det er få studier rettet mot eldre, viser de studiene som er gjennomført, at korte intervensjoner er effektive når det gjelder å redusere risikofylt alkoholbruk, også i eldrepopulasjonen (Barry & Blow, 2016). Utfordringen er å sørge for at slike intervensjoner blir implementert i helsetjenestene (Barry & Blow, 2014; O’Donnell et al., 2013). En av forklaringene som gis på manglende implementering, er tidspress i helse- og sosialsektoren (O’Donnell et al., 2013). Helse- og sosialpersonell har ofte en forestilling om at det å snakke med pasienter om ubehagelige tema krever mye tid, men det er ingenting som tilsier at selv så lite som 5 minutters rådgivende samtale ikke kan føre til atferdsendring (O’Donnell et al., 2013). Det som er av betydning, er at man er oppmerksomt til stede den tiden man har til disposisjon sammen med pasienten. I tillegg må man fokusere på det som har vist å være et effektivt tiltak for å endre drikkevaner, nemlig å lære personen/pasienten å overvåke sitt eget alkoholinntak, og pasienten må bli stilt spørsmål om hvor mye han eller hun drikker (O’Donnell et al., 2013).
3. Vi trenger mer differensierte tilbud
I møte med eldre personer må det tas hensyn til at eldre utgjør en svært heterogen gruppe med store individuelle variasjoner i aldringsforløp, helse og funksjon, preferanser og vaner og atferd (Baltes & Baltes, 1990; Kessler, Kruse & Wahl, 2014). Denne kunnskapen er viktig å ta med ved utvikling av hensiktsmessige tilnærminger for avdekking og intervensjon. Flere har tatt til orde for at det er nødvendig med fleksibilitet og differensierte tilbud for å imøtekomme de varierende behovene i eldrebefolkningen (Schutte, Lemke, Moos & Brennan, 2015).
En vanlig oppfatning er at psykologiske intervensjoner og behandling rettet mot eldre krever tilpasning for at den skal være virksom (Laidlaw & Thompson, 2014). Tilpasninger kan være nødvendig, spesielt når det er snakk om skrøpelige eldre med nedsatt fysisk funksjon/bevegelseshemning eller kognitiv svikt (Schutte et al., 2015). Imidlertid vises det også til manglende dokumentasjon på at det er nødvendig med tilpasninger av behandlingsopplegget (Laidlaw & Thompson, 2014). Det er blitt pekt på at man ikke kan tilpasse et allerede effektivt behandlingsopplegg kun basert på faktisk eller kronologisk alder, fordi alder i seg selv sjelden gir den beste forståelsen eller beskrivelsen av en persons problemer eller helsestatus (Laidlaw & Thompson, 2014).
Differensierte tilbud handler videre om å tilby intervensjoner på ulike nivåer og i ulike faser. Internettbasert behandling og smarttelefonteknologi som for eksempel apper, kan supplere eksisterende intervensjoner og fungere som lavterskeltiltak for eldre med risikofylte alkoholvaner og risikofylt legemiddelbruk. Internettbasert behandling kan fungere som en selvstendig intervensjon, eller være et supplement til annen intervensjon både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten (Solem & Ulleberg, 2017). Det er gjennomført studier som viser at internettbaserte intervensjoner kan bidra til å endre rusvaner, slik som risikofylt alkoholbruk (Riper et al., 2011), men det er nødvendig med økt forskningsinnsats, der slike intervensjoner også prøves ut i en eldrepopulasjon.
4. Vi trenger bedre integrerte tilbud
For å kunne avdekke og intervenere ved risikofylt og skadelig rusmiddelbruk hos eldre er det tatt til orde for integrerte tjenestetilbud som kombinerer ekspertise og kunnskap om eldres sammensatte sykdomsbilder og spesielle behov, slik som eldremedisin/geriatri, alderspsykiatri og rus og avhengighetsmedisin (Wilson et al., 2015). Helse- og sosialpersonell som møter eldre, trenger skolering i hva som er normale aldersforandringer, risikoen for sykdom og komorbiditet ved økende alder samt kunnskap om sårbarhets- og beskyttende faktorer.
Ved sammensatte tilstandsbilder vil det i mange tilfeller være nødvendig med tverrfaglige vurderinger og samarbeid på tvers av sektorer og virksomheter (Wilson et al., 2015). Et samarbeid mellom kommunehelsetjeneste og tverrfaglig spesialisert rusbehandling kan for eksempel være aktuelt, eller mellom alderspsykiatri og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
5. Vi møter «nye» eldre med andre forventninger til hjelpeapparatet
Det er viktig å minne om at dagens eldre har bedre helse og er mer ressurssterke sammenlignet med tidligere generasjoner (Slagsvold & Hansen, 2017). Spesielt er dette knyttet til fysisk og kognitivt funksjonsnivå, samt til eldres subjektive opplevelse av egen helse og behov for hjelp (Falk, Johansson, Østling, Thøgersen Agerholm, Staun et al., 2014; Strand et al., 2014). De nye, velutdannede eldre vil ha større forventninger angående innflytelse og tro på egen mestring enn tidligere generasjoner av eldre, og de vil forvente mer av hjelpeapparatet når de omsider får behov for hjelp (Slagsvold & Solem, 2005; Slagsvold & Hansen, 2017).
Nye generasjoner er i større grad enn tidligere eksperter på sin egen helsetilstand og i stand til å finne ut av helserelaterte spørsmål gjennom bruk av internett og andre kilder. Helsepersonell er ikke lenger betraktet som autoriteter man ikke skal motsi, slik det var vanlig tidligere. Man vet i større grad hvilke rettigheter man har og hva man kan kreve, noe også det store fokuset på pasientrettigheter og brukermedvirkning de seinere år har bidratt til.
Samtidig med at de nye eldre naturlig nok har økte forventninger til hjelpeapparatet, er det, som vi skal se, en kjensgjerning at hjelpeapparatet i mindre grad tilbyr eldre spesialistbehandling for problemer knyttet til psykisk helse og rus.
6. Eldre har rett til helsetjenester på lik linje med yngre
Undersøkelser viser at eldre i mindre grad enn yngre blir henvist videre til spesialistbehandling for psykiske plager og rusproblemer (Brunvold & Lunde, 2014; Cuddy, Norton & Fiske, 2005; Lunde, 2013; O’Connell et al., 2003), dette til tross for god dokumentasjon på at eldre med psykiske plager og rusproblemer profitterer vel så mye, om ikke mer, på ulike former for psykologisk intervensjon sammenlignet med yngre (Caputo et al., 2012; Cuipers, van Straten & Smit, 2006; Moy, Crome, Crome & Fisher, 2011). I Norge har for eksempel de distriktspsykiatriske sentrene (DPS) blitt kritisert for at de i liten grad gir tilbud til pasienter fra 60 til 65 år og oppover (Gråwe, Hatling & Ruud, 2008).
Negative holdninger og stereotypier kan være en forklaring på manglende tilgang til helsetjenester for eldre med psykiske plager og rusproblemer (O’Connell et al., 2003; Wilson et al., 2015). Det er dessverre en utbredt oppfatning at eldre er mindre villige til å endre vaner og atferd enn yngre, og derfor ikke vil kunne nyttiggjøre seg behandling som har endring som mål (Laidlaw, Thompson, Dick-Siskin & Gallagher-Thompson, 2003). En annen forklaring som er blitt gitt på manglende tilbud til eldre, er helsepersonells opplevelse av egen utilstrekkelighet. Det er blitt pekt på at helsepersonell kan ha den oppfatning at de ikke har kompetansen som skal til for å behandle eldre pasienter, og av den grunn avvises eldre eller man lar være å gi dem behandlingstilbud (Konnert & Petrovic-Poljak, 2014).
Å bevisstgjøre og motivere helse- og sosialpersonell til å interessere seg for – og ikke minst ta innover seg – at eldre både har de samme rettighetene til ulike behandlingstilbud og kan nyttiggjøre seg slike tilbud på lik linje med yngre, burde være en viktig oppgave for helsemyndighetene. Dette er en oppgave de omsider har begynt å ta på alvor, blant annet ved å bevilge midler til opprettelse av flere kommunepsykologstillinger rettet mot eldre. I opptrappingsplan for rusfeltet er flere kommunepsykologstillinger fremhevet som et tiltak for å forebygge at uheldige rusvaner utvikler seg til rusproblemer, uansett hvilken livsfase man er i.
Videre burde det være unødvendig å påpeke at eldre som har behov for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, eller har behov for et høyere omsorgsnivå i kommunehelsetjenesten, må sikres tilgang til slike tilbud på lik linje med yngre.
7. Vi trenger økt forskningsinnsats
Det er tatt til orde for økt forskningsinnsats hva angår konsekvensene av risikofylt alkoholbruk i kombinasjon med bruk av vanedannende legemidler for angst, søvnproblemer og smerter (Barry & Blow, 2014). På dette området er kunnskapen når det gjelder norske forhold mangelfull (Bye & Østhus, 2012). Vi trenger mer kunnskap om sammenhengen mellom økt alkoholforbruk og ulike psykososiale faktorer som kan være spesielt utfordrende i eldre år, som for eksempel konsekvensene av ulike typer belastninger som omsorgsoppgaver og redusert sosial nettverk. Nye lavterskelintervensjoner basert på internett og mobiltelefonteknologi har vist seg effektive for ulike typer rusproblemer, men få studier har inkludert eldre. Det er derfor behov for økt kunnskap om effekten av slike intervensjoner i eldrepopulasjonen. Sist, men ikke minst er det viktig å se nærmere på hvorvidt aldersstereotypier bidrar til mangefull avdekking av rusproblemer hos eldre og dermed manglende tilgang til behandling.
Generell diskusjon og oppsummering
Både norske og internasjonale studier viser at dagens middelaldrende og eldre drikker alkohol oftere sammenlignet med tidligere. Likevel bekrefter de samme undersøkelsene at alkoholbruk avtar med økende alder, og at eldre i mindre grad enn yngre drikker seg beruset. Mye tyder derfor på at de fleste eldre drikker moderate mengder når de inntar alkohol.
Samtidig gir tall fra en fersk norsk studie grunn til bekymring. Studien viser at 17,5 prosent av personer mellom 16 og 79 år har et risikofylt alkoholforbruk, det vil si at de drikker mer enn WHOs anbefalte grenseverdier for alkoholinntak (Halkjelsvik & Storvoll, 2015, 2016). Av dette utvalget utgjør 3,7 prosent personer fra 61 år og over.
Selv om eldres alkohol og legemiddelbruk har fått større oppmerksomhet de seinere år, har det vært mindre fokus på hvilke konsekvenser dette kan ha for bruk av helsetjenester og tilrettelegging av behandlingstilbud. Hensikten med denne artikkelen har derfor vært å sette søkelys på og diskutere noen mulige kliniske implikasjoner av eldres risikofylte alkohol- og legemiddelbruk.
Det er antatt at risikofylt alkoholbruk blant eldre er underrapportert, blant annet fordi slike problemer kan være maskert av samtidig somatisk og psykiatrisk sykdom. Økt sårbarhet for sykdom og ulike tapsopplevelser utgjør sentrale risikofaktorer for å utvikle alkoholproblemer i eldre år. Hos eldre vil de helsemessige konsekvensene av risikofylt alkoholbruk ofte oppstå raskere på grunn av aldersrelaterte endringer i metabolisme, samtidig sykdom og uheldig sammenblanding med legemidler. Resultatet er økt forekomst av kompliserte sykdomsforløp og skader, noe som i sin tur har konsekvenser for samfunnsøkonomien i form av økt bruk av helsetjenester og sykehusinnleggelser. De sosiale konsekvensene, som ofte rammer tredjepart, innebærer ulykker, skader, vold, omsorgssvikt og redusert arbeidsevne.
Underrapportering og manglende avdekking kan også skyldes holdninger hos helse- og sosialpersonell og mangel på kunnskap om aldring og eldre, i tillegg til manglende kompetanse når det gjelder kartlegging og intervensjon. På dette området er det mye å ta tak i, og kompetanseheving er nødvendig for å kunne tilby eldre hensiktsmessig hjelp. Tidlig screening og korte intervensjoner er ansett som effektivt når det gjelder å forebygge at risikofylte rusvaner utvikler seg til skadelig bruk og avhengighet. Studier viser at slike intervensjoner er like effektive for eldre som for yngre. Utfordringen er å implementere slik screening og intervensjon i helsetjenestene. En av de faktorene som har vist seg å hindre implementering, er helsepersonells opplevelse av mangel på tid. Også på dette området er det nødvendig med økt bevisstgjøring, ikke minst med tanke på at studier viser at selv 5 minutters intervensjoner kan bidra til endring av rusvaner.
Eldres rusproblemer er fortsatt et underforsket område i Norge.
Det å sikre eldre tilgang til helsetjenester på lik linje med yngre bør være et selvskrevent mål. Slik situasjonen er og har vært, har eldre i liten grad fått tilgang til de samme tjenestene som yngre innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er sammensatte forklaringer på hvorfor det er slik, men forskning tyder på at det blant annet handler om seiglivete stereotypier om eldres manglende endringsvilje. Kompetanseheving og skolering av helse- og sosialpersonell bør selvsagt også ha som mål å korrigere og endre slike feiloppfatninger.
Eldres rusproblemer er et underforsket område i Norge, og det er behov for økt forskningsinnsats.
Referanser
Aartsen, M. (2015). Ageing and the development of alcohol use and misuse. I I. Crome, L.-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 123–132). Oxford: Wiley & Sons.
Aalto, M., Alho, H., Halme, J. & Seppa, K. (2010). The Alcohol Use Disorders identification Test (AUDIT) and its derivates in screening for heavy drinking among the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 26, 881–885. doi:10.1002/gps.2498
Arndt, S. & Schultz S. K. (2015). Epidemiology and demography of alcohol and the older person. I I. Crome, L-T. Wu, R. Rahul & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 75–90). Oxford: Wiley & Sons.
Babor, T. F., Higgins-Biddle, J. C., Saunders, J. B. & Monteiro, M. G. (2001). The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in Primary care (2. utg.). Geneve: World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Dependence.
Baklien, B., Pape, H., Rossow, I. et al. (2007). Regionprosjektet – nyttig forebygging? Evaluering av et pilotprosjekt om lokalbasert rusforebygging, nr. 6/2007. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.
Baltes, P. B. & Baltes, M. M. (1990). Psychological perspectives on successful aging: the model of selective optimization with compensation. I P.B. Baltes & M.M. Baltes (red.), Successful Aging. Perspectives from the Behavioral Sciences (s. 1–34). New York: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9780511665684
Barry, K. L. & Blow, F. C. (2014). Substance use, misuse and abuse. Special issues for older adults. I N. A. Pachana & K. Laidlaw (red.), The Oxford Handbook of Clinical Geropsychology (s. 549–540). Oxford: Oxford University Press.
Barry, K. L. & Blow, F. C. (2016). Drinking across the lifespan: focus on older adults. Alcohol Research: Current Reviews, 38(1), 115–120.
Billioti de Gage, S., Moride, Y., Ducruet, T. et al. (2014). Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study. British Medical Journal, 349, g.5205. doi:10.1136/bmj.g5205
Bramness, J. G. (2012). Utfordringer ved bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika til voksne og eldre. Hentet fra http://www.forebygging.no/Artikler/2014-2012/Utfordringer-ved-bruk-av-benzodiazepiner-og-z-hypnotika-til-voksne-og-eldre/
Brunborg, G. S. & Østhus, S. (2015). Alcohol in the second half of life: do usual quantity and frequency of drinking to intoxication increase with increased drinking frequency? Addiction, 110(2), 308–315. doi:10.1111/add.12763
Brunvold, A., Lunde, L-H. (2014). Eldre i psykoterapi: en undersøkelse av fastlegers henvisningsrutiner og privatpraktiserende psykologers holdninger. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51(2),113–118.
Bye, E. K og Østhus, S. (2012). Alkoholkonsum blant eldre Hovedfunn fra spørreundersøkelser 1985–2008. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.
Caputo, F., Vignoli, T., Leggio, L., Addolorato, G., Zoli, G., Bernardi, M. (2012). Alcohol use disorders in the elderly: A brief overview from epidemiology to treatment options. Experimental Gerontology, 47(6), 411–416. doi:10.1016/j.exger.2012.03.019
Comittee on Carcinogenicity (2015). Hentet fra https://www.gov.uk/government/
Crome, I., Dar, K., Janikiewicz, S., Rao, T. & Tarbuck, A. (red.) (2011). Our invisible addicts. College report CR165, London: Royal College of Psychiatrists.
Cuddy, A. J., Norton, M. & Fiske, S. (2005). This old stereotype: The pervasiveness and persistence of the elderly stereotype. Journal of Social Issues, 61(2), 267–285. doi:10.1111/j.1540-4560.2005.00405.x
Cuipers, P., van Straten, A. & Smit, F. (2006). Psychological treatment of late-life depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Geriatric Psychiatry, 21(12), 1139–1149. doi:10.1002/gps.1620
Falk, H., Johansson, L., Østling, S., Thøgersen Agerholm, K., Staun, M. et al. (2014). Functional disability and ability 75-year olds: a comparison of two Swedish cohorts born 30 years apart. Age and Ageing, 43(5), 636–641. doi:10.1093/ageing/afu018
Feunekes, G. I. J., van’t Veer, P., van Staveren, W. A. & Kok, F. J. (1999). Alcohol intake assessment: The sober facts. American Journal of Epidemiology, 150(1), 105–112. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a009909
Frydenlund, R. (2011). Eldre, alkohol og legemiddelbruk. Oslo: Kompetansesenter rus – Oslo. Hentet fra http://www.forebygging.no/Global/
Geppert, C. M. A. & Taylor, P. J. (2015). The United States perspective. I I. Crome, L-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 18–26). Oxford: Wiley & Sons.
Gilje Lid, T. (2016). Addressing alcohol in general practice. Dissertation for the degree of philosophia doctor (PhD) at the University of Bergen.
Gråwe, R. W., Hatling, T. & Ruud, T. (2008). Bidrar utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre til bedre tjenestetilbud og høyere brukertilfredshet? Resultater fra undersøkelser gjennomført i 2002, 2005 og 2007. SINTEF A6169 Rapport. Trondheim: Sintef Helse. Hentet fra http://www.sintef.no/publikasjoner/
Hallgren, M., Høgberg, P. & Andreasson, S. (2009). Alcohol consumption among elderly European Union citizens. Swedish National Institute of Public Health. Hentet fra http://www.antoniocasella.eu/
Halkjelsvik, T. & Storvoll, E. E. (2015). Andel av befolkningen i Norge med et risikofylt alkoholkonsum målt gjennom Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 32(1), 61–71. doi:10.1515/nsad-2015-0008
Halkjelsvik, T. & Storvoll, E. E. (2016). Korrigendum: Andel av befolkningen i Norge med et risikofylt alkoholkonsum målt gjennom Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 33(4), 447–448. doi:10.1515/nsad-2016-0036
Helse- og omsorgsdepartementet (2016). Opptrappingsplan for rusfeltet 2016-2020. (Prop. 15s. 2015–2016.) Oslo: Departementenes servicesenter. Hentet fra Hingson, R. & Li, T.-K. (2015). Proposals for alcohol-related policy development in The United States. I I. Crome, L.-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s.364–371). Oxford: Wiley & Sons.
Jonassen, W. & Sandmoe, A. (2012). Overgrep mot eldre i Norge – erfaringer og løsningsstrategier. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Hentet fra https://www.nkvts.no/rapport/overgrep-mot-eldre-i-norge-erfaringer-og-losningsstrategier//a>
Kessler, E.-M., Kruse, A., Wahl, H.-W. (2014). Clinical geropsychology. A lifespan perspective. I N. A. Pachana & K. Laidlaw (red.), The Oxford Handbook of Clinical Geropsychology (s. 3–25). Oxford: Oxford University Press.
Kripke, D. F. (2016). Hypnotic drug risks of mortality, infection, depression, and cancer: but lack of benefit. F1000Research, 5, 918. doi:10.12688/f1000research.8729.1
Konnert, C & Petrovic-Poljak, A. (2014). Barriers to mental health care utilization. I N. A. Pachana & K. Laidlaw (red.), The Oxford Handbook of Clinical Geropsychology (s. 949–969). Oxford: Oxford University Press.
Laidlaw, K., Thompson, L. W., Dick-Siskin, L. & Gallagher-Thompson, D. (2003). Cognitive behaviour therapy with older people. Chichester, England: Wiley & Sons. doi:10.1002/9780470713402.
Laidlaw, K. & Thompson, l. W. (2014). Cognitive-behaviour therapy with older people. I N. A. Pachana & K. Laidlaw (red.), The Oxford Handbook of Clinical Geropsychology (s. 603–622). Oxford: Oxford University Press.
Lindén-Boström, M., Persson, C. & Berglund, M. (2009). Riskfylld alkoholkonsumtion bland äldre – Resultat från en svensk befolkningsundersökning. Nordisk Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift (NAT), 26(5), 399–416. Hentet fra http://journals.sagepub.com/doi/abs/
Lunde, L.-H. (2013). Eldre pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 50(10), 986–988.
Løset, G. K. og Slagsvold, B. (2013). Alkohol i eldre år: Hvem drikker mer? I S. O. Daatland & B. Slagsvold (red.), Vital aldring og samhold mellom generasjoner (s. 52–73). NOVA-rapport 15/13. Hentet fra http://www.hioa.no/Om-HiOA/Senter-for-velferds-og-arbeidslivsforskning/NOVA/
Manthorpe, J. (2015). Elder abuse. I I. Crome, L.-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 11–17). Oxford: Wiley & Sons.
Moos, R. H., Brennan, P. L., Schutte, K. K., Moos, B. S. (2010). Older adults`health and late-life drinking patterns: a 20-year perspective. Aging and Mental Health, 14(1), 33–43. doi:10.1080/13607860902918264
Moy, I., Crome, P., Crome, I. & Fisher, M. (2011). Systematic and narrative review of treatment for older people with substance problems. European Geriatric Medicine, 2(4), 212–236. doi:10.1016/j.eurger.2011.06.004
Mørland, J. & Waal, H. (2016). Rus og avhengighet. Oslo: Universitetsforlaget.
Neutel, I. C., Skurtveit, S. & Berg, C. (2012). Benzodiazepine and z-hypnotic use in Norwegian elderly, aged 65–79. Norsk Epidemiologi, 22(2), 203–208. doi:10.5324/nje.v22i2.1567
Nygaard, P., Paschall, M. J., Aasland, O. G. & Lund, K. E. (2010). Use and barriers to use of screening and brief interventions for alcohol problems among Norwegian general practitioners. Alcohol & Alcoholism, 45(2), 207–212. doi:10.1093/alcalc/agq002
O’Connell, H., Chin, A. V., Cunningham, C. & Lawlor, B. (2003). Alcohol use disorders in elderly people – redefining an age old problem in old age. British Medical Journal, 327(7416), 664–667. doi:10.1136/bmj.327.7416.664
O’Donnell, A., Anderson, P., Newbury-Birch, D., Schulte, B., Scmidt, C., Reimer, J. & Kaner, E. (2013). The impact of brief alcohol interventions in primary health care: a systematic review of reviews. Alcohol and Alcoholism, 49(1), 66–78. doi:10.1093/alcalc/agt170
Ramchandani, V. A., Slattum, P. W., Patkar, A. A., Wu, L.-T., Lee, J. C., Mohanty, M., et al. (2015). Psychopharmacology and the consequences of alcohol and drug interactions. I I. Crome , L.-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 149–170). Oxford: Wiley & Sons.
Riper, H., Spek, V., Boon, B., Conijn, B., Kramer, J., Martin-Abello, K. & Smit, F. (2011). Effectiveness of E-self-help interventions for curbing adult problem drinking: a meta-analysis. Journal of Medical Internet Research, 13, E42. doi:10.2196/jmir.1691
Rospenda, K. M., Minich, L. M., Milner, L. A., Richman, J. A. (2010). Caregiver burden and alcohol use community sample. Journal of Addictive Disorders, 29(3), 314–324. doi:10.1080/10550887.2010.489450
Schutte, K., Lemke, S., Moos, R. H. & Brennan, P. L. (2015). Age-sensitive psychosocial treatment for older adults with substance abuse. I I. Crome, L.-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 314–332). Oxford: Wiley & Sons.
Slagsvold, B. & Solem, P. E. (red.) (2005). Morgendagens eldre. En sammenligning av verdier, holdninger og atferd blant dagen middelaldrende og eldre. NOVA-rapport 11/05. doi:10.7577/nova/rapporter/2005/11
Slagsvold, B. & Hansen, T. (2017). Morgendagens eldre. Betydningen av økt utdanning for mental helse. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 54(1), 36–45.
Solem, S. & Ulleberg, E. (2017). Internettbasert behandling av depresjon. Tidsskrift for den Norske Legeforening, 137(1), 43–45. doi:10.4045/tidsskr.16.0842
Strand, B. H., Eriksen, H. M., Tambs, K., Skirbekk, V. (2014). Helse hos eldre i Norge. Folkehelserapporten 2014. Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/helse-i-ulike-befolkningsgrupper/helse-hos-eldre-i-norge—folkehels/
Sulander, T. (2009). Allt fler äldre tackar ja till alkohol. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift NAT), 26(5), 417–426.
Wilson, D., Jackson, S., Crome, I. B., Rao, R. & Crome, P. (2015). Comprehensive geriatric assessment and the special needs of older people. I I. Crome, L-T. Wu, R. Rao & P. Crome (red.), Substance use and older people (s. 173–191). Oxford: Wiley & Sons.
World Health Organization (2014). Global status report on alcohol and health 2014. Hentet fra http://www.who.int/