Mange antar at internett kan bli en viktig arena for å forebygge depresjon i samfunnet. Men hva viser forskningen så langt, kan vi forebygge depresjon digitalt?
Jeg har delt stoffet inn i to artikler. Den første handler om reduksjon av depressive plager (symptomreduserende forebygging). Artikkel 14 handler om forebygging av depressiv sykdom (diagnosereduserende forebygging).
Jeg bruker betegnelsen «internettbaserte depresjonsforebyggende tiltak» om oppgaver levert via Internett med formål å forebygge depresjon. Fokus ligger på psykologiske tiltak som primært er rettet mot å forebygge depresjon direkte, ikke mot å redusere risikofaktorer.
Internett brukes også av folk for å søke informasjon om psykisk helse (Reavley & Jorm, 2013) og til å delta i nettbaserte støttegrupper (Kaplan mfl., 2011). Det er ikke tema for disse artiklene, men bør være av interesse for folk som arbeider med psykisk helse siden slik aktivitet kan ha store konsekvenser for utvikling av og mestring av psykiske helseutfordringer (Maj, 2013).
Bakgrunn
Depresjon er landets dyreste helseproblem. Ingen psykiske helseplager koster landet mer, gir større helsetap og flere tapte friske leveår i arbeidsdyktig alder (Knudsen mfl., 2017). Aller dyrest for landet er subklinisk depresjon – altså depressive plager som ikke er så omfattende at de passerer terskelen for diagnose (Knudsen mfl., 2012). Forebygging av subklinisk depresjon (også kalt subterskel depresjon) er derfor like viktig som å forebygge depressive lidelser (diagnose).
Men massedistribusjon av forebyggende behandling til alle med høyt symptomnivå vil kreve uante helsetjenesteressurser. Derfor trenger vi nye distribusjonsmåter som muliggjør tidlig innsats for alle, enten de bor i by eller bygd.
Løsningen kan finnes via internett, nettbrett og mobiltelefon. I grisgrendte strøk med lange avstander, i utviklingsland med mangel på helsepersonell, i land med dyre, private helsetjenester og i kulturer der psykiske helseutfordringer er tabubelagt, kan digitale tjenester revolusjonere tilgangen til forebyggende helsehjelp.
Men virker det?
Diagnoser eller symptomnivå?
Før jeg besvarer dette, må jeg si litt mer om forebygging (se også artikkel 1). Vi har to typer forebygging av psykiske helseplager. Vi deler dem inn etter utfallsmålene; det vi vurderer resultatene på. Det ene typen utfall kaller vi «psykiske plager». Det andre kaller vi «psykisk sykdom».
«Psykiske plager» referer til symptomnivå. Symptomnivå (også kalt alvorlighetsgrad) er et dimensjonalt mål, dvs. gradert som noe du har mer av eller mindre av. Symptomnivået måles gjerne ved at deltakerne selv fyller ut et standard spørreskjema. Men det kan også skje gjennom intervju der det er forskeren som plasserer poeng i et spørreskjema, en såkalt «rating skala».
I forebyggingsstudier må man før oppstart sikre seg at ingen av deltakerne har et så høyt symptomnivå at det kan betraktes som en klinisk tilstand. De fleste standard symptomskalaer har en poenggrense for dette. Ligger deltakerne ved oppstart over denne grensen, vil studien ikke klassifiseres som forebygging, men som behandling.
I symptomreduserende forebyggingsstudier undersøker man så hvorvidt de som fikk tiltaket, har lavere symptomnivå etter at tiltaket er gjennomført, sammenlignet med kontrollbetingelsen. Kontrollbetingelsen kan være et annet tiltak (aktiv kontroll), ingen tiltak eller venteliste (passiv kontroll).
«Psykisk sykdom», «psykisk lidelse» og «psykisk forstyrrelse» referer alle til tilstander der symptombelastningen ligger over klinisk terskelnivå eller diagnosekriterier er oppfylt. Dette er et kategorisk mål; enten har du sykdommen, eller så har du den ikke. Diagnosen stilles ved hjelp av et strukturert klinisk intervju. Men i enkelte studier brukes også terskelverdien for klinisk tilstand på en symptomskala. Som i symptomreduserende studier, må man i diagnosereduserende forebyggingsstudier, ved oppstart sikre seg at ingen av deltakerne allerede har diagnosen eller ligger over klinisk terskelverdi for den tilstanden som skal forebygges. Etter tiltak undersøker man så om det er færre nye tilfeller av diagnosen eller den kliniske tilstanden i den gruppen som har fått tiltaket sammenlignet med en kontrollbetingelse.
Mange av dem som forsker på forebygging av depresjon, vil i tråd med Mrazek og Haggarty (1994) hevde at bare den diagnosereduserende tilnærmingen kan regnes som ekte forebygging av depresjon. Andre vil hevde at dette er en urimelig stram definisjon fordi det store antallet deltakere som dette ville kreve, ville gjøre det praktisk umulig å gjennomføre universelle befolkningsstudier (se artikkel 1) av tiltak for å forebygge depresjon. For eksempel har nye tilfeller av depressiv lidelse (diagnose) vært beregnet til 1,7 % per år (De Graaf mfl., 2002).
For å kunne vise at et universelt forebyggingsprogram reduserer dette til 1,4 %, altså en reduksjon på 15 %, må både gruppen som får tiltaket og kontrollgruppen bestå av 30 211 deltakere som alle skal diagnostiseres før og etter tiltak (Cuijpers, 2003). Tilhengere av symptomreduserende forebygging vil også peke på at høyt symptomnivå er den viktigste risikofaktorene for å utvikle en depressiv lidelse. Reduksjon av symptomnivået i en befolkning må derfor være viktig forebygging.
I denne og neste artikkel (artikkel 14) har jeg med få unntak kun basert meg på metaanalyser av randomiserte kontrollerte forsøk (RCT). Det betyr at man har samlet alle eksperimentelle studier som tilfredsstiller gitte kvalitetskrav, og så analysert den samlete effekten av tiltaket på tvers av alle studiene. Dette gir et langt mer solid kunnskapsgrunnlag enn enkeltstående studier som kan variere med lokale forhold, utvalg, undersøkelsesopplegg, målemetoder og tilfeldigheter. Jeg fortsetter å oppgi effektstørrelser (ES) og minner om at en ES på 0,2 + kalles «liten», ES = 0,5 + betraktes som «middels», mens ES = 0,8 + anses som «stor». Har du problemer med tall, hopp over disse parentesene.
Mange studier av digitale tiltak mot depresjon skiller ikke klart mellom tiltak iverksatt for kliniske grupper (behandling) og ikke-kliniske grupper (forebygging). I disse to artiklene har jeg utelatt studier der de fleste deltakerne ved oppstart av undersøkelsen har en diagnose eller et symptomnivå over terskelen for klinisk tilstand (f.eks. Davies mfl., 2014; Grist mfl., 2018; Harrer m.fl., 2019; Karyotaki mfl., 2017, 2018; Phillips mfl., 2015; Spek mfl. 2007). Dette er behandlingsstudier. Men det kan finnes enkeltstudier i metaanalysene jeg benytter, som har noen deltakere med kliniske nivåer.
De fleste internettbaserte symptomreduserende forebyggende tiltak mot depresjon er testet på studenter. Det er flere grunner til dette. Studenter er en befolkningsgruppe med høye nivåer av symptomer på depresjon (Knapstad mfl., 2018). De er lett tilgjengelige, regnes å ha høy digital kompetanse, god tilgang til internett og mobilleverte tjenester og de har stor åpenhet for å bruke dem. I en undersøkelse blant collegestudenter i California med høyt nivå av psykiske plager (N = 1,557), hvorav 28 % hadde et umøtt hjelpebehov, sa 60 % at de var villige til å bruke «online-tjenester». Likevel hadde bare tre prosent brukt dem (Dunbar mfl., 2018).
En analyse av 48 internasjonale studier
En metaanalyse har analysert 48 studier med i alt 4763 studenter og elever, hvorav 22 studier med 3002 studenter og elever fikk levert universelle tiltak og 26 studier med 1760 studenter og elever fikk levert indiserte tiltak (se artikkel 1) (Conley mfl., 2016). Tiltakene var kognitiv atferdsterapi (CBT), mindfulness, psykoedukative tiltak (kunnskap om depresjon), sosial ferdighetstrening, avslapping, støttegrupper på nettet og andre tiltak. Utfall var symptomer på depresjon, angst, stress, alminnelige psykiske helseutfordringer, sosiale og emosjonelle ferdigheter, selvoppfatning, mellommenneskelige forhold og åndelige utfall. Ulike mål på effektstørrelser (ES) ble standardisert.
Resultatene viser en samlet liten, men positiv, effekt av de universelle tiltakene (ESuniv.samlet = 0,19; 95 % CI fra 0,11 til 0,28, p < 0,001) og noe større effekt av de indiserte tiltakene (ESind.samlet = 0,37; 95 % CI fra 0,27 til 0,47; p < 0,001).
Universelle tiltak som inneholdt ferdighetstrening (CBT, avslapping, mindfulness, sosiale ferdigheter) viste samlet små, men positive, effekter (ESuniv.ferdighet = 0,21; 95 % CI fra 0,11 til 0,31, p < 0,001), mens universelle tiltak som ikke inneholdt slik trening (psykoedukative tiltak, andre) samlet ikke viste signifikant effekt. Spesifikt ga universelle ferdighetstreningsprogrammer positive resultater på angst, depresjon, stress og mellommenneskelige forhold. Spesifikt ga universelle tiltak som ikke inneholdt ferdighetstrening, signifikant effekt kun på angst og helse.
Indiserte tiltak som inneholdt ferdighetstrening viste noe større effekt enn de universelle (ESind.ferdighet = 0,39; 95 % CI fra 0,29 til 0,50; p < 0,001). Fravær av ferdighetstrening ga svakere effekt (ESind.u/ferdighet = 0,25; 95 % CI fra 0,01 til 0,49; p = 0,042). Spesifikt ga indiserte tiltak med ferdighetstrening positive effekter på depresjon, angst, stress, helse, selvoppfatning, mellommenneskelige forhold, og stor negativ effekt på åndelighet. Spesifikt ga indiserte tiltak uten ferdighetstrening positiv effekt bare på depresjon og mellommenneskelige forhold.
Indiserte tiltak viste bedre resultater hvis deltakerne under kurset hadde tilgang til støtte, enten personlig eller teknologisk (f. eks. automatiske påminnelser) (ESstøtte = 0,55; 95 % CI fra 0,37 til 0,72; p < 0,001). Ved universelle tiltak var utfallet bedre i desto høyere grad deltakerne fullførte tiltaket (dose).
Bare tre av de universelle tiltakene hadde oppfølgingsperiode (13 til 52 uker, median = 35 uker) etter avsluttet tiltak. Ved oppfølging viste alle disse tre signifikant mer positiv effekt ved oppfølging sammenlignet med effektstørrelsen rett etter avsluttet tiltak (ESuniv.oppfølg = 0,30; 95 % CI fra 0,06 til 0,54; p <0,015). Åtte av de indiserte tiltakene hadde oppfølgingsperioder (2 til 26 uker, median = 13 uker). De viste moderat effekt ved oppfølging (ESind.oppfølg = 0,49; 95 % CI fra 0,31 til 0,67; p < 0,001), noe som ikke var signifikant forskjellig fra målingen rett etter avsluttet tiltak.
Symptomreduserende forebygging i Norge
En norsk studie har undersøkt effekten av det kombinerte programmet BluePages/MoodGYM (Lintvedt mfl., 2013). BluePages/MoodGym er et ikke-assistert selvhjelpsprogram som inneholder en nettside om depresjon og en selvhjelps nettapplikasjon som leverer CBT. Utfallsmål var depresjonsnivå, automatiske negative tanker og kunnskap om depresjon. I alt 163 studenter med forhøyet symptomnivå ved Universitet i Tromsø ble tilfeldig fordelt på en tiltaksgruppe og en kontrollgruppe. Kontrollgruppen ble satt på venteliste for senere tiltak. Resultatene viser middels effektstørrelser på depressive symptomer (dintention to treat = 0,57), negative tanker (dintention to treat = 0,50) og kunnskap om depresjon (dintention to treat = 0,56).
Blant de 102 studentene som fullførte programmet, var effekten på depresjon ganske stor (gfullført = 0,74) og aller størst blant dem som ved oppstart hadde mild til moderat grad av depressive symptomer (gfullf.mild-mod = 0,86). Minst, men likevel middels, var effekten på automatiske negative tanker (gfullf.neg.tank. = 0,54). Den antidepressive effekten holdt seg ved to måneders oppfølging og brukertilfredsheten var høy. Deltakerne i denne studien hadde i utgangspunktet høye symptomnivåer (Kessler Psychologial Distress Scale > 20) og to av tre av deltakerne som fullførte forsøket, rapporterte ved oppstart behov for hjelp som ikke var møtt. Tiltaket ligger således kanskje nærmere behandling enn forebygging.
Konklusjon
Forebyggende tiltak kan være symptomreduserende og diagnosereduserende. Foreløpig har vi mest resultater fra ungdom og unge voksne, og disse tyder på at universelle og indiserte symptomreduserende internettbaserte tiltak virker, men effektstørrelsene er små. Selv små effekter oppnådd med universelle tiltak i den alminnelige befolkning kan ha stor betydning samfunnsmessig og for enkeltpersoner med høye symptomnivåer (se artikkel 1).
Tiltak som inneholder ferdighetstrening gir bedre effekt enn tiltak som ikke gjør det.
Resultatene fra disse i alt 49 RCTene begrenses av at det knapt finnes oppfølgingsstudier på lenger enn seks til tolv måneder etter avsluttet tiltak. Noen få studier kan tyde på at effekten av universelle tiltak øker noe over tid. Dette er motsatt av det vi har observert med yngre deltakere (se artikkel 10).
Kilder
Conley, C. S., Durlak, J. A., Shapiro, J. B., Kirsch, A. C. & Zahniser, E. (2016). A meta-analysis of the impact of universal and indicated preventive technology-delivered interventions for higher education students. PreventionScience,17(6), 659–678. doi:10.1007/s11121-016-0662-3
Cuijpers P. (2003). Examining the effects of prevention programs on the incidence of new cases of mental disorders: the lack of statistical power. American Journal of Psychiatry, 160(8), 1385–1391. doi:10.1176/appi.ajp.160.8.1385
Davies, E. B., Morriss, R. & Glazebrook, C. (2014). Computer-delivered and web-based interventions to improve depression, anxiety, and psychological well-being of university students: a systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Internet Research, 16(5), e130. doi:10.2196/jmir.3142
De Graaf, R., Bijl, R. V., Ravelli, A., Smit, F., Vollebergh, W. A. (2002). Predictors of first incidence of DSM-III-R psychiatric disorders in the general population: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 303–313. doi:10.1034/j.1600-0447.2002.01397.x
Dunbar, M. S., Sontag-Padilla, L., Kase, C. A., Seelam, R., Stein, B. D. (2018). Unmet mental health treatmentnNeed and attitudes toward online mental health services among community college students. Psychiaticr Services, 69(5), 597–600. doi:10.1176/appi.ps.201700402
Grist, R., Croker, A., Denne, M. & Stallard, P. (2019). Technology Delivered Interventions for Depression and Anxiety in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 22, 147–171. doi:10.1007/s10567-018-0271-8
Harrer, M., Adam, S. H., Baumeister, H., Cuijpers, P., Karyotaki, E., … Ebert, D. D. (2019). Internet interventions for mental health in university students: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Methods inPsychiatric Research, 28(2), e1759. doi:10.1002/mpr.1759
Kaplan, K., Salzer, M. S. & Solomon, P. et al. (2010). Internet peer support forindividuals with psychiatric disabilities: a randomized controlled trial. Social Science & Medicine, 72, 5462. doi:10.1016/j.socscimed.2010.09.037
Karyotaki, E., Kemmeren, L., Riper, H., Twisk, J., Hoogendoorn, A., … Cuijpers P. (2018). Is self-guided internet-based cognitive behavioural therapy (iCBT) harmful? An individual participant data meta-analysis. Psychological Medicine, 48(15), 2456–124661. doi:10.1017/S0033291718000648
Karyotaki, E., Riper, H., Twisk, J., Hoogendoorn, A., Kleiboer, A, … Cuijpers, P. (2017). Efficacy of self-guided internet-based cognitive behavioral therapy in the treatment of depressive symptoms: A meta-analysis of individual participant data. JAMA Psychiatry, 74, 351–359. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0044
Knapstad, M., Heradstveit, O. & Sivertsen, B. (2018). Studentenes helse- og trivselsundersøkelse 2018 [Students’ Health and Wellbeing Study 2018]. Oslo: SiO (Studentsamskipnaden i Oslo og Akershus.
Knudsen, A. K., Øverland, S., Hotopf, M. & Mykletun, A. (2012). Lost Working Years Due to Mental Disorders: An Analysis of the Norwegian Disability Pension Registry. PLoS One, 7(8), e42567.doi:10.1371/journal.pone.0042567
Knudsen, A. K., Tollånes, M. C., Haaland, Ø. A., Kinge, J. M., Skirbekk, V. & Vollset, S. E. (2017). Sykdomsbyrde i Norge 2015. Resultater fra Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015). Rapport 2017. Bergen/Oslo: Folkehelseinstituttet. https://www.fhi.no/publ/2017/sykdomsbyrde-i-norge-2015/
Lintvedt, O. K., Griffiths, K. M., Sørensen, K., Østvik, A. R., Wang, C. E., Eisemann, M. & Waterloo, K. (2013). Evaluating the effectiveness and efficacy of unguided internet-based self-help intervention for the prevention of depression: a randomized controlled trial. Clinical Psychology & Psychotherapy, 20(1), 10–27. doi:10.1002/cpp.770
Maj, M. (2013). Adherence to psychiatric treatments and the public imageof psychiatry. World Psychiatry, 12(3), 185–186. doi:10.1002/wps.20081
Mrazek, P. J. & Haggerty, R. J. (red.). (1994). Reducing the risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: National Academy Press.
Reavley, N. J. & Jorm, A. F. (2011). The quality of mental disorder information websites: A review. Patient Education and Counseling, 85, e16–e25. doi:10.1016/j.pec.2010.10.015
Phillips, E. A., Gordeev, V. S. & Schreyögg, J. (2019). Effectiveness of occupational e-mental health interventions: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Scandinavian Journal of Work, Environment, & Health, 45(6), 560–576. doi:10.5271/sjweh.3839
Spek, V., Cuijpers, P., Nyklícek, I., Riper, H., Keyzer, J. & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37(3), 319–328. doi:10.1017/S0033291706008944