ARTIKKEL 10: Dette er 10. bidrag i en serie om hvordan vi forebygger depresjon i samfunnet. Serien er skrevet for deg som jobber med helsefremming og forebygging av psykiske lidelser (les mer om målgruppen).

Skolen er barnas arbeidsplass. Skolen er også arenaen der barn finner venner, og noen ganger uvenner, gjennom sine mest formende år. Skolen danner også en ideell arena for å styrke barns psykiske helse og forebygge psykiske lidelser.

Den første store oversikten over oversikter («meta-review») over psykisk helsetiltak gjennomført i skolen, ble utført av EUs Dataprevprosjekt (Weare & Nind, 2011). Oversikten omfatter 52 systematiske oversikter og metaanalyser, og viser at intervensjonene har en lang rekke gunstige effekter på barn, familier og lokalsamfunn på en rekke sosiale, emosjonelle og pedagogiske utfall. Effektstørrelsene er gjennomgående små til moderate i statistisk forstand – «but large in terms of real-world impacts», som forfatterne tilføyer.

Trekk ved de mest effektive tiltakene er at de trener ferdigheter, er rettet inn mot positiv psykisk helse og har god balanse mellom universelle og målgrupperettete tilnærminger. De starter med de yngste elevene og fortsetter oppover når barna blir eldre og gjennomføres over en lengere tidsperiode som del av en bredere innsats der en tar i bruk flere metoder.

Tiltaket bør mobilisere hele skolen

Best resultater får man ved å involvere hele skolen i en helhetlig tilnærming som også omfatter endring i læringsmål og undervisningsformer der de psykiske helsetiltakene knyttes til den akademiske læringen. Ytterligere suksessfaktorer er å styrke skolens verdigrunnlag, utdanne lærerne, holde kontakt med og tilby undervisning til foreldrene, involvere nabolaget og koordinere tiltakene med relevante tjenester utenfor skolen (Weare & Nind, 2011).

Tiltakene er bare virksomme hvis de blir fullstendig og nøye iverksatt. Ingen tiltak virker bedre enn de er iverksatt. Særlig gjelder dette såkalte «whole school»-intervensjoner, der forfatterne understreker behovet for «clarity, intensity and fidelity». Samlet statistisk effektstørrelse (ES) på sosial og emosjonell læring var liten (–0,15 til –0,37), på sosial og emosjonell kompetanse middel stor til stor (–0,50 til –1,49) og på selvfølelse og selvtillit middels stor (–0,34 til –0,69). Samlet ES på depresjon og angst for de tiltakene som bare var rettet mot skolearbeidet varierte fra liten til middels (–0,10 til –0,50). (For tolkning av effektstørrelser, se artikkel 1.)

Å involvere alle elever minimaliserer stigma

En ny, stor metaanalyse av skolebaserte programmer (for det meste basert på tilnærmingen kognitiv atferdsterapi, CBT) viser også lovende resultater. Den nye studien omfatter 81 randomiserte, kontrollerte forsøk (RCT) med i alt rundt 32 000 elever. Forfatterne fant små effekter for forebygging av depresjon på kort og middels sikt, som gjerne ble halvert på lang sikt (Werner-Seidler mfl., 2017). Dette var tilfelle for både høyrisikogrupperettete tiltak og universelle tilnærminger.

I tråd med de fleste, men ikke alle, metaanalyser tyder denne studien på at universelle tiltak gir mindre effektstørrelser på depressive symptomnivåer enn det høyrisikogrupperettete tiltak gir. Etter tiltak fant de ES = Hedges g = –0,23, ved kort tids oppfølging, g = –0,20, etter 6–12 måneder, g = –0,12, ved 12 måneder eller mer, –0,11 (n = 14 studier) og ved 24 måneders oppfølging ytterligere svekket effekt (Hedges g er mer konservativ enn Cohensd).

Undersøkelsene som er inkludert i analysene er svært ulike, og det er mangel på høykvalitets-RCTer på universelle forebyggingsprogrammer med tilstrekkelig statistisk styrke til å oppdage små effektstørrelser. Resultatene samsvarer likevel godt med effektstørrelsene som tidligere er funnet for barn og unge på tvers av arenaer (Se artikkel 2).

Til tross for noe lavere effektstørrelser, leverer Werner-Seidler og kolleger en sterk praktisk argumentasjon for at vi likevel bør prioritere de universelle tiltakene i skolen: Universelle tiltak når alle elever, målgrupperettete tiltak når bare noen få.

Universelle tiltak foretrekkes av skoleledere fordi de er lettere å tilpasse og administrere og kan leveres av lærere som del av den ordinære undervisningen. Universelle tiltak minimaliserer stigma: alle er med, ingen er utpekt. Universelle tiltak krever ikke screening og fanger opp dem som ikke er utsatt akkurat nå, men vil bli det senere. Og ikke minst: En liten effekt i hele elevmassen kan redusere risiko blant dem med høy risiko betydelig (Se illustrasjon i artikkel 2, figur 1).

Helsefremmende tiltak

Hva med de psykisk helse-fremmende tiltakene? Har de noen effekt på depresjon? En stor metaanalyse av 82 skolebaserte, universelle sosiale og emosjonelle læringsprogrammer (SEL) har undersøkt dette (Taylor mfl., 2017). Studien omfatter 97 400 barn fra førskole til videregående skole med gjennomsnittsalder på 11 år. I alt 41 prosent kom fra familier med lav sosioøkonomisk status, 38 av studiene var fra utenfor USA. Oppfølgingstid varierte fra 6 til 18 år etter tiltak. Resultatene viser signifikant bedre resultat enn kontroller på sosiale og emosjonelle ferdigheter (ES = 0,23), positive holdninger (ES = 0‚13), positiv sosial atferd (ES = –0,13), akademiske prestasjoner (ES = 0,33), atferdsproblemer (ES = –0,14), emosjonelle problemer (ES = –0,16) og bruk av illegale narkotiske stoffer (ES = –0,16).

Effektene varte fra 56 til 195 uker (3 ¾ år), var uavhengig av etnisitet, sosioøkonomisk bakgrunn og skolested og hadde både psykisk helsefremmende (sosiale og emosjonelle ferdigheter, holdninger, prososial atferd), forebyggende (atferdsproblemer, psykiske plager, stoffmisbruk) og akademiske effekter.

Taylor mfl. rapporterer også at sosiale og emosjonelle ferdigheter etter tiltak var den sterkeste determinanten for senere trivsel og velvære. Denne studien har ikke et spesifikt utfallsmål på depresjon, bare på psykiske plager. Slike mål på psykiske plager er imidlertid høyt korrelert med skalaer som måler depresjonsnivå.

Mindfulness i skolen

De fleste tiltakene i undersøkelsene over bygger på SEL og/eller kognitive atferdsteoretiske prinsipper. En mer reflekterende tilnærming er mindfulnesstrening (MFT), på norsk gjerne kalt oppmerksomhetstrening eller trening i «oppmerksomt nærvær». Effekt av MFT i skolen er nylig studert i en metaanalyse av 24 studier med 3 977 elever (Carsley, Khoury & Heath, 2018). Tiltaket leveres klassebasert, altså universelt. Som utfall er det benyttet et variert knippe av mål på mindfulness, psykisk helse og trivsel. Men ingen diagnosemål.

Samlet på tvers av utfallsmål er resultatene positive både innenfor grupper og mellom tiltak og kontrollbetingelser over tid. Effektstørrelsene er på linje med det en finner på andre tiltak (Innen grupper: Hedges’ g = 0,23 ved post test og 0,17 ved oppfølging 12–32 uker etter tiltak. Mellom grupper: 0,24 ved post test og 0,17 (ns.) ved oppfølging). Størst effekt ga tiltak for aldersgruppen 15–18 år, mens svakest effekt oppsto i aldersgruppen 6–10 år. Det kan henge sammen med at de fleste mindfulnessprogrammene som benyttes i skolen, er modifikasjoner av programmer som opprinnelig er laget for voksne. Det kan også være forbundet med hvilket kognitive utviklingsnivå denne type trening passer best for.

Endring i psykisk helse og trivsel gikk via endring i mindfulness. Programmene som ga størst effekt ved både post-test og oppfølging, inneholdt gjerne en kombinasjon av forskjellige mindfulnessaktiviteter, inkludert yoga-baserte mindfulnessaktiviteter. Mer rene forhåndsdesignede mindfulnessprogrammer gav svakere resultater.

I denne metaanalysen kommer programmer som leveres av trenet lærer bedre ut enn de som leveres av en utenforstående profesjonell mindfulnesstrener. Effekt av tiltak på psykisk helse sammenlignet med kontrollbetingelser ved post test fant man bare når trenet lærer leverte tiltaket.

Også tidligere metaanalyser tyder på at effektene på psykisk helse avhenger av bakgrunnen til den som leverer tiltaket (Khoury mfl. 2013, 2015). Enkelte indikasjoner kan peke i retning av at denne type programmer muligens passer noe bedre for jenter enn for gutter.

Konklusjon

Det er solid dokumentasjon for at psykisk helse kan styrkes, og depressive plager forebygges, gjennom tiltak i skolen. Kunnskap er ikke nok. Et element av trening må inngå. De best utprøvde skoleprogrammene bygger på sosial og emosjonell læring, kognitiv- atferdsteoretiske prinsipper eller multifamilieterapi (MFT). Antidepressive effekter kan nås både med psykisk helse-fremmende og forebyggende tiltak, trolig også med MFT.

Tiltak må være ledelsesforankret og virker best om hele skolen er mobilisert. Både universelle, selektive og indiserte tiltak virker. Statistisk sett er effektene små, men de reelle effektene kan likevel være store. Effektene svekkes over tid om tiltaket ikke opprettholdes.

Effektstørrelsene er noe høyere ved høyrisikogrupperettete tiltak enn for universelle. Men en liten styrking av den psykiske helsen, eller reduksjon i depresjonsnivået i hele elevmassen, kan ha stor effekt også på høyrisikogruppen og antakelig også forebygge kliniske tilstander (se artikkel 2).

En rekke praktiske argumenter taler for å prioritere universelle tiltak. Effektstørrelsene av psykisk helsefremmende, sykelighetsforebyggende og mindfulnesstiltak er svært like. Psykisk helsefremmende tiltak gir imidlertid en rekke positive tilleggseffekter. For eksempel gir psykisk helse-fremmende tiltak som SEL aller sterkest utslag på akademiske ferdigheter.

Kilder

Carsley, D., Khoury, B. & Health, N.L. (2018). Effectiveness of mindfulness interventions for mental health in schools: a comprehensive meta-analysis. Mindfulness, 9, 693–707. doi:10.1007/s12671-017-0839-2

Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., … Hofmann, S. G. (2013). Mindfulness-based therapy: a comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review, 33, 763–771. doi:10.1016/j.cpr.2013.05.005

Khoury, B., Sharma, M., Rush, S. E. & Fournier, C. (2015). Mindfulness-based stress reduction for healthy individuals: a metaanalysis. Journal of Psychosomatic Research, 78, 519–528. doi:10.1016/j.jpsychores.2015.03.009

Taylor, R. D., Oberle, E., Durlak, J. A. & Weissberg, R. (2017). Promoting positive youth development through school-based social and emotional learning interventions: A meta-analysis of follow-up effects. Child Development, 88, 1156-1171. doi:10.1111/cdev.12864

Weare, K. & Nind, M. (2011). Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say? Health Promotion International, 26(suppl 1), i29-i69. doi:10.1093/heapro/dar075

Werner-Seidler, A.,Perry, Y., Calear, A.L., Newby, J.M.&Christensen, H. (2017). School-based depression and anxiety prevention programs for young people: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 51, 30–47. doi:10.1016/j.cpr.2016.10.005