ARTIKKEL 1: Dette er første artikkel i en serie om hvordan vi kan forebygge depresjon. Målgruppen for artikkelserien er psykologer, psykologimastere, folkehelsemastere, folkehelsekoordinatorer, rådmenn, lokalpolitikere, medarbeidere i kommuner, direktorater og departementer og andre som arbeider eller har ansvar for å styrke befolkningens psykiske helse og forebygge psykiske plager og lidelser. Serien egner seg også for studenter som ønsker en rask innføring i forebygging av depresjon.

Formålet er altså å gi en innføring i kunnskapsstatus innenfor forebygging av depresjon. Serien gir en kunnskapsbakgrunn for kommunenes realising av Folkehelseloven og for regjeringens arbeid med ny folkehelsemelding og ny opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse. Alle tre satsninger forutsetter kunnskap om hvordan vi styrker psykisk helse og forebygger psykisk uhelse på folkehelsenivå.

Serien består av en rekke kortartikler som oppsummerer evidens fra ulike arenaer. For å øke lesbarheten for alle i målgruppen, har vi utelatt mye statistisk informasjon og teknisk drøftelse av metoder. I stedet er hver artikkel utstyrt med en solid referanseliste for dem som ønsker mer nyansering og fordyping.

En kostbar sykdom

Depresjon handler dypest sett om tap av mening. Depresjon er en vedvarende, og/eller tilbakevendende, mental tilstand preget av negative tanker, lav selvfølelse, følelse av tomhet, lavt stemningsleie og tap av interesse. Ofte ledsages tilstanden av irritabilitet, diffuse kroppslige plager, søvnproblemer og appetittmangel.

Depresjon er Norges dyreste sykdom målt i samlede sykdomskostnader. Ingen enkeltsykdom koster samfunnet mer (Helsedirektoratet, 2015). Ingen enkeltsykdom gir oss større tap av helse. Ingen enkeltsykdom representerer flere tapte friske leveår blant dem i yrkesaktiv alder (Knudsen mfl., 2017). Depresjon er alene den største ikke-dødelige bidragsyteren til tapet av helse i verden målt i antall leveår med redusert helse (Years lived with disability (YLD) (Andrade mfl., 2003; WHO, 2017).

Siste år opplevde anslagsvis hver fjortende voksen over 18 år minst én episode med depresjon (markant depresjon/major depression (MDD) + dystymi) (Reneflot mfl., 2018). Den første perioden inntrer gjerne i tidlig voksen alder (Kessler mfl., 2005). Symptomene har da som oftest vært i utvikling en stund. Har man først hatt én periode med depresjon, er risikoen høy for at flere vil følge (Judd mfl. 1998). Depresjon kan følge et progressivt forløp med tilbakefall som så følges av et forverret forløp, og tidlig debut er forbundet med langvarige førsteepisoder og høye tilbakefallsrater. Jo tidligere debut, desto dårlige forløp (Fergusson, Boden & Horwood, 2007). Ikke sjelden opptrer depresjon også sammen med angstlidelser (Kessler mfl., 2005).

Har man først utviklet en depresjon, er den ofte komplisert å behandle (deRubeis mfl., 1999). Effekten av behandling er begrenset, særlig når vi ser behandlingen i et langtidsperspektiv (Cuijpers mfl., 2014). En stor andel pasienter responderer ikke på behandling (Mrazek mfl., 2014), og mange opplever altså et langvarig sykdomsforløp med gjentatte tilbakefall (Judd mfl., 1998).

Den samfunnsmessige sykdomsbyrden fra depresjon har ikke blitt vesentlig redusert, til tross for relativt lett tilgang på antidepressiver, ulike psykososiale behandlingsformer og en eksplosiv økning i antall psykologer og annet psykisk helsepersonell i den rike del av verden (Jorm mfl., 2017). Hadde vi evnet å tilby alle psykisk syke evidensbasert behandling, noe som er helt urealistisk, ville vi bare kunnet redusere sykdomsbyrden fra psykiske lidelser med en tredel (Andrews mfl., 2004). Interessen for å forebygge depresjon har derfor vært kraftig økende de siste to tiårene. Den internasjonale sammenslutningen Global Consortium for Prevention of Depression Prevention (https://gcdp2018.uib.eu/) er en pådriver for å finne frem til og dokumentere evidensbaserte metoder for å forebygge depresjon. Forumet, som møtes annethvert år, er et uformelt nettverk av noen av Europas og Amerikas ledende forskere på forebygging av depresjon.

Hva mener vi så med «forebygging»? Forebygging er initiativ vi setter inn før folk blir syke eller det oppstår alvorlige psykiske helseproblemer, og som reduserer antall nye tilfeller av sykdom (insidens) eller alvorlige helseproblemer. Tiltak vi setter inn etter at sykdom eller alvorlige problemer har oppstått, kaller vi behandling og rehabilitering (Cuijpers mfl., 2008; Mrazek & Haggerty, 1994).

Tre tilnærminger for forebygging

Forebyggende initiativ kan deles inn i (1) universelle, (2) selektive og (3) – på norsk – indiserte (ikke «indikerte») tilnærminger. Universelle initiativ er slike som er rettet mot hele befolkninger eller deler av dem uavhengig av risiko for å få sykdommen, f.eks. alle skolebarn. Selektive initiativ er slike som er rettet mot grupper med forhøyet risiko for å få sykdommen, f.eks. enslige mindreårige asylsøkere. Indiserte tiltak er slike som er rettet mot enkeltindivider som er i ferd med å utvikle en sykdom, men som enda ikke tilfredsstiller kriteriene for at sykdom foreligger. Samlet omtaler vi gjerne de to siste gruppene som målgrupperettede («targeted») eller høyrisikogrupperettede tiltak (Mrazek & Haggerty, 1994).

De fleste randomiserte kontrollerte forsøk på å forebygge depresjon er utført blant barn og unge. Dette er viktig fordi helseøkonomiske beregninger viser at initiativ som settes inn tidlig i livet, gir langt mer psykisk helse for pengene enn tiltak som settes i verk senere (Heckman, 2006). En annen faktor kan være at målgruppen er lett tilgjengelig via skolen.

Det er alminnelig antatt at den mest effektive måten å redusere antall tilfeller av en sykdom på (kategorisk) er å redusere belastningsnivået (dimensjonalt). F.eks. er den mest effektive måten å redusere alkoholrelaterte dødsfall i en befolkning på, antakelig å redusere nivået av alkoholkonsum i befolkningen. En liten reduksjon i nivået av alkoholkonsum i befolkningen er mer effektivt enn å sette inn tiltak mot den lille gruppen som drikker mest (Nordström & Skog, 2001; Skog 2000). Slik er det fordi at når noe er svært utbredt (som f.eks. depresjon), vil de mange med middels og lav risiko samlet produsere flere tilfeller av sykdom enn det den relativt lille høyrisikogruppen vil gjøre (Mackenbach, 2011; Rose, 1992). I forebyggingsstudier er det derfor interessant å se både på hvor mye vi kan redusere risiko for nye tilfeller av sykdom og på hvor mye vi kan redusere symptomnivået i befolkningen med.

Mål på redusert symptomnivå

Hvor mye vi klarer å redusere symptomnivået med kalles gjerne effektstørrelse (ES). ES uttrykkes ofte i et statistisk mål basert på standardavvik. Cohen (1988) skiller mellom en effektstørrelse som er liten (.2+/-), middels (.5+/-) eller stor (.8+) (Cohen, 1988). Taylor og medarbeidere (2017) peker imidlertid på at en slik inndeling ikke er gyldig for universelle studier av psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak som følges opp over tid. F.eks. finner de at tiltak for å styrke sosial og emosjonell læring (SEL) har en gjennomsnittlig effekt på Cohens d = –.33 på akademiske prestasjoner ved 3 ¾ års oppfølging. Dette, noterer de, er omtrent det samme som man oppnår med direkte pedagogiske intervensjoner, f.eks. støtteundervisining.

Her har man altså en empirisk fundert standard å sammenligne med. Nå finnes det ikke en slik empirisk fundert standard for å bedømme styrken over lengre tid av tiltak utviklet for å styrke psykiske helse og forebygge psykiske plager. Den standarden vi gjerne bruker for å tolke effektstørrelse i vanlige kliniske forsøk, kan derfor ikke automatisk overføres til langtidseffekter av psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Dette må vi ha i mente når vi i denne serien vurderer effektstørrelser.

Kilder

Andrade, L., Caraveo-Anduaga, J. J., Berglund, P., Bijl, R. V., De Graaf, R., Vollebergh, W., … Wittchen, H.-U. (2003). The epidemiology of major depressive episodes: results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 12, 3–21. doi:10.1002/mpr.138

Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J. & Lapsley, H. (2004). Utilising survey data to inform public policy: Comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal of Psychiatry, 184, 526–533. doi:10.1192/bjp.184.6.526

Cohen J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York, NY: Routledge Academic.

Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., Mihalopoulos, C. & Beekman, A. (2008). Preventing the onset of depressive disorders: A meta-analytic review of psychological interventions. American Journal of Psychiatry, 165, 1272–1280. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07091422

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D. & vanStraten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

DeRubeis, R. J., Gelfand, L. A., Tang, T. Z. & Simons, A. D. (1991). Medications versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: mega-analysis of four randomized comparisons. The American Journal of Psychiatry, 156, 1007–1013.

Fergusson, D. M., Boden, J. M. & Horwood, L .J. (2007). Recurrence of major depression in adolescence and early adulthood, and later mental health, educational and economic outcomes. British Journal of Psychiatry, 191, 335–342. doi:10.1192/bjp.bp.107.036079

Heckman, J. J. (2006). Skill formation and the economics of investing in disadvantaged children. Science, 312, 1900–1902. doi:10.1126/science.1128898

Helsedirektoratet (2015). Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013. Oslo: Helsedirektoratet.

Jorm, A. F., Patten, S. B., Brugha, T. S. & Mojtabai, R. (2017). Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common mental disorders? Review of the evidence from four countries. World Psychiatry, 16, 90–99. doi:10.1002/wps.20388

Judd, L. L., Akiskal, H. S., Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W. & Rice, J. A. (1998). A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 694–700. doi:10.1001/archpsyc.55.8.694

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R. & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593–602. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593

Knudsen, A. K., Tollånes, M. C., Haaland, Ø. A., Kinge, J. M., Skirbekk, V. & Vollset, S. E. (2017). Sykdomsbyrde i Norge 2015. Resultater fra Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015). Rapport 2017. Bergen/Oslo: Folkehelseinstituttet.

Mackenbach, J. P., Lingsma, H. F., van Ravesteyn, N. T. & Kamphuis, C. B. M. (2012). The population and high-risk approaches to prevention: quantitative estimates of their contribution to population health in the Netherlands, 1970–2010. The European Journal of Public Health, 23, 909–915. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593

Mrazek, D. A., Hornberger, J. C., Altar, C. A. & Degtiar, I. (2014). A review of the clinical, economic, and societal burden of treatment-resistant depression: 1996-2013. Psychiatric Services, 65(8), 977–987. doi:10.1176/appi.ps.201300059

Mrazek, P. J. & Haggerty, R. J. (red.). (1994). Reducing the risks for mental disorders: Frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: National Academy Press.

Nordström, T. & Skog, O.-J. (2001). Alcohol and mortality: methodological and analytical issues in aggregate analyses. Addiction, 96, 5–17. doi:10.1046/j.1360-0443.96.1s1.5.x

Reneflot, A., Aarø, L. E., Aase, H., Reichborn-Kjennerud, T., Tambs, K. & Øverland, S. (2018). Psykisk helse i Norge. Rapport 2018. Oslo/Bergen: Folkehelseinstituttet.

Rose, G. (1992). The strategy of preventive medicine (Oxford Medical Publications). Oxford: Oxford University Press.

Skog, O.-J. (2006). Alcohol and the so-called prevention paradox: how does it look today? Addiction, 101, 155–158. doi:10.1111/j.1360-0443.2006.01319.x

World Health Organization (2017). Depression and other common mental disorders: Global health estimates. Geneve: World Health Organization.