Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har gransket dødsfallet til en ung kvinne som døde mens hun var innlagt på en akuttpsykiatrisk døgnpost.

Obduksjonsrapporten konkluderte med at dødsfallet skyldtes bivirkninger fra flere ulike legemidler – et utfall som muligens kunne vært unngått med bedre medisinsk oppfølging, skriver Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser (NKROP).

Pasienten var innlagt i 12 dager før hun ble funnet livløs på en madrass på gulvet på skjermingsrommet. Det akuttmedisinske teamet lyktes ikke med å gjenopplive henne.

Dødsfallet fant sted våren 2019.

Ønsket selv hjelp

Ukom er en uavhengig, statlig virksomhet som har i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge.

I deres granskningsrapport står det at pasienten tidligere var diagnostisert med schizoaffektiv lidelse, og trippel-X-syndrom (kromosomforstyrrelse), med en lett psykisk utviklingshemming.

Familien til pasienten opplyser i rapporten at de ikke kjenner seg igjen i journalbeskrivelsen av henne som lett psykisk utviklingshemmet.

Pasienten skal ha sovet dårlig i tiden før innleggelsen, og hun ønsket selv hjelp fra spesialhelsetjenesten. Hun har tidligere vært innlagt på psykiatrisk avdeling, og en av søsknene hennes fulgte henne til den siste innleggelsen.

Ved innleggelsessamtalen ble hun vurdert som klar og orientert, men noe emosjonelt oppspent. Hun fikk også olanzapin 15 mg i tre dager og zolpidem 5 mg om kvelden for å forsterke innsovningen.

Etter en dag utviste hun manisk adferd, og blir dermed sendt til skjerming.

Dårlige forhold på skjermingsenheten

Ifølge granskningsrapporten var de fysiske forholdene ved skjermingsenheten svært dårlige, og lite egnet for pasienten. Lokalene blir omtalt som fengselslignende, med dårlig akustikk og uten egnet oppholdsrom.

Videre skal rommene ha vært skitne, og vinduene svært tilsmusset. Problemer med støy førte også til at pasientens seng ble fjernet, og hun ble nektet å forlate rommet på grunn av uroen hun utviste.

Ukom påpeker at forholdene på skjermingsenheten i liten grad ivaretar pasientens verdighet. Det er sjeldent andre enn pasientene og helsearbeidere som ser disse enhetene fra innsiden, og det er lett å bli «husblind», skriver NKROP.

Ukom legger frem flere metoder for å bedre evalueringen av forholdene på enheten, blant annet at den øverste lederen i helseforetaket er sammen med pasienten eller brukeren hele eller store deler av en dag, for å tydeligere se enheten fra deres perspektiv.

Ble gitt intensiv medisinsk behandling dagen før dødsfallet

I løpet av de nesten to ukene pasienten var innlagt, var hun utendørs to ganger.

Utover oppholdet var tilstanden hennes preget av mye uro, lite søvn og vrangforestillinger. Noen medikamenter, som oksazepam og diazepam, så ut til å ha en viss beroligende effekt.

Dagen før pasientens død var preget av mye uro, og hun måtte følges av helsepersonell hele tiden.

I 13-tiden ble hun gitt injeksjoner både med zuclopentixolacetat 100 mg og diazepam 10 mg, som beskrives i rapporten som intensiv og til dels risikofylt, og som brukes mot de mest alvorlige tilfellene av manisk psykose.

På kvelden før innsovning fikk hun diazepam 10 mg og zolpidem 10 mg. Ved tilsyn kl. 04:30 sov hun og pustet rolig, men ved vekking kl. 07:15 var hun livløs. Hun erklærtes død kl. 08:00.

Hadde kontakt med minst 41 helsearbeidere

Granskningsrapporten tydeliggjør at det foreligger forbedringspotensialet.

Spesielt somatisk observasjonskompetanse og fysiske forhold på skjermingsenheten trekkes frem.

Det er avgjørende at personer med ansvar for å observere pasienten har god nok kunnskap om medisineringen som gis og kan reagere ved forverring av den somatiske tilstanden, skriver NKROP.

Mer enn 41 helsearbeidere skal ha hatt kontakt med pasienten under oppholdet.

Rapporten er på til sammen 64 sider, og gir en grundig gjennomgang av hendelsesforløpet, medisinbruk, samt pasientbakgrunn og granskningsvurdering.