• Nyheter
    • Pluss-innhold
    • Arbeidsliv
    • Psykologi-folk
    • Nye bøker
    • Podkaster og videoer
      • Pia og psyken
      • Psykologlunsj
      • Psykologisk salong
      • Videoer
  • Ideer
    • Ytringer
    • Bokutdrag
    • Spalter
      • Forebygg depresjon med Arne Holte
      • Fra terapirommet med Kirsti Jareg
      • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe
      • Kjærleik & liv med Anne Marie Fosse Teigen
      • Kritisk tenkning med Torstein Låg
      • Menneskets natur med Leif Edward Ottesen Kennair
      • Gutta fra Psykologlunsj
      • Månedens klassiker
  • Aktiviteter
  • Stillinger
  • Bli abonnent
  • Kontakt oss
    • Vil du annonsere?
    • Send innlegg
    • Ansatte
  • Nyheter
    • Pluss-innhold
    • Arbeidsliv
    • Psykologi-folk
    • Nye bøker
    • Podkaster og videoer
      • Pia og psyken
      • Psykologlunsj
      • Psykologisk salong
      • Videoer
  • Ideer
    • Ytringer
    • Bokutdrag
    • Spalter
      • Forebygg depresjon med Arne Holte
      • Fra terapirommet med Kirsti Jareg
      • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe
      • Kjærleik & liv med Anne Marie Fosse Teigen
      • Kritisk tenkning med Torstein Låg
      • Menneskets natur med Leif Edward Ottesen Kennair
      • Gutta fra Psykologlunsj
      • Månedens klassiker
  • Aktiviteter
  • Stillinger
  • Bli abonnent
  • Kontakt oss
    • Vil du annonsere?
    • Send innlegg
    • Ansatte

Kvinnelig pasient døde av overdose på akuttpsykiatrisk døgnpost

12 dager etter at kvinnen ble innlagt, ble hun funnet livløs på sitt eget rom. En senere granskning og obduksjon konkluderte med at dødsfallet skyldtes legemiddelforgiftning.

LEGEMIDDELFORGIFTNING: Dagen før hun ble funnet livløs, ble den kvinnelige pasienten blant annet gitt injeksjoner med zuclopentixolacetat og diazepam, som regnes for å være svært intensivt. Foto: Ukom.

Jonas Sundquist

Sist oppdatert: 14.08.20  |  Publisert: 12.08.20

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har gransket dødsfallet til en ung kvinne som døde mens hun var innlagt på en akuttpsykiatrisk døgnpost.

Obduksjonsrapporten konkluderte med at dødsfallet skyldtes bivirkninger fra flere ulike legemidler – et utfall som muligens kunne vært unngått med bedre medisinsk oppfølging, skriver Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser (NKROP).

Pasienten var innlagt i 12 dager før hun ble funnet livløs på en madrass på gulvet på skjermingsrommet. Det akuttmedisinske teamet lyktes ikke med å gjenopplive henne.

Dødsfallet fant sted våren 2019.

Ønsket selv hjelp

Ukom er en uavhengig, statlig virksomhet som har i oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge.

I deres granskningsrapport står det at pasienten tidligere var diagnostisert med schizoaffektiv lidelse, og trippel-X-syndrom (kromosomforstyrrelse), med en lett psykisk utviklingshemming.

Familien til pasienten opplyser i rapporten at de ikke kjenner seg igjen i journalbeskrivelsen av henne som lett psykisk utviklingshemmet.

Pasienten skal ha sovet dårlig i tiden før innleggelsen, og hun ønsket selv hjelp fra spesialhelsetjenesten. Hun har tidligere vært innlagt på psykiatrisk avdeling, og en av søsknene hennes fulgte henne til den siste innleggelsen.

Ved innleggelsessamtalen ble hun vurdert som klar og orientert, men noe emosjonelt oppspent. Hun fikk også olanzapin 15 mg i tre dager og zolpidem 5 mg om kvelden for å forsterke innsovningen.

Etter en dag utviste hun manisk adferd, og blir dermed sendt til skjerming.

Dårlige forhold på skjermingsenheten

Ifølge granskningsrapporten var de fysiske forholdene ved skjermingsenheten svært dårlige, og lite egnet for pasienten. Lokalene blir omtalt som fengselslignende, med dårlig akustikk og uten egnet oppholdsrom.

Videre skal rommene ha vært skitne, og vinduene svært tilsmusset. Problemer med støy førte også til at pasientens seng ble fjernet, og hun ble nektet å forlate rommet på grunn av uroen hun utviste.

Ukom påpeker at forholdene på skjermingsenheten i liten grad ivaretar pasientens verdighet. Det er sjeldent andre enn pasientene og helsearbeidere som ser disse enhetene fra innsiden, og det er lett å bli «husblind», skriver NKROP.

Ukom legger frem flere metoder for å bedre evalueringen av forholdene på enheten, blant annet at den øverste lederen i helseforetaket er sammen med pasienten eller brukeren hele eller store deler av en dag, for å tydeligere se enheten fra deres perspektiv.

Ble gitt intensiv medisinsk behandling dagen før dødsfallet

I løpet av de nesten to ukene pasienten var innlagt, var hun utendørs to ganger.

Utover oppholdet var tilstanden hennes preget av mye uro, lite søvn og vrangforestillinger. Noen medikamenter, som oksazepam og diazepam, så ut til å ha en viss beroligende effekt.

Dagen før pasientens død var preget av mye uro, og hun måtte følges av helsepersonell hele tiden.

I 13-tiden ble hun gitt injeksjoner både med zuclopentixolacetat 100 mg og diazepam 10 mg, som beskrives i rapporten som intensiv og til dels risikofylt, og som brukes mot de mest alvorlige tilfellene av manisk psykose.

På kvelden før innsovning fikk hun diazepam 10 mg og zolpidem 10 mg. Ved tilsyn kl. 04:30 sov hun og pustet rolig, men ved vekking kl. 07:15 var hun livløs. Hun erklærtes død kl. 08:00.

Hadde kontakt med minst 41 helsearbeidere

Granskningsrapporten tydeliggjør at det foreligger forbedringspotensialet.

Spesielt somatisk observasjonskompetanse og fysiske forhold på skjermingsenheten trekkes frem.

Det er avgjørende at personer med ansvar for å observere pasienten har god nok kunnskap om medisineringen som gis og kan reagere ved forverring av den somatiske tilstanden, skriver NKROP.

Mer enn 41 helsearbeidere skal ha hatt kontakt med pasienten under oppholdet.

Rapporten er på til sammen 64 sider, og gir en grundig gjennomgang av hendelsesforløpet, medisinbruk, samt pasientbakgrunn og granskningsvurdering.

Redaksjonen anbefaler

Slik snakker du med ungdom om et annerledes utseende

  • Nyheter, Pluss

Kvinner er oftere «ondsinnet utro» enn menn, ifølge studie

  • Nyheter, Pluss

Fikk krystallsyken og angst samtidig: – Jeg følte meg redd, sliten og maktesløs

  • Nyheter, Pluss

Er du nevrotisk? Det er ikke alltid en ulempe

  • Nyheter, Pluss

ADHD og autisme: – En hvit flekk på terapikartet

  • Nyheter, Pluss

– Like mye som emosjonelt ustabile personer misforstår andre, misforstår andre dem

  • Nyheter, Pluss

Økning i ADHD-diagnoser, mener FHI: Norsk spesialist reagerer på analysen

  • Nyheter, Pluss

Traumer eller ikke traumer – hvor går grensa?

  • Nyheter, Pluss

Symptomer på emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse kan ligge til familien

  • Nyheter, Pluss

I årevis har han drevet psykedelisk terapi i det skjulte

  • Nyheter, Pluss

Hva sier mødre er grunnen til at de mistet kontakt med sine voksne barn?

  • Nyheter, Pluss, Ukas forskning

ME-syke Merethe følte seg ikke forstått. Det fikk fatale konsekvenser

  • Nyheter, Pluss

– Behovet for anerkjennelse styrer oss gjennom hele livet

  • Nye bøker, Pluss

Frykten for avvisning skaper dårlige partnervalg: – De ser ikke mønstrene

  • Nyheter, Pluss

Vi har en tendens til å ignorere kroppen når vi snakker om psykologi

  • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe, Pluss

Barndomstraumer: – Diagnoser tar ikke i betraktning hva du har opplevd

  • Nyheter, Pluss

Desorganisert tilknytning: Når forholdet blir kaotisk og forvirrende

  • Nyheter, Pluss

– Noen får mer ut av en økt med pusting, enn ti år med samtaleterapi

  • Nyheter, Pluss

God kommunikasjon redder ekteskap som lider av «phubbing»

  • Nyheter, Pluss

To gutter som mediterer – pusten førte dem sammen

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Gjør irritabilitet livet ditt dårligere?

  • Nyheter, Pluss

ME-forsker mistenker at sykdommen skyldes immunsvikt

  • Nyheter, Pluss

I møtet med selvmord valgte Rebekka åpenhet

  • Nyheter, Pluss

Highasakite-Ingrid: – Jeg har vært god på å lage noe fint ut av noe vondt

  • Nyheter, Pluss

Åtte psykologi-filmer du kan nyte i regnværet

  • Nyheter, Pluss

Frykten for å stamme fikk han til å besvime på scenen

  • Nye bøker, Pluss

– Derfor skal vi unngå å argumentere med personer med demens. De taper verdighet

  • Nyheter, Pluss

– Smerten du unngår, skaper bare mer smerte på sikt

  • Nyheter, Pluss

Det som ikke dreper deg, gjør deg ikke sterkere. Det gjør deg bare hardere

  • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe, Pluss

Mangler du glede, motivasjon og livslyst? Da lider du kanskje av anhedoni

  • Nyheter, Pluss

Siste saker

Slik vil hun endre Psykolog­foreningen: – Vi må si kraftig fra når pasienttilbudet trues

  • Nyheter, Pluss

Nervesystemet: Samtalen mellom tarm og hjerne

  • Ytringer

Han skriver bøker så du kan drive egenterapi

  • Nyheter, Pluss

Depresjon gjennom livet øker faren for demens

  • Nyheter, Pluss

Mange menn lider i stillhet bak kule fasader. I verste fall tar en av dem livet sitt

  • Nyheter, Pluss

Lavkarbo kobles til depressive symptomer

  • Nyheter, Pluss

De to mest unyttige tingene å bekymre seg for, ifølge psykiater

  • Nyheter, Pluss

Derfor er det så vanskelig å behandle stress

  • Nyheter, Pluss

Psykologen som forlot Meta: – Ekspertgruppen var bare vinduspynt

  • Nyheter, Pluss

Vi ser – og det forplikter

  • Ytringer

Systematisk bruker­medvirkning forutsetter at ulike perspektiver høres

  • Ytringer

Den sosiale masken: Når du mister deg selv i rollen du spiller for andre

  • Nyheter, Pluss

Når det blir viktigere å få rett enn å forstå

  • Ytringer

Frp-politiker langer ut mot ekspert: – Burde ta en titt i speilet

  • Nyheter, Pluss

Mange føler seg ekstra alene i ferien – dette kan du gjøre

  • Nyheter, Pluss

Fortsatt ubesvart

  • Ytringer

Tech som terapi? Derfor stoler stadig flere på klokken og ringen for å unngå utbrenthet

  • Nyheter, Pluss

Nervesystemet: Refleksen som ble et liv

  • Ytringer

Er det vanskelig å få barna til å sove på sommerferie? Her er søvnekspertenes råd

  • Nyheter, Pluss

Når hjernen bremser: Hvorfor depresjon ikke bare handler om tristhet

  • Ytringer

Sammenbruddet hennes avslørte både ADHD, autisme og systemets blindsoner

  • Nyheter, Pluss

Det er særlig ett råd psykologen sjelden klarer å følge selv

  • Nyheter, Pluss

Skole, skjerm og stress – kan yoga være løsningen?

  • Nyheter, Pluss

«Psyk» og de brysomme blant oss

  • Ytringer

Mest lest

– Den vanligste personlighets­forstyrrelsen er lettest å overse

    Visse livsstiler øker faren for demens betraktelig

      – Psykisk vold dreper kjærlighet

        Gaslighting: – En ondskapsfull teknikk for å ta kontroll over et annet menneske

          Slik utnytter narsissisten din emosjonelle intelligens

            Sinte voksne barn

              Oppdaget mulig årsak til emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse

                Nevroforsker om ADHD-diagnosen: – Det er ikke en enhetlig tilstand

                  Dette skjer med oss når vi opplever det mystiske fenomenet dissosiasjon

                    En bestemt oppførsel hos barn kan være tegn på senere angstlidelse

                      Hva skal til for å komme over et traume?

                        Dette er den skjulte formen for narsissisme

                          Slik er kjærlighetslivet med en narsissist

                            De tre søylene for god psykisk helse

                              Pia la om kostholdet og ble kvitt angsten

                                Tegnene på at du sliter med kronisk stress

                                  Med én enkel påstand kan du nå avsløre om noen lyver

                                    Tre faktorer kan svært presist forutsi psykiske lidelser

                                      Nye følelsesfunn i dypet av høysensitive hjerner

                                        Narsissisme – kan du holde ut?

                                          Hvorfor er det så vanskelig å gjøre det slutt?

                                            Noen personlighetstrekk beskytter mot demens – andre øker faren

                                              Emosjonelt intelligente foreldre blir oftere utbrent, antyder ny studie. Det kan skade foreldreevnen deres, mener forskerne

                                                Er du et A- eller B-menneske? Det henger sammen med personligheten din

                                                  Meld deg på nyhetsbrev fra Psykologisk.no

                                                  • Psykologisk.no AS​
                                                    C. J. Hambros plass 5
                                                    0164 Oslo
                                                    912 389 782 MVA
                                                  • Tips oss
                                                  • Kundeservice
                                                  • Skriv innlegg
                                                  • Bli annonsør
                                                  • Redaksjon
                                                  • Personvern
                                                  • Ansvarlig redaktør
                                                    Pål Johan Karlsen
                                                  • Nyhetsredaktør
                                                    Jonas Hartford Sundquist
                                                  • Administrasjons­sjef
                                                    Vera Thorvarsdottir
                                                  Facebook-f Twitter Linkedin

                                                  Psykologisk.no er medlem av Mediebedriftenes Landsforening og Fagpressen, og arbeider etter Vær Varsom-plakatens regler for god presseskikk.

                                                  Kopibeskyttet © 2025