Hva er rasjonell bruk av angst- og sovemedisin?

Angst og søvnløshet er veldig vanlige fenomener. De fleste av oss vil i deler av livet komme ut for ett eller begge problemer. De aller fleste ganger er det mulig å holde dette ut, og plagene går over av seg selv. Andre ganger er det ikke slik. Det blir for plagsomt. Det er vondt. Ja, noen ganger blir det nesten uutholdelig.

De av oss som har møtt personer som har hatt slike plager, og som har fått hjelp gjennom bruk av benzodiazepiner, vet at for noen var disse medisinene akkurat det som skulle til. Det var god hjelp i en uholdbar situasjon. Mange mennesker er hjulpet av benzodiazepiner.

Men samtidig hevder noen at bruken av benzodiazepiner, ja, bruken av ethvert medikament for å dempe angst, smerte eller avhjelpe søvnløshet, er en del av en utbredt medikamentatferd. Folk vil liksom ha en pille for alt som er ille.

Angst- og sovemedisiner er i hovedsak benzodiazepiner og z-hypnotika. Benzodiazepiner og z-hypnotika er gode, selektive og sikre medikamenter om de blir brukt rett. I et moderne helsevesen har slike legemidler en viktig og naturlig plass. Men bruken av disse legemidlene kan bli problematisk på flere måter. For å illustrere dette kan vi sammenligne med en del andre medikamenter.

• Det tar tid før vi oppdager problemene med en medisin. De fleste medisiner kommer på markedet etter nøye utprøving og testing også av misbrukspotensial. Men likevel er ofte ikke alle problemene med medisiner erkjent før de kommer på markedet. Karisoprodol (Somadril®) ble lansert på begynnelsen av 1960-tallet som et alternativ til de sterkt avhengighetsskapende barbituratene. Det tok 15 år før man fikk de første beskrivelsene av misbruk, og nesten 50 år før man skjønte at misbruket var så stort at man måtte ta medikamentet av markedet.
• Bruk utenfor godkjent indikasjon kan bli et problem. Bruk utenfor godkjent indikasjon, såkalt off label-bruk, er relativt utbredt. Dette er helt vanlig, lovlig og i mange tilfeller helt rett. Det er helt opp til legen å gjennomføre de avveininger som skal til for å behandle på denne måten, men vi beveger oss fort til et område med manglende evidens.
• Overdreven bruk kan bli et folkehelseproblem. Antibiotika er gode og effektive legemidler som har revolusjonert moderne medisin. Problemet kommer når bakteriene utvikler motstandskraft (resistens). Antibiotika har lært oss at vi må rasjonere med et gode for ikke å komme i problemer.
• Når bruken blir utbredt, kan vi oppdage uventede bivirkninger. Opioider
er potente smertestillende midler. De lindrer unødig lidelse hos pasientene. På 1990-tallet fikk man i USA gjennomslag for at opioider også skulle inkluderes i behandlingen av ikke-maligne smerter. Bruken av opioider kom ut av kontroll. Man lindret sikkert en del smerte, men fikk samtidig en opioidavhengighetsepidemi.

Alle disse poengene treffer bruken av angst og sovemedisiner godt. Fra benzodiazepiner ble innført tidlig på 1960-tallet som bivirkningsfrie angst- og sovemedisiner, tok det lang tid før man erkjente at bruken kunne ha problematiske sider. Det samme skjedde da z-hypnotika kom på markedet på midten av 1990-tallet. Det har vært en klar utvidelse av disse medisinenes anvendelsesområde. Og vi ser at der bruken er stor, er også problemene knyttet til bruken større. I Norge bruker vi relativt lite, men det gjelder også her.

Når et gode blir et problem

Helsepersonell er innstilt på å hjelpe og bidra til et bedre liv. Bruken av legemidler er ofte en del av denne hjelpen. Tabletter tas i bruk for å mestre en situasjon bedre. Vi har et profesjonelt, godt utdannet og stort sett informert helsepersonell. I vårt helsevesen er det stor grad av enighet om hva som er rasjonell bruk av de aller fleste legemidler. Så også med angst- og sovemedisiner.

En halv million nordmenn får slike medisiner på resept hvert år. Og i de aller, aller fleste tilfellene er dette god og rasjonell bruk som løser et problem for pasienten.
 Men helsevesenets akutte gode tiltak kan skape problemer på sikt.

Benzodiazepiner og z-hypnotika kan både løse problemer, men også skape og vedlikeholde problemer. Det som ga hjelp, kan bli et problem. Tablettbruken kan gå fra en hjelp til mestring og bli til et problem og en redusert mestring. Det kan likevel være vanskelig å se når man har beveget seg fra det å gi god behandling til at behandlingen har blitt et problem.

Behandlingskultur

Både pasienter og behandlere tar med seg noe av sin bakgrunn og forventning inn i konsultasjonen. Noen pasienter er tålmodige og forventer ikke at legen kan hjelpe til med så mye. Andre har et så stort lidelsestrykk at de ønsker en umiddelbar løsning. Både bakgrunn, kultur, erfaringer, livssituasjon, lidelsestrykk og mange andre ting spiller inn.

Legenes holdninger og forventninger bidrar også. Har man god eller dårlig tid? Tror man at dette er god hjelp, eller frykter man konsekvensene av bruk? Å tro at man alltid har en rasjonell forskrivningspraksis i en travel hverdag, er kanskje å lure seg selv. Noen lager seg regler for hvordan de skal gjøre ting. Dette kan være rasjonelt, men den enkelte pasient kan komme mindre i fokus, og man får mindre individtilpassede løsninger.

Det er slik at noen leger skriver ut langt mer tabletter enn andre. Dette reflekteres igjen i at deler av landet bruker langt mer medikamenter enn andre deler. For eksempel bruker pasienter i Sogn og Fjordane langt mindre av de fleste medikamenter enn i andre fylker. Folk i dette fylket er ikke friskere enn i resten av landet, men de har antagelig et annet forhold til medisiner. Dette viser oss at bruken av medikamenter ikke alltid er helt rasjonell. Samtidig blir det for lettvint å stemple bruken i de fylker som har et høyt forbruk som uansvarlig.

Veiledere og retningslinjer

Til hjelp i slike vanskelige situasjoner har helsemyndighetene laget ulike veiledere, retningslinjer og forskrifter. Her gis det råd, som oftest basert på forskning om hvordan man skal forholde seg til disse dilemmaene. I de fleste tilfeller er dette gode dokumenter som hjelper til med å fremme en god behandling. Imidlertid er det også problemer knyttet til slike dokumenter. De er ofte veldig prinsipielle og kan ikke fange den komplekse virkeligheten som helsepersonell møter i klinikken hver dag. Tolkninger av og holdninger til råd og informasjon blir derfor en utfordring.

Ingen ønsker å komme med dårlige råd eller å utsette noen for fare. Det er derfor en viss tendens til at slike veiledere, retningslinjer og forskrifter inntar en veldig forsiktig føre-var-posisjon. Man er mer opptatt av å hindre at noe galt skjer, enn å sørge for at det skjer riktige ting. Man vektlegger kontroll framfor fasilitering. Da kommer helsepersonell i et dilemma. Er det riktig å være så streng? Mange kolleger følger jo ikke disse firkantede reglene, skal jeg da gjøre det? Kan man gi god helsehjelp uten å komme i konflikt med veiledere, retningslinjer og forskrifter?

I en amerikansk undersøkelse gjennomgikk man journaler fra mer enn 10 000 pasienter som også ble intervjuet. Bare 50 % av pasientene hadde fått behandling som var riktig ifølge retningslinjer. Hvordan komme seg ut av dette dilemmaet, undret forfatterne seg på slutten av artikkelen.

Kunnskap og god praksis

En løsning på mange av disse dilemmaene finnes i å sette seg inn i fagfeltet generelt og få kunnskap om disse legemidlene spesielt. Først da kan det bli mulig for behandlere å navigere i et vanskelig landskap. Imidlertid kan ikke kunnskap og forskning gi oss alle svar. Mange dilemmaer omkring bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika finner ikke sin løsning ene og alene i medisinsk viten. Man må i tillegg bruke en god del sunn fornuft og pragmatisme for å komme ut med rett strategi.

Og noen dilemmaer forblir vanskelige over tid. Særlig når behandler og pasient sliter med å få til et felles syn på saken. Likevel kan mye falle på plass om man tar seg den nødvendige tid og lager en god behandlingsplan. En liberal eller en streng forskriver, uansett er pasienten nesten alltid mottagelig for god informasjon om medikamenters effekter og toleranseutviklingen over tid.

Det er ikke godt å kjenne på usikkerheter. Behandlere vil gjerne være sikre og trygge hjelpere. Noen lager seg regler for når de skal og ikke skal skrive ut angst- og sovemedisiner, for å bøte på usikkerheten: I de situasjonene skriver jeg ut medisiner, mens i de situasjonene gjør jeg det ikke. Men slike regler, hvor altomfattende eller hensynsfulle de enn er, kan bli for instrumentelle i møte med pasienter enten det gjelder ved oppstart, fortsettelse eller ved avslutning av behandling med benzodiazepiner. Kanskje bør derfor behandlere som bruker disse medisinene venne seg til å leve med litt usikkerhet.

Man bør kanskje befinne seg mellom to ytterpunkter. Ikke for streng og ikke for liberal. Kanskje det optimale er en slags kompetent skeptiker. Med vår bok Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner ønsker vi å beskrive hvordan et slikt ståsted ser ut. Det er mange dilemmaer og muligens færre enkle sannheter. Noen vil gå så langt som å si at bare den som aldri tviler på sin forskrivning av benzodiazepiner, tar feil, mens den som lever med tvilen og dilemmaene, antagelig befinner seg nærmere en god praksis.

Se også videoen fra Rop-TV (fra nettsiden rop.no):

Kilder

Bjørndal A. & Forsén L. (1989). En pille for alt som er ille. Oslo: Statens institutt for folkehelse.

McGlynn, E. A., Asch, S. M., Adams, J., Keesey, J., Hicks, J., DeCristofaro, A., et al. (2003). The quality of health care delivered to adults in the United States. The New England Journal of Medicine, 348(26), 2635–2645. doi:10.1056/NEJMsa022615