Kvaliteten på vår egen oppmerksomhet påvirker hvordan vi har det og hvordan vi mestrer hverdagens utfordringer. Mange psykiske lidelser er preget av vansker med mentalt fokus og mislykkede forsøk på å få kontroll over kropp og sinn. Den som sliter med angst eller depresjon, veksler gjerne mellom å være oppslukt i egne tanker og følelser eller å forsøke på ulike måter å kjempe mot dem. Hjertebank blir et tegn på at en overveldende og kanskje livstruende bølge av angst er på vei. Det å kjenne seg usikker og kanskje rødme i en samtale vekker en smertefull selvbevissthet og frykt for at andre skal tenke at en er svak eller dum. Og en forbigående tristhet fører til frykt for at en er på vei inn i en ny depresjonsperiode.

Personen blir fanget i eget ubehag og faller gjerne av i samtaler og utførelse av oppgaver. Nyansene forsvinner, til fordel for ensidige negative tanker. Det er lett å begynne å gruble på hva som er galt, i et forsøk på å tenke seg frem til en løsning. Disse tankene blir imidlertid fort repeterende og selvkritiske. Atferden blir defensiv og unnvikende – en lar være å ta bussen, gå på kjøpesentre, snakke i forsamlinger, gå på fest eller til og med forlate hjemmet.

Både det å tenke seg frem til en løsning og det å skjerme seg for ubehag er forsøk på å hjelpe seg selv. Men disse forsøkene på mestring blir raskt en del av problemet. Dermed kan i utgangspunktet nyttige emosjonelle signaler som engstelse, nervøsitet eller tristhet føre til at man handler på måter som opprettholder eller forverrer tilstanden. På denne måten blir både den indre og den ytre verden utrygg. Og livet handler mer om å kjempe mot opplevelser enn om å gjøre ting i tråd med egne ønsker og verdier.

Det ligger en ufrihet i dette. I stedet for å forholde oss til livet med åpenhet og fleksibilitet, så blir oppmerksomheten og bevisstheten kapret av negative opplevelser og mer eller mindre automatiske forsøk på å komme seg ut av dem. Handlingsrommet snevres inn. Og menneskets mest grunnleggende erfaringsenhet ­– dette øyeblikket – blir noe man enten trekkes vekk fra gjennom bekymring og grubling eller aktivt forsøker å unnslippe gjennom andre unngåelsesstrategier.

Mindfulness eller «oppmerksomt nærvær» er et motstykke til slik mental og følelsesmessig reaktivitet. Det handler om å være oppmerksom på det som skjer her og nå, i oss og omkring oss, med en ikke-dømmende holdning. Å være i kontakt med de skiftende mønstrene av sansning og tenkning uten å verken være oppslukt av eller å trenge å stenge av for dem. Å forholde seg til den aktuelle situasjonen med åpenhet og fleksibilitet. Å kunne si til seg selv at «slik er det nå» – og ut fra det velge løsninger man kan være fornøyd med.

Ingenting av dette er ukjent fra psykologien for øvrig. Mindfulness innebærer ikke noe radikalt nytt. Men kanskje tilbyr den en litt annen måte å begrepsfeste mental og emosjonell fungering på som kan gi oss nye perspektiver på både lidelse og lindring. Mindfulness kan også trenes opp gjennom konkrete øvelser for å styrke både oppmerksomhet og en ikke-dømmende holdning til egen erfaring. Dette er grunner til at det er økende interesse for mindfulness-baserte tilnærminger innen psykologi og andre helsefag. Målet med denne artikkelen er å gi en oppsummering av kunnskapsstatus for mindfulness-baserte tilnærminger innen klinisk psykologi. Hvordan skal vi ut fra teori og forskning best forstå hva mindfulness er? Og hva er evidensgrunnlaget for mindfulness i behandling av vanlige psykiske lidelser som depresjon og angst? Kort sagt: Hva vet vi om mindfulness, og hvordan kan vi bruke det vi vet?

Dette er ingen enkel oppgave. Lenge var utfordringen å faktisk finne forskning på tilnærmingen. I dag er utfordringen å holde tritt med den økende strømmen av artikler. I 2016 ble det publisert nærmere 700 nye studier som på en eller annen måte handlet om mindfulness.

Fordelen med at vi i dag har flere tusen studier som tar for seg fenomenet, er at det blir mulig å sammenfatte forskningen i oversiktsartikler. Jeg vil her vise til sentrale kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser. Jeg vil også gi vise til metodologisk gode enkeltstudier av behandlingseffekt for utbredte psykologiske problemer som depresjon og angst. Dette er ikke en systematisk litteraturgjennomgang, men mer et forsøk på å gi et overblikk på et felt i rask vekst. De som ønsker, kan så gå til de ulike oversiktsstudiene eller enkeltstudiene for å få en mer detaljert oversikt over forskningen. Jeg har valgt å avgrense denne gjennomgangen til angst og depresjon. Mindfulness-tilnærminger er imidlertid tatt i bruk for en rekke andre tilstandsbilder og pasientpopulasjoner. Andre litteraturgjennomganger vil kunne gi oversikt over anvendelsen av mindfulness i klinisk arbeid med smerteproblematikk (Hilton et al., 2016; Veehof, Trompetter, Bohlmeijer & Schreurs, 2016), søvnproblemer (Ong, Ulmer & Manber, 2012), rus og avhengighetstilstander (Chiesa & Serretti, 2014), psykoselidelser (Cramer et al., 2016; Potes et al., 2018), barn og unge (Kallapiran, Koo, Kirubakaran & Hancock, 2015) og eldre klienter (Geiger et al., 2016).

I tillegg er det slik at enhver ny metode kan vekke mer entusiasme enn det er støtte for i data. I det siste har flere rettet et kritisk søkelys mot mindfulness som begrep og behandlingsmetode. Er forståelsen vår og målingen av fenomenet tilstrekkelig? Hvor god er egentlig forskningen? Og kan tilnærmingen være uheldig eller til og med skadelig? Dette er rimelige og viktige spørsmål som jeg vil komme tilbake til i artikkelens diskusjonsdel. Jeg vil også se på hvilke implikasjoner vår nåværende kunnskap kan ha for behandling.

Hva er mindfulness, og hvordan er det relevant for psykisk helse?

Begrepet mindfulness kan vise både til en bestemt mental tilstand og til de ulike metodene en bruker for å trene opp denne tilstanden. Det finnes en rekke konkrete måter å øve opp mindfulness på. I såkalt formell praksis setter personen av tid til grunntrening, for eksempel ved å forsøke å holde oppmerksomheten rettet mot pusten eller kroppen og vende tilbake til det utvalgte fokus hver gang oppmerksomheten vandrer. Innledningsvis er det vanlig at en blir veiledet i slike øvelser av en instruktør eller lydfiler, mens en etter hvert internaliserer metoden slik at en kan gjøre dette på egen hånd. I uformell praksis forsøker en å legge til rette for vennlig oppmerksomhet på dagliglivets gjøremål slik de erfares fra øyeblikk til øyeblikk. Heller enn å sette av tid til «treningsøkter», er hensikten her å huske på å være oppmerksomt til stede i rutineaktiviteter som det å spise, vaske hender eller gjøre husarbeid – og etter hvert også i møte med stress og utfordringer. Dette blir en motvekt til det å gå gjennom hverdagen på «autopilot» eller gammel vane. I stedet er intensjonen å få med seg mest mulig av det som skjer både i ens indre og i omgivelsene – og å forholde seg til dette med en aksepterende holdning.

Den mest brukte definisjonen på mindfulness som mental tilstand kommer fra Jon Kabat-Zinn (2003): «Å være oppmerksom, med hensikt, i øyeblikket, på en ikke-dømmende måte.» Denne tilstanden kjennetegnes av to hovedkomponenter (Bishop et al., 2004; Lindsay & Creswell, 2017). Den første komponenten er en aktiv regulering av oppmerksomheten. Å være mindful innebærer å velge å rette oppmerksomheten mot det som erfares her og nå. Dette kan innebære et mer avgrenset fokus, som pusten eller et område av kroppen hvor det er tydelige følelser eller sansefornemmelser, men det kan også innebære et romsligere oppmerksomhetsfelt, som å være bevisst på skiftende mønstre av sansefornemmelser i kroppen som helhet – eller på det som foregår fra øyeblikk til øyeblikk i de ytre omgivelsene.

Ofte øver en innledningsvis på å «zoome inn» på et avgrenset område, på å holde fokus der, og så vende tilbake når oppmerksomheten vandrer. Hensikten med dette er å stabilisere oppmerksomheten slik at en på sikt også skal kunne skifte fleksibelt mellom et innsnevret og utvidet fokus ut fra hva som er hensiktsmessig i situasjonen. Av og til trenger man et stabilt og avgrenset fokus, som når vi skal lese en tekst eller føre en samtale. Andre ganger trenger vi tilgang på mer informasjon fra kroppen og omgivelsene, i form av en mental og emosjonell «vidvinkel». Dette har den fenomenologiske kvaliteten av en åpnere tilgang til både indre somatosensorisk og ytre persepsjon: å vite hva man tenker og føler og gjør når man tenker og føler og gjør det. Og å se sine egne omgivelser klarere, noe som kan åpne for andre handlinger og muligheter.

Den andre hovedkomponenten i mindfulness er å innta en bestemt holdning til det en er oppmerksom på, det vil si å forsøke å la oppmerksomheten ha en ikke-dømmende, aksepterende og vennlig kvalitet. Det er derfor ikke noen bestemt følelse eller stemning knyttet til mindfulness. Det handler ikke om å bli rolig eller å tømme hodet for tanker; det handler om å være i kontakt med egen erfaring uten å forsøke å endre den. Det er også viktig å understreke at ord som «aksept» og «ikke-dømming» ikke er ment som en oppfordring passivitet, likegyldighet eller resignasjon. Disse holdningskvalitetene innebærer snarere et nødvendig første steg i mestring av utfordringer: Å erkjenne hva som er tilfelle her og nå, uten å gjøre noe som kompliserer problemet. Så kan en med det utgangspunkt handle bevisst i tråd med det situasjonen krever.

Den samlede effekten av å styrke evnen til ikke-dømmende oppmerksomhet er at det bidrar til det vi kan kalle desautomatisering og desentrering. Mange mentale prosesser og former for atferd skjer på automatikk (Bargh & Chartrand, 1999). Gjennom mindfulness-praksis kan en bli mer bevisst på slike prosesser idet de utspiller seg. Ved å øve opp evnen til å observere tanker og handlingsimpulser, vil en også få økt valgfrihet i møte med dem. På den måten kan mindfulness tjene en viktig selvregulerende funksjon – i tråd med «self-determination theory» (Ryan & Deci, 2000), som fremhever åpen oppmerksomhet som en forutsetning for å kunne handle i tråd med egne behov, interesser og verdier. Bevisst oppmerksomhet på tanker innebærer også en mulig erkjennelse av at deer mer forbigående og mindre tvingende for handling enn det personen har vært vant til. Gjennom en slik økning i det som gjerne kalles «metakognitiv innsikt», kan en i større grad frikoble seg fra uhensiktsmessige tankeprosesser som grubling og bekymring (Kang, Gruber & Gray, 2013; Teasdale et al., 2002).

Et grunnleggende premiss i moderne mindfulness-tilnærminger er at ferdigheter i både oppmerksomhetsregulering og aksept kan trenes opp gjennom konkrete øvelser. Ofte er dette øvelser som henter inspirasjon fra asiatiske meditasjonstradisjoner, hvor en i flere tusen år har praktisert ikke-dømmende oppmerksomhet som en del av et større åndelig og etisk rammeverk. I moderne mindfulness har en hentet ut konkrete metoder for oppmerksomhetstrening og selvregulering herfra, satt dem i sammenheng med psykologisk kunnskap og forsket på dem for å se om de er til hjelp mot stress og ulike symptomlidelser.

Pionérprogrammet i moderne mindfulness er Mindfulness-basert stressreduksjon (MBSR; Kabat-Zinn, 2013). Dette er et åtte ukers gruppebasert program hvor deltakerne utfører veiledete øvelser både i gruppen og på egen hånd mellom samlingene. Gruppesesjonene brukes i tillegg til erfaringsdeling og psykoedukasjon. En overordnet målsetning er å fremme forståelse for hvordan åpen, ikke-dømmende oppmerksomhet kan øves opp og bli en ressurs i møte med den enkeltes livsutfordringer. MBSR har inspirert ulike avleggere hvor man har skreddersydd grupper for bestemte tilstandsbilder, som tilbakevendende depresjon (Segal, Williams & Teasdale, 2012) eller rus-/avhengighetsproblematikk (Bowen, Chawla & Marlatt, 2010).

I MBSR og dens avleggere utgjør den systematiske treningen på formelle og uformelle mindfulness-øvelser en stor del av intervensjonene. Det finnes også en parallell og delvis overlappende faglig utviklingslinje som kombinerer et bredere spekter av psykologiske intervensjoner innenfor en konseptuell ramme hvor ikke-dømmende oppmerksomhet står sentralt. Denne syntesen av tilnærminger blir av flere hevdet å være en «tredje bølge» i den historiske utviklingen av kognitiv atferdsterapi (se Hayes, 2004).

Den mest etablerte terapitilnærmingen her er «Acceptance and Commitment Therapy» (ACT), som kombinerer mindfulness med behandlingskomponenter fra atferdsterapi og klientsentrert terapi (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Målet her er å fremme evnen til å forholde seg til tanker og følelser på en mer fleksibel måte ved å identifisere seg mindre med dem og å oppgi forsøk på å flykte fra eller kontrollere egne opplevelser. Mindfulness-øvelser kan være ett av virkemidlene for å oppnå dette, men ACT tar også i bruk en rekke andre intervensjoner – som arbeid med metaforer, gestalt-øvelser og eksponeringstrening. De gruppebaserte mindfulness-programmene med utspring i MBSR og akseptbaserte tilnærminger som ACT deler grunnholdning, men de sistnevnte har altså ved en mer varierert klinisk verktøykasse.

Det finnes altså mange måter å trene mindfulness på. Kontemplative øvelser hvor en arbeider med forankring i egen pust og kropp er en mulighet. Men en hvilken som helst situasjon eller aktivitet kan brukes som anledning til å fremme ikke-dømmende oppmerksomhet på det som skjer i øyeblikket. I realiteten vil psykoterapi alltid handle om å hjelpe klienten med å erkjenne og finne mer fleksible måter å forholde seg til egne opplevelser på. Her finner vi et sammenfall mellom gamle visdomstradisjoner og de ulike psykologiske skolene: De er forsøk på å hjelpe mennesker med å møte livets indre og ytre realiteter med en åpen og ikke-dømmende holdning.

Forsvarsmekanismer og unngåelse er ment å holde vanskeligheter på avstand, men de virker dessverre ofte mot sin hensikt. De vedlikeholder og intensiverer plager og holder personen fanget i en selvfokusert tilstand hvor han eller hun mister friheten til å utfolde seg i verden i tråd med egne ønsker og verdier. Det siste poenget er særlig viktig ettersom enkelte hevder at mindfulness og andre former for psykoterapi gjør folk mer selvopptatte og navlebeskuende. Denne kritikken beror på en overflatisk lesning. Selv om en både i mindfulness og annen behandling arbeider med personens forhold til egne tanker og følelser, så er hensikten å gi individet hjelp til en autentisk reintegrasjon i den sosiale verden.

Det er altså ikke noe mystisk med mindfulness. I moderne form anses det som en mental tilstand kjennetegnet av klar bevissthet, hvor en er oppmerksom på og i kontakt med det en opplever i kropp, sinn og omgivelser uten å anstrenge seg for å kontrollere eller endre det. Innenfor psykisk helse har mindfulness potensial til å åpne opp for mer hensiktsmessige måter å takle livsutfordringer på. Det handler om å være i kontakt med det en opplever – å la seg informere av tanker og følelser uten å være oppslukt i dem, uten å kjempe mot dem og uten å reagere på automatikk. Dette er i tråd med nyere såkalte transdiagnostiske tilnærminger til forståelse og behandling av psykiske lidelser. Her ser en etter psykologisk sårbarhet på tvers av ulike lidelser, gjerne beskrevet som en tendens til å reagere på negative erfaringer ved å forsøke å unngå eller få kontroll over ubehag (Barlow et al., 2014).

Forskningen oppsummert
Hva har så mindfulness å si for velvære og mestring av plager? Mye tyder på at evnen til ikke-dømmende oppmerksomhet er en personlig egenskap som man besitter i større eller mindre grad. Forskning viser at mindfulness målt som psykologisk trekk er negativt korrelert med en rekke mål på psykisk uhelse som stress, angst, depresjon og ulike former for negativ tenkning (Baer et al., 2006; Bränström, Duncan & Moscowitz, 2013; Cash & Whittingham, 2010; Desroisiers, Klemanski & Nolen-Hoeksema, 2013). Omvendt er et høyere nivå av mindfulness forbundet med bedre stressmestring (Weinstein, Brown & Ryan, 2009) og bedre emosjonsregulering (Goodall, Trejnowska & Darling, 2012). Dette tyder på at evnen til ikke-dømmende oppmerksomhet har sammenheng både med hvor mye ubehag folk rapporterer, og hvordan de håndterer dette ubehaget.

Gitt sammenhengen mellom mindfulness og psykisk helse er det relevant å se nærmere på effektene av å trene opp denne ferdigheten. I en systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyse fant de Vibe og medarbeidere (2012) 31 randomiserte kontrollerte studier med til sammen 1942 deltakere som hadde gjennomgått MBSR for en rekke tilstandsbilder. Forfatterne konkluderer med at det finnes evidens av moderat til høy kvalitet for at MBSR har en konsistent og moderat effekt på angstsymptomer, depresjonssymptomer og stress. De fant også at intervensjonen er assosiert med økt empati, mestring, «sense of coherence» (Antonovsky, 1987) samt selvrapportert mindfulness (de Vibe et al., 2012).

Khoury og medarbeidere (2014) sammenfattet 209 studier med over 12 000 deltakere og dokumenterte store effekter på angst og moderate effekter på depresjon. I sammenligninger med annen behandling viste mindfulness seg å ha bedre effekt enn ren psykoedukasjon, støtteterapi og avspenning. Ni studier sammenlignet mindfulness med kognitiv atferdsterapi, og her fant forskerne ingen signifikant forskjell mellom tilnærmingene.

Goyal og medarbeidere (2014) gjennomførte en stor metaanalyse av foreliggende forskning på mindfulness og andre meditasjonsformer. I denne studien var inklusjonskriteriene strengere. De inkluderte kun randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet meditasjonsbetingelsen med en av to kontrollbetingelser: enten en annen aktiv behandling eller en såkalt «ikke-spesifikk placebo» – det vil si en kontrollgruppe som ble viet samme tid og oppmerksomhet som behandlingsgruppen, men som ikke mottok aktiv behandling. Det sier en del om forskningskvaliteten på feltet at forfatterne bare identifiserte 47 studier som oppfylte kravene.

Sammenlignet med ikke-spesifikk placebo fant Goyal og medarbeidere (2014) at mindfulness fører til økt bedring av angst, depresjon og smerte. Det betyr at strukturerte tiltak rettet mot disse vanskene og som bruker mindfulness som metode for å avhjelpe dem, har bedre virkning enn mer støtteterapeutiske tiltak. I de tyve studiene som sammenlignet mindfulness med annen aktiv behandling, var det ingen indikasjon på at mindfulness er mer effektivt enn trening, muskelavspenning eller kognitiv atferdsterapi. Forfatterne konkluderer med at det er en god del mangler og svakheter ved den foreliggende forskningen, men at det likevel er grunn til å anbefale mindfulness-baserte tiltak mot angst, depresjon og smerteproblematikk.

Samlet viser kunnskapsoppsummeringer at mindfulness-baserte intervensjoner har positive effekter på stress, angst og depresjon. Mindfulness har et mulig fortrinn foran noen mindre strukturerte kontrollbetingelser, men det er hittil ikke noe som tyder på at det skal være mer virksomt enn andre aktive behandlinger. Med dette som bakteppe skal vi nå se nærmere på hva forskningen sier om mindfulness i arbeidet med de store psykiske helseutfordringene depresjon og angst.

Mindfulness i behandling av depresjon

Depresjon er et syndrom kjennetegnet av et bredt spekter av symptomer som rammer både tanker, følelser og kropp. Den deprimerte personen kjenner seg låst i en tilstand preget av unyansert negativ tenkning, senket stemningsleie, redusert evne til å føle interesse og glede og svikt i energi/motivasjon som fører til tiltaksløshet og sosial tilbaketrekning. I et mindfulness-perspektiv kan depresjon forstås som en modus som når den er aktivert, representerer det motsatte av vennlig nærvær.

Oppmerksomheten erfares som springende eller låst til negative tanker og minner, mens holdningen til det man erfarer, er sterkt dømmende og preget av forsøk på å fjerne eller unnslippe egne tanker og følelser. Den enkelte depressive episode er en smertefull tilstand som medfører en særlig risiko fordi håpløsheten og pessimismen kan lede til tanker eller konkrete planer om å unnslippe gjennom å ta sitt eget liv. I tillegg er det slik at når en først har vært deprimert en gang, øker sannsynligheten for nye episoder (Monroe & Harkness, 2005). Forskningen tyder også på at det skal mindre til for at nye episoder utløses, sannsynligvis fordi det depressive prosesseringsmønsteret stadig lettere lar seg aktivere på ny. For eksempel kan det å føle seg litt nedfor eller sliten en dag føre til grubling og selvbebreidende tenkning som leder inn i en ny nedadgående spiral. På den måten kan aktiveringen av en av komponentene i den depressive tilstanden føre til en automatisk reaktivering av hele symptombildet (se Gjelsvik & Fennell, 2012 for en nærmere beskrivelse av denne dynamikken).

Hensikten med mindfulness-basert behandling mot depresjon har først og fremst vært å forebygge tilbakefall. Personen øver opp oppmerksomhetsferdigheter som gjør det mulig å legge merke til når de psykologiske prosessene som kjennetegner depresjon, gjør seg gjeldende. Gjennom økt bevissthet blir det mulig å møte negative tanker og kroppslig ubehag på en ikke-reaktiv måte, samtidig som en setter i verk konstruktive mottiltak. Segal og medarbeidere (2012) har på bakgrunn av MBSR utviklet mindfulness-kognitiv terapi (MBCT), som kombinerer mindfulness-trening med kunnskap om depresjon fra kognitiv vitenskap og ferdigheter i depresjonsmestring fra CBT. Programmet har to hovedintensjoner: å bli klar over ens egen «tilbakefallssignatur» i form av tidlige varselsignaler om at stemningsleiet er i forverring, og å forholde seg annerledes til disse ved å møte dem med vennlig oppmerksomhet heller enn å identifisere seg med negative tanker og følelser og å respondere med grubling (Gjelsvik & Fennell, 2012).

For pasienter med gjentatte (dvs. tre eller flere) depressive episoder har man i en serie studier observert at MBCT gir redusert risiko for tilbakefall (Bondolfi et al., 2010; Godfrin & van Heeringen, 2010; Huijbers et al., 2015; Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2015; Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000). I en metaanalyse fra 2011 fant man at MBCT reduserte risikoen for tilbakefall med 34 % sammenlignet med «treatment as usual» (Piet & Hougaard, 2011). En oppdatering av denne metaanalysen (Kuyken et al., 2016) bekreftet disse funnene, og fant i tillegg at effektene av MBCT later til å være generaliserbare uavhengige av alder, utdanningsnivå, sivilstatus og kjønn. En annen nylig publisert metaanalyse konkluderte med at de tilbakefallsforebyggende effektene av MBCT er sammenlignbare med andre evidensbaserte depresjonsbehandlinger som konvensjonell kognitiv terapi og interpersonlig terapi (Biesheuvel-Leliefeld et al., 2015).

Den hittil største studien av mindfulness mot tilbakevendende depresjon sammenlignet MBCT med vedlikeholdsbehandling med antidepressiver. Her kom de to behandlingsalternativene likt ut. Prosentandelen som fikk tilbakefall i løpet av oppfølgingsperioden, var 44 % for mindfulness-gruppen og 47 % for medikamentgruppen (Kuyken et al., 2015). Mindfulness-basert kognitiv terapi har altså en beskyttende effekt mot tilbakefall – men det er likevel fortsatt nærmere halvparten av deltakerne som opplever nye depressive episoder.

En annen stor britisk studie sammenlignet MBCT med to kontrollgrupper: en psykoedukativ gruppe og «treatment as usual» (Williams et al., 2014). Her oppdaget man ingen forskjell i tilbakefall mellom de tre gruppene. Dette var uventet da en tidligere har sett en klarere effekt av MBCT på gruppenivå for de med tre eller flere depresjonsepisoder. Det var også overraskende at den psykoedukative gruppen gjorde det like bra som MBCT ettersom innholdet i denne behandlingen var identisk med MBCT ,men uten mindfulness-øvelsene. Det vil si at deltakerne fikk samme informasjon om depresjon og depresjonsmestring som i MBCT samt oppfordringer til å være til stede i øyeblikket med en ikke-dømmende holdning, men uten den konkrete treningen på dette.

Det så derfor ut til at en kunne fjerne mindfulness-øvelsene fra MBCT uten at dette hadde noen betydning for de fleste pasientene. Unntaket var at MBCT viste seg å ha bedre effekt for en undergruppe pasienter med høyt symptomtrykk og/eller en historikk med barndomstraumer. Det tyder på at MBCT kan være særlig relevant for denne sårbare pasientgruppen. En annen artikkel fra samme studie bidro til å nyansere bildet ved at en så på hvilken betydning hjemmeøvelser hadde for utbyttet av behandlingen (Crane et al., 2014). Det viste seg da at de som aktivt brukte mindfulness-øvelser mer enn tre ganger i uken, hadde nesten halvert risiko for tilbakefall sammenlignet med de som gjorde det sjeldnere.

De største og beste studiene av MBCT har konsentrert seg om å forebygge tilbakefall. En har derfor sett på effekten for pasienter som ikke er i en pågående depresjonsfase og brukt tid til eventuelt tilbakefall som utfallsmål. Det er imidlertid også utført studier på pasienter med pågående depressivt symptomtrykk som tyder på at også personer i den mer akutte fasen av tilstanden kan ha nytte av MBCT (Chiesa, Mandelli & Serretti 2012; Manicavasagar, Perich & Parker, 2012; van Aalderen et al., 2012). Dette støttes av en metaanalyse som fant en moderat til stor effektstørrelse for MBCT sammenlignet med kontrollbetingelser for pasienter med en pågående depressiv episode (Strauss et al., 2014). Dette var i strid med forskernes forventninger; de antok at pasienter med pågående depresjon ville ha vansker med å øve på å være til stede øyeblikket fordi de lett ville bli låst i negative tankemønstre og ha vansker med konsentrasjon og motivasjon. Samlet sett tyder dette på at mindfulness-basert kognitiv terapi er en virksom forebyggingsstrategi som også har potensial til å lindre pågående depresjon.

Hittil er det få indikasjoner på at mindfulness er mer effektivt mot depresjon enn andre tilnærminger, selv om MBCT hovedsakelig har vært sammenlignet med antidepressiver og «treatment as usual». Når en har sett på MBCT opp mot troverdige kontrollbetingelser som er laget for å avhjelpe depresjon gjennom andre mekanismer enn mindfulness, så kommer MBCT likt ut (Williams et al., 2014; Shallcross et al., 2015). Slik sett sammenfaller disse studiene med mye øvrig forskning som viser at når en sammenligner aktive behandlinger på like vilkår, så finner en ikke store forskjeller (Wampold & Imel, 2015).

En studie av kronisk deprimerte pasienter (Michalak et al., 2015) er imidlertid et unntak her. Denne studien sammenlignet MBCT med en mer interpersonlig vinklet behandling som er skreddersydd for kroniske depressive symptomer. Resultatene viste at for denne pasientgruppen var den interpersonlig vinklede behandlingen mer effektivt enn «treatment as usual» for reduksjon av depresjonsplager, mens MBCT kom likt ut med «treatment as usual». Forskerne tolker dette som at det kan være noen spesifikke faktorer som har betydning for kronisk deprimerte pasienter, og at vektleggingen av det aktive, problemløsende og interpersonlige kan være mer virkningsfullt for svært unngående pasienter enn det mer intrapsykiske fokus i MBCT (Michalak et al., 2015).

Det største ubesvarte spørsmålet når det gjelder mindfulness i depresjonsbehandling er hvilken rolle mindfulness i seg selv spiller i å frembringe endringer. Hvor nødvendig er det å be pasienter om å utføre det til dels krevende arbeidet med å gjennomføre nærværsøvelser både i sesjoner og mellom samlinger? Som nevnt fant Williams og medarbeidere (2014) ingen forskjell mellom MBCT og en psykoedukativ gruppe bygget på MBCT, men hvor alle mindfulness-øvelsene var tatt ut.

Shallcross og medarbeidere (2015) sammenlignet MBCT med en kontrollbetingelse designet for forebygging av depresjon, men med helt andre elementer (fysisk aktivitet, musikkterapi og ernæringsveiledning). I denne studien brukte man like mye tid på samlinger og egenaktivitet i hver behandlingsform. Behandlingene ble gjennomført etter boken, og pasientene ratet begge behandlingene som troverdige. Det var ingen forskjell i effekt av de to behandlingene. I løpet av 60 uker hadde 33 % av MBCT-deltakerne og 30 % av kontrollgruppen tilbakefall.

Forfatterne selv er i tvil angående hvorvidt de skal tillegge virkningen ikke-spesifikke komponenter i begge behandlingene, eller ulike spesifikke mekanismer. Kontrollbetingelsen har en sterkere atferdsaktiverende komponent, mens MBCT fokuserer mer på intrapsykiske prosesser (oppmerksomhet på tanker og følelser og fleksibilitet i møte med dem). Vi vet ikke i dette tilfellet om endringene kan knyttes til disse antatt virksomme faktorene.

Mindfulness i behandling av angst

Angst blir til en lidelse når personen forholder seg til egne opplevelser på en reaktiv måte – det vil si ved å forsøke å flykte fra eller undertrykke dem. Det er således ikke uro eller negative tanker i seg selv som utgjør problemet, men snarere unngåelsen og tryggingsatferden som utvikles i et forsøk på å få kontroll over kroppslige eller mentale prosesser. Rasjonalet for en mindfulness-basert tilnærming er dermed å styrke evnen til å erfare tanker, følelser og kroppsfornemmelser som forbigående hendelser. I stedet for å slåss mot symptomene øver en på å la dem komme og gå. Dette i likhet med andre former for kognitiv atferdsterapi, men vanligvis uten å planlegge eksponering eller atferdseksperimenter for å teste eller avkrefte angstdrivende kognisjoner. I stedet arbeider man gjennom mindfulness-øvelser med å endre forholdet til egne opplevelser, med økt grad av romslighet og vennlighet. På den måten kan en motarbeide kjerneprosesser i angstlidelser som oppmerksomhetsvansker, repeterende negativ tenkning, unngåelsesatferd, emosjonell dysregulering og negativt selvfokus (se Vøllestad, 2016 for en nærmere beskrivelse).

Forskningen viser at mindfulness- og akseptbaserte tilnærminger fører til signifikant reduksjon av angst og relaterte plager i sammensatte pasientgrupper, det vil si hvor deltakerne har ulike angstdiagnoser. De gir bedre resultater enn det å stå på venteliste (Vøllestad, Sivertsen & Nielsen, 2011) og psykoedukative tiltak (Lee et al., 2007; Kim et al., 2009). I tillegg har mindfulness- og akseptbaserte tilnærminger blitt sammenlignet med kognitiv atferdsterapi i studier med god design og tilstrekkelig utvalgsstørrelse uten at en har sett forskjeller mellom metodene (Arch et al., 2012; Arch et al., 2013). Dette tyder på at for sammensatte utvalg av angstpasienter er mindfulness-baserte tilnærminger virksomme behandlinger.

Ser vi på spesifikke angstlidelser, er resultatene mer blandet. Best evidens er det for generalisert angstlidelse, hvor såkalt aksept-basert atferdsterapi (ABBT) har vist gode resultater. Denne metoden gir like god effekt som anvendt avspenning – en evidensbasert behandling for generalisert angstlidelse (Roemer, Orsillo & Salters-Pedneault, 2008; Hayes-Skelton, Roemer & Orsillo, 2013). MBSR har vist bedre effekt enn en psykoedukativ kontrollbetingelse (Hoge et al., 2013), mens ACT har vist seg like effektivt som tradisjonell kognitiv atferdsterapi i gruppe (Avdagic et al., 2013).

Når det gjelder sosial angstlidelse, har en enkeltstudie vist likt utfall for MBSR og fysisk aktivitet, selv om andel klinisk signifikant endring var lavere enn det man vanligvis ser i kognitiv atferdsterapi for sosial angst (Jazaeri et al., 2012). Tre studier har sammenlignet mindfulness-baserte intervensjoner med kognitiv atferdsterapi. I den første fant man at gruppebasert kognitiv atferdsterapi var mer effektivt for kjernesymptomene på sosial angst enn MBSR, men behandlingene kom likt ut når det gjaldt funksjonsbedring, depresjon og livskvalitet (Koszycki et al., 2007). I de to andre studiene fant man like effekter, men i begge tilfeller konkluderes det med at CBT sannsynligvis er en mer virksom metode når en ser på effektstørrelser fra andre studier (Kocovski et al., 2013; Piet et al., 2010).

En ny studie av Goldin og medarbeidere (2016) utfordrer imidlertid konklusjonene om mindfulness og sosial angst. Dette er den hittil største og grundigste studien for denne lidelsen. Her sammenlignet man MBSR med kognitiv atferdsterapi i gruppe og en ventelistegruppe for 108 pasienter med sosial angst. De to behandlingene var like effektive når det gjaldt å redusere symptomer på sosial angst, med store effektstørrelser og en andel klinisk signifikant endring på 39 % (MBSR) og 44 % (kognitiv gruppeterapi). Såkalte mediator-analyser viste også at de to behandlingene i hovedsak lot til å virke gjennom de samme mekanismene. Dette tyder på at behandlingene er likere enn forventet både når det gjelder effekt og virksomme prosesser. Studien støtter således opp om mindfulness som en mulig tilnærming til denne livshemmende lidelsen.

For posttraumatisk stresslidelse er det utført ukontrollerte studier med lovende resultater (Kearney et al., 2012; Serpa et al., 2014), og mindfulness-baserte tilnærminger har vist seg mer virksomme enn «treatment as usual» (Kearney et al., 2013; King et al., 2013, Possemato et al., 2016). Nylig fant en studie som sammenlignet MBSR med «present-centered therapy» som aktiv kontrollbetingelse, at pasientene som fikk MBSR, hadde større bedring i selvrapporterte PTSD-symptomer. «Present-centered therapy» er en behandling som legger vekt på problemløsning og mestring av symptomer her og nå fremfor bearbeiding av traumeminner, men uten bruk av mindfulness-øvelser. Gruppen kom imidlertid likt ut med henhold til hvor mange som ikke lenger tilfredsstilte diagnosekriteriene etter behandling (Polusny et al., 2015). Hittil foreligger det ikke studier som sammenligner mindfulness-basert behandling med de mest etablerte behandlingene for PTSD.

Når det gjelder panikklidelse og tvangslidelse, har mindfulness-basert behandling foreløpig blitt prøvd ut i liten grad. Dette er tilstandsbilder hvor tradisjonell kognitiv atferdsterapi kan vise til gode resultater, og en kan spørre seg om det er nødvendig å utvikle andre behandlingsformer. Samtidig kan en tenke seg at mindfulness-baserte tilnærminger kan være aktuelle for pasienter som av en eller annen grunn ikke responderer på anbefalt behandling. En studie av Gloster og medarbeidere (2015) så på effektene av ACT sammenlignet med venteliste for pasienter med panikklidelse som ikke hadde respondert på konvensjonell kognitiv atferdsterapi. Behandlingsgruppen viste nedgang i panikksymptomer og generell symptombelastning samt bedring av funksjon, med middels til store effekter som ble opprettholdt over tid (Gloster et al., 2015). ACT har også blitt prøvd ut for pasienter med OCD, og en fant her at halvparten av pasientene hadde klinisk signifikant bedring av tvangstanker og -handlinger målt med kartleggingsverktøyet YBOCS (Twohig et al., 2010). Så om ikke mindfulness-baserte behandlinger er førstevalget som behandling for disse tilstandene, så kan de fortsatt spille en rolle for enkelte pasienter.

Diskusjon

På relativt kort tid har tilnærminger basert på mindfulness og aksept blitt en del av moderne psykologisk behandling. Det finnes nå støtte for at slike intervensjoner reduserer tilbakefallsrisiko for pasienter med en historikk av tilbakevendende depresjon, og også har effekt på akutte depressive plager. Det er fortsatt ikke avklart hvor stor betydning selve mindfulness-praksisen har for utfallet, selv om det finnes noen holdepunkter for at deltakernes egenaktivitet er viktig. Forskningen tyder også på at enkelte pasientgrupper kan ha mer eller mindre effekt av tilnærmingen – mer sårbare pasienter med belastet bakgrunn kan ha særskilt utbytte av mindfulness-praksis, mens for pasienter med kronisk behandlingsresistent depresjon kan et fokus på mellommenneskelige vansker være mer egnet enn mindfulness.

Når det gjelder angstlidelser, så tyder forskningen på at mindfulness kan være like virksomt som andre aktive behandlingstilnærminger for blandete angstlidelser, generalisert angstlidelse og kanskje også sosial fobi. Med unntak i behandling av GAD har tilnærmingen imidlertid ikke vist like sterke resultater som kognitiv atferdsterapi på sitt beste. For enkelte angstlidelser (PTSD, panikklidelse og OCD) er mindfulness hittil også relativt uutforsket. Ut fra den foreliggende forskningen er det ikke grunnlag for å anbefale mindfulness som førstevalg for angstbehandling. Likevel kan vi tenke oss at tilnærmingen kan ha sin plass i et differensiert behandlingstilbud. Både for pasienter som av en eller annen grunn ikke har utbytte av førstevalgsbehandling, og for pasienter som har tro på eller ønsker slike metoder, kan behandling som vektlegger nærvær og aksept, være en virksom metode. Vi ser også at det kommer stadig flere modeller som integrerer øvelser og prinsipper fra mindfulness-baserte tilnærminger, som for eksempel Barlow og medarbeideres transdiagnostiske behandling for angst og depresjon (Barlow et al., 2014).

Tross lovende resultater og økende forskning på fenomenet er det fortsatt mange ubesvarte spørsmål når det gjelder mindfulness-basert behandling.

Hva er egentlig mindfulness, og hvordan skal vi måle det?
En utfordring på feltet er å bli enige om en definisjon av fenomenet, og i forlengelsen av dette en måte å måle mindfulness på. Per i dag eksisterer det ulike konseptualiseringer, hvor hovedforskjellen ligger i hvorvidt man forstår mindfulness som en en- eller flerdimensjonal egenskap. Ut fra dette har man utviklet ulike spørreskjema. De mest brukte her er Mindful Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003) og Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ; Baer et al., 2006). MAAS konseptualiserer mindfulness ved hjelp av en enkelt dimensjon: nærvær i øyeblikket. FFMQ er basert på de foreliggende spørreskjema for mindfulness, som ble faktoranalysert og vist å fordele seg på fem domener eller fasetter. De mest egnete leddene er så tatt inn som delskalaer i FFMQ og måler følgende områder: ikke-reaktivitet, ikke-dømming, handle med nærvær, observasjon og beskrivelse av egne erfaringer.

Samtidig diskuteres det hvorvidt selvrapporteringsskjemaer er egnet til å fange et såpass sammensatt og samtidig subtilt fenomen som mindfulness er. Flere har innvendt at slike spørsmål ikke yter tradisjonelle forståelser av denne komplekse evnen rettferdighet. En utfordring er at ordlyden i spørsmålene forstås ulikt av nybegynnere og erfarne utøvere av mindfulness. Hvis deltakerne i mindfulness-intervensjoner endrer sin forståelse av testleddene etter hvert som de får mer erfaring med praksisen, kan en stille spørsmål ved hvorvidt det er samme fenomen som måles. En annen innvending er at dagens spørreskjema måler en hensiktsmessig egenskap som kan utvikles på tvers av ulike øvingsformer og intervensjoner, men at det kanskje ikke er det er det unike ved mindfulness en fanger opp (for en nærmere drøfting av dette, se Grossman & Van Dam, 2011). For eksempel viser det seg at i studier som måler endringer i selvrapportert mindfulness, så rapporterer deltakerne i kontrollgruppene økt mindfulness på linje med de i mindfulness-gruppene (Goldberg et al., 2014; Visted, Vøllestad, Nielsen & Nielsen, 2015). Dette kan peke i retning av at mindfulness slik det måles med foreliggende selvrapporteringsmetoder, er en mer generell psykologisk egenskap som kan fremmes på tvers av ulike metoder, slik også enkelte har foreslått (Carmody, 2015; Martin, 1997).

Vi kan altså slå fast at disse instrumentene måler noe, og dette «noe» er reliabelt assosiert med, men ikke identisk med andre hensiktsmessige psykologiske egenskaper. Det er også forbundet med lavere nivå av ubehag og psykiske vansker. Forskningen tyder også på at dette «noe» kan øves opp, selv om det er mer uklart hvorvidt økninger i mindfulness er unik for mindfulness-baserte tilnærminger.

Samlet sett kan vi si at det ikke er full enighet om hva mindfulness er. Noen forskere har en mer «minimalistisk» tilnærming til fenomenet og vil avgrense det til å gjelde kun her-og-nå-fokusert oppmerksomhet. Det blir da imidlertid mer uklart hvordan en skal skille mindfulness fra andre kognitive konseptualiseringer av oppmerksomhet. De fleste vil nok si at det særegne med mindfulness ligger i kombinasjonen av oppmerksomhet og holdningen til egen erfaringer, beskrevet med ord som ikke-dømming, aksept og vennlighet.

De fleste moderne mindfulness-tilnærminger legger vekt på kultiveringen av en slik tillatende og romslig affektiv kvalitet i møte med det en opplever. Kanskje kunne en si det så sterkt som at det er denne komponenten som antas å være den mest virksomme ved mindfulness som metode for håndtering av psykiske vansker. Det å fremme et skifte fra en reaktiv og unnvikende holdning til egne tanker og følelser til en tillatende holdning kan ses på som en form for eksponering for indre opplevelser som gir personen økt fleksibilitet og større opplevelse av ikke-restriktiv kontroll i livet.

Samtidig er mindfulness et paraplybegrep som risikerer å bli for bredt og utvannet. I dagens forskning er det en tendens til å sidestille mange ulike praksiser. Kan vi si at vi har med det samme fenomen å gjøre når noen bruker en meditasjons-app noen minutter daglig, som når noen har praktisert i en årrekke og har hatt lengre perioder med stille retreater? Det vil være viktig for videre forskning at en blir flinkere til å skille mellom ulike måter å praktisere på, som sannsynligvis kan styrke forskjellige kapasiteter og nevrale subsystemer (Goleman & Davidson, 2017).

Hvillken rolle spiller mindfulness?
Mindfulness-baserte tilnærminger oppfordrer vanligvis deltakerne til å øve daglig på ikke-dømmende oppmerksomhet. Men hvilken rolle spiller egentlig mindfulness-praksisen i det å forårsake de positive endringene en ser i kliniske studier?

En måte å undersøke dette på er å se om det å delta i et mindfulness-program faktisk fører til at folk opplever økt evne til vennlig oppmerksomhet – og om denne evnen faktisk kan knyttes til bedringen de opplever. Opplever deltakerne vanligvis en økning i oppmerksomt nærvær? Svaret her er ja. Oppsummering av studier som har målt selvrapportert mindfulness, finner moderate økninger av dette i løpet av mindfulness-baserte intervensjoner uavhengig av hvilke spørreskjema som brukes. (Quaglia et al., 2016; Visted et al., 2015). Det kan tyde på at endringer i mindfulness kan spille en rolle i det å forklare effekten av slike intervensjoner. Dette støttes også av såkalte medieringsstudier, som er en statistisk test på mindfulness som mulig mekanisme for å forklare bedring av angst og depresjon (Visted et al., 2015).

Dersom utviklingen av ikke-dømmende oppmerksomhet er den virksomme mekanismen, burde det også være en sammenheng mellom hvor flittig deltakerne øver og hvilket utbytte de får. Her finner vi sprikende resultater. En oversiktsartikkel fra 2009 fant ikke klare tegn til dette (Vettese et al., 2009). Av 98 studier på mindfulness hadde mindre enn en fjerdedel undersøkt sammenhengen mellom tid brukt på øvelser og utfall. Og av disse fant bare litt over halvparten (13 studier, 54 %) støtte eller delvis støtte for sammenhengen mellom praksis og utfall (Vettese et al., 2009).

Etter hvert har vi fått flere studier som finner en slik sammenheng mellom «dose» og «respons». Som nevnt fant Crane og medarbeidere (2014) at deltakeres egenaktivitet hadde betydning for utbytte. I andre studier har man funnet et lignende mønster (Carmody & Baer, 2008; Grow et al., 2015; Hawley et al., 2014; Perich et al., 2013). Dette tyder på at deltakernes egeninnsats og intensjon om å investere tid og krefter i å øve på mindfulness sannsynligvis er en vesentlig faktor for at mindfulness-baserte intervensjoner skal «virke». Men ikke alle finner en slik dose-respons-sammenheng (Carmody et al., 2009).

Uklarheten på dette området kan tolkes på ulikt vis. Ett moment er at tiden som brukes på en aktivitet, i seg selv ikke er en fullgod indikator på helseeffekten. Kvaliteten på øvelsen vil også spille inn. Det er forskjell på om en er fokusert på det en opplever i øyeblikket med en holdning av aksept, eller om en har en selvkritisk holdning og forsøker å kontrollere egne erfaringer. Det kan være vanskelig for nybegynnere å få tak i den ikke-dømmende holdningen i mindfulness, og en kan ende opp med å heller forsøke å slappe av eller tømme hodet for tanker under øvelser. Dermed vil det være viktig å på et eller annet vis kontrollere for kvaliteten på holdningen eller oppmerksomheten når en ser på sammenhengen mellom mindfulness og resultater (Del Re et al., 2013; Goldberg et al., 2016). Tross noe usikkerhet på dette området anbefaler Creswell (2017) samme «tommelfingerregler» som ved aerob trening: Sannsynligvis vil større doser gi større effekt, regelmessighet vil være av betydning (med daglige doser å foretrekke) og det vil sannsynligvis også være en øvre grense for når mer trening ikke gir ekstra effekt for nybegynnere.

Uklare funn her kan også peke i retning av at det finne andre mulige helsebringende effekter av mindfulness enn de som skyldes øvelsene alene. Bare det å møte i gruppe sammen med andre kan være til hjelp, gjennom normalisering, skamreduksjon og opplevelse av støtte og tilhørighet; det samme kan det å få forklaringer på vanskene fra kompetente fagfolk. Og det å få redskaper til å håndtere ubehag kan hjelpe folk til å bli aktører i eget liv igjen, en form for remoralisering. Hittil har den mulige rollen av slike terapeutiske «fellesfaktorer» i liten grad vært belyst i mindfulness-forskningen.

Spørsmålet om hvorvidt enkelte behandlinger har gjennomgående bedre effekt enn andre er et av de store stridsspørsmålene i dagens psykoterapiforskning. De siste tiårene har store ressurser blitt satt inn på å teste manualbaserte behandlingsforløp på avgrensete diagnostiske kategorier. Her har kognitiv atferdsterapi vist seg overlegen både når det gjelder utvikling og empirisk testing av modeller rettet inn mot bestemte diagnosegrupper. Enkelte studier, særlig for angstlidelser som panikklidelse og OCD, viser imponerende resultater. Disse studiene har imidlertid den svakhet at de enten sammenligner med en gruppe som ikke får behandling, eller en sammenligningsbetingelse som er utviklet for å ikke ha terapeutisk effekt (Wampold & Imel, 2015). Vi vet altså mindre om hvordan CBT kommer ut i direkte sammenligning med andre behandlinger.

På bakgrunn av den foreliggende forskningen hevder Wampold og Imel (2015) at det ikke er grunnlag for å hevde at noen behandlinger er mer effektive enn andre. Ifølge dem er dette grunn til å stille spørsmål ved den såkalte «medisinske modellen» for psykoterapi, som fokuserer på å endre spesifikke patologiske prosesser gjennom spesifikke intervensjoner. Selv argumenterer de for den såkalt «kontekstuelle modellen», som ser psykoterapi som en helingsprosess i en sosial kontekst. I følge denne modellen avgjøres effekten av psykoterapi av at behandlingen gir mening for behandleren og klienten, at klienten opplever seg forstått og at behandlingen gir en oppskrift på terapeutiske handlinger som virker helsefremmende.

Ut fra en kontekstuell modell er det ikke å vente at mindfulness skal gjøre det bedre eller dårligere enn andre behandlinger isolert som behandlingsteknikk på gruppenivå. Det avgjørende vil være hvorvidt den enkelte klient opplever dette som en troverdig og meningsfull måte å arbeide med egne vansker på.

Forskningens kvalitet
De gode nyhetene er at det på relativt kort tid har vært forsket mye på mindfulness. De dårlige nyhetene er at kvaliteten på forskningen er høyst variabel. Van Dam og medarbeidere (2017) peker i en fersk review-artikkel på en rekke metodologiske svakheter: overdreven tillit til selvrapportering, utilstrekkelig operasjonalisering av begreper, et mangfold av praksiser som går inn under merkelappen «mindfulness», manglende replikasjon av funn og mangel på robuste forskningsdesign som sammenligner mindfulness-baserte intervensjoner med andre evidensbaserte behandlinger. På bakgrunn av dette gir forfatterne oss et varsel om at vi er i en situasjon hvor «hype» rundt mindfulness er langt sterkere enn forskningsresultatene skulle tilsi (Van Dam et al., 2017).

I tillegg er det mange sider ved mindfulness som psykologisk behandling som er relativt lite belyst. Dimidjian og Segal (2015) har gjennomgått kunnskapsstatus i mindfulness-forskningen med utgangspunkt i National Institute of Mental Health sin stadiemodell. Denne modellen fremstiller kunnskapsutvikling for psykologiske intervensjoner som bestående av seks ulike stadier (Onken et al., 2014): grunnforskning (stadium 0); utvikling av intervensjoner og pilottesting (stadium 1); tradisjonell test av behandlingseffektivitet (efficacy) i spesialiserte/akademiske settinger (stadium 2); test av effektivitet (efficacy) i ordinær klinisk praksis (stadium 3); mer naturalistisk utfallsforskning (stadium 4) og til sist forskning på disseminering og implementering (stadium 5). De finner at tyngden av forskningen ligger på stadium 1, med noe forskning i stadier 0 og 2. Per i dag er det minimalt med forskning på stadiene 3, 4 og 5.

Dette betyr at det er behov for mer grunnforskning på selve fenomenet og hvordan det henger sammen med kjente psykologiske og fysiologiske prosesser. Det betyr også at det finnes mange studier på pilotstadiet, og noen som tester ut intervensjoner i spesialiserte settinger. Vi vet mye mindre om effekten av mindfulness i ordinær klinisk praksis eller hvordan det går når en skal spre disse metodene til fagfolk som ikke har rammer for fordypning og veiledning i modellene, slik tilfellet er i stadium 2.

Et annet forhold her er mulige allegiance-effekter, det vil si at både forskere og klinikere som er involvert, har tro på og entusiasme for modellen. Dette har i andre sammenhenger vist seg å forklare en betydelig andel av utfall i psykoterapiforskning (Munder, Brütsch, Leonhart, Gerger & Barth, 2013), og det er ikke grunn til å tro at det skulle være annerledes på mindfulness-feltet. Det vil derfor være av betydning for fremtidig forskning at gruppene som gjennomfører kliniske studier, også har medlemmer som har en skeptisk holdning til metoden. På denne måten kan en motvirke at forskeres egen begeistring blir styrende for tolkningen av funnene.

Kan mindfulness være skadelig?
Et særskilt poeng å være bevisst på med nye metoder er hvorvidt de kan føre til utilsiktede eller skadelige effekter for klienter. Dette er et område som det generelt er for lite fokus på i psykoterapiforskningen. Fra kasusstudier og anekdotisk evidens vet vi at meditasjonspraksis kan ha uheldige effekter for enkelte. De fleste av disse negative effektene er rapportert i tilknytning til mer langvarige fordypninger i meditasjon, såkalte retreater. De har også gjerne vært knyttet til personer med en særskilt psykologisk sårbarhet, som traumelidelser eller psykoserisiko. Det betyr imidlertid ikke at moderne mindfulness-programmer ikke medfører risiko for utilsiktede og ubehagelige konsekvenser for enkelte deltakere. Det er nok snarere slik at en i forskningen ikke har vært tilstrekkelig opptatt av å kartlegge disse. Skal en få tak i negative konsekvenser, må en spørre direkte etter dem. Dette vil være et viktig fokus for videre forskning.

Hva kan vi per i dag si om hvor trygt mindfulness er? To ledende fagfolk på feltet foreslår at en kan tenke omkring risikofaktorer ved mindfulness på samme måte som ved fysisk aktivitet (Kuyken & Baer, 2016). Fysisk aktivitet er en helsebringende aktivitet, men kan også føre til aversive konsekvenser dersom den ikke er tilpasset den enkeltes utgangspunkt. En bør derfor være bevisst på tre faktorer når risiko skal vurderes: intensitet, individuell sårbarhet og kvaliteten på veiledningen.

Når det gjelder intensitet, så skiller Kuyken og Baer (2016) mellom lavintensitet (kortere innslag av mindfulness i selvhjelpslitteratur eller apper), middels intensitet (de fleste moderne mindfulness-programmer, ofte rundt 8 ukers varighet) og høy intensitet (meditasjonsretreater). På samme måte som med fysisk aktivitet, så vil det være større risiko jo større «dosen» av en praksis er.

Det neste momentet å ta stilling til er individuell sårbarhet. Som vi har sett forutsetter produktiv øving på nærvær at noen grunnleggende evner er på plass. Jo mer sårbar en person er, desto mer bevisst må en være på når, hvordan og hvorvidt personen skal lære seg mindfulness. Kuyken og Baer viser til at når metoden tilrettelegges, så har den med hell vært brukt på svært sårbare grupper. De viser til Paul Chadwicks arbeid med mindfulness for psykotiske mennesker (se Chadwick et al., 2009; Chadwick, Taylor & Abba, 2005). Her kan en også legge til dialektisk atferdsterapi, som bruker tilrettelagte mindfulness-øvelser for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Dette er en lidelse preget av impulsivitet, intense stemningssvingninger og selvdestruktiv atferd. Opphavskvinnen Marsha Linehan har gjennom forskning vist at korte, fokuserte mindfulness-øvelser kan være til god hjelp for denne gruppen. Her i Norge har man også gjort seg erfaringer med grupper i traumesensitiv mindfulness og medfølelse, hvor treningen på nærvær tilpasses slik at den ikke skal bli overveldende for personer med traumelidelser (Salvesen & Wästlund, 2017).

Dette tyder på at sårbarhet i seg selv ikke er et eksklusjonskriterie så lenge det gjøres tilpasning. Det viktige i denne sammenheng er å se på de ulike dimensjonene opp mot hverandre. Det vil da være en såkalt interaksjon mellom intensiteten eller doseringen av mindfulness-praksis og den individuelle sårbarheten. Det vil være mindre risiko for en person med kjente sårbarhetsfaktorer dersom øvelsene er korte og på andre måter tilrettelagt. Og i denne tilretteleggingen kommer det neste momentet inn, nemlig kvaliteten på instruksjonen og veiledningen.

Kuyken og Baer (2016) legger vekt på at læreren har nok kunnskap og egenerfaring til å kunne møte både vanlige og uvanlige opplevelser hos deltakere på en god måte. I en tid hvor mindfulness er stadig mer populært og etterspurt vil det være fristende for enkelte å komme seg inn på markedet uten tilstrekkelige kvalifikasjoner. Kompetanse som mindfulness-lærer handler ikke bare om å gi gode nok instruksjoner, det handler også om hvordan lærerne kan ivareta både gruppen som helhet og den enkelte. Å forholde seg til kursdeltakere og klienter på en måte som gir næring til vennlig, ikke-dømmende utforskning er en kompleks ferdighet. Å formidle mindfulness på en troverdig måte handler om at fagpersonen har integrert teoretisk kunnskap og lengre tids egenerfaring med metoden. I tillegg må han eller hun kunne kommunisere kunnskapen sin med klarhet, vennlighet og personlig integritet.

Kliniske implikasjoner

Vi har støtte for at mindfulness er en virksom metode for selvregulering som bidrar til å redusere stress, depresjonsplager og angstlidelser. Når mindfulness sammenlignes med mindre spesifikke kontrollgrupper, avspenning og fysisk aktivitet eller medikamentell behandling, kommer tilnærmingen bedre eller likt ut. Ved sammenligning med annen psykoterapi (her har forskningen tilnærmet utelukkende sett på kognitiv atferdsterapi) er mønsteret mer differensiert. Vi har også sett at enkelte studier finner mindre effekt av mindfulness på enkelte lidelser, som sosial fobi eller kronisk behandlingsresistent depresjon.

Samtidig finnes det etter hvert flere robuste studier som ikke finner noen forskjell mellom mindfulness-baserte tilnærminger og kognitiv atferdsterapi. Det er en svakhet ved forskningen at den hovedsakelig har foregått i tilknytning til forskningsklinikker eller spesialiserte miljøer hvor klinikere har god opplæring i metoden, mye erfaring samt mulighet for veiledning, og hvor de involverte gjerne også er følelsesmessig investert i modellene. Hvordan resultatene vil bli når metoden bringes ut i den ordinære kliniske hverdagen vet vi foreløpig mindre om.

Det siste tiåret har mindfulness gått fra å være et fenomen for spesielt interesserte til å bli ansett som en allmenn menneskelig egenskap med betydning for mental helse og velvære. Det innebærer også en vektlegging av at mindfulness er noe som kan fremmes på andre måter enn gjennom klassiske meditative teknikker som pusteøvelser og yoga. En slik økt vektlegging av ikke-dømmende oppmerksomhet ser vi i ulike varianter av tredje generasjons kognitiv terapi og i vektleggingen av nærvær og aksept i en relasjonell kontekst slik dette praktisere i nyere psykodynamiske og emosjonsfokuserte terapiformer.

Det finnes allerede flere hundre forskjellige typer psykoterapi. Trenger vi egentlig flere? Hva kan egentlig mindfulness-basert behandling tilføre? Vektlegging av vennlig oppmerksomhet på det som foregår, og på å forholde seg til tanker og følelser på en ikke-defensiv og fleksibel måte, er noe vi finner igjen på tvers av terapimodeller. Enkelte mener at dette perspektivet er godt nok ivaretatt for eksempel innenfor tradisjonell kognitiv terapi (Hofmann & Asmundson, 2008). Mot dette hevder Arch & Craske (2008) at selv om tradisjonell kognitiv terapi og mindfulness-baserte tilnærminger har en felles målsetning om at en skal klare å forholde seg mer objektivt til egne opplevelser, så nærmer de seg dette målet på ulike måter. I kognitiv terapi arbeider en mer endringsfokusert på det mentale innholdet og søker å avkrefte negative tanker og forventninger. Mindfulness- og akseptbaserte tilnærminger er derimot mer prosessfokuserte og søker å endre forholdet til det som erfares, gjennom å øve seg på å med hensikt være til stede med det en erfarer, uavhengig av hva innholdet i tankene eller følelsene er (Arch & Craske, 2008).

Med mindfulness-forskningen ser vi at slik ikke-dømmende oppmerksomhet har fått en mer fremtredende rolle. Fremveksten av en egen forgrening av kognitiv atferdsterapi som mer eksplisitt vektlegger aksept-dimensjonen og utviklingen av bevissthet på prosesser fremfor innhold, kan tyde på at det har vært et reelt behov for å styrke denne siden av terapeutisk arbeid. Men det betyr ikke at mindfulness-fokuserte arbeidsmåter står i motsetning til andre godt etablerte psykologiske intervensjoner.

Et eksempel på at disse kan virke sammen er mindfulness-basert kognitiv terapi, hvor trening på oppmerksomhetsregulering og en ikke-reaktiv holdning er integrert med kognitiv terapi for depresjon. Et annet eksempel på en slik kombinasjon er David Barlow og medarbeideres (2014) transdiagnostiske kognitive atferdsterapi, hvor det å øve på ikke-dømmende emosjonell oppmerksomhet legger grunnlaget for senere atferdseksperimenter og eksponeringsøvelser.

Enkelte foreslår også at mindfulness – sammen med det beslektede fenomenet mentalisering – kan være et nytt transteoretisk rammeverk for psykoterapi. Målet for terapien blir her å fremme et prosessperspektiv på mentale fenomener snarere enn å få folk til å tenke eller føle annerledes. Virkemidlene blir enhver intervensjon som kan fremme desentrering eller «defusjon» overfor indre erfaringer, og med det en mindre reaktiv holdning til tanker og følelser (Masterpasqua, 2016).

Et viktig spørsmål er hvordan en rent praktisk kan fremme denne gunstige formen for oppmerksomhet og emosjonsregulering i psykologisk behandling. Hovedtyngden av klinisk forskning på mindfulness ser på gruppebasert formidling – som oftest de standardiserte åtte-ukers programmene som MBSR og MBCT og varianter av disse. Ut fra denne forskningen kan vi se for oss slike programmer som naturlige deler av et differensiert behandlingstilbud innen spesialisthelsetjenesten.

Samtidig er det grunn til å tenke over hvor slike tilbud best kan forankres for å gjøre dem tilgjengelig for flest mulig. Stein og Craske (2017) anbefaler mindfulness som en mestringsferdighet som kan inngå tidlig i en trappetrinnsmodell for angstbehandling. Ut fra et slikt perspektiv kunne en se for seg kurs på et lavterskelnivå i kommunen, slik at folk kan få lett tilgang uten å måtte søkes inn til spesialisthelsetjenesten. Det samme gjelder for MBCT som tilbakefallsforebyggende tiltak; ideelt sett kunne folk selv melde seg på slike tilbud for å lære å mestre sine psykiske helseutfordringer gjennom mindfulness uten å måtte gå veien om fastlege og DPS.

Når det gjelder mindfulness som del av individualterapi, er det gjort mindre forskning. Unntaket her er såkalt «tredje bølge»-tilnærminger i kognitiv atferdsterapi hvor mindfulness inngår som del av et større repertoar av intervensjoner, men innenfor en større ramme som vektlegger aksepterende oppmerksomhet som grunnholdning. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) er som tidligere nevnt den mest etablerte varianten (se A-tjak et al., 2015 for en oversikt over forskning). Målet her er å fremme psykologisk fleksibilitet – evnen til å forholde seg åpent og med et vennlig metaperspektiv på tanker og følelser. Her er formelle mindfulness-øvelser en måte å legge til rette for dette på, men den samme holdningen kan også kultiveres på andre måter gjennom den terapeutiske samtalen (Binder & Hjeltnes, 2013; Binder & Vøllestad, 2010).

Aksepterende oppmerksomhet kan for eksempel fremmes gjennom terapeutens vennlige, interesserte og ikke- dømmende utforskning av pasientens liv og erfaring. For å legge til rette for en slik holdning kan terapeutens egen mindfulness-praksis være en støtte. Forskning tyder på terapeuters evne til oppmerksomt nærvær som virker positivt inn på behandlingsprosess og utfall (Grepmair et al., 2007; Ryan et al., 2012). Terapeuten kan også invitere pasienten til å utforske egne erfaringer i øyeblikket uten at dette formuleres som en formell mindfulness-øvelse. For eksempel kan en spørre etter kroppslige fornemmelser, stemning/følelser og tanker som dukker opp, og oppfordre til å utforske disse med en ikke-dømmende holdning. Evnen til å kunne være til stede med følelser på denne måten har økende støtte som en virksom faktor i psykoterapi (Pascual-Leone & Greenberg, 2006). Forskning viser også at det å sette ord på opplevelser i seg selv har en emosjonsregulerende og fryktdempende funksjon (Lieberman et al., 2007; Tabibnia, Lieberman & Craske, 2008).

Videre kan individualterapeuten veilede pasienten i å ta i bruk mindfulness-øvelser, gjerne med støtte fra lydfiler som kan brukes mellom timene. På den måten kan pasienten gjøre seg erfaring over tid og etter hvert også utforske det å bringe mindfulness som holdning inn i møte med stress, ubehag og sterke følelser. Hensikten er ikke å formidle at denne holdningen i seg selv skal være løsningen på alle pasientens utfordringer. Snarere kan en betrakte mindfulness som et første steg i en aktiv mestringsprosess: å anerkjenne hva som er situasjonen akkurat nå, og å bruke det oppmerksomme nærværet som en plattform for å handle på en bevisst og selvivaretagende måte. Det er også sannsynlig at evnen til ikke-dømmende oppmerksomhet kan være en grunnferdighet som pasienten med fordel kan ta med seg inn i ulike terapeutiske gjøremål, ikke minst eksponeringstrening og atferdseksperimenter (se Treanor, 2011).

Selv om mindfulness som praksis gjerne utøves som en privat aktivitet, er det samtidig viktig å være klar over at holdningen ikke eksisterer i et relasjonelt vakuum. Evnen til å være oppmerksom og til å ha et meta-perspektiv på eget sinn er sannsynligvis sluttproduktet av en kompleks utviklingsprosess. I likhet med det beslektede fenomenet mentalisering er mindfulness resultatet av et samspill mellom medfødte kapasiteter og de erfaringer vi gjør oss med omsorgspersoner og andre viktige personer. Både mindfulness og mentalisering vokser frem i tilknytningsrelasjoner ved at barnet har inntonete voksne som hjelper dem å regulere seg selv og som veileder dem i det å være oppmerksomme – i første omgang ved at den voksne er oppmerksom, på en både mindful og mentaliserende måte, på barnet og dets behov og indre liv. Her ser vi derfor klare sammenhenger mellom den moderne mindfulness-tradisjonen og nyere relasjonelt orienterte og psykodynamiske behandlingsformer.

Konklusjon

Mindfulness som ledd i psykologisk behandling har en kort historie. Siden årtusenskiftet har denne tilnærmingen blitt gjenstand for økende interesse og forskning. Det er fortsatt mye vi ikke vet om hvordan og hvorfor mindfulness virker i arbeidet med depresjon og angst, men foreløpig ser det ut til at metoden har sin plass i et differensiert behandlingstilbud for disse tilstandsbildene. Det er også en rekke fellestrekk ved mindfulness og andre psykologiske behandlingsformer, ikke minst i vektleggingen av å fremme en ikke-defensiv holdning og et mer objektivt perspektiv på tanker og følelser. Samtidig kan denne tilnærmingen kanskje tilby noen nye perspektiver på hva psykisk lidelse er og hvordan en kan arbeide enten gruppebasert eller i individualterapi for å fremme mestring av symptomer og livsutfordringer.

Referanser

Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. New York: Jossey-Bass.

Arch, J. J. & Craske, M. G. (2008). Acceptance and commitment therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms? Clinical Psychology: Science and Practice, 15, 263–279. doi:10.1111/j.1468-2850.2008.00137.x

Arch, J. J., Eifert, G. H., Davies, C., Vilardaga, J. C. P., Rose, R. D. & Craske, M. G. (2012). Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy (CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for mixed anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 750–765. doi:10.1037/a0028310

Arch, J. J., Ayers, C. R., Baker, A., Almklov, E., Dean, D. J. & Craske, M. G. (2013). Randomized clinical trial of adapted mindfulness-based stress reduction versus group cognitive behavioral therapy for heterogeneous anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 51, 185–196. doi:10.1016/j.brat.2013.01.003

A-tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A. & Emmelkamp, P. M. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 30–36. doi:10.1159/000365764

Avdagic, E., Morrissey, S. A. & Boschen, M. J. (2014). A randomised controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behaviour therapy for generalised anxiety disorder. Behaviour Change, 31, 110–130. doi:10.1017/bec.2014.5

Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J. & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 27–45. doi:10.1177/1073191105283504

Bargh, J. A. & Chartrand, T. L. (1999). The unbearable automaticity of being. American Psychologist, 54, 462–479. doi:10.1037/0003-066X.54.7.462

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L.B. & Ehrenreich-May, J. (2014). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. New York: Oxford University Press.

Biesheuvel-Leliefeld, K. E., Kok, G. D., Bockting, C. L., Cuijpers, P., Hollon, S. D., van Marwijk, H. W. & Smit, F. (2015). Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: Meta-analysis and meta-regression. Journal of Affective Disorders, 174, 400–410. doi:10.1016/j.jad.2014.12.016

Binder, P.-E., Hjeltnes, A. (2013). Til stede i glede og smerte – mindfulness og arbeid med emosjoner i psykoterapi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 50, 814–821.

Binder, P.-E. & Vøllestad, J. (2010). Å være til stede sammen: Oppmerksomt nærvær i psykoterapi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47, 112–117.

Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., et al. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230–241. doi:10.1093/clipsy.bph077

Bondolfi, G., Jermann, F., Van der Linden, M., Gex-Fabry, M., Bizzini, L., Rouget, B. W., … & Bertschy, G. (2010). Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive Therapy: replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective Disorders, 122, 224–231. doi:10.1016/j.jad.2009.07.007

Bowen, S., Chawla, N. & Marlatt, G. A. (2010). Mindfulness-based relapse prevention for substance use disorders: A clinician’s guide. New York: Guilford.

Bränström, R., Duncan, L. G. & Moskowitz, J. T. (2011). The association between dispositional mindfulness, psychological well-being, and perceived health in a Swedish population-based sample. British Journal of Health Psychology, 16, 300–316. doi:10.1348/135910710X501683

Brown, K. W. & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822–848. doi:10.1037/0022-3514.84.4.822

Carmody, J. (2015). Mindfulness as a general ingredient of successful psychotherapy. I Handbook of Mindfulness and Self-Regulation (s. 235–248). Springer New York. doi:10.1007/978-1-4939-2263-5_17

Carmody, J. & Baer, R. A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction program. Journal of Behavioral Medicine, 31, 23–33. doi:10.1007/s10865-007-9130-7

Carmody, J., Reed, G., Kristeller, J. and Merriam, P. (2008). Mindfulness, spirituality, and health-related symptoms. Journal of Psychosomatic Research, 64, 393–403. doi:10.1016/j.jpsychores.2007.06.015

Cash, M. & Whittingham, K. (2010). What facets of mindfulness contribute to psychological wellbeing and depressive, anxious, and stress-related symptomatology? Mindfulness, 1, 177–182. doi:10.1007/s12671-010-0023-4

Chadwick, P., Hughes, S., Russell, D., Russell, I. & Dagnan, D. (2009). Mindfulness groups for distressing voices and paranoia: a replication and randomized feasibility trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 403–412. doi:10.1017/S1352465809990166

Chadwick, P., Taylor, K. N. & Abba, N. (2005). Mindfulness groups for people with psychosis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33, 351–359. doi:10.1017/S1352465805002158

Chiesa, A., Mandelli, L. & Serretti, A. (2012). Mindfulness-based cognitive therapy versus psycho-education for patients with major depression who did not achieve remission following antidepressant treatment: a preliminary analysis. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 18, 756–760. doi:10.1089/acm.2011.0407

Chiesa, A. & Serretti, A. (2014). Are mindfulness-based interventions effective for substance use disorders? A systematic review of the evidence. Substance Use & Misuse, 49, 492–512. doi:10.3109/10826084.2013.770027

Cramer, H., Lauche, R., Haller, H., Langhorst, J. & Dobos, G. (2016). Mindfulness-and acceptance-based interventions for psychosis: a systematic review and meta-analysis. Global advances in health and medicine, 5, 30–43. doi:10.7453/gahmj.2015.083

Crane, C., Crane, R. S., Eames, C., Fennell, M. J., Silverton, S., Williams, J. M. G. & Barnhofer, T. (2014). The effects of amount of home meditation practice in Mindfulness Based Cognitive Therapy on hazard of relapse to depression in the Staying Well after Depression Trial. Behaviour Research and Therapy, 63, 17–24. doi:10.1016/j.brat.2014.08.015

Del Re, A. C., Flückiger, C., Goldberg, S. B. & Hoyt, W. T. (2013). Monitoring mindfulness practice quality: an important consideration in mindfulness practice. Psychotherapy Research, 23, 54–66. doi:10.1080/10503307.2012.729275

Desrosiers, A., Klemanski, D. H. & Nolen-Hoeksema, S. (2013). Mapping mindfulness facets onto dimensions of anxiety and depression. Behavior Therapy, 44, 373–384. doi:10.1016/j.beth.2013.02.001

de Vibe, M., Bjørndal, A., Tipton, E., Hammerstrøm, K. T. & Kowalski, K. (2012). Mindfulness based stress reduction (MBSR) for improving health, quality of life, and social functioning in adults. Campbell Systematic Reviews, 8. doi:10.4073/csr.2012.3

Dimidjian, S. & Segal, Z. V. (2015). Prospects for a clinical science of mindfulness-based intervention. American Psychologist, 70, 593–620. doi:10.1037/a0039589

Geiger, P. J., Boggero, I. A., Brake, C. A., Caldera, C. A., Combs, H. L., Peters, J. R. & Baer, R. A. (2016). Mindfulness-based interventions for older adults: a review of the effects on physical and emotional well-being. Mindfulness, 7, 296–307. doi:10.1007/s12671-015-0444-1

Gjelsvik, B. & Fennell, M. (2012). Mindfulness-basert kognitiv terapi og forebygging av depressive tilbakefall: Bakgrunn, design og empirisk evidens. Tidsskrift for norsk psykologforening, 49, 571–577.

Gloster, A. T., Sonntag, R., Hoyer, J., Meyer, A. H., Heinze, S., Ströhle, A., et al. (2015). Treating treatment-resistant patients with panic disorder and agoraphobia using psychotherapy: A randomized controlled switching trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 100–109. doi:10.1159/000370162

Godfrin, K. A. & Van Heeringen, C. (2010). The effects of mindfulness-based cognitive therapy on recurrence of depressive episodes, mental health and quality of life: A randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 48, 738–746. doi:10.1016/j.brat.2010.04.006

Goldberg, S. B., Del Re, A. C., Hoyt, W. T. & Davis, J. M. (2014). The secret ingredient in mindfulness interventions? A case for practice quality over quantity. Journal of Counselling Psychology, 61, 491–497. doi:10.1037/cou0000032

Goldberg, S. B., Wielgosz, J., Dahl, C., Schuyler, B., MacCoon, D. S., Rosenkranz, M., … & Davidson, R. J. (2016). Does the Five Facet Mindfulness Questionnaire measure what we think it does? Construct validity evidence from an active controlled randomized clinical trial. Psychological Assessment, 28, 1009–1014. doi:10.1037/pas0000233

Goleman, D. & Davidson, R. J. (2017). Altered traits. How meditation changes your mind, brain, and body. New York: Avery

Goodall, K., Trejnowska, A. & Darling, S. (2012). The relationship between dispositional mindfulness, attachment security and emotion regulation. Personality & Individual Differences, 52, 622–626. doi:10.1016/j.paid.2011.12.008

Goyal, M., Singh, S., Sibinga, E. M., Gould, N. F., Rowland-Seymour, A., Sharma, R., et al. (2014). Meditation programs for psychological stress and well-being: A systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 174 , 357–368. doi:10.1001/jamainternmed.2013.13018

Grepmair, L., Mitterlehner, F., Loew, T., Bachler, E., Rother, W. & Nickel, M. (2007). Promoting mindfulness in psychotherapists in training influences the treatment results of their patients: A randomized, double-blind, controlled study. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 332–338. doi:10.1159/000107560

Grossman, P. & Van Dam, N. T. (2011). Mindfulness, by any other name…: trials and tribulations of sati in western psychology and science. Contemporary Buddhism, 12, 219–239. doi:10.1080/14639947.2011.564841

Grow, J. C., Collins, S. E., Harrop, E. N. & Marlatt, G. A. (2015). Enactment of home practice following mindfulness-based relapse prevention and its association with substance-use outcomes. Addictive Behaviors, 40, 16–20. doi:10.1016/j.addbeh.2014.07.030

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639–665. doi:10.1016/S0005-7894(04)80013-3

Hayes, S. C., Strosahl, K. D. & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy. An experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press.

Hayes-Skelton, S. A., Roemer, L. & Orsillo, S. M. (2013). A randomized clinical trial comparing an acceptance-based behavior therapy to applied relaxation for generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81, 761–773. doi:10.1037/a0032871

Hawley, L., Schwartz, D., Bieling, P. J., Irving, J., Corcoran, K., Farb, N. A. S., et al. (2014). Mindfulness practice, rumination and clinical outcome in mindfulness-based treatment. Cognitive Therapy & Research, 38, 1–9. doi:10.1007/s10608-013-9586-4

Hilton, L., Hempel, S., Ewing, B. A., Apaydin, E., Xenakis, L., Newberry, S., … & Maglione, M. A. (2016). Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Annals of Behavioral Medicine, 51, 199–213. doi:10.1007/s12160-016-9844-2

Hofmann, S. G. & Asmundson, G. J. (2008). Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28, 1–16. doi:10.1016/j.cpr.2007.09.003

Hoge, E. A., Bui, E., Marques, L., Metcalf, C. A., Morris, L. K., Robinaugh, D. J., et al. (2013). Randomized controlled trial of mindfulness meditation for generalized anxiety disorder: Effects on anxiety and stress reactivity. The Journal of Clinical Psychiatry, 74, 786–792. doi:10.4088/JCP.12m08083

Huijbers, M. J., Spinhoven, P., Spijker, J., Ruhé, H. G., van Schaik, D. J., van Oppen, P., … & Blom, M. B. (2015). Adding mindfulness-based cognitive therapy to maintenance antidepressant medication for prevention of relapse/recurrence in major depressive disorder: randomised controlled trial. Journal of Affective Disorders, 187, 54–61. doi:10.1016/j.jad.2015.08.023

Jazaieri, H., Goldin, P. R., Werner, K., Ziv, M. & Gross, J. J. (2012). A randomized trial of MBSR versus aerobic exercise for social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychology, 68, 715–731. doi:10.1002/jclp.21863

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Research and Practice, 10, 144–156. doi:10.1093/clipsy.bpg016

Kabat-Zinn, J. (2013). Full catastrophe living, revised edition: how to cope with stress, pain and illness using mindfulness meditation. New York: Bantam Books

Kallapiran, K., Koo, S., Kirubakaran, R. & Hancock, K. (2015). Effectiveness of mindfulness in improving mental health symptoms of children and adolescents: a meta‐analysis. Child and Adolescent Mental Health, 20, 182–194. doi:10.1111/camh.12113

Kang, Y., Gruber, J. & Gray, J. R. (2013). Mindfulness and de-automatization. Emotion Review, 5, 192–201. doi:10.1177/1754073912451629

Kearney, D. J., McDermott, K., Malte, C., Martinez, M. & Simpson, T. L. (2012). Association of participation in a mindfulness program with measures of PTSD, depression and quality of life in a veteran sample. Journal of Clinical Psychology, 68, 101–116. doi:10.1002/jclp.20853

Kearney, D. J., McDermott, K., Malte, C., Martinez, M. & Simpson, T. L. (2013). Effects of participation in a mindfulness program for veterans with posttraumatic stress disorder: A randomized controlled pilot study. Journal of Clinical Psychology, 69, 14–27. doi:10.1002/jclp.21911

Khoury, B., Lecomte, T., Fortin, G., Masse, M., Therien, P., Bouchard, V., et al. (2013). Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis. Clinical Psychology Review, 33, 763–771. doi:10.1016/j.cpr.2013.05.005

King, A. P., Erickson, T. M., Giardino, N. D., Favorite, T., Rauch, S. A., Robinson, E., et al. (2013). A pilot study of group Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) for combat veterans with posttraumatic stress disorder (PTSD). Depression and Anxiety, 30, 638–645. doi:10.1002/da.22104

Kocovski, N. L., Fleming, J. E., Hawley, L. L., Huta, V. & Antony, M. M. (2013). Mindfulness and acceptance-based group therapy versus traditional cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 51, 889–898. doi:10.1016/j.brat.2013.10.007

Koszycki, D., Benger, M., Shlik, J. & Bradwejn, J. (2007). Randomized trial of a meditation-based stress reduction program and cognitive behavior therapy in generalized social anxiety disorder. Behavior Research and Therapy, 45, 2518–2526. doi:10.1016/j.brat.2007.04.011

Kim, Y. W., Lee, S., Choi, T. K., Young, S. Y., Kim, B., Kim, C. M., et al. (2009). Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy as an adjuvant to pharmacotherapy in patients with panic disorder or generalized anxiety disorder. Depression and Anxiety, 26, 601–606. doi:10.1002/da.20552

Kuyken, W. & Baer, R. (2016). Is mindfulness safe? Nedlastet fra https://www.mindful.org/is-mindfulness-safe/

Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R. S., Watkins, E., Holden, E., White, K., … & Teasdale, J. D. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 966–978. doi:10.1037/a0013786

Kuyken, W., Hayes, R., Barrett, B., Byng, R., Dalgleish, T., Kessler, D., … & Causley, A. (2015). Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial. The Lancet, 386, 63–73. doi:10.1016/S0140-6736(14)62222-4

Kuyken, W., Warren, F. C., Taylor, R. S., Whalley, B., Crane, C., Bondolfi, G., … & Segal, Z. (2016). Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse: an individual patient data meta-analysis from randomized trials. JAMA psychiatry, 73, 565–574. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0076

Lee, S. H., Ahn, S. C., Lee, Y. J., Choi, T. K., Yook, K. H. & Suh, S. Y. (2007). Effectiveness of a meditation-based stress management program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety disorder. Journal of Psychosomatic Research, 62, 189–195. doi:10.1016/j.jpsychores.2006.09.009

Lieberman, M. D., Eisenberger, N. I., Crockett, M. J., Tom, S. M., Pfeifer, J. H. & Way, B. M. (2007). Putting feelings into words. Psychological Science, 18, 421–428. doi:10.1111/j.1467-9280.2007.01916.x

Lindsay, E. K. & Creswell, J. D. (2017). Mechanisms of mindfulness training: Monitor and Acceptance Theory (MAT). Clinical Psychology Review, 51, 48–59. doi:10.1016/j.cpr.2016.10.011

Ma, S. H. & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31–40. doi:10.1037/0022-006X.72.1.31

Manicavasagar, V., Perich, T. & Parker, G. (2012). Cognitive predictors of change in cognitive behaviour therapy and mindfulness-based cognitive therapy for depression. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 40, 227–232. doi:10.1017/S1352465811000634

Martin, J. R. (1997). Mindfulness: A proposed common factor. Journal of Psychotherapy Integration, 7, 291–312. doi:10.1023/B:JOPI.0000010885.18025.bc

Masterpasqua, F. (2016). Mindfulness mentalizing humanism: A transtheoretical convergence. Journal of Psychotherapy Integration, 26, 5–10. doi:10.1037/a0039635

Michalak, J., Schultze, M., Heidenreich, T. & Schramm, E. (2015). A randomized controlled trial on the efficacy of mindfulness-based cognitive therapy and a group version of cognitive behavioral analysis system of psychotherapy for chronically depressed patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 951–963. doi:10.1037/ccp0000042

Monroe, S. M. & Harkness, K. L. (2005). Life stress, the «kindling» hypothesis, and the recurrence of depression: Considerations from a life stress perspective. Psychological Review, 112, 417–445. doi:10.1037/0033-295X.112.2.417

Munder, T., Brütsch, O., Leonhart, R., Gerger, H. & Barth, J. (2013). Researcher allegiance in psychotherapy outcome research: an overview of reviews. Clinical Psychology Review, 33, 501–511. doi:10.1016/j.cpr.2013.02.002

Ong, J. C., Ulmer, C. S. & Manber, R. (2012). Improving sleep with mindfulness and acceptance: a metacognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 50, 651–660. doi:10.1016/j.brat.2012.08.001

Onken, L. S., Carroll, K. M., Shoham, V., Cuthbert, B. N. & Riddle, M. (2014). Reenvisioning clinical science unifying the discipline to improve the public health. Clinical Psychological Science, 2, 22–34. doi:10.1177/2167702613497932

Pascual-Leone, A., Greeberg. L. (2006). Emotion in psychotherapy: A practice-friendly research review. Journal of Clinical Psychology: In session, 62, 611–630.

Perich, T., Manicavasagar, V., Mitchell, P. B. & Ball, J. R. (2013). The association between meditation practice and treatment outcome in Mindfulness-based Cognitive Therapy for bipolar disorder. Behaviour Research and Therapy, 51, 338–343. doi:10.1016/j.brat.2013.03.006

Piet, J. & Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 1032–1040. doi:10.1016/j.cpr.2011.05.002

Piet, J., Hougaard, E., Hecksher, M. S. & Rosenberg, N. K. (2010). A randomized pilot study of mindfulness-based cognitive therapy and group cognitive-behavioral therapy for young adults with social phobia. Scandinavian Journal of Psychology , 51. doi:10.1111/j.1467-9450.2009.00801.x

Polusny, M. A., Erbes, C. R., Thuras, P., Moran, A., Lamberty, G. J., Collins, R. C., … & Lim, K. O. (2015). Mindfulness-based stress reduction for posttraumatic stress disorder among veterans: A randomized clinical trial. Journey of American Medical Association, 314, 456–465. doi:10.1001/jama.2015.8361

Possemato, K., Bergen‐Cico, D., Treatman, S., Allen, C., Wade, M. & Pigeon, W. (2016). A randomized clinical trial of primary care brief mindfulness training for veterans with PTSD. Journal of Clinical Psychology, 72, 179–193. doi:10.1002/jclp.22241

Potes, A., Souza, G., Nikolitch, K., Penheiro, R., Moussa, Y., Jarvis, E., … & Rej, S. (2018). Mindfulness in severe and persistent mental illness: a systematic review. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 22, 1–9. doi:10.1080/13651501.2018.1433857

Quaglia, J. T., Braun, S. E., Freeman, S. P., McDaniel, M. A. & Brown, K. W. (2016). Meta-analytic evidence for effects of mindfulness training on dimensions of self-reported dispositional mindfulness. Psychological Assessment, 28, 803. doi:10.1037/pas0000268

Roemer, L., Orsillo, S. M. & Salters-Pedneault, K. (2008). Effi cacy of an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder: Evaluation in a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 1083–1089. doi:10.1037/a0012720

Ryan, R. M. & Deci, E. L. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist, 55, 68–78. doi:10.1037/0003-066X.55.1.68

Ryan, A., Safran, J. D., Doran, J. M. & Muran, J. C. (2012). Therapist mindfulness, alliance and treatment outcome. Psychotherapy Research, 22, 289–297. doi:10.1080/10503307.2011.650653

Salvesen, K. T. & Wästlund, M. (2017). Mindfulness og medfølelse. En vei til vekst etter traumer. Oslo: Pax.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2012). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. New York: Guilford Press.

Serpa, J. G., Taylor, S. L. & Tillisch, K. (2014). Mindfulness-based stress reduction (MBSR) reduces anxiety, depression, and suicidal ideation in veterans. Medical Care, 52, 19–24. doi:10.1097/MLR.0000000000000202

Shallcross, A. J., Gross, J. J., Visvanathan, P. D., Kumar, N., Palfrey, A., Ford, B. Q., … & Cox, E. (2015). Relapse prevention in major depressive disorder: Mindfulness-based cognitive therapy versus an active control condition. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 964–975. doi:10.1037/ccp0000050

Strauss, C., Cavanagh, K., Oliver, A. & Pettman, D. (2014). Mindfulness-based interventions for people diagnosed with a current episode of an anxiety or depressive disorder: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One, 9, e96110. doi:10.1371/journal.pone.0096110

Stein, M. B. & Craske, M. G. (2017). Treating anxiety in 2017: Optimizing care to improve outcomes. JAMA, 318, 235–236. doi:10.1001/jama.2017.6996

Tabibnia, G., Lieberman, M. D. & Craske, M. G. (2008). The lasting effect of words on feelings: words may facilitate exposure effects to threatening images. Emotion, 8, 307–317. doi:10.1037/1528-3542.8.3.307

Teasdale, J. D., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S. & Segal, Z. V. (2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. Journal of consulting and clinical psychology, 70, 275–287. doi:10.1037/0022-006X.70.2.275

Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M. & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615–623. doi:10.1037/0022-006X.68.4.615

Treanor, M. (2011). The potential impact of mindfulness on exposure and extinction learning in anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 31, 617–625. doi:10.1016/j.cpr.2011.02.003

Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., Pruitt, L. D., Collins, A. B., Hazlett-Stevens, H. & Woidneck, M. R. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 705–716. doi:10.1037/a0020508

Van Aalderen, J. R., Donders, A. R. T., Giommi, F., Spinhoven, P., Barendregt, H. P. & Speckens, A. E. M. (2012). The efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in recurrent depressed patients with and without a current depressive episode: a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 42, 989–1001. doi:10.1017/S0033291711002054

Van Dam, N. T., van Vugt, M. K., Vago, D. R., Schmalzl, L., Saron, C. D., Olendzki, A., … & Fox, K. C. (2017). Mind the hype: A critical evaluation and prescriptive agenda for research on mindfulness and meditation. Perspectives on Psychological Science, 1745691617709589.

Veehof, M. M., Trompetter, H. R., Bohlmeijer, E. T. & Schreurs, K. M. G. (2016). Acceptance-and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 45, 5–31. doi:10.1080/16506073.2015.1098724

Vettese, L. C., Toneatto, T., Stea, J. N., Nguyen, L. & Wang, J. J. (2009). Do mindfulness meditation participants do their homework? And does it make a difference? A review of the empirical evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23, 198–225. doi:10.1891/0889-8391.23.3.198

Visted, E., Vøllestad, J., Nielsen, M. B. & Nielsen, G. H. (2015). The impact of group-based mindfulness training on self-reported mindfulness: a systematic review and meta-analysis. Mindfulness, 6, 501–522. doi:10.1007/s12671-014-0283-5

Vøllestad, J. (2016). Mindfulness-and acceptance-based interventions in the treatment of anxiety disorders. I Mindfulness and Buddhist-derived approaches in mental health and addiction (s. 97–137). Springer International Publishing. doi:10.1007/978-3-319-22255-4_6

Vøllestad, J., Sivertsen, B. & Nielsen, G. H. (2011). Mindfulness-based stress reduction for patients with anxiety disorders: Evaluation in a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49, 281–288. doi:10.1016/j.brat.2011.01.007

Wampold, B. E. & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. Routledge.

Weinstein, N., Brown, K. W. & Ryan, R. M. (2009). A multi-method examination of the effects of mindfulness on stress attribution, coping, and emotional well-being. Journal of Research in Personality, 43, 374–385. doi:10.1016/j.jrp.2008.12.008

Williams, J. M. G., Crane, C., Barnhofer, T., Brennan, K., Duggan, D. S., Fennell, M. J., … & Shah, D. (2014). Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, 275–286. doi:10.1037/a0035036