Det finnes foreløpig ingen forekomststudier av CFS/ME i den norske befolkningen. Hvis vi antar at forekomsten i Norge ligner forekomsten i utenlandske studier, er prevalensen rundt 0,2–0,4 i den norske befolkningen (Jason mfl., 1999; Nacul mfl., 2011). Sykdommen rammer folk i alle aldre, og blant disse stadig flere ungdommer. Man anslår at minst 600 personer under 18 år har CFS/ME i Norge (Nijhof mfl., 2011). Klinisk erfaring tyder likevel på at langt flere ungdommer enn dette er rammet av sykdommen, og at forekomsten øker spesielt i nettopp denne aldersgruppen. Dette er bekymringsfullt fordi ungdomsperioden er en sårbar fase hva angår utvikling av kognitive funksjoner, regulering av emosjoner og identitetsskaping (Berk, 2012). Å være syk i lang tid i ungdomsperioden kan få alvorlige konsekvenser for denne utviklingen. Vi mangler oversiktsartikler om CFS/ME hos ungdom, og denne artikkelen er ment å gi en slik oversikt. Artikkelen er ikke basert på et systematisk litteratursøk, men tar utgangspunkt i et utvalg av forskningsartikler som er relevante for mitt fokus. Jeg stiller to spørsmål:

1. Hvorfor er CFS/ME er et alvorlig helseproblem blant ungdom i dag?
2. Hvordan oppleves det å være ungdom og leve med kronisk utmattelse?

Hvordan det er for ungdom å leve med CFS/ME er ikke belyst i noen oversiktsartikkel tidligere, så vidt jeg vet, og det er dermed et spesielt viktig spørsmål som denne artikkelen tar for seg. Det første spørsmålet er i langt større grad omtalt i litteraturen, men det finnes få norske oversiktsartikler om hvorfor CFS/ME er et alvorlig helseproblem blant ungdom i dag. Dermed er også dette spørsmålet viktig å belyse i denne artikkelen, i tillegg til at det er vesentlig å forklare hvorfor CFS/ME et alvorlig helseproblem blant unge fordi det kan gi oss et bedre grunnlag for å forstå hvordan det er for ungdom å leve med sykdommen.

Det foreligger ikke standardiserte retningslinjer for utforming av ikke-systematiske eller narrative oversikter – i motsetning til hva tilfellet er for systematiske oversikter. Dette innebærer at det ikke er et krav å beskrive metoden i en narrativ oversikt, som den som gis her. Kvaliteten på en narrativ oversiktsartikkel vil imidlertid bli bedre ved å inkludere en metodedel. Metoden er derfor beskrevet i henhold til anbefalinger (Ferrari, 2015; Green, Johnson og Adams, 2001). Metodeseksjonen inkluderer informasjonskilder (som databaser), søkeord, begynnende år og avsluttende år og måned for søket og kriteriene for å inkludere og ekskludere studier. Det ble foretatt søk i databasene PubMed, MEDLINE og Google Scholar med søkeordene «chronic fatigue syndrome», «myalgic encephalomyelitis», «adolescence», «duration», «prognosis», «disability», «treatment», «diagnostic criteria», «disease mechanisms», «sustained arousal», «infection», «qualitative interview» og «living with chronic fatigue syndrome». I tillegg ble referanselistene i artikler fra søket gjennomgått med tanke på andre relevante artikler. Jeg avsluttet denne prosessen når et «metningspunkt» var nådd (Ferrari, 2015). På dette punktet ville ikke inklusjon av flere artikler gitt vesentlig ny informasjon. Inklusjonskriteriene var artikler som er publisert mellom 1990 og desember 2015 på engelsk eller norsk. Kasusstudier ble ekskludert på grunn av begrenset overføringsverdi. 

Hvorfor er CFS/ME et alvorlig helseproblem blant ungdom i dag?

CFS/ME er et av de mest alvorlige helseproblemene blant ungdom i mange vestlige land i dag (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2004; Wyller, 2011). Det er flere grunner til dette: (1) Tilstanden er langvarig, (2) funksjonssvikten er ofte stor og (3) behandlingsmulighetene er begrenset. I tillegg er det faglig uenighet om diagnosekriterier (4), og (5) årsakene til CFS/ME er uavklarte. Nedenfor utdyper jeg de fem punktene.

1. Varighet
Oppfølgingsstudier antyder at ungdom har bedre prognose enn voksne (Cairns & Hotopf, 2005; Joyce, Hotopf & Wessely, 1997), men mange unge pasienter er syke i flere år. Ulike studier antyder ulik varighet, men flere rapporterer rundt 3 års varighet hos ungdom (Rangel, Garralda, Levin & Roberts, 2000; Sankey, Hill, Brown, Quinn & Fletcher, 2006; Van Geelen, Bakker, Kuis & Van De Putte, 2010). Få har fulgt ungdom med CFS/ME mer enn 3–4 år. To studier med lenger oppfølgingstid tyder på at sykdommen er mer langvarig hos en betydelig andel. For eksempel fant Bell, Jordan & Robinson (2001) at 20 % av pasientene var syke etter 13 år. Gjennomsnittlig debutalder for sykdommen var ca. 12 år hos de 35 deltakerne i studien deres. Ifølge en annen studie var 20 % fortsatt syke etter 25 år (Brown, Bell, Jason, Christos & Bell, 2012). I denne undersøkelsen var de 25 deltakerne i gjennomsnitt 15 år da de ble syke. Selv om flertallet erklærer seg selv som friske og ikke lenger har diagnosen CFS/ME etter henholdsvis 13 og 25 år, oppgir de fleste pasientene likevel milde symptomer som trettbarhet og smerter og noe begrenset funksjonsnivå på oppfølgingstidspunktet (Bell mfl., 2001; Brown mfl., 2012). Fravær av fysiske plager og gjenopprettelse av premorbid funksjon ser altså ikke ut til å være nødvendig for at de oppfatter seg selv som friske. En forklaring på dette funnet kan være at flere år med CFS/ME har ført til en sykdomstilpasning som påvirker hvordan pasientene møter symptomene (Brown mfl., 2012). Det vil si at personer som har levd med tilstanden i mange år, kan tilegne seg mer hensiktsmessige mestringsstrategier, inkludert aktiv framfor passiv mestring, positiv omformulering og aksept (Brown, Brown & Jason, 2010), noe som bidrar til at de opplever symptomene som mindre plagsomme og begrensende. Det er uklart hvorvidt pasientene i de to oppfølgingsstudiene hadde lært seg slike gunstige mestringsstrategier.

2. Funksjonssvikt
Selv om funksjonssvikten varierer, både mellom pasienter og hos den enkelte pasient i løpet av sykdomsforløpet, er funksjonssvikten ofte stor. Til tider kan sykdommen virke invalidiserende. Mange unge pasienter er fysisk inaktive, borte fra skolen i lang tid og mister kontakt med venner (Jelbert, Stedmon & Stephens, 2010; Rangel mfl., 2000; Sankey mfl., 2006; Winger, Ekstedt, Wyller & Helseth, 2014a). Flere ungdommer mister dermed muligheten til å ta del i aktiviteter som vanligvis gir glede og følelse av mestring og tilhørighet. Dette utfordrer normal utvikling og kan bidra til svekket livskvalitet og psykiske plager. Livskvaliteten til ungdom med CFS/ME viser seg å være lavere enn livskvaliteten til ungdom flest samt andre ungdommer med langvarig sykdom (Kennedy, Underwood & Belch, 2010; Winger mfl., 2015). I tillegg er depresjon relativt vanlig i denne pasientgruppen. Forekomsten av depresjon er ti ganger høyere hos ungdom med CFS/ME enn i den generelle befolkningen (Bould, Collin, Lewis, Rime & Crawley, 2013). Sykdommens innvirkning på psykisk helse og sosial funksjon beskrives videre under del 2 av artikkelen – om hvordan det er for ungdom å leve med CFS/ME.

3. Behandling
Kognitiv atferdsterapi og gradert treningsterapi er de eneste behandlingsformene som har dokumentert effekt i flere randomiserte kontrollerte forsøk (Castell, Kazantzis & Moss‐Morris, 2011; Malouff, Thorsteinsson, Rooke, Bhullar & Schutte, 2008; Nijhof, Bleijenberg, Uiterwaal, Kimpen & van de Putte, 2012). Dette gjelder både for voksne og ungdom med CFS/ME. Målet med denne formen for behandling er å endre atferdsmessige og kognitive faktorer som man antar bidrar til å opprettholde symptomer og funksjonssvikt (Berge & Dehli, 2009). Ofte innebærer slik behandling å endre atferd som unngåelse og inaktivitet, antakelser om at aktivitet forverrer tilstanden og bevegelsesfrykt. Gradert trening er ofte en del av kognitiv terapi (Berge & Dehli, 2009). I motsetning til hva en del pasienter synes å tro, finnes det ikke holdepunkter for at aktivitet er skadelig. Et lavere aktivitetsnivå enn normalt er hensiktsmessig, særlig tidlig i sykdomsforløpet, men langvarig hvile uten noen form for fysisk aktivitet forverrer ofte symptomer (Rimes & Chalder, 2005). Slik Berge og Dehli (2009) påpeker, kan langvarig hvile føre til tap av muskelkraft og økt energiløshet. I verste fall kan det føre til «fysiologisk avbetinging», som innebærer lavere oksygenopptak og redusert stoffskifte og blodgjennomstrømning i musklene (Kroese, 1977, sitert i Berge & Dehli, 2009, s. 46). Disse fysiologiske endringene som følger av langvarig hvile, gir ofte større vansker med å gjenoppta normalt aktivitetsnivå. Unngåelse av aktivitet blir dermed en del av problemet og bidrar til å opprettholde tilstanden. Kognitiv atferdsterapi og gradert trening har derfor som siktemål å redusere denne unngåelsen og den relaterte bevegelsesfrykten (Chalder, Goldsmith, White, Sharpe & Pickles, 2015; Nijs mfl., 2013; White mfl, 2011).

De randomiserte kontrollerte studiene som har fokusert på ungdom med CFS/ME, viser dessverre kun moderat effekt av kognitiv atferdsterapi og gradert trening (Knight, Scheinberg & Harvey, 2013; Knoop, Stulemeijer, de Jong, Fiselier & Bleijenberg, 2008; Stulemeijer, de Jong, Fiselier, Hoogveld & Bleijenberg, 2005). En nyere undersøkelse tyder på at internettbasert kognitiv atferdsterapi, omtalt som FITNET, har vesentlig bedre effekt på ungdom enn «standard behandling» – vanligvis kognitiv atferdsterapi ansikt-til-ansikt, rehabilitering individuelt eller i gruppe eller gradert trening (Nijhof mfl., 2012). Etter seks måneder rapporterte tre ganger så mange ungdommer som deltok i FITNET-programmet redusert fatigue og styrket funksjon, sammenlignet med pasienter som deltok i «standard behandling». 85 % av FITNET-deltakerne rapporterte at de ikke lenger følte seg utmattede, sammenlignet med 27 % i den andre gruppen. 78 % av pasientene som fikk internettbasert behandling, opplevde normalt funksjonsnivå, mens 20 % i den andre gruppen opplevde det samme etter seks måneder.

I tråd med behandlingsforskningen fremhever Helsedirektoratets nasjonale veileder for CFS/ME (2015) kognitiv terapi og gradert trening. Ifølge veilederen gir slik behandling sannsynligvis mindre utmattelse og bedre funksjon sammenlignet med andre behandlingstiltak (slik som avspenning, tøyning og annen psykoterapi). Gradert trening trekkes frem som spesielt nyttig for barn og unge med CFS/ME, for å lære dem til å bli mer bevisste sin bruk av energi. Samtidig understreker veilederen at man har begrenset kunnskap om de spesielle utfordringene knyttet til unge med CFS/ME, og også begrensede tilbud. Ungdom er i en sårbar fase av livet der betydelig læring og utvikling finner sted. De trenger særlig tiltak som ivaretar deres utvikling og vekst og som hindrer at de føler seg utenfor fellesskapet. Skole, arbeid og fritidsaktiviteter er viktige arenaer, og tilrettelegging her er sentralt for å oppnå bedring (Helsedirektoratet, 2015).

Selv om forskningslitteraturen taler for kognitiv atferdsterapi, er behandlingen gjenstand for debatt og uenighet (Bringsli, Gilje & Wold, 2013; Egeland mfl., 2015; Wyller, Reme & Mollnes, 2015). For eksempel er Norges ME-forening svært skeptiske til kognitiv atferdsterapi ettersom de mener at tilstanden må forstås som en biomedisinsk sykdom som bør behandles deretter (ME-foreningen, 2016, 10.09). Foreningen begrunner også sitt standpunkt ved å vise til en brukerundersøkelse der 1 av 4 unge og voksne pasienter oppgir forverring etter kognitiv atferdsterapi (Bringsli mfl., 2013). Deltakerne i denne undersøkelsen er imidlertid trolig ikke representative; ME-foreningen rekrutterte deltakere gjennom sin egen facebook-side. Det er mulig at flere av de rekrutterte deltakerne deler foreningens biomedisinske forståelse og dermed vil være skeptiske til psykologiske tilnærminger.

En nylig systematisk oversikt har ikke vist effekt av noen former for medikamentell behandling av CFS/ME (Smith mfl., 2015). Det finnes ett mulig unntak, men da blant voksne pasienter, og det er det immunmodulerende stoffet rintatolimod (Smith mfl., 2015). Vi trenger mer forskning på virkningen av dette stoffet. Videre tyder en liten norsk studie av antistoffet rituksimab på positiv effekt på 10 av 15 voksne pasienter (Fluge mfl., 2011). Det var imidlertid ingen effekt på primærendepunktet, resultatene er hittil ikke blitt replikert og bivirkningene av dette medikamentet kan være alvorlige (Smith mfl., 2015). Det er derfor grunn til å være forsiktig med å foreskrive rituksimab (Wyller mfl., 2015), særlig hos unge pasienter som er under utvikling. Kognitiv atferdsterapi og gradert trening, derimot, har ingen alvorlige bivirkninger (Dougall mfl., 2014; Larun, Brurberg, Odgaard-Jensen & Price, 2015). Enkelte pasienter, inkludert unge, oppgir riktignok forverring i ME-foreningens brukerundersøkelse (Bringsli mfl., 2013), men det er grunn til å være tilbakeholden med å tillegge disse funne stor vekt fordi utvalget antakelig er lite representativt. Den generelt positive, om enn moderate, effekten på ungdom tilsier at slike behandlingsformer bør tilbys flere, gjerne tidlig i forløpet, fordi det kan bedre prognosen (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2004).

4. Diagnostisering
Forskere har ikke kommet fram til etablerte biologiske markører eller objektive funn for CFS/ME. Diagnostiseringen hviler derfor på hva pasienten sier at han eller hun opplever, og ikke på det som objektivt sett kan påvises. Det finnes flere ulike kriteriesett for CFS/ME, men ingen av dem er grundig validert (Brurberg, Fonhus, Larun, Flottorp & Malterud, 2014). De amerikanske Fukuda-kriteriene er de mest brukte i forskning (Fukuda mfl., 1994). Disse kriteriene krever minst seks måneder med uforklarlig vedvarende eller tilbakevendende utmattelse med alvorlig innvirkning på daglige aktiviteter, og fire eller flere av åtte spesifikke tilleggssymptomer. Kravet om fire av åtte tilleggssymptomer er blitt kritiserte da det ikke er vitenskapelig begrunnet (Nisenbaum, Reyes, Unger & Reeves, 2004; Sullivan, Pedersen, Jacks & Evengard, 2005). Forskere har også innvendt at kravet om seks måneders varighet er urimelig lang tid for de yngste. Tre måneders varighet er derfor foreslått som et kriterium for å stille diagnosen hos barn og ungdom (Working Group of Royal Australasian College of Physicians, 2002; Wyller, 2008).

Et annet diagnosesett er Oxford-kriteriene, som definerer CFS som et syndrom med funksjonsnedsettende utmattelse som har vært til stede i seks måneder i minst 50 % av tiden (Sharpe mfl., 1991). Andre symptomer kan, men må ikke, være til stede, spesielt muskelsmerter, humørendringer og søvnforstyrrelser. Nyere kriterier gir en snevrere definisjon av sykdommen. For eksempel krever Canada-kriteriene (Carruthers mfl., 2003) at bestemte tilleggsymptomer er til stede, inkludert søvnforstyrrelser og smerte. I tillegg må pasienten har minst to kognitive vansker og minst ett symptom fra to av tre kategorier: autonome, nevroendrokine og immunologiske utfall.

I 2015 utgav Institute of Medicine en rapport med nye kriterier og et nytt navn på sykdommen: Systemic Excertion Intolerance Disorder (SEID) (Clayton, 2015). Bakgrunnen for forslaget til et nytt navn er at mange pasienter opplever at betegnelsen «kronisk utmattelsessyndrom» er stigmatiserende. I tillegg hevder flere forskere at den hyppig brukte synonyme betegnelsen «myalgisk encephalopati» er misvisende av to grunner: (1) ME antyder en årsak, nemlig encephalopati, dvs. sykdom i hjernen, som ikke er dokumentert, og (2) ME gir inntrykk av at myalgi, dvs. muskelsmerter, er kjernesymptomet, noe som ikke er korrekt. Det nye navnet SEID skal reflektere det sentrale ved lidelsen, nemlig at enhver form for anstrengelse, både fysisk, kognitiv og emosjonell, har negativ innvirkning på mange organsystemer og aspekter ved livet (derav «systemic»). Komiteen bak forslaget mener at det nye navnet er mer dekkende for kompleksiteten og alvorlighetsgraden ved sykdommen. Kriteriene for SEID omfatter tre kjernesymptomer som må være til stede i minst seks måneder for å stille en diagnose:

1. Betydelig nedsatt funksjonsevne som gjør personen ute av stand til å delta i aktiviteter slik de gjorde før sykdommen
2. Sykdomsfølelse etter anstrengelse (fysisk, kognitiv eller emosjonell)
3. Utmattelse lindres ikke av søvn

Et siste kriterium er nedsatt kognitiv funksjon eller ortostatisk intoleranse (sykdomsforverring i stående posisjon). Det gjenstår å teste disse og de andre kriteriene empirisk. Mangel på etablerte diagnosekriterier representerer en utfordring for utredning og behandling. I tillegg kan det være vanskelig å sammenligne studier som bruker ulike kriterier. Det er behov for valideringsstudier som gir kunnskap om hva de ulike kriteriene fanger opp og hvor følsomme og nøyaktige de er. Vi trenger også studier som undersøker hvordan tilstanden skiller seg fra andre lignende tilstander, og om det er hensiktsmessig å skille mellom ulike undergrupper av CFS/ME. Dette kan gi grunnlag for ulike validerte kriteriesett som fanger opp ulike subgrupper av CFS/ME.

5. CFS/ME – hva er årsaken?
En femte grunn til at CFS/ME er et alvorlig helseproblem blant ungdom i dag, er den mangelfulle kunnskapen om årsaker. Feltet preges av uenighet og debatt både fagpersoner imellom og mellom fagpersoner og brukerorganisasjoner (Bringsli mfl., 2013; Egeland mfl., 2015; Fluge mfl., 2011; Wyller mfl., 2015). Ukjente årsaksforhold utfordrer utvikling av gode diagnosekriterier og effektiv behandling. Det at sykdommen er vanskelig å forklare og ikke er mulig å «bevise» med objektive tester, bidrar også til at mange pasienter føler seg mistenkeliggjort og mistrodd. I forsøk på å bidra til økt forståelse og anerkjennelse av sykdommen har vår forskningsgruppe, ledet av Vegard Bruun Wyller ved Akershus Universitetssykehus, utarbeidet en forskningsbasert modell som integrerer funn fra ulike felt. Funnene tyder på at CFS/ME kan være resultat av en vedvarende stressrespons, som jeg utdyper nedenfor. Modellen forstår CFS/ME ut fra et biopsykososialt perspektiv, der både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer bidrar til utvikling og opprettholdelse av tilstanden. Selv om denne forklaringen støttes fra flere hold, er det ikke alle som forstår CFS/ME på tilsvarende måte. For eksempel legger Egeland og kolleger (2015) hovedvekt på somatiske årsaksforklaringer som endringer i sentralnervesystemet og immunforsvaret. Et forskermiljø ved Haukeland universitetssykehus argumenterer for at CFS/ME er en autoimmunsykdom der immunsystemet feilaktig angriper friske celler (Fluge mfl., 2011). Foreløpig synes det å være mangelfullt evidensgrunnlag for slike «rene» somatiske forklaringsmodeller. De avviser eller overser den litteraturen som tyder på at også psykologiske forhold spiller en vesentlig rolle.

Selv om årsakene ikke er etablert, er flere enige om at CFS/ME kan forstås ut ifra et biopsykososialt perspektiv (Berge & Dehli, 2009; Helsedirektoratet, 2015; Lievesley, Rimes & Chalder, 2014; Stubhaug, 2008). Videre er det vanlig å skille mellom predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer (Wyller mfl., 2009; Wyller mfl., 2015). Predisponerende faktorer inkluderer genetisk sårbarhet (Goertzel mfl., 2006) og personlighetstrekk som høy grad av samvittighetsfullhet og pliktoppfyllenhet (Kato, Sullivan, Evengard & Pedersen, 2006). Perfeksjonisme er også knyttet til økt risiko for å utvikle CFS/ME. Det er først og fremst negativ perfeksjonisme, det vil si å sette seg høye mål og tillate lite feil, som øker sjansen for kronisk utmattelse (Deary & Chalder, 2010).

Utløsende årsaker inkluderer dramatiske livshendelser (Theorell, Blomkvist, Lindh & Evengard, 1999) og infeksjon, særlig mononukleose eller «kyssesyke» (Hickie mfl., 2006). Som reaksjon på de utløsende faktorene kan det oppstå en stressrespons i kroppen (Wyller mfl., 2009). Stressresponsen er i utgangspunktet helsebringende; den setter kroppen i «alarmberedskap» og gjør oss i best mulig i stand til å avverge farer og påkjenninger. Når påkjenningen avverges, skal stressresponsen normalt inaktiveres. Hvis belastningen derimot varer lenge, kan stressresponsen blir vedvarende. Dette øker faren for sykdom (McEwen, 1998; Ursin & Eriksen, 2004), inkludert CFS/ME (Wyller mfl., 2009).

FIGUR 1: Modell av sykdomsmekanismer ved kronisk utmattelses­syndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) (Wyller mfl., 2015).

En vedvarende stressrespons kan bidra til å forklare symptomer og flere vedlikeholdende faktorer ved CFS/ME, som vist i figur 1. En vedvarende stressrespons har negativ påvirkning på flere funksjoner og biologiske systemer – tilsvarende det som er funnet ved CFS/ME: (1) Stress har negativ effekt på kognitive funksjoner, inkludert arbeidsminne og oppmerksomhet (Arnsten, 2009). Disse funksjonene er svekket hos mange CFS/ME-pasienter (Sulheim mfl., 2015). (2) Hormonelle forstyrrelser: Kortvarig stress aktiverer hovedsystemet for regulering av stress: hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (HPA-aksen) og øker dermed nivået av stresshormonet kortisol. Langvarig stress, derimot, synes å ha motsatt effekt. Det vil si at tilstander der stress varer over lengre tid er knyttet til lavere kortisolnivå (Miller, Chen & Zhou, 2007; Yehuda, Giller, Southwick, Lowy & Mason, 1991). Tilsvarende reduksjon i kortisol er funnet ved CFS/ME (Cleare, 2003; Nijhof mfl., 2014; Segal, Hindmarsh & Viner, 2005; Sulheim mfl., 2014; Tomoda, Jhodoi & Miike, 2001), noe som kan tyde på en langvarig stressrespons. (3) Stress kjennetegnes videre av endringer i det autonome nervesystemet, inkludert økt sympatisk nerveaktivitet og redusert parasympatisk nerveaktivitet (Lucini, Di Fede, Parati & Pagani, 2005). Økt sympatisk nerveaktivitet setter kroppen i stand til å reagere raskt i krise- og faresituasjoner. Den øker utskillelsen av stresshormonene adrenalin og noradrenalin, og øker blodtrykket og hjertefrekvensen. Slike fysiologiske endringer er rapportert i studier av ME-pasienter og kan tyde på økt sympatisk nerveaktivitet (Hurum, Sulheim, Thaulow &Wyller, 2011; Wyller, Due, Saul, Amlie & Thaulow, 2007; Wyller, Saul, Walloe & Thaulow, 2008). Den parasympatiske delen av nervesystemet er ansvarlig for blant annet fordøyelse. Mange CFS/ME-pasienter opplever problemer med fordøyelsen. For eksempel har mange irritabel tarmsyndrom (Aaron, Burke & Buchwald, 2000) og relaterte plager som magesmerter og kvalme (Butt, Dunstan, McGregor & Roberts, 2001). Slike plager kan tyde på redusert aktivitet i det parasympatiske nervesystemet. (4) Endringene beskrevet ovenfor påvirker immunsystemet. Det vil si at immunsystemet svekkes som følge av redusert parasympatisk nerveaktivitet, økt sympatisk nerveaktivitet og hormonelle forstyrrelser (Bower, Ganz, Irwin, Arevalo & Cole, 2011; Rohleder, 2012; Tamura mfl., 2004). Studier av CFS/ME-pasienter tyder nettopp på svekket immunforsvar, inkludert betennelsesreaksjoner og redusert NK-cellefunksjon (Bansal, Bradley, Bishop, Kiani-Alikhan & Ford, 2012). NK-celler har en viktig funksjon ved å angripe virusinfiserte celler (Campbell & Hasegawa, 2013).

Oppsummert kan en vedvarende stressrespons forklare mange vedlikeholdende faktorer ved CFS/ME. For å forstå hvorfor utmattelsen vedvarer, er det viktig å ha kjennskap til hva utmattelse signaliserer i utgangspunktet og hvorfor utmattelsesresponsen kan gå i vranglås.

Utmattelse – et signal om for stort energiforbruk
Energi er organismens mest verdifulle ressurs. Effektiv forbruk og effektiv bevaring av energi fører til større sjanse for å overleve. Det bør derfor være begrensinger på hvordan energi forbrukes (Boksem & Tops, 2008). Utmattelse kan være et signal om for stort energiforbruk, et signal som forteller at en må bremse opp for å ivareta helse og sikre overlevelse. Utmattelse er dermed et adaptivt fenomen som evolusjonen har sørget for (Boksem & Tops, 2008). Videre kan utmattelse signaliserer at nåværende handlingsstrategi sannsynligvis ikke lenger er den mest hensiktsmessige. Strategien er for energikrevende eller fører en ikke nærmere målet. Utmattelse er ment å få en til å justere mål og/eller søke alternative handlingsstrategier som krever mindre innsats eller energi. Hensikten er å bevare energi som er i ferd med å overforbrukes (Tops, Lorist, Wijers & Meijman, 2004). Hvis en ikke følger signalet som følelsen av utmattelse sender, er det fare for at utmattelsen vedvarer. Det vil si at hvis en ikke lar utmattelsen påvirke handlingsvalg og mål og fortsetter på samme måte som før, øker risikoen for kronisk utmattelse (Boksem & Tops, 2008).

Utmattelse – et signal om infeksjon
Utmattelsesfølelsen signaliserer imidlertid ikke nødvendigvis for stort energiforbruk. Utmattelse kan også tyde på infeksjon og relaterte endringer i immunsystemet (Poon, Ho, Chiu & Chang, 2013; Wyller mfl., 2015). Infeksjon er ofte til stede rett før sykdomsdebut og under deler av sykdomsforløpet ved CFS/ME. Det vil si at mange personer med CFS/ME synes å ha en langvarig infeksjon med tilsvarende langvarig utmattelse (Bansal mfl., 2012). Utmattelsen vedvarer imidlertid også ofte etter at infeksjonen er forbi. På samme måte kan utmattelsen vedvare selv om man endrer kurs eller handlingsvalg for å bruke mindre energi. Dette tyder på at utmattelsesresponsen har gått i «vranglås» og ikke lenger fungerer som et adaptivt signal, ettersom utmattelsen ikke lenger signaliserer overforbruk av energi eller infeksjon. I stedet er den langvarige utmattelsen en «falsk alarm» (Wyller mfl., 2015) – en alarm som fortsetter å kime til ingen nytte.

Hvorfor går utmattelsesresponsen i vranglås?
Utmattelse er som nevnt i utgangspunktet et adaptivt signal som er nødvendig for overlevelse. En slik livsviktig alarm må ha høy sensitivitet. Det vil si at den må aktiveres ved alle potensielt truende situasjoner. Det innebærer at utmattelsesalarmen også vil aktiveres uten at det er grunn til det. Prisen for en slik sensitiv alarm er høy risiko for «falsk alarm» (Wyller mfl., 2015). Alternativet er en mer spesifikk alarm som kun aktiveres i visse situasjoner. Sistnevnte vil redusere sjansen for overlevelse. En falsk utmattelsesalarm kan oppstå på følgende måte: Infeksjon er ofte ansvarlig for den initiale utmattelsesfølelsen ved CFS/ME (Poon mfl., 2013). Gradvis kan utmattelsesfølelsen bli assosiert til nøytrale stimuli gjennom klassisk betinging – en form for læring (Overmier, 2002). Det innebærer at gjentatte erfaringer med utmattelse i ulike situasjoner, slik som hjemme, på skolen og hos venner, kan bidra til å lære hjernen å assosiere utmattelsesfølelsen med disse situasjonene. Dermed kan opplevelsen av utmattelse nærmest automatisk vekkes eller forsterkes i slike situasjoner. Slik kan utmattelsen vedvare selv om infeksjonen helbredes og immunreaksjonene normaliseres (Cameron mfl., 2006).

Den samme læringsprosessen kan også forklare hvorfor mange fortsetter å være slitne selv etter at de har begynt å prioritere annerledes for å bruke mindre energi: Selve opplevelsen av utmattelse, enten den signaliserer infeksjon eller overforbruk av energi, kan altså knyttes til ulike situasjoner gjennom flere erfaringer med utmattelse i disse situasjonene. Hvis erfaringer med utmattelse finner sted gjentatte ganger, kan utmattelsen dermed bli langvarig. Fordi utmattelse ikke behøver å signalisere for stort energiforbruk, er ikke veien til bedring utelukkende hvile. Derimot er som nevnt gradert trening anbefalt. Gradvis opptrening er viktig for å øke den fysiske kapasiteten og bidra til å etablere nye assosiasjoner til situasjoner som tidligere var knyttet til utmattelse. Dette kan igjen bidra til relæring og redusert bevegelsesfrykt (Chalder mfl., 2015; Nijs mfl., 2013; White mfl, 2011).

Denne gjennomgangen belyser hvorfor CFS/ME er et alvorlig helseproblem blant en del ungdommer i dag: Mange ungdommer er syke i minst tre år, har nedsatt evne til å delta på skole, sosiale og fysiske aktiviteter, har svekket livskvalitet og er utsatt for depressive plager. I tillegg er tilstanden vanskelig å behandle selv om kognitiv atferdsterapi og gradert trening viser positiv effekt på flere. Videre råder det uenighet om hvordan sykdommen skal diagnostiseres og forklares. «At noe er vanskelig å forstå, gjør ikke alvoret mindre», som helse- og omsorgsminister Bent Høie (2015) påpeker. Tvert imot utfordrer det helsetjenesten, inkludert mulighet til å tilby god utredning og effektiv behandling. Alvoret ved sykdommen kommer kanskje enda tydeligere frem i ungdommenes egne beskrivelser av livet med CFS/ME, som gjengis nedenfor.

Hvordan oppleves det å være ungdom og leve med kronisk utmattelse?

Jeg har identifisert åtte kvalitative studier som belyser hvordan det er å være ungdom og leve med CFS/ME (Fisher & Crawley, 2013; Hareide, Finset & Wyller, 2011; Jelbert mfl., 2010; Tucker & Tatum, 2000; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). Den mest relevante studien i norsk sammenheng er utført av Winger og kolleger, som intervjuet 18 norske ungdommer – 6 gutter og 12 jenter – om hvordan det er å leve med kronisk utmattelsessyndrom. Ungdommene legger særlig vekt på at de føler at livet deres er satt på vent. En norsk ungdom uttrykker denne følelsen slik: «Iblant føles det som at verden fortsetter uten meg.» (Winger mfl., 2014a). Denne opplevelsen ser ut til å være et hovedtema blant de norske ungdommene og samsvarer med beretningene til ungdom i utenlandske studier. Dette kjernetemaet understøttes av seks undertemaer som jeg presenterer og illustrerer med sitater fra ungdommene. Det første undertemaet synes å være det mest sentrale og blir derfor gjennomgått mest grundig. Alle sitatene er i min oversettelse.

1. Å leve på siden av livet: innstengt i hjemmet og utenfor fellesskapet
Ungdom med CFS/ME gir uttrykk for en følelse av å leve på siden av livet. Dette innebærer at de ikke føler seg som aktive deltakere i eget liv. De forteller hvordan sykdommen hindrer dem i å ta del i vanlige aktiviteter i dagliglivet (Fisher & Crawley, 2013; Jelbert mfl., 2010; Parslow mfl., 2015; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). Noen dager er de ute av stand til å stå opp, gå ut av huset og dra på skolen eller delta i fritidsaktiviteter. Den begrensede kapasiteten til å delta i aktiviteter utenfor hjemmet synes å gi en følelse av å være «innestengt» hjemmet (Jelbert mfl., 2010; Winger mfl., 2014a). En av ungdommene beskriver denne følelsen på følgende måte:

Jeg var på en måte husbundet …iblant satt jeg bare og så ut av vinduet at alle fortsatte livet sitt …Det føles som du er i et fengsel, som at du ikke kan komme deg ut og faktisk gjøre det du vil. (Jelbert mfl., 2010, s. 274.)

Ungdommene beskriver også tap av kontakt med venner. Mange føler seg dermed utenfor fellesskapet og ensomme (Fisher & Crawley, 2013; Jelbert mfl., 2010; Tucker & Tatum, 2000; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a): «Det kunne være ganske deprimerende på en måte, fordi du er alene …du ser ut av vinduet, og du ser folk som har det gøy, og så der er du, trist, sitter der … er lei deg og ensom […]» (Jelbert mfl., 2010, s. 274). Denne ensomhetsfølelsen beskrives som overveldende av norske ungdommer med CFS/ME (Winger mfl., 2014a). De føler seg glemt eller ikke regnet med av venner, selv om de er til stede, fordi de ikke er deltakende på daglig basis. Noen beskriver en følelse av å være usynlig på skolen:

… La meg si det sånn … fordi jeg er … Jeg er på en måte borte fra skolen. Når jeg endelig kommer dit, har jeg gått glipp av mye, og da er jeg på en måte gjemt bort i et hjørne […] Jeg er på en måte ikke sammen med dem … (Winger mfl. 2014a, s. 2652.)

Flere føler seg forlatt og avvist av vennene (Fisher & Crawley, 2013; Jelbert mfl., 2010; Tucker & Tatum, 2000; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). En ungdom forteller at hun følte at selv bestevenninnen avviste henne:

Jeg spurte henne [bestevenninnen] om å komme, og hun bare «Ja, jeg kommer». Men så fant jeg ut at hun gikk ut med kjæresten sin. Hun droppet meg alltid. Jeg ble selvfølgelig lei meg. Hun sa: «Jeg kan ikke håndtere syke folk.» Jeg sa: «Jeg er din venn og jeg trenger at du er her for meg.» Ingen av vennene kom og besøkte meg. Ingen av dem ringte for å høre hvordan jeg hadde det og sånn. (Fisher & Crawley, 2013, s. 562.)

Mens ungdommene savner kontakt med jevnaldrende, tilbringer de mer tid med familie hjemme. Dette synes å bidra til at mange føler seg som en byrde for familien og at de tapper familien for ressurser selv om relasjonen til dem er god (Fisher & Crawley, 2013; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). For eksempel forteller en ungdom med CFS/ME at moren er hjemme fra jobb uten lønn fordi datteren er syk. Det får følger for familiens økonomi, noe som gir ungdommen skyldfølelse:

Det er ganske vanskelig fordi moren min har ulønnet permisjon, så vi har ikke så mye penger. Så jeg føler meg litt irritert fordi søstrene mine måtte slutte å svømme og spille piano fordi det koster for mye, og jeg føler meg litt skyldig for det, fordi de ikke kan lære det på grunn av meg. (Fisher & Crawley, 2013, s. 563.)

2. Bekymring over tapt skolearbeid
Flere ungdom med CFS/ME uttrykker bekymring over at de ligger etter med skolearbeid (Fisher & Crawley, 2013; Jelbert mfl., 2010; Parslow mfl., 2015; Williams-Wilson, 2009):

[…] liksom, jeg gikk ikke på skolen, og jeg lærte ingenting og strevde også … Jeg lå etter hvert langt etter i arbeidet også … Jeg visste ikke hva arbeidet var og sånn, og læreren hadde ikke tid til å fortelle meg det og sånn, og jeg fikk dårlige resultater. (Jelbert mfl., 2010, s. 272.)

Noen er frustrerte over ikke å realisere sitt potensial, som følge av at de er lite på skolen og lærer mindre: «Jeg blir veldig frustrert når jeg tenker på at hvis jeg var der fulltid, kunne jeg vært til stede i flere timer og prestert bedre.» (Parslow mfl., 2015, s. 1143.) Det tapte skolearbeidet bidrar til at noen uroer seg for å vende tilbake til skolen: «Jeg er bekymret for at jeg kommer tilbake og at de andre er så langt foran meg i fagene […]» (Fisher & Crawley, 2013, s. 562.)

3. Endring i identitet
Mange ungdommer med CFS/ME forteller om en endring i selvopplevelse og identitet (Fisher & Crawley, 2013; Jelbert mfl., 2010; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). De legger vekt på at de føler seg annerledes som person som følge av å ha lite energi til å delta i aktiviteter:

Fordi når jeg er frisk, er jeg egentlig veldig energisk og sporty, og utadvendt, men nå føler jeg at jeg har endret meg, fordi jeg ikke har vært så frisk, jeg føler at jeg er endret som person, og jeg er ikke like energisk og utadvendt og sånn … som har vært ganske vanskelig for meg å innse, fordi jeg forstår egentlig ikke hva jeg på en måte har blitt … (Fisher & Crawley, 2013, s. 564.)

Noen forteller at sykdommen har tatt bort den de pleide å være, og følelsen av å være ungdom: «Ja…eller du føler deg ikke som … en ungdom lenger. Føler […] at … du sitter fast; du sitter fast i kroppen eller noe lignende.» (Winger mfl. 2014a, s. 2653.) Norske ungdommer med CFS/ME rapporterer at de ikke bare opplever endring i identitet, men også at kroppen føles annerledes og fremmed (Winger mfl. 2014a). Denne forandrede kroppsopplevelsen kom ikke like tydelig frem i de andre studiene.

4. Mistrodd av omgivelsene
Ungdommene forteller videre at de ofte føler seg mistrodd av omgivelsene (Fisher and Crawley, 2013; Hareide mfl., 2011; Jelbert mfl., 2010; Parslow mfl., 2015; Tucker & Tatum, 2000; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). De opplever at flere lærere og jevnaldrende ikke anerkjenner sykdommen. Enkelte sier at heller ikke legene tar dem på alvor og at de blir anklaget for å forestille seg plagene sine. Noen blir mistenkt for å skulke, og føler seg dermed tvunget til å gå på skolen: «Det verste var å ikke bli trodd, at jeg var tvunget til å gå på skolen og at jeg var presset. Det var forferdelig.» (Hareide mfl., 2011, s. 2258). Noen ungdommer uttrykker lettelse over å få diagnosen CFS/ME. Diagnosen bekrefter at de er syke (Parslow mfl. 2015, Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). Andre uttrykker skuffelse over diagnosen, som om den ikke viser til en akseptert eller reell sykdom: «Sykdommen viste seg å være … bare CFS.» (Winger mfl., 2014a, s. 2653).

Det å få diagnosen CFS/ME hjelper ikke nødvendigvis ungdommene med å legitimere sine plager i møte med andre. Flere synes det vanskelig å forklare sykdommen fordi det er en sykdom som er vanskelig å forstå og som ikke er knyttet til objektive og synlige «spor» i kroppen. Ungdommene reflekterer over hvordan det ville være å ha en sykdom som var synlig og mer akseptert av andre:

[Det verste med CFS]… er at ingen vet om den. Hvis du sier at noen har Down’s (syndrom), vet alle vanligvis hva det er. Hvis man sier ME, eller kronisk utmattelsessyndrom, vet veldig få personer hva det er … Det er vanskelig å forklare. Jeg burde hatt et skilt rundt halsen … (Winger mfl., 2014a, s. 2653.)

5. Håp og fremtidsoptimisme
Usikkerhet knyttet til prognose og sykdommens varighet ser ut til å påvirke ungdommene (Fisher & Crawley, 2013; Jelbert mfl., 2010; Parslow mfl., 2015; Winger mfl., 2014a). Likevel gir ungdommene i flere studier uttrykk for håp og fremtidsoptimisme (Hareide mfl., 2011; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). De forteller at de ser for seg en fremtid uten sykdommen, eller, i hvert fall, en fremtid der sykdommen ikke begrenser dem i like stor grad. Flere beskriver planer og drømmer om utdanning og jobb. I slike øyeblikk er ungdommene som enhver annen ungdom: «Nei da, [i fremtiden] når jeg er frisk, kan jeg gjøre alt. Da skal jeg ta igjen for det tapte!» (Winger mfl., 2014a, s. 2653). En annen ungdom forteller at hun ønsker å bruke sykdomserfaringen til å hjelpe andre i fremtiden: «Fordi jeg innser hvor mye visse ting hjelper meg, så kan jeg virkelig hjelpe andre også.» (Hareide mfl., 2011, s. 2258). Noen av ungdommene synes imidlertid ikke å tro at de kommer til å bli friske. Deltakerne i studien til Jelbert mfl. (2010) uttrykker liten eller ingen tro på en fremtid uten sykdommen. De forteller at de ikke ser for seg at de vil bli friske fordi sykdommen har vart så lenge. I en annen studie beskriver ungdommene viktigheten av å ha håp om å bli frisk, men det er uklart hvor optimistisk de faktisk er på egne vegne (Fisher and Crawley, 2013).

6. Personlig vekst
Beretningene til ungdommene tyder på at det å leve med CFS/ME i hovedsak er knyttet til negative erfaringer og følelser. En del ungdommer med CFS/ME forteller likevel at sykdommen har bidratt til at de har blitt mer modne og fått et nytt syn på hva som er verdifullt i livet (Hareide mfl., 2011; Jelbert mfl. 2010; Williams-Wilson, 2009; Winger mfl., 2014a). Noen forteller at de har lært seg å sette mer pris på familiemedlemmer og normale aktiviteter som å gå på skolen (Winger mfl., 2014a). Andre uttrykker at de verdsetter livet mer generelt og kjenner egne grenser bedre enn før de ble syke (Jelbert mfl. 2010). Noen ungdommer med CFS/ME føler at de har blitt mer emosjonelt modne enn sine jevnaldrende, men mindre sosialt kompetente som følge av å leve isolert i lang tid (Williams-Wilson, 2009). Enkelte sier at livet med sykdommen har ført til refleksjon om eksistensielle temaer og en utvidet forståelse av andre mennesker som er syke (Hareide mfl., 2011):

Jeg har lært vilt mye gjennom denne erfaringen, faktisk. Hvis jeg hadde vært frisk, ville jeg aldri ha tenkt på noe av det, og jeg ville aldri ha vært der jeg er i dag. Jeg forstår mye mer når jeg møter folk som er syke (Hareide mfl., 2011, s. 2258).

Ungdommenes beskrivelser i avsnittet over tyder på en form for personlig vekst som følge av å leve med sykdommen. Fisher og Crawley (2013) fant imidlertid ingen tegn til slik personlig vekst eller modning hos ungdom med CFS/ME.

Noen implikasjoner av intervjuene

De kvalitative intervjuene belyser altså hvordan det er for ungdom å leve med CFS/ME. Ungdommene uttrykker at de føler seg utenfor fellesskapet. I tillegg er de bekymret over å gå glipp av skolen, føler seg endret som person og opplever vansker med å bli trodd av omgivelsene. Noen har likevel håp for fremtiden, og enkelte beskriver personlig vekst og utvikling. Selv om litteraturen tyder på at ungdom med CFS/ME er sterkt plaget av fysiske smerter (Royal College of Paediatrics and Child Health, 2004), var ikke smerter et viktig tema for ungdommene (Winger mfl., 2014b). I intervjuene fokuserte ungdommene i stedet på vanskelige følelser og tanker som oppstår som følge av sykdommen, jf. temaene omtalt over. Det ser altså ut til at vonde følelser og tanker knyttet til CFS/ME er minst like plagsomme som de fysiske smertene (Winger, 2015).

Flere av ungdommene beskriver et relativt godt forhold til foreldre og øvrig familie. Likevel føler mange av dem seg ensomme. Det henger trolig sammen med at de tilbringer lite tid med venner og andre jevnaldrende, og behovet for kontakt med jevnaldrende er dermed ikke ivaretatt. Dette funnet understreker at det er viktig å tilrettelegge for at ungdommene kan delta på arenaer der jevnaldrende er, slik også Helsedirektoratet (2015) anbefaler i sin veileder. Resultatene fra intervjuene tyder på at det er enda flere grunner til slik tilrettelegging: Ungdom som lever med CFS/ME, risikerer en ubalanse mellom kontakt med foreldre og kontakt med venner (Winger mfl., 2014a). Det er fare for at de bli mer avhengige av foreldrene sine heller enn å gradvis å bli mer uavhengige. Denne økningen i avhengighet kan forstyrre ungdommenes selvstendighetsprosess og utvikling av identitet (Garralda & Chalder, 2005). Særlig ungdommene i en av studiene gir uttrykk for identitetsforvirring (Fisher & Crawley, 2013). Å bidra til å holde kontakt med venner er dermed vesentlig både for å redusere ensomhet og for å fremme selvstendighets- og identitetsutvikling hos ungdom med CFS/ME.

Begrensninger og styrker ved denne gjennomgangen

Det er flere begrensninger ved denne narrative oversikten. For det første er utvalget i mange av studiene relativt små, noe som kan begrense gyldigheten av funnene. For det andre er det benyttet ulike diagnosekriterier i forskjellige studier. Dette innebærer at utvalgene kan være relativt heterogene, noe som kan vanskeliggjøre sammenligning på tvers av studier. For det tredje er det mangel på prospektive, longitudinelle studier; de fleste er retrospektive/kryss-seksjonelle. Det innebærer at det er grunn til å være forsiktig med å trekke slutninger om årsak–virkning. De retrospektive studiene med lengst oppfølgingstid er dessuten begrenset av at diagnosekriterier for kronisk utmattelse ikke fantes da sykdommen debuterte hos pasientene (mellom 1984 og 1987 i Bell mfl., 2001; Brown mfl., 2012). Diagnosen var derfor stilt ut ifra andre og mindre kjente kriterier enn de som brukes i dag. Kriteriene som ble anvendt, ligner imidlertid på de mest brukte Fukuda-kriteriene mht. symptomer, varighet og utelukkelse av andre sykdommer som kan gi lignende symptomer. I denne artikkelen ble imidlertid ikke disse studiene brukt for å omtale årsaksforhold, men sykdommens varighet. En fjerde begrensning ved oversiktsartikkelen er at studier av prognose og behandlingseffekt ofte bruker ulike definisjoner av bedring/tilfriskning. De bruker til dels ulike spørreskjemaer, informasjonskilder og intervjuer for å vurdere endring. En slik variasjon i definisjon og metode kan gjøre det vanskelig å sammenligne endring og effekt på tvers av studier.

I gjennomgangen av evidens for årsaksmekanismer har jeg valgt å fokusere på modellen som omhandler stressrespons. Selv om denne forklaringsmodellen er godt forankret i forskningslitteratur, finnes det andre forklaringer som jeg ikke beskriver like grundig. Dette kan betraktes som en begrensning ved oversiktsartikkelen. I tillegg kan forståelse av sykdommens årsaker og opprettholdende mekanismer ha innflytelse på hvilken behandling jeg anser som hensiktsmessig (kognitiv atferdsterapi). Forklaringsmodellen vektlegger betydningen av læring og forventninger i forbindelse med utvikling av tilstanden. Dermed fremstår kognitiv atferdsterapi som et hensiktsmessig valg av behandling fordi denne har fokus nettopp på læring og forventninger. Samtidig er ikke en narrativ oversikt ment å benyttes som grunnlag for å trekke slutninger om hva som er den beste behandlingen. I stedet skal en narrativ oversikt belyse en problemstilling eller gi innblikk i et fagfelt (Ferrari, 2015; Green, Johnson & Adams, 2001). Ettersom jeg tar for meg en stor og oppdatert mengde forskningslitteratur på et felt (CFS/ME hos ungdom), kan man argumentere for at artikkelen ivaretar dette formålet. Det omfattende og oppdaterte evidensgrunnlaget er en styrke ved den narrative oversikten. En annen styrke er at den gir et viktig innblikk i hvordan det er for ungdom å leve med CFS/ME basert på flere kvalitative intervjuer – noe ingen annen oversiktsartikkel har gjort før. Slik sett tilfører denne artikkelen et nytt bidrag til litteraturen. Selv om de kvalitative studiene har få deltakere (fra 5 til 27, gjennomsnitt = 15), og det derfor er grunn til å være varsom med å generalisere funnene, synes ungdommene å være relativt samstemte. Det styrker gyldigheten av ungdommens beretninger om livet med CFS/ME.

Konklusjon

CFS/ME rammer stadig flere unge og representerer et alvorlig helseproblem blant ungdom i Norge og andre vestlige land. Tilstanden varer ofte i flere år, funksjonssvikten er stor og effekten av eksisterende behandling er begrenset. I tillegg råder det uenighet om diagnosekriterier og sykdomsmekanismer. Vi har behov for mer kunnskap om utvikling og behandling av CFS/ME hos ungdom. Mer effektiv behandling er vesentlig for å hindre at ungdommenes utvikling rammes, med mer alvorlige fysiske og psykiske plager som konsekvens. Flere prospektive undersøkelser og RCT-studier med større utvalg og felles utredningsverktøy vil være vesentlig for å oppnå bedre kunnskap.

Referanser

Aaron, L. A., Burke, M. M. & Buchwald, D. (2000). Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Archives of Internal Medicine, 160(2), 221–227. doi:10.1001/archinte.160.2.221

Arnsten, A. F. T. (2009). Stress signaling pathways that impair prefrontal cortex structure and function. Nature Reviews Neuroscience, 10(6), 410–422. doi:10.1038/nrn2648

Bansal, A. S., Bradley, A. S., Bishop, K. N., Kiani-Alikhan, S. & Ford, B. (2012). Chronic fatigue syndrome, the immune system and viral infection. Brain, Behavior, and Immunity, 26(1), 24–31. doi:10.1016/j.bbi.2011.06.016

Bell, D. S., Jordan, K. & Robinson, M. (2001). Thirteen-year follow-up of children and adolescents with chronic fatigue syndrome. Pediatrics, 107(5), 994–998. doi:10.1542/peds.107.5.994

Berge, T. & Dehli, L. (2009). Kognitiv terapi ved kronisk utmattelsessyndrom/ME. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 9, 828–883.

Berk, L. E. (2012). Child Development (9. utgave). Boston: Pearson Education.

Boksem, M. A. & Tops, M. (2008). Mental fatigue: costs and benefits. Brain Research Reviews, 59(1), 125–139. doi:10.1016/j.brainresrev.2008.07.001

Bould, H., Collin, S. M., Lewis, G., Rimes, K. & Crawley, E. (2013). Depression in paediatric chronic fatigue syndrome. Archives of Disease in Childhood, 98(6), 425–428. doi:10.1136/archdischild-2012-303396

Bower, J. E., Ganz, P. A., Irwin, M. R., Arevalo, J. M. & Cole, S. W. (2011). Fatigue and gene expression in human leukocytes: increased NF-kappaB and decreased glucocorticoid signaling in breast cancer survivors with persistent fatigue. Brain, Behavior, and Immunity, 25(1), 147–150. doi:10.1016/j.bbi.2010.09.010

Bringsli, G.J., Gilje, A. & Getz Wold, B.K.(2013). ME-syke i Norge – fortsatt bortgjemt? Oslo: Norges ME-forening. http://me-foreningen.net/innhold/div/2013/05/ME-foreningens-Brukerundersøkelse-ME-syke-i-Norge-Fortsatt-bortgjemt-12-mai-2013.pdf

Brown, M. M., Bell, D. S., Jason, L. A., Christos, C. & Bell, D. E. (2012). Understanding long-term outcomes of chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Psychology, 68(9), 1028–1035. doi:10.1002/jclp.21880

Brown, M. M., Brown, A. A. & Jason, L. A. (2010). Illness duration and coping style in chronic fatigue syndrome. Psychological Reports, 106(2), 383–393. doi:10.2466/PR0.106.2.383-393

Brurberg, K. G., Fonhus, M. S., Larun, L., Flottorp, S. & Malterud, K. (2014). Case definitions for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME): a systematic review. British Medical Journal Open, 4(2), e003973. doi:10.1136/bmjopen-2013-003973

Butt, H. L., Dunstan, R., McGregor, N. R. & Roberts, T. K.. (2001, 1.-2. desember). Bacterial colonosis in patients with persistent fatigue. Proceedings of the AHMF international clinical and scientific conference, Sydney, Australia.

Cairns, R. & Hotopf, M. (2005). A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome. Occupational Medicine, 55(1), 20–31. doi:10.1093/occmed/kqi013

Cameron, B., Bharadwaj, M., Burrows, J., Fazou, C., Wakefield, D., Hickie, I., . . . Dubbo Infection Outcomes, S. (2006). Prolonged illness after infectious mononucleosis is associated with altered immunity but not with increased viral load. The Journal of Infectious Diseases, 193(5), 664–671. doi:10.1086/500248

Campbell, K. S. & Hasegawa, J. (2013). Natural killer cell biology: an update and future directions. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 132(3), 536–544. doi:10.1016/j.jaci.2013.07.006

Carruthers B. M., Jain A. K., de Meirleir K. L., Peterson D. L., Klimas N. G., Lerner A. M.,…van de Sande. (2003). Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome – clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. Journal Of Chronic Fatigue Syndrome, 11, 7–11. doi:10.1300/J092v11n01_02

Castell, B. D., Kazantzis, N. & Moss‐Morris, R. E. (2011). Cognitive Behavioral Therapy and Graded Exercise for Chronic Fatigue Syndrome: A Meta‐Analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 18(4), 311–324. doi:10.1111/j.1468-2850.2011.01262.x

Chalder, T., Goldsmith, K. A., White, P. D., Sharpe, M. & Pickles, A. R. (2015). Rehabilitative therapies for chronic fatigue syndrome: a secondary mediation analysis of the PACE trial. Lancet Psychiatry, 2(2), 141–152. doi:10.1016/S2215-0366(14)00069-8

Clayton, E. W. (2015). Beyond myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: an IOM report on redefining an illness. Journal of the American Medical Association, 313(11), 1101–1102. doi:10.1001/jama.2015.1346

Cleare, A. J. (2003). The neuroendocrinology of chronic fatigue syndrome. Endocrine Reviews, 24(2), 236–252. doi:10.1210/er.2002-0014

Cockshell, S. J. & Mathias, J. L. (2010). Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Psychological Medicine, 40(8): 1253–1267. doi:10.1017/S0033291709992054

Deary, V. & Chalder, T. (2010). Personality and perfectionism in chronic fatigue syndrome: a closer look. Psychology and Health, 25(4), 465–475. doi:10.1080/08870440802403863

Dougall, D., Johnson, A., Goldsmith, K., Sharpe, M., Angus, B., Chalder, T. & White, P. (2014). Adverse events and deterioration reported by participants in the PACE trial of therapies for chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 77(1), 20–26. doi:10.1016/j.jpsychores.2014.04.002

Egeland, T., Angelsen, A., Haug, R., Henriksen, J.O., Lea, T.E. & Saugstad O.D. (2015). What exactly is myalgic encephalomyelitis? Tidsskrift for Norsk Legeforening, 135(19), 1756–1759. doi:10.4045/tidsskr.15.0089

Ferrari, R. (2015), Writing narrative style literature reviews. The European Medical Writers Association, 24(4), 230–235. doi:10.1179/2047480615Z.000000000329

Fisher, H. & Crawley, E. (2013). Why do young people with CFS/ME feel anxious? A qualitative study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 18(4), 556–573. doi:10.1177/1359104512460862

Fluge, O., Bruland, O., Risa, K., Storstein, A., Kristoffersen, E. K., Sapkota, D., . . . Mella, O. (2011). Benefit from B-lymphocyte depletion using the anti-CD20 antibody rituximab in chronic fatigue syndrome. A double-blind and placebo-controlled study. PLoS One, 6(10), e26358. doi:10.1371/journal.pone.0026358

Fukuda, K., Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, M. C., Dobbins, J. G. & Komaroff, A (1994). The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine, 121(12), 953–959. doi:10.7326/0003-4819-121-12-199412150-00009

Garralda,E. M., & Chalder, T. (2005). Practitioner review: chronic fatigue syndrome in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(11), 1143–1151. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01424.x

Goertzel, B. N., Pennachin, C., Coelho, L. S., Gurbaxani, B., Maloney, E. M. & Jones, J. F. (2006). Combination of single nucleotide polymorphisms in neuroendocrine effector and receptor genes predict chronic fatigue syndrome. Pharmacogenomics, 7(3), 475–483. doi:10.2217/14622416.7.3.475

Green, B. N., Johnson, C. D. & Adams, A. (2006). Writing narrative literature reviews for peer-reviewed journals: secrets of the trade. Journal of Chiropractic Medicine, 5(3), 101–117. doi:10.1016/S0899-3467(07)60142-6

Hareide, L., Finset, A. & Wyller, V. B. (2011). Chronic fatigue syndrome: a qualitative investigation of young patient’s beliefs and coping strategies. Disability and Rehabilitation, 33(23–24), 2255–2263. doi:10.3109/09638288.2011.568663

Helsedirektoratet (2015). Nasjonal veileder. Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Oslo: Helsedirektoratet.

Hickie, I., Davenport, T., Wakefield, D., Vollmer-Conna, U., Cameron, B., Vernon, S. D.,… Dubbo Infection Outcomes Study, G. (2006). Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. British Medical Journal, 333(7568), 575. doi:10.1136/bmj.38933.585764.AE

Hurum, H., Sulheim, D., Thaulow, E. & Wyller, V.B. (2011). Elevated nocturnal blood pressure and heart rate in adolescent chronic fatigue syndrome. Acta Paediatrica, 100(2), 289–292. doi:10.1111/j.1651-2227.2010.02073.x

Høie, B. (2015). Bedre tilbud til pasienter med uavklarte lidelser. Helse- og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/bedre-tilbud-til-pasienter-med-uavklarte-lidelser/id2405589/

Jason, L. A., Richman, J. A., Rademaker, A. W., Jordan, K. M., Plioplys, A. V., Taylor, R. R., . . . Plioplys, S. (1999). A community-based study of chronic fatigue syndrome. Archives of internal medicine, 159(18), 2129–2137. doi:10.1001/archinte.159.18.2129

Jelbert, R., Stedmon, J. & Stephens, A. (2010). A qualitative exploration of adolescents’ experiences of chronic fatigue syndrome. Clinical Child Psychology & Psychiatry, 15(2), 267–283. doi:10.1177/1359104509340940

Joyce, J., Hotopf, M. & Wessely, S. (1997). The prognosis of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a systematic review. QJM: An International Journal of Medicine, 90(3), 223–233. doi:10.1093/qjmed/90.3.223

Kato, K., Sullivan, P. F., Evengard, B. & Pedersen, N. L. (2006). Premorbid predictors of chronic fatigue. Archives of General Psychiatry, 63(11), 1267–1272. doi:10.1001/archpsyc.63.11.1267

Kennedy, G., Underwood, C. & Belch, J. J. (2010). Physical and functional impact of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis in childhood. Pediatrics, 125(6), e1324–1330. doi:10.1542/peds.2009-2644

Knight, S. J., Scheinberg, A. & Harvey, A. R. (2013). Interventions in paediatric chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a systematic review. Journal of Adolescent Health, 53(2), 154–165. doi:10.1016/j.jadohealth.2013.03.009

Knoop, H., Stulemeijer, M., de Jong, L. W., Fiselier, T. J. & Bleijenberg, G. (2008). Efficacy of cognitive behavioral therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: long-term follow-up of a randomized, controlled trial. Pediatrics, 121(3), e619–625. doi:10.1542/peds.2007-1488

Larun, L., Brurberg, K. G., Odgaard-Jensen, J. & Price, J. R. (2015). Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD003200. doi:10.1002/14651858.CD003200.pub3

Lievesley, K., Rimes, K. A. & Chalder, T. (2014). A review of the predisposing, precipitating and perpetuating factors in Chronic Fatigue Syndrome in children and adolescents. Clinical Psychology Review, 34(3), 233–248. doi:10.1016/j.cpr.2014.02.002

Lucini, D., Di Fede, G., Parati, G. & Pagani, M. (2005). Impact of chronic psychosocial stress on autonomic cardiovascular regulation in otherwise healthy subjects. Hypertension, 46(5), 1201–1206. doi:10.1161/01.HYP.0000185147.32385.4b

Malouff, J. M., Thorsteinsson, E. B., Rooke, S. E., Bhullar, N. & Schutte, N. S. (2008). Efficacy of cognitive behavioral therapy for chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(5), 736–745. doi:10.1016/j.cpr.2007.10.004

ME-foreningen (2016, 10.09). Foreningens ståsted. ME-foreningen. Hentet fra http://www.me-foreningen.info/om-oss/foreningens-stasted/

McEwen, B. S. (1998). Protective and damaging effects of stress mediators. The New England Journal of Medicine, 338(3), 171–179. doi:10.1056/NEJM199801153380307

Miller, G. E., Chen, E. & Zhou, E. S. (2007). If it goes up, must it come down? Chronic stress and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in humans. Psychological Bulletin, 133(1), 25–45. doi:10.1037/0033-2909.133.1.25

Nacul, L. C., Lacerda, E. M., Pheby, D., Campion, P., Molokhia, M., Fayyaz, S., . . . Drachler, M. L. (2011). Prevalence of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) in three regions of England: a repeated cross-sectional study in primary care. BMC Medicine, 9, 91. doi:10.1186/1741-7015-9-91

Nijhof, S. L., Bleijenberg, G., Uiterwaal, C. S., Kimpen, J. L. & van de Putte, E. M. (2012). Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet, 379(9824), 1412–1418. doi:10.1016/S0140-6736(12)60025-7

Nijhof, S. L., Maijer, K., Bleijenberg, G., Uiterwaal, C. S., Kimpen, J. L. & van de Putte, E. (2011). Adolescent chronic fatigue syndrome: prevalence, incidence, and morbidity. Pediatrics, 127(5), e1169–e1175. doi:10.1542/peds.2010-1147

Nijhof, S. L., Rutten, J. M., Uiterwaal, C. S., Bleijenberg, G., Kimpen, J. L. & Putte, E. M. (2014). The role of hypocortisolism in chronic fatigue syndrome. Psychoneuroendocrinology, 42, 199–206. doi:10.1016/j.psyneuen.2014.01.017

Nijs, J., Roussel, N., Van Oosterwijck, J., De Kooning, M., Ickmans, K., Struyf, F., . . . Lundberg, M. (2013). Fear of movement and avoidance behaviour toward physical activity in chronic-fatigue syndrome and fibromyalgia: state of the art and implications for clinical practice. Clinical Rheumatology, 32(8), 1121–1129. doi:10.1007/s10067-013-2277-4

Nisenbaum, R., Reyes, M., Unger, E. R. & Reeves, W. C. (2004). Factor analysis of symptoms among subjects with unexplained chronic fatigue: what can we learn about chronic fatigue syndrome? Journal of Psychosomatic Research, 56(2), 171–178. doi:10.1016/S0022-3999(03)00039-4

Overmier, J. B. (2002). Sensitization, conditioning, and learning: can they help us understand somatization and disability? Scandinavian Journal of Psychology, 43(2),105–112. doi:10.1111/1467-9450.00275

Parslow, R., Patel, A., Beasant, L., Haywood, K., Johnson, D. & Crawley, E. (2015). What matters to children with CFS/ME? A conceptual model as the first stage in developing a PROM. Archives of Disease in Childhood, 100(12), 1141–1147. doi:10.1136/archdischild-2015-308831

Poon, D. C., Ho, Y. S., Chiu, K & Chang, R. C. (2013). Cytokines: how important are they in mediating sickness? Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 37(1), 1–10. doi:10.1016/j.neubiorev.2012.11.001

Rangel, L., Garralda, M. E., Levin, M. & Roberts, H. (2000). The course of severe chronic fatigue syndrome in childhood. Journal of the Royal Society of Medicine, 93(3), 129–134.

Rimes, K. A. & Chalder, T. (2005). Treatments for chronic fatigue syndrome. Occupational Medicine (Lond), 55(1), 32–39. doi:10.1093/occmed/kqi015

Rohleder, N. (2012). Acute and chronic stress induced changes in sensitivity of peripheral inflammatory pathways to the signals of multiple stress systems -2011 Curt Richter Award Winner. Psychoneuroendocrinology, 37(3), 307-316. doi:10.1016/j.psyneuen.2011.12.015

Royal College of Paediatrics and Child Health (2004). Evidence based guidelines for the management of CFS/ME (chronic fatigue syndrome/myalgic encephalopathy) in children and young people. London: Royal College of Paediatrics and Child Health.

Sankey, A., Hill, C. M., Brown, J., Quinn, L. & Fletcher, A. (2006). A follow-up study of Chronic Fatigue Syndrome in children and adolescents: Symptom persistence and school absenteeism. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 11(1), 126–138. doi:10.1177/1359104506059133

Segal, T. Y., Hindmarsh, P. C. & Viner, R. M. (2005). Disturbed adrenal function in adolescents with chronic fatigue syndrome. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 18(3), 295–301. doi:10.1515/JPEM.2005.18.3.295

Sharpe, M. C., Archard, L. C., Banatvala, J. E., Borysiewicz, L. K., Clare, A. W., David, A., . . . Wright, D.J.M. (1991). A report–chronic fatigue syndrome: guidelines for research. Journal of the Royal Society of Medicine, 84(2), 118–121.

Smith, M. E., Haney, E., McDonagh, M., Pappas, M., Daeges, M., Wasson, N., . . . Nelson, D. (2015). Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Annals of Internal Medicine, 162(12), 841–850. doi:10.7326/M15-0114

Stubhaug, B. (2008). Chronic fatigue syndrome: Health and impairment, treatment and prognosis. (Doctoral thesis.) Department of clinical medicine, University of Bergen.

Stulemeijer, M., de Jong, L. W., Fiselier, T. J., Hoogveld, S. W. & Bleijenberg, G. (2005). Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. British Medical Journal, 330(7481), 1–5. doi:10.1136/bmj.38301.587106.63

Sulheim, D., Fagermoen, E., Sivertsen, O. S., Winger, A., Wyller, V. B. & Oie, M. G. (2015). Cognitive dysfunction in adolescents with chronic fatigue: a cross-sectional study. Archives of Disease in Childhood, 100(9), 838–844. doi:10.1136/archdischild-2014-306764

Sulheim, D., Fagermoen, E., Winger, A., Andersen, A. M., Godang, K., Muller, F., . . . Wyller, V. B. (2014). Disease mechanisms and clonidine treatment in adolescent chronic fatigue syndrome: a combined cross-sectional and randomized clinical trial. JAMA Pediatrics, 168(4), 351–360. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.4647

Sullivan, P. F., Pedersen, N. L., Jacks, A. & Evengard, B. (2005). Chronic fatigue in a population sample: definitions and heterogeneity. Psychological Medicine, 35(9), 1337–1348. doi:10.1017/S0033291705005210

Tamura, R., Takahashi, H. K., Iwagaki, H., Yagi, T., Mori, S., Yoshino, T., . . . Tanaka, N. (2004). Effect of beta2-adrenergic receptor agonists on intercellular adhesion molecule (ICAM)-1, B7, and CD40 expression in mixed lymphocyte reaction. Transplantation, 77(2), 293–301. doi:10.1097/01.TP.0000101517.48541.7B

Theorell, T., Blomkvist, V., Lindh, G. & Evengard, B. (1999). Critical life events, infections, and symptoms during the year preceding chronic fatigue syndrome (CFS): an examination of CFS patients and subjects with a nonspecific life crisis. Psychosomatic Medicine, 61(3), 304–310.

Tomoda, A., Jhodoi, T. & Miike, T. (2001.) Chronic fatigue syndrome and abnormal biological rhythms in school children. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 8(2), 29–37. doi:10.1300/J092v08n02_03

Tops, M., Lorist, M. M., Wijers, A. A., Meijman, T. F. (2004). To stress or relax: Neurochemical aspects of activity and rest. Gedrag & Organisatie, 17, 32–42.

Tucker, S. & C. Tatum. (2000). Speaking Up: An Examination of the Experiences of Children and Young People with ME. Milton Keynes: Association of Youth with ME.

Ursin, H. & Eriksen, H. R. (2004). The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology, 29(5), 567–592. doi:10.1016/S0306-4530(03)00091-X

Van Geelen, S.M., Bakker, R.J., Kuis, W. & Van De Putte, E.M. (2010). Adolescent chronic fatigue syndrome: A follow-up study. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine.164(9), 810–814. doi:10.1001/archpediatrics.2010.145

White, P. D., Goldsmith, K. A., Johnson, A. L., Potts, L., Walwyn R., DeCesare, J. C., … Sharpe, M. (2011) Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet, 377, 823–836. doi:10.1016/S0140-6736(11)60096-2

Williams-Wilson, M. (2009). «I had to give up so, so much»: a narrative study to investigate the impact of Chronic Fatigue Syndrome (CFS) on the lives of young people. Bournemouth University, School of Health and Social Care.

Winger, A. (2015). Pain and health related quality of life in adolescents with chronic fatigue syndrome- A mixed method study. (Doctoral thesis). Faculty of Medicine, University of Oslo.

Winger, A., Ekstedt, M., Wyller, V. B. and Helseth, S. (2014a), ‘Sometimes it feels as if the world goes on without me’: adolescents’ experiences of living with chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Nursing, 23(17-18), 2649–2657. doi:10.1111/jocn.12522

Winger, A., Kvarstein, G., Wyller, V. B., Ekstedt, M., Sulheim, D., Fagermoen, E., . . .Helseth, S. (2015). Health related quality of life in adolescents with chronic fatigue syndrome: a cross-sectional study. Health and Quality of Life Outcomes, 13, 96. doi:10.1186/s12955-015-0288-3

Winger, A., Kvarstein, G., Wyller, V. B., Sulheim, D., Fagermoen, E., Smastuen, M. C. & Helseth, S. (2014b). Pain and pressure pain thresholds in adolescents with chronic fatigue syndrome and healthy controls: a cross-sectional study. British Medical Journal Open, 4(9), e005920. doi:10.1136/bmjopen-2014-005920

Working Group of Royal Australasian College of Physicians (2002). Chronic fatigue syndrome: clinical practice guidelines. Medical Journal of Australia, 176(8), 17–55.

Wyller V. B. (2008). Kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS ME) hos barn og unge. Oslo: Barneklinikken, Rikshospitalet.

Wyller, V. B. (2011). NorCAPITAL: Legemiddelutprøving og mekanismestudier hos ungdommer med kronisk utmattelssyndrom. Paidos, 29(1), 9–11.

Wyller, V. B., Due, R., Saul, J. P., Amlie, J. P. & Thaulow, E. (2007). Usefulness of an abnormal cardiovascular response during low-grade head-up tilt-test for discriminating adolescents with chronic fatigue from healthy controls. American Journal of Cardiology, 99(7), 997–1001. doi:10.1016/j.amjcard.2006.10.067

Wyller, V. B., Eriksen, H. R. & Malterud, K. (2009). Can sustained arousal explain the Chronic Fatigue Syndrome? Behavioral and Brain Functions, 5(1), 10. doi:10.1186/1744-9081-5-10

Wyller, V. B., Reme, S. E. & Mollnes, T. E. (2015). Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalo-myelitis–pathophysiology, diagnosis and treatment. Tidsskrift for Den norske legeforening, 135(23–24), 2172–2175. doi:10.4045/tidsskr.15.1180

Wyller, V. B., Saul, J. P., Walloe, L. & Thaulow, E. (2008). Sympathetic cardiovascular control during orthostatic stress and isometric exercise in adolescent chronic fatigue syndrome. European Journal of Applied Physiology, 102(6),623–632. doi:10.1007/s00421-007-0634-1

Yehuda, R., Giller, E. L., Southwick, S. M., Lowy, M. T. & Mason, J. W. (1991). Hypothalamic-pituitary-adrenal dysfunction in posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 30(10), 1031–1048. doi:10.1016/0006-3223(91)90123-4