ARTIKKEL 3: Dette er tredje artikkel i en serie om hvordan vi kan forebygge depresjon. Serien er skrevet for deg som jobber med helsefremming og forebygging av psykiske lidelser i Norge (les mer om målgruppen).

I forrige artikkel skilte vi mellom depressive plager (symptomnivå) og depressive lidelser (diagnoser). Til tross for tilsynelatende små effektstørrelser, så vi at det er god evidens for at vi på tvers av arenaer kan forebygge depressive plager blant barn og unge – i hvert fall på kort sikt. Vi så også at vi ved en liten universell effektstørrelse (i vårt eksempel 0,3 standardavvik blant alle barn og unge) vil kunne redusere gruppen med høy sårbarhet for depresjon fra 8 prosent ned til 4,5 prosent, gitt helt rimelige statistiske forutsetninger. En tilsynelatende liten universell symptomreduserende effekt blant alle skolebarn kan altså få stor betydning for den lille gruppen med høyest risiko. Dette resonnementet bygger på en statistisk modell. Men kan vi faktisk forebygge depressive lidelser blant barn og unge? Det tar vi for oss her.

I det samme materialet som vi omtalte i forrige artikkel, har Stockings og kolleger (2016) undersøkt om vi kan redusere antall nye tilfeller av depresjonsdiagnoser, f.eks. markant depresjon (major depression – MDD). De fant at relativ risiko for oppstart av en internaliserende lidelse opptil ni måneder etter intervensjon ble redusert med 47 prosent ved universelle tiltak, 61 prosent ved selektive tiltak og 48 prosent ved indiserte tiltak, tilsammen på tvers av type tiltak, 53 prosent. Den universelle verdien på 47 prosent er nær identisk med resultatet av modelleringen vi gjennomgikk i forrige artikkel. Det er altså tentativ empirisk støtte for vår modell. Ved å sette i verk bare det vi allerede vet, viser Stockings mfl. at vi kan redusere relativ risiko for en depressiv lidelse hos barn og unge med omtrent det halve.

Det er verdt å merke seg at forskjellene i unngåtte depresjoner er nesten identisk for tiltak som settes i verk overfor alle (universelle tiltak) og tiltak som settes i verk overfor enkeltindivider som fanges opp tidlig før de tilfredsstiller diagnosekriterier (indiserte tiltak). Vi reduserer risiko noe mer om vi iverksetter selektive tiltak, men forskjellen er ikke veldig stor tatt i betraktning at det ene tiltaket når alle, mens det andre tiltaket bare når de få som på innsatstidspunktet har forhøyet sårbarhet.

Bør inneholde psykologisk komponent

Hvilket innhold er så mest effektivt? Vi har foreløpig begrenset kunnskap om dette. Stockings mfl. sine resultater tyder på at det ikke er tilstrekkelig med kun å spre informasjon, f.eks. gjennom undervisningsmateriell eller med pedagogiske eller psykoedukative tiltak. Tiltaket bør antakelig inneholde en psykologisk komponent med et element av praksis, f.eks. trening i kognitive teknikker.

Hvem bør så levere tiltaket? De fleste arenaene som Stockings mfl. henter data fra til sin metaanalyse, har det til felles at tiltaket kan leveres av en trent person innenfor miljøet (f.eks. lærer eller ungdomsleder som allerede har en relasjon til deltakerne) eller en utenforstående ekspert (f.eks. psykolog/psykologimaster). Denne omfattende studien viser – kanskje litt overraskende – at de universelle initiativene er mer effektive når de leveres av personell innenfor det aktuelle miljøet enn av utenforstående. Også litt uventet: Ved høyrisikogrupperettede tiltak ser det ikke ut å spille noen rolle om den som leverer tiltaket er kommer fra miljøet selv eller er en utenforstående ekspert.

Hvor mange må få tiltaket for at vi skal kunne vise en effekt? Dette måler vi gjerne som «Number Needed to Treat» (NNT). Ifølge Stockings mfl. må minst 70 barn og unge, tilsvarende omtrent tre skoleklasser, få tiltaket for at man skal kunne forebygge ett tilfelle av depressiv lidelse i 12 måneder etter tiltaket. Dette antallet ligger antakelig innenfor hva vi er villige til å akseptere på universelt nivå når vi tar i betraktning at depresjon er landets dyreste sykdom, at den sammen med angstlidelser står for halvparten av tapte friske leveår fra psykiske lidelser, at de første symptomene gjerne debuterer i tidlig tenåringsalder, og at tilbakefallsraten er høy når vi først har utviklet tilstanden. En NNT på 70 er imidlertid for høyt på indisert nivå; de fleste vil nok si at det er for dyrt å ha 70 barn og unge i behandling for å spare eller utsette en enkelt episode med depressiv lidelse.

Samlet må disse resultatene betraktes som svært lovende, særlig for universelle tiltak. Nå trenger vi langtids oppfølgingsundersøkelser, f.eks. 24–48 måneder, og undersøkelser som inneholder både gjentatte intervensjoner og oppfriskningssesjoner for å hindre at effektene utvannes.

Nyere studier på tvers av arenaer

I en fersk metaanalyse har Mendelson og Eaton (2018) oppsummert ti systematiske oversikter og metaanalyser fra de siste fem årene på forebygging av depresjon blant barn og unge. Fem av studiene inneholder forsøk på tvers av arenaer. Tre av dem er begrenset til skolen. En av dem er rettet mot foreldre for å oppnå effekt på barna. Én er begrenset til barn der en av foreldrene har en depresjon. Kvaliteten på gjennomgangene er vurdert som middels til god, mens kvaliteten på enkeltstudiene varierer. Alle de ti oversiktene bruker symptomnivå som utfallsvariabel. Fem av dem bruker også andel nye tilfeller (insidens) av depressive episoder (diagnose). Ni av de ti gjennomgangene rapporterer signifikant reduksjon i symptomnivåer. Fire av de fem gjennomgangene som vurderer depressiv lidelse (diagnose), rapporterer redusert insidens.

Også i denne nye metaanalysen er effektstørrelsene gjennomgående små, varierende for symptomnivå fra Hedges’ g (litt strengere enn Cohens d) = –.11 (Ahlen mfl., 2012) til Cohens d = –.33 etter intervensjon, og d = –.26 ved 6 til 9 måneders oppfølging til, for depresjonsdiagnose, d = –.42. Relativ risiko for å utvikle en depressiv episode (diagnose) ble redusert med 56 prosent. Number Needed to Treat var helt nede i 4,28 opp til fire måneder etter tiltak, men det var basert på kun én studie av et intensivt indisert tiltak (Loechner mfl., 2017).

Igjen må vi understreke at små effekter på symptomnivå oppnådd i alminnelige befolkninger, kan være av stor verdi i form av trivsel og psykisk velvære og i form av mental kapital i befolkningen (Jenkins mfl., 2008). Denne nye metaanalysen bidrar til å understøtte vår modellbaserte antakelse (se artikkel 2) og Stockings og kollegers funn at vi ved universelle tiltak kan redusere relativ risiko for depressiv episode (diagnose) med rundt 50 prosent. Også i denne nye oversikten etterlyses langtidsoppfølginger.

Hvorvidt programmene leveres av personell utenfra, f.eks. kliniker, eller innenfor egen organisasjon, f.eks. lærer, ser ut til å variere mellom typer forebyggende program og mellom forskningsgjennomganger. De få tilgjengelige undersøkelsene som inneholder økonomiske evalueringer, tyder på at initiativ og tiltak for å forebygge depresjon blant barn og unge generelt sett er svært kostnadseffektive. F.eks. viser en konservativ beregning fra London School of Economics og Public Health England at for hvert pund britene investerer i skoleprogrammer for sosial og emosjonell læring (SEL) for å forebygge depresjon blant barn og unge, så sparer Storbritannia fem ganger investeringskostnadene i løpet av bare to år (McDaid mfl., 2017).

Konklusjon

Selv om kvaliteten på enkeltstudiene varierer, tyder to store metaanalyser på at universelle, selektive og indiserte initiativ alle kan være effektive på tvers av arenaer i å redusere internaliserende symptomer og internaliserende lidelser, særlig depresjon, blant barn og unge. Effektstørrelsene på symptomnivå er små. Likevel ser relativ risiko for depressiv lidelse ut til å kunne reduseres med rundt 50 prosent.

Tiltakene kan være svært økonomisk lønnsomme, men varigheten av effektene er begrenset. Her må bemerkes at oppfølgingsstudier på mer enn ett år er sjeldent, og at de færreste forsøkene inneholder noen form for oppfriskningssesjoner. Antakelig er det slik med psykisk helsetiltak som det er med andre ferdigheter som matte, engelsk, gym og bilkjøring; de må praktiseres og vedlikeholdes dersom effekten skal opprettholdes over tid.

Kilder

Ahlen, J., Lenhard, F. & Ghaderi, A. (2015). Universal prevention and anxiety and depressive symptoms in children: a meta-analysis of randomized and cluster-randomized trials. The Journal of Primary Prevention, 36, 387–403. doi:10.1007/s10935-015-0405-4

Jenkins, R., Meltzer, H., Jones, P. B., Brugha, T., Bebbington, P., Farrell, M., Crepaz-Keay, D. & Knapp, M. (2008). Foresight mental capital and wellbeing project. Mental health: Future challenges. London: The Government Office for Science.

Loechner, J., Starman, K., Galuschka, K., Tamm, J., Schulte-Korne, G., Rubel, J. & Platt, B. (2018). Preventing depression in the offspring of parents with depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, 60, 1–14. doi:10.1016/j.cpr.2017.11.009

McDaid, D., Park, A.-L., Knapp, M., Wilson, E., Rosen, B. & Beecham, J. (2017). Commissioning cost-effective services for promotion of mental health and wellbeing and prevention of mental ill-health. London: Public Health England.

Mendelson, T. & Eaton, W. W. (2018). Recent advances in the prevention of mental disorders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 53, 325–339.

Stockings, E. A., Degenhart, L., Dobbins, Y. Y., Lee, H. E., Erskine, H. E. & Whiteford, H. A. (2016). Preventing depression and anxiety in young people: a review of the joint efficacy of universal, selective, and indicated prevention. Psychological Medicine, 46, 11–26. doi:10.1017/S0033291715001725