Hva er problemet med evidens­basert praksis i psykologi?

Prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi er det viktigste reguleringsprinsippet for norske psykologers praktiske virksomheter.

Prinsipperklæringen har sin historiske opprinnelse i medisin. I boken Effectiveness and efficiency fra 1972 kritiserte den skotske legen Archie Cochrane medisinsk praksis for å være uvirksom. Ut fra denne kritikken vokste evidensbasert medisin frem som det dominerende reguleringsprinsippet innenfor medisin med ringvirkninger inn i psykologien.

Den spede starten på evidensbasert praksis i psykologi var et heller defensivt motsvar til den amerikanske psykiatriforeningens etablering av behandlingsveiledere. Det kommer tydelig frem at samtaleterapiens fremtid sto på spill. Den fagstrategiske løsningen var å knytte forskning og praksis tettere sammen i det som da ble kalt empirisk validerte behandlingsformer som er forløperen til evidensbasert praksis i psykologi.

Et velkjent problem i terapi

Evidensbasert praksis forsøker å løse et velkjent problem. Mange tiltak virker ikke eller sågar mot sin hensikt. Andre tiltak virker, men koster mer enn de smaker.

Sikkerhetsnettet i evidensbasert praksis er å gjennomføre høykontrollerte studier for å informere praksis. Slik kan tjenestetilbudet utformes etter hva som gir mest effekt for pengene. Ingen bør derfor bli overrasket over at evidensbasert praksis følger en byråkratisk logikk hvor upersonlig distribusjon av midler og rettigheter står sentralt. Målet er nettopp en standardisert behandling som man finner i dagens «pakkeforløp» i psykisk helsevern.

Evidensbasert praksis i psykologi tilbyr imidlertid mer enn effektive tjenester; prinsipperklæringen redefinerer også psykoterapi. I evidensbasert praksis i psykologi teknifiseres nemlig psykoterapi. Det eneste viktige etter mitt skjønn blir hvilke midler som er mest effektive mens diskusjonene om målene for praksisen neglisjeres.

Men psykoterapien er uløselig knyttet til normative standarder. Hensikten med psykoterapi er å kunne leve bedre liv. Spørsmålet om hva som er et godt liv tar oss imidlertid rett inn i etikken. Det er etiske mål psykoterapi tar sikte på å forløse.

Evidensbasert praksis i psykologi anbefaler bestemte intervensjoner på bakgrunn av forskningsfunn alene. Dermed blir det stående et tomrom mellom hva som virker og hva som er hensikten med praksisen. Problemet blir ikke mindre av at alle de ulike behandlingsformene egentlig representerer etiske system. Slik har psykoterapiskolen kognitiv atferdsterapi et etisk system som er ulikt det man finner i psykodynamisk eller eksistensiell terapi. Psykoterapeuter er etikere.

Det er imidlertid flere problem. Evidensbasert praksis i psykologi er utformet etter en nytteetisk tenkning. I nytteetikken defineres det gode vanligvis som handlinger som fører til best mulig konsekvenser for flest mulig. I og for seg er ikke det nødvendigvis et problem, men prinsipperklæringen virker som en etisk demarkasjon. Det vil si at den tegner opp et skille mellom etisk relevante og etisk irrelevante problemstillinger.

Særlig i kombinasjon med teknologi kan dette få uhyrlige konsekvenser. Ettersom psykoterapi er en kompleks praksis trengs det mange ulike etiske resurser for å vurdere ulike spørsmål. Den etiske demarkasjon kveler ethvert forsøk på etisk fintenkning; det som skaper nytte for flest er god praksis.

Tre ting må integreres i terapi

Men problemene slutter ikke her. Evidensbasert praksis i psykologi skulle være et tredelt prinsipp bestående av (1) beste forskningsevidens, (2) klinisk ekspertise og (3) pasientens preferanser. Slik det er formulert nå, består prinsippet utelukkende av beste forskningsevidens.

Det har skjedd en sammenblanding av forskning på klinisk ekspertise og pasientens preferanser og individuell klinisk ekspertise og pasient-preferanser. Konsekvensen er at forskningen får virke uinnskrenket uten at det egentlig var hensikten. Dette har den urovekkende konsekvensen at behandlingsidealet ikke egentlig gir pasienten rett til medbestemmelse.

Det siste store problemet med evidensbasert praksis i psykologi er at man ikke har viet integrasjonen av de tre bestanddelene oppmerksomhet.

Hvis prinsipperklæringen hadde inneholdt tre ulike bestanddeler – hva eller hvem skulle integrert dem? Svaret er åpenbart; den kliniske eksperten.

Den kliniske eksperten må dermed ha egenskapene som koordinerer forskningsevidensen, sin egen erfaring og pasientens preferanser på en god måte. Det finnes mange skjær i sjøen mot målet om god individualisert klinisk behandling. Forskning må vurderes kritisk, egen innvirkning på terapien må saumfares og pasientens preferanser må tilveiebringes av pasienten selv.

Dette forutsetter noen egenskaper ved terapeuten, som må klare å frembringe disse målene. Disse egenskaper kan vi kalle terapeutiske dygder. Innenfor dygdsetikken beskrives det gode som egenskaper og motivasjon som gjør en aktør i stand til å frembringe visse mål, som gode utfall i psykoterapi. Også i det implisitte behandleridealet i evidensbasert praksis i psykologi er etikken relevant.

Med tanke på hvor mange og alvorlige problem evidensbasert praksis i psykologi er forbundet med, har den høstet urovekkende lite kritikk. Evidensbasert medisin har i sterk kontrast vært et prinsipp i kontinuerlig utvikling. Det er på høy tid at man tar for seg prinsipperklæringen og staker ut nye idealer for beste praksis.

Et minimumskrav er naturligvis at man klarer å lage et konsistent prinsipp. Samtidig er det avgjørende at prinsippet klarer å favne om psykoterapiens egenart. Et godt sted å begynne er i etikken.

Kilde

Berg, H. (2020). Evidens og etikk: Hva er problemet med evidens­basert praksis i psykologi? Bergen: Fagbokforlaget.