Vold i nære relasjoner er et globalt folkehelseproblem, og det er de minste barna og mødrene deres som er mest utsatt (Flåm & Handegard, 2015; Thoresen and Hjemdal, 2014; WHO, 2002). UNICEF beregner at et av fire barn på verdensbasis lever med en mor som er utsatt for vold i hjemmet (2017). Det å leve med vold i familien har ofte stor påvirkning på barnets nevrologiske, kognitive og emosjonelle utvikling. Dette henger sammen med at volden forekommer i hjemmet, på det som skal være barnets viktigste arena for trygghet og utvikling (Braarud & Nordanger 2011; Glad, Øverlien & Dyb, 2010; Thoresen & Hjemdal 2014).

Forekommer det partnervold, er det også stor risiko for at barna utsettes for fysisk og emosjonell mishandling. Verdens Helseorganisasjon har identifisert vold mot kvinner i nære relasjoner blant en av de største helsetruslene for kvinner og barn (WHO, 2002).

Det er vanskelig å beregne hvor mange barn som er utsatt for eller lever med vold i hjemmet i Norge, for mørketallene er store, men ifølge undersøkelsen «Vold og overgrep mot barn og unge» har 25 % av norske barn opplevd voldsepisoder i hjemmet. Åtte prosent har opplevd grov vold fra minst én av foreldrene, og omlag seks prosent har vært vitne til grov vold mellom foreldrene.

Like mange gutter som jenter har blitt utsatt for denne typen voldsutøvelse, og det har ikke vært noen nedgang i denne formen for vold de siste årene (Mossige & Stefansen, 2016).

Samfunnsmessig kostnad knyttet til vold i nære relasjoner

Den samfunnsøkonomiske kostnaden av vold i nære relasjoner er vanskelig å beregne, men Justis- og politidepartementet fikk i 2012 utarbeidet en rapport (Rasmussen, Strøm, Sverdrup & Vennemo, 2012), som anslår at den samfunnsøkonomiske kostnaden av vold i nære relasjoner var omkring 4,5–6 milliarder kroner i 2010. Kostnader til politi, rettsvesen og hjelpeapparat utgjorde omlag 2–2,4 milliarder, hvor barnevernstjenesten utgjorde den største utgiftsposten.

De økonomiske og psykososiale kostnadene for ofrene og deres nærmeste er vanskelig å tallfeste. Her kan man f.eks. tenke seg belastninger/kostnader som skyldes at barn som vokser opp med voldelige foreldre selv kan bli utøvere av vold i nære relasjoner.

Et gjennomgående funn var at voldsutsatte opplever at de psykiske konsekvensene og sårene av langvarig traumatisering overskygger de fleste fysiske skader. Behandling av slike traumer kan potensielt ha en uvurderlig effekt for ofrene personlig, samt en stor samfunnsøkonomisk verdi.

Psykologer ønsker økt kompetanse i arbeidet med vold og traumer

Psykologer i kommunene melder at de har tilstrekkelig kompetanse til å møte de fleste problemstillingene i den kliniske hverdagen i kommunen, men at de trenger økt kompetanse når det gjelder arbeid med vold, rus, og traumer (Imenes, 2017).

Til nå har det manglet evidensbasert traumebehandling godt egnet til barn under seks år. Det eksisterende tilbudet er som oftest rettet mot enten foreldrene eller barnet, mens arbeid med både barn og forelder sammen ofte vil være nødvendig for traumer og store psykiske belastninger. En norsk studie fant at så godt som ingen barn under fire år involvert i behandlingen, til tross for at omtrent halvparten av voldssakene i familievernet omfattet barn under fire år (Flåm & Handegård, 2015).

Child-Parent Psychotherapy (CPP) er en godt etablert behandlingsmetode for denne pasientgruppen i USA, og implementering av metoden er nå i oppstartsfasen her i Norge.

Child-Parent Psychotherapy

Child-Parent Psychotherapy (CPP) er en relasjonsbasert og traumeinformert behandlingsmetode for sped- og førskolebarn som viser symptomer på traume, psykiske utfordringer, har utviklet alvorlige relasjons- og psykiske helsevansker, eller er i risiko for utvikling av psykiske lidelser på bakgrunn av opplevde traumatiske belastninger (Lieberman, Gosh Ippen, & Van Horn, 2015).

Potensielt traumatiske erfaringer kan blant annet være miljømessige belastninger, psykisk sykdom hos foreldre, omsorgssvikt, store utfordringer relatert til temperament eller egne vansker hos barnet. Behandlingsmodellen bygger på̊ tilknytningsteori og -forskning, og integrerer moderne psykodynamisk-, utviklings- traume-, sosiale lærings- og kognitive atferdsteorier og -forskning (Lieberman mfl., 2015).

Barn som lever med vold i familien, lærer tidlig at de menneskene som representerer trygghet, også kan være farlige og uforutsigbare (van der Kolk, 1994). For de minste barna vil traumehendelsene være uten ord og uten mening, og traumene viser seg først og fremst som kroppslige symptomer (van der Kolk, 2014).

I familier med vold vil både barnet og den utsatte forelderen kunne ha potensielt traumatiske erfaringer. Dermed kan barnets reaksjon på en traumatisk hendelse, som for eksempel aggresjon mot mor eller aggressiv lek overfor andre barn, kunne trigge mors minner om den volden hun selv har blitt utsatt for. Da er det ikke uvanlig at mor ikke klarer å forstå barnets atferd som et emosjonelt smerteutrykk, og heller ikke kan hjelpe barnet med å skape mening rundt de traumatiske hendelsene. Derfor er det essensielt at den voldsutsatte forelderen og barnet får hjelp sammen, slik at begge kan skape mening rundt hverandres opplevelse av de traumatiske hendelsene.

Atferd og følelsesuttrykk er kommunikasjon

I CPP foregår hoveddelen av behandlingen med barn og omsorgsperson sammen. I forkant av dette er det gjort et grundig arbeid sammen med omsorgspersonen. Viktige momenter i denne fasen er etablering av tillit, og etablering av ene begynnende felles forståelse av sammenhenger mellom barnets erfaringer og uttrykk, samt kartlegging av omsorgspersonens egen traumehistorie.

I de felles behandlingstimene med barn og omsorgsperson, brukes lekemateriale og språk tilpasset barnets utviklingsnivå. I første behandlingstime der barnet er til stede introduseres sammenheng mellom det vi vet barnet har opplevd og vansker barnet viser i hverdagen, samt en forståelig forklaring på hvordan behandling skal hjelpe.

I det videre arbeidet er terapeuten opptatt av å legge til rette for at barn og omsorgsperson gjennom lek kan uttrykke traumenarrativer og narrativer om beskyttelse. En gjennomgående holdning i behandlingen er at atferd og følelsesuttrykk er kommunikasjon, og en viktig terapeutisk oppgave er å hjelpe foreldre og barn til å forstå hverandre og skape mening.

Samarbeid med andre viktige personer i barnets liv og med andre instanser er en viktig del av arbeidet for å skape trygghet rundt barnet og familien. Arbeidet med systemet rundt familien er en avgjørende del av behandlingen og må ligge til grunn for å nå behandlingsmålene.

CPP har fått innvirkning på hvordan man behandler voldsutsatte og traumatiserte førskolebarn i USA. Internasjonale studier viser gode effekter på en rekke psykiske vansker hos barn, og også på tilknytning mellom barn og omsorgsgiver som er fundamentalt for barnets videre sosiale, kognitive, emosjonelle og fysiske utvikling (Cicchetti mfl., 2011; Ippen mfl., 2011; Lieberman, Ippen, & Van Horn, 2006; Stronach mfl., 2013).

Erfaringer med metoden i Norge

Våren 2017 startet den første opplæringen av CPP i Norge ved RBUP Øst og Sør – Regionsenter for barn og unges psykiske helse. Opplæringen ,som var ledet av Dr. Chandra Gosh Ippen, ble avsluttet høsten 2018, og 24 psykologer, barnevernspedagoger, sosionomer og leger fra hele landet fullførte. I tillegg ble det etablert en ressursgruppe bestående av fem erfarne norske barne-klinikere som allerede hadde gjennomført CPP-utdanning ved Ericastiftelsen i Sverige. og det ble etablert et nordisk CPP nettverk med klinikere og forskere fra Sverige og Norge.

Som et ledd i implementeringen av CPP i Norge, ble de 24 terapeutene invitert til å delta i en gjennomførbarhetsstudie av CPP for å gi RBUP innsikt i hvorvidt CPP oppnår de resultatene som er tiltenkt, og om metoden egner seg for norske tjenestesteder. 21 terapeuter deltok i en spørreundersøkelse, samt fokusgrupper hvor de ble intervjuet om erfaringer med CPP-opplæringen, og bruk at CPP i klinisk praksis.

Resultatene fra intervjuer og spørreundersøkelse viser at det er bred enighet om at CPP dekker et behov i tjenestene. Terapeutene er tydelige på at de til nå har manglet en metode for å behandle de minste barna som har opplevd vold og andre traumatiske hendelser. Det fremkommer at de tidligere kan ha ventet med å behandle de minste barna, da de har manglet et verktøy. De beskriver CPP som en helhetlig behandlingsmetode som gir mening, og at den utgjør et fleksibelt rammeverk for behandling.

CPP beskrives som en svært «sympatisk» metode, både fordi den har fokus på «hva har skjedd deg», og ikke «hva som feiler deg», og fordi den hjelper omsorgspersonen inn i dialogen med barnet. CPP har en oppbygging som bidrar til å gi en systematikk i det kliniske arbeidet, og terapeutene trekker særlig fram at den systematiske traumekartleggingen hos både barn og omsorgsgiver er veldig nyttig.

I tillegg er CPP bygd opp slik at terapeutene kontinuerlig evaluerer og justerer mål og behandlingsfokus. Behandlingsmetoden gjør at klinikere føler seg tryggere og tydeligere som fagpersoner i møte med barnet, omsorgsgiveren og systemet rundt. Videre viser resultatene at både foreldre og barn er positive til metoden.

Møter et hittil udekket behov

Kartlegging av kunnskap og kompetanse hos terapeutene viste at etter fullført opplæring i CPP hadde terapeutene økt kompetanse når det gjaldt 1) systematisk kartlegging av traumer, 2) hvordan hjelpe både omsorgsgiver og barnet å forstå vanskene i lys av hva som har skjedd dem, og 3) hvordan skape mening sammen (traumenarrativ).

Av faktorer som ble trukket frem som særlig viktige i implementering av metoden i klinisk praksis, var god lederforankring. Her fremkom det et behov for at leder bidrar med støtte og rammebetingelser som gjør det mulig å sette av den nødvendige tiden til å følge de ulike delene av opplæringen.

Terapeutene trakk frem at tjenestene på sikt kunne få mye igjen, da opplæringen gjorde dem i stand til å jobbe med familier som har stort behov for behandling, men som man tidligere ikke har hatt metoder for å hjelpe. Slik kan CPP være med å dekke et hittil udekket behov ute i tjenestene: Man har hittil manglet evidensbaserte traumebehandlingsmetoder for de yngste barna, og mange familier har vært vanskelige å hjelpe fordi vanskebildene er sammensatte og man har manglet systematisk metodikk som er fleksibel nok til å ivareta behovene for kontinuerlig tilpasning til den enkelte families situasjon.

I september 2019 starter det andre kullet med opplæring i CPP. Denne gangen vil opplæringen foregå på norsk. Opplæringer er fulltegnet (30 deltakere), og det har vært stor interesse for å delta. BUP-feltet har så langt vært primærdeltakergruppe.

Flere helseforetak har startet systematisk satsing på metoden. Men også andre tjenester som har anledning til å følge familier over tid, som tiltaksteam innen barnevernet, har meldt om positive erfaringer med metoden.

Fortsatt i en tidlig fase

Siden oppstart har CPP-opplæringen vært gitt i samarbeid med tilsvarende opplæring ved Ericastiftelsen i Sverige. Dette samarbeidet skal fortsette, i tillegg til planlagt samarbeid rundt forskning på metoden. Det er også etablert et intersentersamarbeid mellom RBUP Øst og Sør og RKBU Vest.

Parallelt med oppstart av utdanningen er man nå i gang med å utdanne norske CPP-trenere, og man har etablert et ressursteam med tanke på videre implementering av metoden rundt om i landet, sikring av tjenestestøtte og program for vedlikeholdsaktivitet for terapeutene.

Man er fortsatt i en tidlig fase mht. å samle erfaring med metoden, men de erfaringene man har er så lovende, og behovet for å sikre god og tidlig hjelp til noen av de mest sårbare familiene er så stort, at det er viktig at dette nye tilbudet gjøres kjent og tilgjengelig.

Kilder

Braarud, H. & Nordanger, D. Ø. (2011). Kompleks traumatisering: En utviklingspsykologisk forståelse. Tidsskrift for norsk psykologforening, 10, 968–972.

Cicchetti, D., Rogosch, F. A., Toth, S. L. & Sturge-Apple, M. L. (2011). Normalizing the development of cortisol regulation in maltreated infants through preventive interventions. Development and Psychopathology, 23(3), 789–800. doi:10.1017/S0954579411000307

Flåm, A. M. & Handegård, B. H. (2015). Where is the child in family therapy service after family violence? A Study from the Norwegian Family Protection Service. Contemporary Family Therapy, 37(1), 72–87. doi:10.1007/s10591-014-9323-5

Glad, K. A., Øverlien, C. & Dyb, G. (2010). Forebygging av fysiske og seksuelle overgrep mot barn: En kunnskapsoversikt. Oslo: Nasjonalt kunnsskapssenter om vold og traumatisk stress.

Imenes, A.-K. (2017). Klinisk praksis og kompetansebehov blant psykologer i kommunene – Rapport fra Psykologforeningens ad hoc utvalg. Oslo: Norsk psykologforening. Lastet ned desember 2017 fra https://www.psykologforeningen.no/foreningen/nyheter-og-kommentarer/aktuelt/hva-trenger-kommunepsykologene

Ippen, C. G., Harris, W. W., Van Horn, P. & Lieberman, A. F. (2011). Traumatic and stressful events in early childhood: Can treatment help those at highest risk?. Child Abuse & Neglect, 35(7), 504–513. doi:10.1016/j.chiabu.2011.03.009

Lieberman, A. F., Ippen, C. G. & Van Horn, P. (2006). Child-parent psychotherapy: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(8), 913–918. doi:10.1097/01.chi.0000222784.03735.92

Lieberman, A. F., Ippen,C. G. & Van Horn, P. (2015). Don’t hit my mommy!: A manual for Child-Parent Psychotherapy with young children exposed to violence and other trauma (2. utg.). Washington, DC: ZERO TO THREE.

Mossige, S. & Stefansen, K. (2016). Vold og overgrep mot barn og unge. Omfang og utviklingstrekk 2007–2015. ISBN: 978-82-7894-582-7. Oslo: NOVA, HiOA. doi:10.7577/nova/rapporter/2016/5

Rasmussen, I., Strøm, S., Sverdrup, S. & Vennemo, H. (2012). Samfunnsøkonomiske kostnader av vold i nære relasjoner (Vista Analyse Rapport 2012/41). Oslo: Vista Analyse, Justisdepartementet.

Stronach, E. P., Toth, S. L., Rogosch, F. & Cicchetti, D. (2013). Preventive interventions and sustained attachment security in maltreated children. Development and Psychopathology, 25(4pt1), 919­930. doi:10.1017/S0954579413000278

Thoresen, S. & Hjemdal, O. K. (2014). Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.

van der Kolk, B.A (1994). The body keeps the score: memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1(5), 253–265. doi:10.3109/10673229409017088

WHO (2002). World Report on Violence and Health. Geneve: World Health Organization.