Hva er egentlig barnemishandling? Åtte år gamle Christoffer Kihle Gjerstad døde i 2005 etter at stefaren hadde utsatt ham for vold gjentatte ganger (Gangdal, 2011). Søsknene hans har fått erstatning av kommunen fordi barnevernet – til tross for gjentatte meldinger om barnemishandling i perioden 2005 til 2009 – ikke har beskyttet dem (NTB, 2015). Dette er en av flere tragiske enkeltsaker som har ført barnemishandling frem i lyset her i Norge.

Når vi snakker om vold mot barn, er det vanlig å bruke begrepet barnemishandling (eng., child maltreatment). Barnemishandling karakteriseres som fravær av handlinger eller aktive handlinger utført av voksne, som bryter med barns behov og rettigheter (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2004). Barnemishandling kan være aktiv eller passiv eller begge deler. Aktiv barnemishandling omfatter krenkelser som fysisk og psykisk vold, seksuelle overgrep, tvangsekteskap og omskjæring, mens passiv barnemishandling dekker hele spekteret fra grov understimulering til følelsesmessig likegyldighet.

Hva skal man gjøre ved mistanke om barnemishandling? Helsepersonellovens § 33 krever at sykepleiere melder fra til barnevernet ved mistanke om barnemishandling, men verken rammeplan, grunnutdanninger eller videreutdanninger for sykepleiere tar opp temaet. I Stortingsmelding nr. 15, Det handler om å leve (2012–2013), blir helsestasjonstjenesten trukket fram som en viktig aktør i forebygging og bekjempelse av vold.

Helsestasjonen møter gravide, foreldre og småbarn gjennom faste konsultasjoner. Særlig viktig er helsestasjonens rolle i barnets første leveår. Her er helsestasjonen den viktigste offentlige instansen i møtet med familier. Helsesøster kan både følge barnets utvikling og utviklingen av samspillet mellom forelder og barn, og befinner seg dermed i en gunstig posisjon med hensyn til det å fange opp påfallende endringer.

Kunnskapsmengden er fortsatt mangelfull

Observasjonsgrunnlaget er imidlertid begrenset: Med unntak av ett hjemmebesøk foregår de fleste møtene med familien på helsestasjonen, og da under strukturerte forhold. Man må også ta høyde for de etablerte rolleforventningene hos de voksne i denne situasjonen. Førstegangs­foreldre føler usikkerhet i sin nye rolle som foreldre. Denne usikkerheten retter seg også mot helsesøster og hvordan hun eller han ser dem som foreldre utenfra. Foreldre vet at de er på en offentlig arena og ønsker naturlig nok å fremstå som kompetente omsorgspersoner – og slik også beskytte seg mot mistanker om barnemishandling uansett om de har grunn til det eller ikke.

Det finnes svært mange studier, også norske, om forekomsten av vold blant ungdom og voksne, men når det gjelder kunnskapsmengden vedrørende psykisk helse hos småbarn og barn i førskolealder, så ligger man omtrent 30 år etter sammenlignet med den kunnskapen man har om ungdoms og voksnes psykiske helse.

Symptomene barnet viser, bør forstås som barnets stemme eller uttrykk (Isdal, 2000). Både den fysiske volden, seksuelle overgrep, og den psykologiske barnemishandlingen og vanskjøtselen påvirker barna som rammes på ulike måter. I de første leveårene utvikler barn strategier for å mestre den omsorgssituasjonen de befinner seg i.

Se symptomene på barnemishandling

Barnas tilpasningsreaksjon kan ofte være aktive forsøk på å dempe konfliktnivået i hjemmet. Når de blir litt større, reagerer de ikke bare på forekomsten av stress og konflikt, men også på hvilke implikasjoner de opplever at konflikten har for dem selv og nærpersonene. Noen konflikter kan være «ufarlige» fordi de ikke går ut over barnets emosjonelle trygghet, mens andre er farlige fordi de truer dets sikkerhet eller sikkerheten til en av barnets tilknytningspersoner (Smith, 2013).

Det sier seg selv at barnets tilpasning kan være hensiktsmessig her og nå, men ofte mindre gunstig i det lange løp. Småbarn er svært følsomme overfor alt som kan true den emosjonelle tryggheten og vil raskt lære seg å reagere på små tegn på at en disharmonisk situasjon i familien er i ferd med å bygge seg opp (Smith, 2013). Det vil si at småbarn utvikler handlingsstrategier for å kunne mestre mulig stress, disharmoni og konflikt.

Spedbarn og småbarns emosjonelle trygghet eller mangel på trygghet er ikke noe som kan observeres direkte, men noe man slutter seg til ut fra hvordan barnet organiserer sine emosjoner, handlinger, tanker og fysiologiske reaksjoner, og hvilken betydning dette har for barnet i en gitt kontekst (Smith, 2013).

Noen konkrete eksempler på symptomer

Jo flere tegn på at familiemedlemmer eller andre omsorgspersoner er i risikosonen for barnemishandling, desto større er sannsynligheten for at barnemishandling faktisk finner sted. Eksempler er emosjonell distanse eller irritabilitet hos foreldrene, negativ omtale eller latterliggjøring av barnet, et svært dårlig parforholdet, mye stress blant de voksne, rus, psykiatri og lav sosioøkonomisk status. Blant de mest skadelige traumene i de første leveårene er sannsynligvis de «skjulte traumene», de som skyldes at omsorgspersonen er lite tilgjengelig eller skaper uro hos barnet i samhandling.

Det er flere situasjoner på helsestasjonen hvor vi kan se hvordan barnets behov for emosjonell trygghet blir ivaretatt. Eksempler kan være:

• Søker barnet mor eller far ved ankomst til helsestasjonen og i møtet med de ukjente menneskene der?
• Blir mor eller far irritert, eller feiltolker han eller hun barnet når det har behov for støtte i møte med fremmede?
• Søker barnet foreldrene i veiesituasjonen – når barnet blir lagt på vekten uten klær?
• Får barnet adekvat og tilstrekkelig trøst etterpå?
• Blir foreldrene aggressive eller forholder seg likegyldig hvis barnet gråter?
• Gir foreldrene støtte hvis barnet blir urolig, lei seg eller sint?
• Trøster foreldrene barnet før vaksine og ikke etter, eller omvendt?

Det som kan vanskeliggjøre slike observasjoner, er at barnets dagsform kan være dårlig, eller at det er barnets disposisjoner som mer kommer til uttrykk, for eksempel et vanskelig temperament eller en utviklingsforstyrrelse. I stressede situasjoner vil det oppstå følelsesreaksjoner hvor barnet er helt avhengig av voksne for å kunne håndtere disse.

Skader fra enkelthendelser kan trolig repareres

Flere studier viser at barn som har opplevd mishandling over tid, og som ikke får støtte til å regulere sin emosjonelle intensitet opp eller ned, kan utvikle større vansker med å regulere kroppslige og følelsesmessige reaksjoner enn sine jevnaldrende (Kim & Chicetti, 2010. Dette handler både om angst og depresjon, sinne og aggresjon, og dissosiasjon. Symptomkompleksiteten hos spedbarn og småbarn som har opplevd mishandling, er veldig stor.

Skaden fra enkelthendelser kan trolig repareres, og mishandling av en mindre alvorlig grad, der barnet har tilgang på støtte hos andre omsorgspersoner, behøver ikke å få alvorlige konsekvenser for barnet. Både aktiv og passiv barnemishandling griper direkte inn i barnets mulighet til å integrere indre og ytre stimuli på måter som skaper mening og læring.

Den fysiologiske stressaktiveringen som fare eller redsel medfører, kan endre hele stressresponssystemet over tid. Både fra forskning og klinisk praksis er det holdepunkter for å si at mange ungdommer med utviklingspsykopatologi har opplevd vanskelige relasjoner i sine første leveår. Det finnes likevel mange individer med en vanskelig barndom som senere klarer seg bra, noe som understreker betydningen av forebyggende tiltak.

Forebygging kan redde liv

Å forebygge barnemishandling er et av våre viktigste tiltak for å fremme folkehelsen. Dette gjelder både den ikke-intenderte volden og den intenderte volden. Den ikke-intenderte volden har for mange foreldre sammenheng med manglende mestring av stress. Det handler om å øke foreldrenes sensitivitet og deres evne til å gi en tilpasset respons til barnet både når barnet utforsker og søker trøst. Det handler om foreldrenes evne til å reflektere over egen atferd, til å se seg selv utenfra og ikke minst til å se barnet innenfra. Her kan gode utvekslinger, mellom foreldre og helsesøster, om holdninger og observasjoner av barns genuine bidrag i samspillet faktisk ha effekt.

Eksempler på dette i Norge er metoder som Nurse Family Partnership (NFP), Newborn Behavioural Observation (NBO), Video interaction feedback basert på Marte Meo og Circle of Security. Alle disse er metoder som styrker foreldrenes reflekterende funksjon, eller mentaliseringsevne. Felles for dem er at de kan bli en del av det kommunale helsetilbudet slik at spesialtrente sykepleiere kan bruke metodene i sitt arbeid.

Når det gjelder den intenderte volden, er det en viktig utfordring å identifisere de barna og familiene som lever med vold i nære relasjoner. Her må det etableres samarbeid mellom politi, barnevakt, familievernet og kommunene både ved barnevernet og helsestasjonene. En studie fra Alternativ til Vold (Askeland, 2015) viser hvor viktig det er å ta vold i nære relasjoner på største alvor. For å bryte generasjonsoverføringen må familiene identifiseres og få samordnet hjelp også når det «bare» utøves partnervold. Det viktigste er igjen at volden opphører, selv om den ikke rammer barnet direkte.

For barn i alderen 0–5 år som har opplevd mishandling eller at en av de nærmeste lider en plutselig eller traumatisk død eller en blir utsatt for en alvorlig ulykke, er det utviklet et nyere behandlingsverktøy, Child–Parent Psychotherapy (CPP). Dette er en mer inngående terapimodell, som også involverer barnet mer direkte i behandlingen, men som fokuserer på å jobbe med relasjonen mellom barn og foreldre. Barnet og (som oftest) mor går i behandling sammen en gang i uken i ett år. Det arbeides direkte med å håndtere og bearbeide alvorlig traumatisering, og behandlingen retter seg både mot barnet og moren. Flere RCT-studier viser både at barna friskner til, at mødrene blir bedre og at tilknytningen kan karakteriseres som «trygg» (Liebermann, 2009).

Endringer i lovverket

Ny straffelov trådte i kraft 1. oktober 2015. Hovedendringene består i at strafferammen for vold i familien eller i nære relasjoner heves fra seks til femten års fengsel. Strafferammen for voldtekt av barn under fjorten år heves også kraftig ettersom det som tidligere ble definert som seksuell handling, nå skal straffes som om det var gjennomført samleie. Straffen for grov omsorgsunndragelse av mindreårige (tre–seks år) dobles og er nå inntil seks år.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet avsluttet i oktober 2015 en høringsrunde for sine forslag til endringer i barneloven. Målsettingen er å sikre barna et trygt samvær med begge foreldrene og å dempe konflikter mellom foreldrene og som rammer barna, gjennom lovendringsforslag som skal likestille foreldrene som omsorgspersoner.

Med utgangspunkt i et grunnleggende verdisyn har vi i Norden i dag en kollektiv oppfatning om at barn er mennesker med egne behov og rettigheter. Det er grunn til å tro at det er bred enighet mellom voksne i Norge om at barns rettigheter ikke skal krenkes. Dette gir god grunn til optimisme. Kommunene skal utarbeide planer for å forebygge vold i nære relasjoner, og her bør helsestasjonene få en sentral plass.

En av nøklene til å endre fremtidens helsetilbud er å styrke helsestasjonstilbudet slik at likeverdige helsetjenester tilbys på tvers av lokalsamfunn og på tvers av familiers behov for utviklingsstøttende oppfølging. Dette betyr blant annet økt fokus på vold i nære relasjoner og på tidlig oppdagelse.

Den viktigste jobben er å avdekke barnemishandling og få iverksatt tiltak som stanser mishandlingen. Dette betyr at vi må øke kunnskapsnivået vedrørende forebyggende tiltak for dem som er i risikogruppen, identifisere dem som er utsatt og lose alle barn og omsorgsgivere som ikke begår vold, over i behandlingstiltak som hjelper både barn og omsorgsperson.

Kilder

Askeland, I. R. (2015). What works for whom and why in perpetrator treatment? Survey of treatment outcome literature for perpetrator treatment outcome research – what we know, methodological challenges and limitations and future directions. Oslo: Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (2004). Barnehjem og spesialskoler under lupen – Nasjonal kartlegging av omsorgssvikt i barneverninstitusjoner 1945–1980. NOU 2004: 23. Oslo: Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet (2013). Handlingsplan mot tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensninger av unges frihet. Oslo: Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet.

Gangdal, J. (2011). Jeg tenker nok du skjønner det sjøl. Oslo: Kagge forlag.

Grip, K. & Broberg, A. (2013). Utvärdering av stödinsatser för mammor som utsatts för våld i en nära relation av en manlig partner. Gøteborg: Gøteborg universitet.

Helse- og omsorgsdepartementet. Helsepersonelloven. Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Høivik, M. S., Lydersen, S., Drugli, M. B., Onsøien, R., Hansen, M. B. & Berg-Nielsen, T. S. (2015). Video feedback compared to treatment as usual in families with parent – child interaction problems: A randomised controlled trial. Child & Adolescent Psychiatry and Mental Health, 9(3). doi: 10.1186/s13034-015-0036-9.

Isdal, P. (2000). Meningen med volden. Oslo: Kommuneforlaget.

Justis- og beredskapsdepartementet (2013). Stortingsmelding nr. 15 (2012–2013). Det handler om å leve. Forebygging og bekjempelse av vold i nære relasjoner. Oslo: Justis- og beredskapsdepartementet.

Justis- og beredskapsdepartementet (2015). Straffeloven. Almindelig borgerlig straffelov av 22. mai 1902. Oslo: Justis- og beredskapsdepartementet.

Kim, J. & Cicchetti, D. (2010). Longitudinal pathways linking child maltreatment, emotion regulation, peer relations, and psychopathology. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 51(6), 706 –716. doi: 10.1111/j.1469-7610.2009.02202.x.

Lieberman, A. F. & van Horn, P. (2009). Child–parent psychotherapy. I C. H. Zeanah (red.), Handbook of infant mental health (3. utg). New York, NY: Guilford.

NTB (2014, 24. september). Krisesentre bryter opplysningsplikten. Vg.no.

NTB (2015, 9. juni). Sandefjord kommune betaler 5,5 millioner kr til søsken stevnet kommunen for omsorgssvikt. Dagbladet.no.

Smith, L. (2013). Tilknytning og omsorg for barn under tre år når foreldre går fra hverandre. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47, 804–811.

Stray-Pedersen, A. & Rognum, T. O. (2010). Barnemishandling. I T. O. Rognum (red.), Lærebok i rettsmedisin (2. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk.