Omtrent 19 % av den voksne europeiske befolkningen er plaget av moderate til alvorlige kroniske smerter (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006; Landmark et al., 2013). Norge ligger på toppen, med en forekomst på omtrent 30 %. Utbredelsen er noe høyere blant kvinner (36 %) enn blant menn (25 %) (Landmark et al., 2013). Litt under halvparten mener at smertebehandlingen de får ikke er fullgod, og de opplever en generell mangel på tillit og forståelse fra helsearbeidere (Breivik et al, 2006).
Pasienter med kroniske smerter erfarer ofte å bli avvist i helsevesenet, eller de sitter igjen med en opplevelse av at helsepersonell synes de overdriver symptomene (Gatchel, Bo Peng, Peters, Fuchs & Turk, 2007). I tråd med dette fremgår det i en metaanalyse av 77 kvalitative studier om kroniske muskel-og skjelettsmerter og fibromyalgi at pasienter med kroniske smerter opplever møtet med helsevesenet som en kamp om å få tilbake sin legitimitet (Toye et al., 2013). Denne pasientgruppen har det altså vondt på flere plan: De har vondt fordi de har smerter i kroppen, og de har vondt fordi de ikke blir tatt på alvor. I tillegg til betydelig personlig lidelse medfører omfanget av kroniske smerter høye kostnader for samfunnet (Fors, 2014; Lunde & Nordhus, 2006).
Smerte er subjektivt
International Association for the Study of Pain (2012) definerer smerte som «an unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage». Det foreligger omfattende evidens for at emosjonelle tilstander interagerer med den sensoriske opplevelsen av smerte (Gatchel et al., 2007). Stadig angst og negative forventninger er forbundet med økt smerteopplevelse, på samme måte som positive følelser og forventninger bidrar til smertereduksjon (Reme, Jacobsen, Hafstad, Granan & Ljoså, 2015).
Det er vanlig å forbinde smerte med vevsskade. På fagspråket snakker man om nociseptiv smerte (Gatchel et al., 2007). Mange rapporterer imidlertid å oppleve smerte uten at det foreligger vevsskade, og det kan være vanskelig å finne kilden til smerten. Smerte uten kjent årsak kalles idiopatisk smerte eller kronisk smertesyndrom (Bendelow, 2013). Det er umulig å skille denne smerteopplevelsen fra en smerteopplevelse som har en påvist fysisk vevsskade som bakenforliggende årsak (International Association for the Study of Pain, 2012). Smerteopplevelse uten vevsskade skyldes som regel psykososiale forhold, og ved idiopatiske smerter, der jakten på årsaken i seg selv er utmattende, utgjør dette ofte en utfordring for relasjonen mellom behandler og pasient (Haugli & Finset, 2002). En av grunnene er at begge har et rent biomedisinsk perspektiv i sin søken etter smertenes årsak.
Begrensninger ved den biomedisinske modellen
Den 15. februar 2012 stod følgende oppslag i Aftenposten: 1 av 20 har falske plager (Jonassen-Nordby, 2012). En lege mener at man med enkle tester kan avsløre hvorvidt pasientens lidelse er ekte eller ei. Han mener at det kan være psykiske grunner til at pasienter påberoper seg smerter de ikke har. En annen lege forteller i samme oppslag at fastleger må bli flinkere til å si at nok er nok hvis en behandling ikke virker. Videre synes han å mene at pasienter med smerter som ikke har sammenheng med objektive funn, ser ut til å ha vondt i viljen.
Slike utsagn er i tråd med den biomedisinske modellen, som sier at smerter må ha en fysisk, kroppslig årsak. Den biomedisinske modellen har et dualistisk syn på kropp og sinn (Engel, 1977), og det blir derfor feil å tenke at en fysisk opplevd smerte kan forårsakes av psykososiale faktorer. Modellen vil imidlertid ha begrenset nytteverdi i møte med smertepasienter ettersom smerte ikke bare er et fysiologisk fenomen som kan dokumenteres gjennom objektive funn (Reme et al., 2015). Smertens subjektive preg er en akilleshæl hvis et strengt biomedisinsk perspektiv er det eneste man tolker symptomene utfra. Når forståelsen av smerte forenkles på denne måten vil det settes store begrensninger for utredning og behandling. Dette kan oppleves som frustrerende for begge parter.
Med det biomedisinske perspektivet som fundament vil relasjonen mellom behandler og pasient stå i fare for å svekkes, da det fremmer en ubalanse i maktforholdet mellom de to partene: Behandleren er ekspert på det som skal behandles, mens pasienten er redusert til et behandlingsobjekt. Hvis ingenting er objektivt feil på behandlingsobjektet er det fristende å tenke at det må være pasienten som enten snakker usant eller i hvert fall overdriver sine symptomer. På denne måten bidrar den biomedisinske modellen til at pasienter med annet enn nociseptive smerter ikke blir tatt på alvor.
En alternativ modell
På den annen side har vi den biopsykososiale modellen. Den biopsykososiale modellen er i dag en bredt akseptert forståelsesmodell for kroniske smerter, og man har beveget seg stadig lenger vekk fra en streng biomedisinsk forståelse (Gatchel et al., 2007). Ifølge dette perspektivet kan en fysisk opplevd smerte være forårsaket av en interaksjon mellom biologiske og psykososiale faktorer. Med en slik forståelse er det grunn til å tro at pasientens smerter er reelle selv om man ikke finner noen vevsskade. I sin review-artikkel om en biopsykososial forståelsesmodell for kronisk smerte konkluderer Gatchel og kolleger (2007) med at en virksom smertebehandling fordrer at man undersøker personens totale biopsykososiale funksjon.
Å fremme den biopsykososiale tenkemåten i praksis er ikke nødvendigvis uproblematisk. Det kan skyldes at det objektive sykdomsbegrepet fortsatt ligger dypt forankret i den vestlige kulturen (Meland, Schei & Bærheim, 2000). Pasienten selv kan dessuten ha en nokså bestemt formening om at smerten må ha en kroppslig årsak. Pasienten fortolker dermed sin egen opplevelse gjennom de biomedisinske «brillene». Å bli henvist til psykolog eller psykiater når en har vondt i ryggen, kan oppleves som provoserende hvis man har en teori om at årsaken er fysisk.
Vektlegging av psykososiale faktorer kan tolkes av pasienten som at behandleren mener at plagene «bare sitter i hodet» og dermed ikke lenger er reelle (Bates, Rankin-Hill & Sanchez-Ayendez, 1997). Det settes et likhetstegn mellom smerte uten vevsskade og uekte smerte, og at denne gjerne bagatelliseres.
Behandling må være et felles prosjekt
På grunn av den biomedisinske modellens sterke innflytelse på vår vestlige kultur kan det i praksis være en utfordring å ta et oppgjør med det dualistiske perspektivet på kropp og sinn. Samtidig står den «biopsykososiale modellen» i fare for å kun bli et tomt honnørord som ikke praktiseres av klinikere. Det er nødvendig at den biopsykososiale modellen bringes mer ut i klinikken. Den oppgaven tildeles behandleren.
Det forutsetter naturligvis at behandleren selv har en genuin tro på at fysiske smerter kan ha medvirkende psykososiale årsaker og tar disse like mye på alvor som fysiske årsaker. Det å anerkjenne smertenes realitet og å gjøre tilnærmingen til behandling mer pasientsentrert er to faktorer som kan fremme det biopsykososiale perspektivet i møte med pasienten:
- Å anerkjenne smertene. Behandleren må tidlig i møtet med pasienten anerkjenne smertens realitet. Pasienten må forsikres om at idiopatisk smerte ikke betyr at smerten er uekte og dermed har mindre behov for behandling. En slik anerkjennelse er essensiell for å redusere stigmatiseringen og marginaliseringen som kroniske smertepasienter opplever (Bendelow, 2013). En slik anerkjennelse vil øke sannsynligheten for at pasienten opplever å bli trodd og tatt på alvor. Dette kan hjelpe pasienten å selv tolke sin smerte utfra et biopsykososialt perspektiv og dermed ikke være fastlåst i tanken om at årsaken(e) kun må være somatiske for at smerten skal være behandlingsverdig
- Å benytte seg av en pasientsentrert tilnærming til behandling. Til tross for at «pasientsentrert metode» har blitt et begrep med positiv valens, har behandlere likevel vært nokså styrende i møte med pasienten de siste 50 årene (Irwin & Richardson, 2006). Pasientsentrert metode vektlegger pasientens subjektive opplevelse av sykdommen (Meland et al., 2000) og har som mål at pasienten spiller en aktiv rolle. Arbeidsformen beskrives som idealet i medisinsk praksis (Bruusgaard, 2009). Det biopsykososiale perspektivet tillater en slik tilnærming i en langt større grad enn det biomedisinske. Hvis begge er åpne for den biopsykososiale tenkemåten, har pasienten plutselig mye mer å bidra med i utredning og utforming av behandlingsstrategi: Det er pasienten som er ekspert på sin psykososiale kontekst og opplevelse av et liv med smerter. Som behandler gjelder det å være åpen og respektfull overfor pasientens perspektiv og ekspertise. Pasientens subjektive opplevelse av sykdommen må anses som like relevant kunnskap som klinikerens teoretiske kunnskap (Austvoll-Dahlgren, 2013; Engel, 1977).
Maktforholdet mellom behandler og pasient vil bli mer balansert når begge kan bidra med hver sin ekspertise. Pasienten er ikke lenger redusert til et passivt objekt som skal behandles av eksperten, men en likeverdig aktør som selv er ekspert. På den måten blir behandlingen et felles prosjekt mellom behandler og pasient der man sitter med en delt forståelse av smerten. En slik delt forståelse er assosiert med færre viderehenvisninger for somatisk utredning og diagnostiske utredninger samt mindre engstelse og ubehag for pasienten (Stewart et al., 2000).
Emosjonelle tilstander påvirker den sensoriske opplevelsen av smerte.
Mange pasienter med kroniske smerter opplever at de ikke blir tatt på alvor. En streng biomedisinsk forståelse av smerte, sammen med en lite pasientsentrert behandling, kan være mulige forklaringer på denne opplevelsen. En pasientsentrert arbeidsform kan bidra til at flere pasienter opplever å bli tatt på alvor enn det som rapporteres om i dag. En slik arbeidsform krever at man tolker smertene utfra et biopsykososialt perspektiv. I tillegg til at pasienten opplever å bli hørt, vil et slikt perspektiv gjøre pasienten til en viktig aktør og informant i utformingen av behandlingsopplegget.
Kilder
Austvoll-Dahlgren, A. (2013). Pasientmedvirkning – Hvorfor? Tidsskrift for Den norske legeforening, 133(1), 1726–1728. doi: 10.4045/tidsskr.13.0533.
Bates, M. S., Rankin-Hill, L. & Sanchez-Ayendez, M. (1997). The effects of the cultural context of health care on treatment of and response to chronic pain and illness. Social science and Medicine, 45(9), 1433–1447. doi: 10.1016/S0277-9536(97)00068-3.
Bendelow, G. (2013). Chronic pain patients and the biomedical model of pain. American Medical Association Journal of Ethics, 15(5), 455–459.
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R. & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(1) 287–333. doi:10.1016/j.ejpain.2005.06.009.
Bruusgaard, D. (2009, 13. februar). Pasientsentrert metode. sml.snl.no.
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. doi: 10.1126/science.847460.
Fors, E. A. (2014, 5. juli). Gjør det vondt? Psykologisk.no.
Gatchel, R. J., Bo Peng, Y., Peters, M. L., Fuchs, P. N. & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581–624. doi: 10.1037/0033-2909.133.4.581.
Haugli, L. & Finset, A. (2002). Lege-pasient-forholdet ved funksjonelle lidelser. Tidsskrift for Den norske legeforening, 122, 1123–1125.
International Association for the Study of Pain (2012). Taxonomy. iasp-pain.org.
Irwin, R. S. & Richardson, N. D. (2006). Patient-focused care. Using the right tools. Chest, 130, 73–82. doi: 10.1378/chest.130.1_suppl.73S.
Jonassen-Nordby, K. (2012, 15. februar). 1 av 20 har falske plager. Aftenposten.
Landmark, T., Romundstad, P., Dale, O., Borchgrevink, P. C., Vatten, L. & Kaasa, S. (2013). Chronic pain: one year prevalence and associated characteristics (the HUNT pain study). Scandinavian Journal of Pain, 4(4), 182–187. doi: 10.1016/j.sjpain.2013.07.022.
Lunde, L.-H. & Nordhus, I. H. (2006). Kognitive atferdsterapi ved kroniske smertetilstander. Erfaringer fra en smerteklinikk. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43, 1169–1172.
Meland, A., Schei, E. & Bærheim, A. (2000). Pasientsentrert medisin – en oversikt med vekt på bakgrunn og dokumentasjon. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 120, 2253–2256.
Reme, E. S., Børsting, H. J., Hafstad, E., Granan, L.-P. & Ljoså, T. M. (2015, 2. desember). Seks grunner til at psykologer bør kunne noe om smerte. Psykologisk.no.
Stewart, M., Brown, J. B., Donner, A., Mc Whinney, I. R., Oates, J., Weston, W. W. & Jordan, J. (2000). The impact of patient-centered care on outcomes. The Journal of Family Practice, 49(9), 796–804.
Toye, F., Seers, K., Allock, N., Briggs, M., Carr, E., Andrews, J. & Barker, K. (2013). Patients’ experiences of chronic non-malignant musculoskeletal pain: A qualitative systematic review. British Journal of General Practice, 63(617), 829–841. doi: 10.3399/bjgp13X675412.