I sosiologien var man tidlig opptatt av samfunnets evne til å reetablere en normalsituasjon og menneskers evne til samhold og resiliens etter katastrofer (Quarantelli, 1988). I senere år har også psykologisk forskning lagt økende vekt på psykologisk motstandskraft og vekst etter katastrofer (Bonanno et al., 2010). Bredden i studiene har økt, det være seg i anvendt metodikk, type katastrofer studert, den kulturelle konteksten av studier som er foretatt, risiko- og beskyttelsesfaktorer som er undersøkt, og mangfoldet i funn på området. Dette har igjen gitt en atskillig bredere kunnskapsbase enn tidligere, men vi trenger fortsatt mer kunnskap om katastrofers innvirkning, og hvordan ulike typer katastrofer kan møtes.
Internasjonalt var Norge tidlig med sin interesse for katastrofefeltet. Dette har nok sammenheng med den 2. verdenskrig og de mange tap og lidelser som Norge med en stor handelsflåte led, men må også ses i sammenheng med pionerskikkelser som legene Leo Eitinger og Finn Askevold. Eitinger (1958) beskrev KZ-syndromet (konsentrasjonsleirenes psykiske innvirkning) og Askevold skadene hos krigsseilerne (Askevold, Løchen & Sjaastad, 1976). På slutten av 1970-tallet (1978) ble Kontoret for katastrofepsykiatri etablert i Oslo under ledelse av psykiater Arne Sund, senere av psykiater Lars Weisæth. Dette var en viktig milepæl og satte katastrofepsykiatri på kartet i Norge. Gjennom mange år utførte dette miljøet en rekke viktige studier for å kartlegge menneskers reaksjoner under og etter katastrofer. Arbeidet og tenkningen rundt intervensjonene bar imidlertid preg av en medisinsk tankemodell.
Senter for Krisepsykologi ble opprettet i 1988, men flere år tidligere, blant annet som følge av Alexander Kielland-ulykken hvor Magne Raundalen og undertegnede ikke fikk gehør for oppfølging av de mange etterlatte småbarnsfamiliene, ble interessen for katastrofefeltet vekket. I 1983 skrev jeg to artikler om katastrofepsykologi, den ene om psykososiale konsekvenser av katastrofer, den andre om psykososial katastrofeintervensjon (Dyregrov, 1983a, 1983b). Det introduserte og presenterte et nytt fagområde for psykologer i Norge. I artiklene ble daværende kunnskap om korttids- og langtidsvirkninger av katastrofer ble gjennomgått, og viktige aspekter ved intervensjon beskrevet. Senere ble dette utdypet i boken Katastrofepsykologi (Dyregrov, 2002), som første gang utkom i 1992. Det meste av det som står i artiklene og boken, har tålt tidens tann. Bakgrunnen for artiklene var blant annet intervjuer med innsats- og helsepersonell som hadde arbeidet med to store flyulykker, i New Orleans og Boston. Mange av de tiltakene som beskrives, anvendes den dag i dag og inngår i veilederen for psykososiale tiltak som følges etter kriser, ulykker og katastrofer i Norge (Helsedirektoratet, 2011). God informasjon, gode, strukturerte rammer rundt de rammede, tidlig emosjonell støtte, kontinuitet blant hjelperne, støtte under syning av døde, og informasjon om forventede reaksjoner ble fremhevet. En aktiv oppsøkende tilnærming og arbeid for å skape struktur og sammenheng i rammedes opplevelser, samt fokus på barn, vektlegges. I det følgende gis en relativt kort oppsummering av noe av den kunnskap og erfaring vi nå har om katastrofer og hva som kan gjøres i kjølvannet av disse.
Akutte og lansiktige reaksjoner
De mangefasetterte psykologiske følgene av katastrofer omfatter akutte og langsiktige reaksjoner, forstyrrelser av sosiale bånd, og sorg- og traumereaksjoner blant ulike grupper berørte (overlevende, etterlatte, hjelpere med mer). Mest studert er posttraumatiske stressreaksjoner og posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Slike plager kjennetegnes ved en høy grad av påtrengende minner om det som skjedde, forsøk på å unngå påminnelser om katastrofen, kroppslig uro, og mye negative tanker og humørstemninger. Hos barn varierer utbredelsen av PTSD som følge av naturkatastrofer mellom 5 og 43 prosent, mens den etter menneskeskapte katastrofer varierer mellom 30 og 70 prosent (Kar, 2009). Prevalens av PTSD hos voksne varierer vanligvis mellom 30 og 40 prosent hos de direkte rammede, mens 5 til 20 prosent av innsatspersonell kan utvikle PTSD (Neria, Nandi & Galea, 2007). Antallet som utvikler kompliserte sorgreaksjoner, er høyt blant visse grupper etterlatte – vi fant at mer enn 70 prosent av foreldre, søsken og nære venner skåret høyere enn en kutteskår som indikerer komplisert sorg etter Utøya-terroren (Dyregrov, Dyregrov & Kristensen, 2014). I tillegg til posttraumatiske problemer kan mennesker utvikle depresjon, angst og fobier, rusproblemer og ulike kroppslige plager etter katastrofer. Vanligvis er antallet som sliter, høyere etter menneskeskapte og tekniske katastrofer enn etter naturkatastrofer, spesielt etter tilsiktede hendelser som terror.
Selv om prosenttallet av de som sliter, er lavt, vil antallet personer kunne være høyt når mange er rammet av katastrofen. Omfanget av psykososiale problemer i ettertid avspeiler risikofaktorer som er til stede før katastrofen: kvinner, ung alder, tidligere psykiske problemer og tidligere traumer og tap er forbundet med mere problemer. Faktorer som er til stede under katastrofen som er forbundet med økt risiko, er: grad og intensitet av eksponering for livstrussel og sterke sanseinntrykk, tap av nære personer og/eller hjem og totalt antall døde i katastrofen, mestringsmetoder som anvendes (individuelt og som familie), og reaksjoner under selve katastrofen. Risikofaktorer til stede etter katastrofen er forhold som kommer som tilleggsstress, slik som jobb-tap, fysisk skade, hjemløshet, medietrykk, økonomiske tap, ublidt møte med byråkratiet og manglende opplevd sosial støtte fra nettverk og familie. God sosial støtte og et omsorgsfullt samfunnsklima hvor situasjonen anerkjennes av storsamfunnet, er beskyttelsesfaktorer. Ifølge Goldmann og Galea (2014) har eksponeringsfaktorene størst betydning for utvikling av PTSD, mens det som skjer etter katastrofen (post-event-faktorer), har større betydning for utvikling av depresjon.
Rask, proaktiv hjelp
Fra ulike deler av verden er det klart at folk i krise ofte uttrykker de samme ønskene om den hjelpen de ønsker: De ønsker tidlig hjelp, hjelp som når ut til dem, kontinuitet blant hjelpere og hjelp som fortsetter over tid (Dyregrov, 2003). I moderne psykososial katastrofehjelp arbeides det for å møte disse ønskene. Forberedelse for katastrofer bør ikke bare omfatte tekniske og taktiske planer for håndtering av katastrofale hendelser, men også påse at psykososial omsorg er en integrert del av katastrofeplaner, og at opplæring og øvelser sikrer at disse tiltakene hurtig og effektivt kommer på plass når katastrofer skjer. Samtrening og koordinering mellom etatene som deltar i psykososial oppfølging, må gjennomføres slik at erfaringer fra samspill kan forbedre responsen i reelle katastrofer. Både formell opplæring og øvelser og erfaring fra hverdagskriser gir erfaring og kunnskap som optimaliserer håndteringen av katastrofesituasjoner. En god bredde i erfaringer tillater også god improvisasjon når det kreves. Mange katastrofer utvikler seg ikke «i henhold til plan», og det er derfor viktig med fleksibilitet og evne til å improvisere gode løsninger.
Basert på eksisterende forskning og erfaring har Hobfoll og medarbeidere (2007) fremmet følgende prinsipper for å forebygge uheldige psykiske effekter etter katastrofer:
- Frem trygghet.
- Ro ned og reduser fysiologisk aktivering.
- Øk tro på egen og kollektiv mestringsevne (self-efficacy).
- Frem sosial støtte og samhold.
- Skap håp og fremtidstro.
God ledelse fra ledere, både nasjonale og lokale, kan bidra til å fremme flere av de nevnte prinsippene. Ledere vil med sin opptreden og sine ord hjelpe rammede og andre til å definere situasjonen og forstå hva som har skjedd. Lederes symbolske, ritualiserte atferd i støtten til berørte sender sterke signaler om at samfunnet tar ansvar og har omsorg for sin befolkning, og det gir håp for fremtiden. Faktisk har støtte fra storsamfunnet, både fra ledere og andre, blitt funnet å redusere negative psykiske virkninger i betydelig grad. Wang og medarbeidere (2000) studerte effekten av et jordskjelv i Kina i en landsby nær episenteret for skjelvet og en i en annen by 10 kilometer unna (men fortsatt med betydelig skade). Landsbybeboere med høyest eksponering utviklet lavere nivåer av PTSD over tid enn de som bodde lenger unna. Forfatterne konkluderer med at dette var på grunn av den massive støtten de i sentrum for skjelvet fikk fra storsamfunnet, i forhold til de som bodde lenger unna. Støtte fra andre, det være seg familie eller venner, fra lokalsamfunn eller det større «verdenssamfunnet», kan dempe psykiske ettervirkninger og representere håp for fremtiden.
Psykososial oppfølging over tid
Det finnes flere håndbøker som formidler hvordan en kan gjennomføre psykososial oppfølging på en bra måte (se for eksempel Berkowitz et al., 2010; Brymer et al., 2006). Vi har tidligere skrevet om erfaringer etter 22. juli (Dyregrov et al., 2012), og snart kommer den norske veilederen om psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (Helsedirektoratet, 2011) i ny versjon.
Tidlig intervensjon etter katastrofer er bygget mer på gradvis og systematisk erfaring enn på veldokumenterte intervensjonsmetoder. Det er ønskelig med en sterkere evidensbasert kunnskapsbase for intervensjon. Det er imidlertid praktisk vanskelig og etisk diskutabelt å starte forskning umiddelbart, og systematisk bruk av akkumulert erfaring må oftest gjøre nytten. Med røtter i militærpsykiatrien, har en proaktiv intervensjonsmodell med en tilnærming hvor hjelpere strekker seg ut mot de rammede gradvis fått bedre feste, ikke minst fordi en slik arbeidsmodell også imøtekommer ønsker fra de rammede. I et velferdssamfunn som Norge har vi også ressurser tilgjengelige som gjør en slik oppfølging mulig.
Blant de viktigste aspektene ved tidlig psykososial intervensjon etter katastrofer er:
- Å opprette et godt klima av omsorg (varme) rundt berørte for å redusere fysiologisk aktivering.
- Å gi hurtig, åpen, ærlig, kvalitetssikret og oppdatert informasjon om katastrofen, inkludert hva som har skjedd, hva som skjer, og hva som vil skje fremover. Dette har også en beroligende virkning for berørte.
- Tiltak på samfunnsnivå for å sikre vedlikehold av sosiale bånd inkludert tidlig kontakt med familie og sosialt nettverk.
- Anerkjennelse fra offentlige ledere (kongehus, regjering, lokale ledere, og lignende).
- Proaktiv oppfølging av ulike grupper rammede; overlevende, etterlatte, venner, innsats- og støttepersonell og eventuelt andre berørte.
- Stimulering av godt familiesamspill – inkludert inkludering i det som skjer og god informasjon til barn.
- Å gi enkle råd til foreldre for å styrke dem i deres foreldrerolle.
- Å gi et kart over det psykologiske terrenget som rammede beveger seg inn i, blant annet gjennom informasjon om vanlige reaksjoner.
- Å gi mulighet for kulturelt tilpassende ritualer.
- Mulighet for retur til hendelsessted, tilgang til rapporter, møte med innsatspersonell.
- Å la mennesker være aktive og la dem få beholde kontroll: Ta opp igjen normalt liv så snart som mulig, inkludert retur til barnehage og skole for barn, og arbeid for voksne.
- Å redusere stressorer som kan forsterke problemer etter katastrofen (post-event risikofaktorer).
- Screening og henvisning av de som utvikler kompliserte reaksjoner.
- Å gi råd om forsiktighet med hensyn til eksponering for mediereportasjer om katastrofen og kontakt med media (se Pfefferbaum et al., 2014).
Radio, TV og Internett kan brukes til å informere om normale reaksjoner og mestring. Spesifikke mestringsråd kan rettes inn mot de med sterke reaksjoner. Tilgjengelige ressurser for psykososial oppfølging bør inneholde gode screening-metoder. Screening foretas blant overlevende etter ca. en måned for å sikre at de som trenger det får tilstrekkelig hjelp, mens dette bør skje senere for etterlatte for å unngå å sykeliggjøre normalreaksjoner. De som utvikler langtidsproblemer, bør sikres tilgang til empirisk validerte behandlingsmetoder for PTSD og komplisert sorg. For PTSD er det eksponeringsterapi, kognitiv atferdsterapi og eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) som er de best dokumenterte (NICE, 2005) behandlingsmetodene. For komplisert sorg er det såkalt sorgfokusert kognitiv atferdsterapi (grief-focused cognitive behaviour therapy) som har vist best resultater (Bryant et al., 2014).
For en mer omfattende fremstilling av katastrofestudier, både med henblikk på reaksjoner og det vi vet om psykososiale intervensjoner, se North og Pfefferbaum (2013). Dyregrov og Regel (2012) har beskrevet noen implikasjoner av nyere forskning for tidlig intervensjon. Disse har relevans både etter katastrofer og hverdagslivets krisehendelser.
Konklusjon
Mennesker er motstandskraftige, men resiliens må dyrkes. Samfunnet og dets ledere kan fremme resiliens ved å mobilisere samfunnets omsorg og sosiale støtte. Systemer må være på plass for å gi hjelp til dem som fortsetter med alvorlige ettervirkninger (jf. Dyregrov, Dyregrov & Kristensen, 2014) etter tap eller sterk eksponering. Vi undervurderer ofte virkningen som katastrofer har på barn. God informasjon til barn og gode strategier for å hjelpe dem i barnehage, skole eller helsevesen kan sikre at de mestrer det som har skjedd, kognitivt og emosjonelt (Dyregrov, Salloum, Kristensen & Dyregrov, 2015).
Vi undervurderer ofte virkningen som katastrofer har på barn.
Kilder
Askevold, F., Løchen, E. A. & Sjaastad, O. (1976). Krigsseilersyndromet. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening: Tidsskrift for Praktisk Medicin, Ny Række, 96, 868–872.
Berkowitz, S., Bryant, R., Brymer, M., Hamblen, J., Jacobs, A., Layne, C., Macy, R., Osofsky, H., Pynoos, R., Ruzek, J., Steinberg, A., Vernberg, E. & Watson, P. (2010). Skills for psychological recovery: Field operations guide. Washington, DC: The National Center for PTSD og Los Angeles, CA: The National Child Traumatic Stress Network.
Bonanno, G. A., Brewin, C. R., Kaniasty, K. & La Greca, A. M. (2010). Weighing the costs of disaster: Consequences, risks, and resilience in individuals, families, and communities. Psychological Science in the Public Interest, 11(1), 1–49. doi: 10.1177/1529100610387086.
Bryant, R. A., Kenny, L., Joscelyne, A., Rawson, N., Maccallum, F., Cahill, C. & Hopwood, S., et al. (2014). Treating prolonged grief disorder. A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1600.
Brymer, M, Jacobs, A., Layne, C., Pynoos, R., Ruzek, J., Steinberg, A., Vernberg, E. & Watson, P. (2006). Psychological first aid – Field operations guide (2. utg.). Washington, DC: National Child Traumatic Stress Network & National Center for PTSD, USA. (Finnes i norsk utgave.)
Dyregrov, A. (1983a). Katastrofepsykologi I. Psykososiale konsekvenser etter katastrofer. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 20, 136–145.
Dyregrov, A. (1983b). Katastrofepsykologi II. Psykososial katastrofeintervensjon. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 20, 194–202.
Dyregrov, A. (2002). Katastrofepsykologi (2. utg.) Bergen: Fagbokforlaget.
Dyregrov, A., Salloum, A., Kristensen, P. & Dyregrov, K. (2015). Grief and traumatic grief in children in the context of mass trauma. Current Psychiatry Reports. Under utgivelse.
Dyregrov, A., Straume, M., Grønvold Bugge, R., Dyregrov, K., Heltne, U. & Hordvik, E. (2012). Psykososialt katastrofearbeid etter 22. juli. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 666–669.
Dyregrov, A. & Regel, S. (2012). Early interventions following exposure to traumatic events– implications for practice from recent research. Journal of Loss and Trauma, 17, 271–291. doi: 10.1080/15325024.2011.6168322.
Dyregrov, K. (2003). The loss of child by suicide, SIDS, and accidents: Consequences, needs and provisions of help. Doctoral dissertation (dr.philos.). HEMIL, Psykologisk fakultet. Universitetet i Bergen.
Dyregrov, K., Dyregrov, A. & Kristensen, P. (2014). Traumatic bereavement and terror. The psychosocial impact on parents and siblings 1.5 years after the July 2011 terror-killings in Norway. Journal of Loss and Trauma: International Perspectives on Stress & Coping. doi:
10.1080/15325024.2014.957603.
Dyregrov, K., Kristensen, P., Johnsen, I. & Dyregrov, A. (2014). Hvordan fungerte den psykososiale oppfølgingen for etterlatte etter 22. juli-terroren? Scandinavian Psychologist, 1, e7. doi: 10.15714/scandpsychol.1.e7.
Eitinger, L. (1958). Psykiatriske undersøkelser blant flyktninger i Norge. Oslo: Universitetsforlaget.
Goldmann, E. & Galea, S. (2014). Mental health consequences of disasters. Annual Review of Public Health, 35, 169–83. doi: 10.1146/annurev-publhealth-032013-182435.
Helsedirektoratet (2011). Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer. IS-1810. Oslo: Forfatteren.
Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J. et al. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention. Empirical evidence. Psychiatry, 70, 283–315. doi: 10.1521/psyc.2007.70.4.283.
Kar, N. (2009). Psychological impact of disasters in children: Review of assessment and interventions. World Journal of Pediatrics, 5(1), 5–11. doi: 10.1007/s12519-009-0001-x.
Neria, Y., Nandi, A. & Galea, S. (2007). Post-traumatic stress disorder following disasters: a systematic review. Psychological Medicine, 38, 467–480. doi: 10.1017/S0033291707001353.
NICE (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD): The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Clinical Guideline 26. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
North C. S, Pfefferbaum B. (2013). Mental health response to community disasters: A systematic review. Journal of the American Medical Association, 310(5), 507‒518. doi: 10.1001/jama.2013.107799.
Pfefferbaum, B., Newman, E., Nelson, S. D., Nitiéma, P., Pfefferbaum, R. L. & Rahman, A. (2014). Disaster media coverage and psychological outcomes: descriptive findings in the extant research. Current Psychiatry Reports, 16(464), 1–7. doi: 10.1007/s11920-014-0464-x.
Quarantelli, E. L. (1988). Disaster crisis management: A summary of research findings. Journal of Management Studies, 25, 373–385. doi: 10.1111/j.1467-6486.1988.tb00043.x.
Wang, X., Gao, L., Shinfuku, N., Zhang, H., Zhao, C. & Shen, Y. (2000). Longitudinal study of earthquake–related PTSD in a randomly selected community sample in north China. American Journal of Psychiatry, 157, 1260–1266. doi: 10.1176/appi.ajp.157.8.1260.