– Jeg har hele tiden vært motstander av en tankegang der terapeuten skal forsøke å identifisere hva klientens problem egentlig er, sier Leslie Greenberg til Psykologisk.no. Han var en av hovedpersonene bak utviklingen av emosjonsfokusert terapi på 1980-tallet. Vi møtte den innflytelsesrike psykologen i Oslo.
Greenberg er psykolog og professor ved York University utenfor Toronto. Der leder han også forskningssenteret for psykoterapi og klinikken for emosjonsfokusert terapi. Han har skrevet en rekke forskningsartikler og fagbøker, og er involvert i opplæring av terapeuter verden over. I Norge samarbeider han med Institutt for Psykologisk Rådgivning og Norsk Institutt for Emosjonsfokusert Terapi i Bergen.
Utgangspunktet til Greenberg har hele tiden vært interessen for endringsprosesser: – Det var studiet av endringsprosesser jeg tok fatt på først. Sammen med kollegene mine utviklet jeg en tilnærming der vi brukte såkalte prosessdiagnoser. Det handler om å identifisere atferdsmessige markører som signaliserer ulike former for problematisk prosessering hos klienten. Prosessdiagnosene er altså ikke det samme som personlige diagnoser slik vi kjenner dem fra diagnosemanualene DSM–V og ICD–10. De har som hensikt å være direkte funksjonelle, ved at de veileder terapeuten gjennom behandlingsforløpet.
Markøren «problematiske reaksjoner» signaliserer for eksempel at klienten opplever forvirring overfor egne reaksjoner i en bestemt situasjon. Den tilhørende intervensjonen vil da være å fremkalle og forsterke emosjonene for å legge grunnlaget for ny meningsskaping på refleksivt nivå: – I arbeidet med prosessdiagnoser observerte jeg at emosjoner spiller en sentral rolle for den endringen som kan finne sted i terapirommet. Noe jeg ofte sier i forbindelse med dette, er at man må ankomme et sted før man forlater det. Først ved å kjenne på den underliggende emosjonen kan man endre hvordan man forstår og forholder seg til den.
Greenberg har lenge vært opptatt av emosjonenes betydning for endring: – Jeg har alltid vært interessert i emosjoner. Da jeg begynte å utvikle emosjonsfokusert terapi sammen med mine kolleger, ble emosjoner sett på som noe man burde kvitte seg med, overse eller kontrollere. Emosjoner står sentralt i både psykoanalytisk, kognitiv og humanistisk terapi. Derfor overasket det meg at det var såpass liten interesse for å studere emosjoner empirisk. Det er først i senere år at forskningen på emosjoner har blomstret.
Emosjonelle kjernetemaer
Forskningen til Antonio Damasio og Joseph LeDoux har gitt empirisk støtte til grunntankene i emosjonsfokusert terapi. I tillegg viser spedbarnsforskningen hvordan affektkommunikasjon er regulerende i mellommenneskelige samspill fra første stund. Still face-eksperimentet til den amerikanske psykologen Ed Tronick illustrerer dette: Mor og barn plasseres overfor hverandre og utfører sitt vante samspill med affektkommunikasjon i form av grimaser, pludring og blikk. Når mor plutselig bryter interaksjonen, ved å bli stum og mimikkløs i tre minutter, ser man at de fleste barn vil forsøke å hente henne inn igjen med det samme. Barnet smiler, peker og strekker hendene mot mor, men får ingen respons. Etter kort tid reagerer barnet med sterk uro. Når mor ikke lenger deltar i interaksjonen, strever barnet med å regulere egne emosjoner. Etter tre minutter kan mor oppføre seg som vanlig sammen med barnet.
– Emosjonsfokusert terapi er en prosessorientert tilnærming der terapeuten ikke lager seg egne oppfatninger om klientens underliggende dynamikk, eller problem, fordi dette vil være å heve terapeuten opp til en slags ekspert på den andre, sier Greenberg. – Jeg er 68 år gammel og er fremdeles et mysterium for meg selv. Jeg vet aldri hva jeg kommer til å føle når jeg våkner opp om morgenen. Jeg vet heller ikke alltid hvorfor jeg føler det som jeg gjør. Derfor var jeg fra begynnelsen av motstander av en tankegang der terapeuten skal forsøke å identifisere hva klientens problem egentlig er. Det vi gjør, er å følge klientens smerte helt til man når det dypeste emosjonelle såret, det vi omtaler som et emosjonelt kjerneskjema. Derfra finner vi veien sammen.
Sentralt i emosjonsfokusert terapi står skillet mellom primære, sekundære og instrumentelle emosjoner. Greenberg beskriver primære emosjoner som de biologisk adaptive reaksjonene på en situasjon, for eksempel tristhet ved tap eller frykt ved fare, mens de sekundære emosjonene er reaksjoner på de primære emosjonene. Dette kan for eksempel være skam over å være trist. Primære emosjoner kan enten være adaptive eller maladaptive, der de sistnevnte er gjenstand for utforskning i terapirommet. Sekundære emosjoner må dempes eller forbigås for å få tilgang til de primære maladaptive emosjonene, som enten bør reguleres eller endres dersom de er hemmende for individets fungering.
Dualiteten i følelsene
Prosessdiagnosene er funksjonelle underveis, blant annet ved at de tydeliggjør for terapeuten hvor klienten befinner seg her og nå. I en kontekst der terapeuten er empatisk inntonet, gis det rom for korreksjonelle emosjonelle erfaringer i en selv og med den andre. Emosjonsfokusert terapi forutsetter derfor at terapeuten til enhver tid er ømfintlig inntonet på klientens emosjonelle tilstand.
Effektstudier viser at emosjonsfokusert terapi er særlig virksomt i behandling av depresjon og interpersonlige problemer. Kan man tenke seg at det også er klientgrupper som kan ta skade av den emosjonelle intensiteten?
– Implisitt i dette spørsmålet ligger en frykt for emosjoner. Spørsmålet dukker alltid opp, og det er interessant fordi vi aldri spør om det er riktig å forholde seg til tenkningen bak for eksempel bordeline-problematikk eller avhengighetsproblematikk. Så hvorfor spør vi i stedet om det er riktig å fokusere på emosjoner? Det finnes en dualitet i følelsene våre ved at de både er våre viktigste ressurser og samtidig står i fare for å fragmentere oss og bryte oss ned. Dette er i hvert fall en vanlig tanke. Men slik jeg ser det, er det ikke emosjonen som er skadelig, men frykten for emosjonen og begrenset evne til å prosessere den kognitivt.
Greenberg understreker at emosjonsfokusert terapi først og fremst handler om empatisk inntoning, ikke om å pakke opp emosjonene til enhver pris. – Hvis du vet hvordan du skal jobbe med emosjoner, kan du sannsynligvis jobbe med hvem som helst; men hvis du ikke vet hvordan du kan jobbe med emosjoner, kan det være utrygt i noen populasjoner, for eksempel for personer med alvorlige personlighetsforstyrrelser, fordi de er veldig skjøre. Samtidig er det viktig å fremheve at et av de mest grunnleggende prinsippene i emosjonsfokusert terapi er å promotere klientens evne til affektregulering. Som terapeut skal du, gjennom sensitiv inntoning, innrette deg mot det klienten kan håndtere her og nå. I behandling av personer med borderline personlighetsforstyrrelse gjelder dette ofte ansikt-til-ansikt-kommunikasjonen med terapeuten. Derifra kan du gå til den underliggende frykten.
I en tredje fase av terapiforløpet arbeider man med å reorganisere emosjonelle kjerneskjemaer og å etablere ny mening gjennom utforskning av alternative forståelsesmåter. – Utgangspunktet vårt er en idé om at emosjoner er meningsbærende, og at meningen manifesterer seg i kroppen. Det er sinnets jobb å forsøke å skape mening i det kroppen forteller, gjøre budskapet eksplisitt.
Samtidig må sinnet akseptere dette budskapet. Hvordan er forholdet mellom emosjonsfokusert terapi og mindfulness-tradisjonen?
– Gestaltterapi tok til seg zenbuddismen for lenge siden. I denne tradisjonen er det å være oppmerksom en sentral del av meditasjonslæren. Mindfulness er kun en moderne adapsjon av meditasjon, som er tilpasset psykoterapi. Slik jeg ser det, handler mindfulness om å observere for så å gi slipp. Dette er ikke hovedpoenget i emosjonsfokusert terapi. I stedet sier man «vær oppmerksomt til stede, aksepter og så fokuser på smerten, ta til deg den informasjonen du trenger for å forstå hva det handler om. Mindfulness-aspektet kan være viktig, men er ikke nok i seg selv. Som jeg sa, «du må ankomme et sted før du kan forlate det». Mindfulness kan handle om å ankomme et emosjonelt sted, men det må skje en transformasjon før man kan gå videre. Dette skjer ikke av seg selv.
Aktiv i Norge
Da Psykologisk.no møtte Greenberg, var han i Norge for å undervise terapeuter tilknyttet Norsk Institutt for Emosjonsfokusert Terapi. Instituttet har siden 2012 drevet med videreutdanning av norske terapeuter i emosjonsfokusert terapi, i samarbeid med International Society of Emotion-Focused Therapy, som er ledet av Greenberg og hans kolleger.
– Det var et par psykologer fra Norge som hadde arbeidet sammen med meg i Canada, som satte i gang samarbeidet med Norsk Institutt for Emosjonsfokusert Terapi. Vi har nå utviklet et utdanningsprogram i Norge som består av tre moduler fordelt over tre år. Terapeutene i dette programmet trener til sammen 25 dager i året og har i tillegg videoveiledning av terapiforløp. På samlingene arbeider vi oss igjennom forelesninger, analysering og diskusjon av videosnutter, og opplevelsesorientert arbeid der studentene arbeider med seg selv og sammen med sine medarbeidere, slik at man bytter på terapeutrollen og klientrollen. Mine kolleger og jeg veileder. Tanken bak dette er at du ikke kan arbeide med emosjoner uten å ha erfaring med det selv. Den beste måten å lære på er ved å bruke seg selv og sine egne emosjonelle ressurser.
Følelsene er vår viktigste ressurs og står samtidig i fare for å bryte oss ned.
– Ja. Veldig mange mennesker er redde for sine egne emosjoner. Det som kjennetegner en god terapeut innenfor denne terapiformen, er at han eller hun ikke er redd for sine egne emosjoner. De har høy kapasitet for å inngå i intime møter med smerte, og frykter ikke smertefulle emosjoner. De aller fleste mennesker mener at smerte bør plasseres i en boks med tett lokk, slik at du kan unngå den. Andre har en innstilling som går på at man må se dragen i øynene for å kunne overvinne den. Jeg tror at jeg hadde denne innstillingen med meg fra tidlig i livet, fra egen erfaring.
– I tillegg er den kanskje viktigste egenskapen til terapeuten denne øyeblikk-til-øyeblikk-sensitiviteten for emosjonenes dynamikk. I emosjonsfokusert terapi veksler terapeuten mellom å følge og lede, men vi forsøker å lede i minst mulig grad. Man inngår i en sensitiv dans, finner balansen sammen med klienten. Det er denne sensitiviteten som ligger i kjernen av terapeutisk effekt. Du må alltid ha en finger på øyeblikkets puls.
Neste oppstart for utdanningsprogrammet ved Norsk Institutt for Emosjonsfokusert Terapi er i 2015.
Kilder
Elliott, R., Greenberg, L. & Lietaer, G. (2004). Research on experiential psychotherapy. I M. Lambert (red.), Bergin & Garfield’s handbook of psychotherapy & behavior change. New York NY: Wiley and Sons.
Greenberg, L. S., Rice, L. N. & Elliot, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment-by-moment process. New York, NY: The Guilford Press.
Greenberg, L. S. (2010). Emotion-focused therapy: A clinical synthesis. Focus: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry, 1(8), 32–42.
Greenberg, L. & Watson, J. (1998). Experiential therapy of depression: Differential effects of client-centered relationship conditions and process experiential interventions. Psychotherapy Research, 8(2), 210–224. doi: 10.1080/10503309812331332317.
Johnson, S. M., Hunsley, J., Greenberg, L. & Schlindler, D. (1999). Emotionally focused couples therapy: Status and challenges. Clinical Psychology: Science and Practice, 1(6), 67–79. doi: 10.1093/clipsy.6.1.67.
Rice, L. & Greenberg, L. S. (1984). Patterns of change: An intensive analysis of psychotherapy process. New York, NY: Guilford Press.