Da denne debatten startet om psykisk helsefremmende tiltak for familier, var innvirkningen av covid-19 bare en liten skygge av hva det er nå som vi skriver dette tilsvaret. Covid-19 minner oss om at hva som skiller oss er mindre viktig enn hva som forener oss. Vi håper at vitenskapen skal hjelpe oss med å finne måter å håndtere pandemien på. På samme måte håper vi at vitenskapen skal hjelpe oss med å forstå mer av det komplekse spørsmålet om hvilke foreldreintervensjoner som virker best for å fremme trygg tilknytning i ulike familier.
I både sin første artikkel (2020a) og det siste svaret (2020b) argumenterer Drozd og kolleger for at tiden er inne for å trekke bastante konklusjoner når det gjelder hvem Circle of Security Parenting (COS P) virker for og ikke. Vi er enig i at metoder skal være under en kontinuerlig evaluering, men vil i denne artikkelen utdype ytterligere hvorfor vi ikke er enige med Drozd og medarbeidere sine refleksjoner og ståsted.
Drozd mfl. sitt negative ståsted er særlig forvirrende i lys av COS P er et ungt program som nå implementeres over store deler av verden, samt at flere forskningsoversikter konkluderer med COS P som både lovende og kostnadseffektivt (f.eks. Early Intervention Foundation, 2019).
De ulike COS-modellene er også grundig vurdert i den nylige utgitte Handbook of Attachment Based Interventions, der konklusjonen er: «The research thus far supports the efficacy of the various COS protocols, although additional research is needed.» (Woodhouse mfl., 2018, s. 73.)
Vi er kun i startfasen
Som nevnt i vårt tilsvar (Boris mfl., 2020) til Drozd og medarbeideres første artikkel, så understreker også vi at det er behov for mer forskning på COS P. Vi er kun i startfasen av å forstå mer av hva som virker for hvem. Flere studier er på vei med den hensikt å søke mer kunnskap om akkurat dette, og her vil vi nevne to eksempler fra Skandinavia.
I vårt forrige svar til Drozd mfl., nevnte vi en RCT-studie (N ≈ 300) som pågår i regi av Universitetet i København. I denne studien blir nærmere 17 600 familier med barn i aldersgruppen 2–12 måneder screenet for to eller flere risikofaktorer for å finne egnede deltakere (Væver, Smith-Nielsen & Lange, 2016). Data vil bli innhentet ved oppstart (baseline) og når barnet er 12–16 måneder.
En annen dansk RCT-studie (planlagt N er >100) er godt i gang med datainnsamling blant familier med barn i alderen 3 til 8 år som er henvist til BUP (Bikic, 2018). I begge disse studiene blir COS P sammenlignet med TAU (Treatment As Usual). Dette er studier som ser på ulike aldersgrupper og ulik risiko. Begge studiene har effektmål både på relasjon og på barnet. Dette er studier vi trenger for å få økt kunnskap om hvordan COS P virker på ulike kliniske problemstillinger og risiko.
En gjennomgang av svensk forskning
Fremfor å systematisk gå igjennom analysene i Drozd og medarbeiders tilsvar, tenker vi det vil være nyttig å se grundigere på den svenske studien (Mothander, Furmark, Neander, 2017; Neander & Mothander, 2015).
Vi er klar over at det ikke var signifikante forskjeller mellom COS P- og TAU-gruppen, selv om COS-gruppen viste signifikante pre–post-forskjeller, i motsetning til TAU-gruppen. Vi synes imidlertid det er overraskende at Drozd og medarbeidere ikke tar i betraktning egenskaper ved TAU-gruppen. Studien ble gjennomført på klinikker som allerede gir høy kvalitet på behandling.
Eksempelvis var Viktoriagården i Malmø en av klinikkene, en klinikk som anses som en av de fremste behandlingsklinikkene for sped- og småbarn i Skandinavia. Som Mothander og medarbeidere selv skriver:
Given the high quality of TAU in itself, adding COSP was not expected to give rise to dramatic effects in this already comprehensive treatment, in contrast to if “no treatment” had been offered to a control group with no clinical support (Mothander; Furmark & Neander, 2017, s. 8).
Til tross for den allerede høye kvaliteten i TAU-behandlingen, vurderer forskerene at COS P tilførte noe verdifullt:
Föräldrarnas positiva omdömen avspeglas i resultaten. Oberoende bedömningar av både föräldrabilder och samspelsbeteende visar tydliga förbättringar. Utifrån föreliggande data kan emellertid inga orsakssamband mellan COS-P och behandlingsresultat bekräftas, då övrig behandling enligt huvudstudiens resultat också var av god kvalitet. Men med tanke på de positiva omdömena i frågeformulär och intervjuer verkar det troligt att COS-P har bidragit till det särskilt goda behandlingsresultatet i denna grupp (Neander & Mothander, 2015, s. 435).
De svenske forskerne rapporterer at både behandlere og foreldrene opplevde COS P-programmet som nyttig og til hjelp. Blant annet skriver de følgende: «Behandlarna beskrev Trygghetscirkeln som engagerande, tillåtande och «skuldavlastande» (Mothander; Furmark & Neander, 2015, s. 432). Og: «Vi fick reflektioner och kommentarer från föräldrarna som vi inte hört tidigare trots att vi i vissa fall haft lång behandlingstid» (Neander & Mothander, 2015, s. 432).
Vi trenger innovasjon
Det er tydelig at både forskere og klinikere i Sverige ser nytten av COS P. Det de svenske forskerne beskriver, gjenspeiler også vår erfaring i møte med norske klinikere og familier vi har jobbet med.
Ingen intervensjon fungerer for alle familier, og som vi poengterte i det første tilsvaret, så ble ikke COS P utviklet for å være et fullstendig program for barn og familier som trenger mer omfattende og spesifikk behandling, eller som er i høy risiko. COS-modellene har da også et program (COS Intensive) som er utviklet for å tilby større grad av intensitet i behandlingen (Hoffman mfl., 2006; Powell mfl., 2014).
COS International samarbeider med aktører og universiteter i flere land for å få mer kunnskap om COS P-programmet, både dets muligheter og begrensinger. I Norge er det foreløpig mindre, men likevel viktige studier på gang (f.eks. den pågående studien ved Solli DPS; Helle mfl., 2017).
Ingen psykisk helsefremmende tiltak fungerer for alle familier.
Etter vår mening er det ikke tilstrekkelig å forske videre på programmer som det allerede er forsket mye på. Vi trenger også innovasjon, dvs. forskning på nye programmer, inkludert COS P, dersom vi skal nærme oss svar på det komplekse spørsmålet «hva virker for hvem».
Kilder
Bikic A. (2018). COS-P for parents of children referred to child psychiatric services (COS-P). ClinicalTrials.gov. Nedlastet fra https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03578016#contacts
Boris, N. W., Brandtzæg, I. & Torsteinson, S. (2020, 13. februar). Forvirrende og villedende om foreldreveiledning. Psykologisk.no.
Drozd, F., Slinning, K., Nielsen, B. & Høstmælingen, A. (2020, 5. februar). Foreldreveiledning – hva virker for hvem? Psykologisk.no.
Drozd, F., Slinning, K., Nielsen, B. & Høstmælingen, A. (2020, 9. mars). Vi villeder ikke om foreldreveiledning? Psykologisk.no.
Early Intervention Foundation (2019, november). Circle of Security Parenting. Nedlastet fra https://guidebook.eif.org.uk/programme/circle-of-security-parenting
Helle, J., Boonstra, M.-J. O., Broch, K..R., Rød, B. I. & Vøllestad, J. (2017). En god sirkel. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 55(6), 546–556.
Hoffman, K. T., Marvin, R. S., Cooper, G. & Powell, B. (2006). Changing toddlers’ and preschoolers’ attachment classifications: The Circle of Security intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1017–1026. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1017
Mothander, P. R., Furmark, C. & Neander, K. (2017). Adding “Circle of Security – Parenting” to treatment as usual in three Swedish infant mental health clinics. Effects on parents’ internal representations and quality of parent–infant interaction. Scandinavian Journal of Psychology, 59(3), 262–272. doi:10.1111/sjop.12419
Neander, K. & Mothander, P. R. (2015). Trygghetscirkeln för ett reflekterande föräldraskap: COS-P i Sverige-kunskapsspridning och prövning av ett psykoedukativt föräldraprogram.
Powell, B., Cooper, G., Hoffman, K. & Marvin, B. (2014). The circle of security intervention: Enhancing attachment in early parent–child relationships. New York: Guilford Press.
Væver, M.S., Smith-Nielsen, J. & Lange, T. (2016). Copenhagen infant mental health project: study protocol for a randomized controlled trial comparing circle of security –parenting and care as usual as interventions targeting infant mental health risks. BMC Psychology, 4, 57. doi:10.1186/s40359-016-0166-8
Woodhouse, Powell, B., Cooper, G., Hoffman, K. & Cassidy, J. (2017) The circle of security intervention: design, research and implementation. I H. Steele and M. Steele (red.), Handbook of Attachment-Based Interventions. New York, NY: Guilford Press.