Skolen har lange tradisjoner i å gi elevene undervisning og trening for å sikre dem god helse. Helselære og gymnastikk, mat og mosjon har vært en del av skolegangen så lenge vi kan huske. Men ikke psykisk helse. Barna får lære hvor mange tenner de har i munnen og hvor mange ribbein de har i siden, men ikke hvor mange følelser de har i magen. Barna får lære hvordan hjertet, lunger og muskler virker, men ikke hvordan følelser, tanker og adferd virker. De får lære hvordan kroppen deres kan holde seg frisk og glad, men ikke hvordan sjelen deres kan det.
Har vi råd til å fortsette slik? Nei! Positiv psykisk helse er landets viktigste ressurs. Psykiske lidelser er landets dyreste sykdommer. Psykisk sykdom koster Norge 185 milliarder kroner per år. Det er en tredel mer enn alle kreftsykdommene til sammen, en tredel mer enn alle hjerte-karlidelsene til sammen, like mye som vi investerte i olje og gass i fjor og like mye som det står inne på Folketrygdfondet. Kun 13 prosent av dette er helsetjenestekostnader. Resten er indirekte kostnader som tapt utdanning, produktivitet og trygdeutgifter. Halvparten av kostnadene skyldes depresjon og angstlidelser. Halvparten av disse lidelsene oppstår i barne- og ungdomsalder (Folkehelseinstituttet, 2016; Helsedirektoratet, 2015).
FOREBYGGING: Barnehagen og skolen er de to viktigste arenaene for psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid i Norge, skriver Arne Holte.
Vi kan ikke behandle oss ut av dette uføret. I rike land med godt utbygde helsetjenester, som Norge, har ytterligere utbygging av behandlingsapparatet knapt noen effekt på folkehelsen (Marks mfl., 2002). Med optimal utbredelse av kunnskapsbasert behandling ville vi bare kunne redusert sykdomsbyrden fra psykiske lidelser med mindre enn en tredjedel (Andrews mfl., 2004).
Samfunnsutfordringen fra psykiske lidelser kan bare løses ved forebygging, dvs. tiltak vi setter inn før folk blir syke og som reduserer antall nye tilfeller av sykdom (insidens). Mest effektivt for samfunnet er de brede befolkningsrettete tiltakene (Mackenbach mfl., 2012; Rose, 1993). Det skyldes at når noe er utbredt, som f.eks. depresjon og angstlidelser, bidrar de mange som bare har litt forhøyet risiko, mer til den samlete sykdomsbyrden enn de relativt få som har høy risiko (Rose, 1993). Jo tidligere i livet vi satser, desto mer får vi igjen for pengene i psykisk helse (Heckman, 2006). De viktigste arenaene er derfor livmoren, familien, barnehagen og skolen. Men virker det?
Barnehagen
Ja! Gode barnehager virker forebyggende på psykiske helseproblemer. Verdens beste undersøkelse av dette er norsk. I Den norske mor- og barn-undersøkelsen (MoBa) følger vi den psykiske helseutviklingen til over 100 000 barn fra svangerskapet og oppover. Blant 75 000 av disse har vi studert effekten av barnehager fra halvannet års alder og foreløpig opp til tre års alder. Resultatene viser at barn fra lavinntektsfamilier er mest sårbare for å utvikle symptomer på depresjon og angst. Dette er ikke nytt. Resultatene viser også at når økonomien i lavinntektsfamiliene butter, øker symptomene hos barna. Men ikke hvis de går i barnehage. Norske høykvalitetsbarnehager beskytter barn fra lavinntektsfamilier mot depresjon og angst når lavinntektsfamiliens økonomi butter. Dette er gode nyheter for barn, foreldre og samfunnet. Høykvalitetsbarnehager utjevner sosial ulikhet hva angår sårbarhet for psykiske helseproblemer (Zachrisson & Dearing, 2015). Ikke bare forebygger høykvalitetsbarnehagen emosjonelle problemer som angst og depresjon: Basert på informasjon fra den samme databasen har vi kunnet vise at høykvalitetsbarnehager motvirker sen språkutvikling i både høy- og lavrisikogrupper (Lekhal mfl., 2012).
Gode barnehager virker også psykisk helsefremmende. De styrker barnas kognitive utvikling (Burger, 2010), deres reseptive og ekspressive språkutvikling (McCartney mfl., 2007) og deres lese- og matteferdigheter (Dearing, McCartney & Taylor, 2009). Slik motvirkes utenforskap, som er en av de viktigste risikofaktorene for utvikling av psykiske helseproblemer blant barn og unge (Mykletun, Knudsen og Mathiesen (2009). De positive effektene er langvarige. Barn som har gått i barnehage i Norge, tar i større grad høyere utdanning som voksne, de er oftere sysselsatt og de bruker i mindre grad sosiale tjenester (Havnes & Mogstad, 2015). Gjennomgående ser de positive effektene av barnehage ut til å være størst for dem som kommer fra ressursfattige hjem (Burger, 2010). Optimalisering av denne effekten får vi når høykvalitetsbarnehagen er tilgjengelig og uavhengig av foreldrenes utdanning og økonomi (Sibley mfl., 2015).
Den andre avgjørende faktoren er kvalitet (Sylva mfl, 2011; Vandel mfl., 2010). Samarbeidet mellom Kunnskapsdepartementet og Folkehelseinstituttet i prosjektet «Språkutvikling og læringsutbytte» (SOL) gjør at vi nå har nye tentative innsikter i hvilke faktorer ved barnehagen som bidrar til å styrke barns psykiske helse. Internasjonalt har man i størst grad studert strukturelle indikatorer på kvalitet, som voksen-barn-ratio, gruppestørrelse, personalets utdanning og pedagogiske programmer. SOL-prosjektet har avdekket at vel så viktig for barns psykiske fungering er de prosessuelle indikatorene, særlig samhandlingen voksen–barn. Sentralt står personalets sensitivitet, inntoning, individuelt tilpassede stimulering og samhandling med barnet. God relasjon gir mindre internaliserende og eksternaliserende problemer og bedre språklig fungering. Til sammen forklarer voksen–barnrelasjonen hele 41 prosent av variasjonen i barnas tilpasning. Årsakene går antakelig begge veier (Folkehelseinstituttet, 2014). Slik kompetanse utvikles best gjennom veiledning i praksis.
Enkelte psykologer som har forlest seg på psykoanalytisk teori eller tilknytningsteori, har hevdet at det er skadelig å begynne tidlig og å være i barnehagen en normal arbeidsdag. Disse psykologene har glemt å undersøke hvordan det faktisk går med disse barna. Verken i Norge eller i Storbritannia har alder ved oppstart – 1, 2 eller 3 år – betydning for om barn utvikler rastløshet, irritabilitet og aggresjon, slik det kan være i USA (Dearing, Zachrisson & Nærde, 2015; Jaffe mfl., 2011; Lekhal, 2011). Heller ikke en full arbeidsdag i barnehagen gir slike effekter i Norge (Solheim mfl., 2013).
Skolen
Ja! Psykisk helseprogrammer i skolen virker. EUs Joint Action on Mental Health and Well-Being – Work Package on Children and School fastslår dette. Det samme gjør EUs DataPrev Project, som oppsummerer de 52 oppsummeringene som forelå allerede i 2010. Femti av de 52 oppsummeringene konkluderte positivt. Både universelle og høyrisikogrupperettete tiltak har positive effekter. Man har dokumentert positive resultater hva angår positiv psykisk helse og trivsel, sosial og emosjonell læring, internaliserende plager (f.eks. depresjon, angst) og eksternaliserende plager (f.eks. atferdsproblemer, mobbing, konflikt, vold). Suksessfaktorene ser ut til å være at tiltaket er knyttet til den akademiske læringen, god balanse mellom universelle og høyrisikogrupperettete tiltak, at man starter tidlig, fortsetter oppover i klassetrinnene, gjør god nytte av lederne (uten ledelsesfundering, ingen vits i), har fokus på elevers og læreres ferdigheter og at tiltaket blir solid iverksatt i hele skolen. God effekt avhenger av god implementering. Negative effekter forekommer knapt (Weare & Nind, 2011).
Mer spesifikt kan vi dele hovedtilnærmingene til psykisk helse i skolen i fire: undervisning i utviklingspsykologi, mental health literacy, psykisk helsefremmende tiltak og sykdomsforebyggende tiltak.
Undervisning i utviklingspsykologi har jeg berørt innledningsvis. Kunnskap om hvordan vi utvikler våre følelser, språk, tenkning og adferd er allmenndannelse. Man kan bare undre seg over at Kunnskapsdepartementet til nå ikke har delt denne oppfatningen.
Tiltak for å redusere og forebygge psykiske helseproblemer
Når det gjelder de store fysiske folkesykdommene, er det allment akseptert at folk flest har godt av å vite hva de kan gjøre for å forebygge, gripe inn tidlig og behandle. Befolkningen har lite kunnskap om hvordan psykiske lidelser kan forebygges, oppdages tidlig og avhjelpes profesjonelt – ved selvhjelpsstrategier eller som førstehjelp. Økt kunnskap om dette kan oppnås via skolerettete tiltak som f.eks. «Veiledning og Informasjon om Psykisk helse» (VIP) (Andersen, Johansen & Nord, 2010). Flere land har lyktes med å øke befolkningens «mental health literacy», til dels også med effekter på befolkningens psykiske helse (Jorm, 2012).
Tiltak for å fremme positiv psykisk helse finnes i en rekke utgaver og er testet over hele verden (Barry mfl., 2013). De fleste er rettet mot å styrke sosial og emosjonell læring (Dufour, McCartney & Taylor, 2009; Sancassiani mfl., 2015). Enkelte av dem, som f.eks. Zippys venner, er også testet i Norge. Holen og medarbeidere fant positive effekter blant nær 1500 7–8-åringer i 91 andreklasser på 35 skoler i Norge (Holen mfl., 2011).
«Kurs i belastningsmestring» (KiB) er en variant av KiD som Folkehelseinstituttet har tilbudt gratis til bedrifter i tre kommuner på Østlandet. Deltakere er folk som ønsker å lære å mestre belastninger uavhengig av psykiske helseplager. Fire års oppfølging viser varig effekt på både positiv psykisk helse (håp, vitalitet, mestringstro) og på depresjon. Disse kursene kan enkelt oppskaleres til skoleklasser og gis som mental gym på linje med fysisk gym (Sælid mfl., 2016a, 2016b). Folkehelseinstituttet søker for tiden forskningsmidler for å teste ut dette.
«Kurs i depresjonsmestring» (KiD) bygger på kognitiv atferdsteori. Metaanalyser av ca. 35 randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) viser positiv forebyggende og reduserende effekt på depresjon i en rekke befolkningsgrupper, også blant unge. KiD gir like god effekt som psykoterapi mot milde til moderate depresjoner (Cuijpers mfl., 2008).
Et annet eksempel på slike tiltak er antimobbeprogrammene. Disse finnes i en rekke versjoner med ulike formål (Cantone mfl., 2015). Programmene er solid dokumentert og har god effekt. En metaanalyse av 44 effektevalueringer viste en nedgang i mobbing på 20–23 prosent på tvers av programmer. De mer intensive programmene og programmer som inkluderer møter med foreldre, gir betydelig større effekt (Ttofi & Farrington, 2011). Det er vanskelig å forstå hvorfor landets eneste mobbeombud og representanter for Kunnskapsdepartementet snakker ned disse programmene.
Andre tiltak
Fysisk aktivitet er like effektivt som psykoterapi og mer effektivt enn antidepressiver (SSRI) mot milde til moderate depresjoner. Allerede i 2013 viste 25 av 30 prospektive longitudinelle studier positive resultater vedrørende fysisk aktivitet mot depresjon. Ethvert nivå av fysisk aktivitet bidrar til å forebygge depresjon. To timers fysisk aktivitet per uke reduserer risikoen for depresjon med 63 prosent sammenliknet med passivitet. For få studier er gjort på barn og unge (Biddle & Asare, 2011; Mammen & Faulkner, 2013).
Middelhavskosthold ser i store velkontrollerte epidemiologiske studier ut til å beskytte mot depresjon sammenlignet med maten fra de store hurtigmatkjedene, som ser ut til å disponere for depresjon. Dette er funnet i studier fra både Norge og Australia (Jacka mfl, 2010, 2011a, 2011b).
Ettersom både fysisk aktivitet og sunt kosthold også har en positiv innvirkning når det gjelder de store fysiske folkesykdommene, kunne det kanskje være fristende å konsentrere det forebyggende psykiske helsearbeidet om mat og mosjon. Da gjør man en alvorlig feil. De viktigste psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltakene er fortsatt knyttet til mestring av psykososiale utfordringer.
Kostnadseffektivitet
I prioriteringen mellom ulike psykisk helsefremmende tiltak vil en rekke faktorer telle, som for eksempel gjennomførbarhet, effektstørrelse, tilstandens utbredelse og alvorlighetsgrad, sykdomsbyrde, sykdommen samfunnskostnader, brukertilfredshet og kostnadseffektivitet. Sistnevnte er sjelden tatt med når det gjøres effektstudier av psykisk helsefremmende og forebyggende tiltak. Man nøyer seg gjerne med effektstørrelse og brukertilfredshet. I den grad man i det hele tatt foretar forskningsbaserte prioriteringer man iverksetter psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak, er kostnadseffektivitet sjelden lagt til grunn for prioriteringen. F. eks. brukte man 30 milliarder 1998-kroner på en rekke tiltak i Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999–2008) uten å foreta en eneste beregning av hva som ville være de mest lønnsomme tiltakene (Norges forskningsråd, 2008).
Lønner det seg? Ja! London School of Economics (LSE) har beregnet kostnadseffektivitet for en rekke psykisk helsefremmende og forebyggende tiltak på en rekke arenaer, herunder skolen (Knapp, McDaid & Parsonage, 2011). Resultatene viser at for hvert pund britene satser på skolebaserte antimobbeprogram, sparer landet fjorten – 14 – ganger innsatsen. For hvert pund britene satser på universelle programmer mot adferdsforstyrrelser i skolen, sparer samfunnet åttifire – 84 – ganger investeringskostnadene. Sistnevnte gjelder på 20 års sikt. Innsparingene blir så store fordi mange av disse barna vil utvikle antisosiale personlighetsforstyrrelser hvis tiltak ikke settes inn. Dette er forbundet med kriminalitet, rusmiddelmisbruk, overforbruk av helsetjenester og en rekke andre kostnadskrevende forhold. Revidert rapport fra LSE ventes i 2016. Da får vi trolig også se kostnadseffektivitetsberegninger for barnehagene.
Det viktigste er kanskje ikke hvilke forebyggende tiltak vi setter inn, men når vi setter dem inn.
Derfor er barnehagen og skolen de to viktigste arenaene for psykisk helsefremmende og sykdomsforebyggende initiativ. Det gjelder for den enkelte og for samfunnet. Det gjelder enten man legger til grunn et utdanningsperspektiv, et helseperspektiv eller et samfunnsøkonomisk perspektiv. Sats bredt på psykisk helse i barnehage og skole!
[Denne artikkelen er opprinnelig skrevet for Kunnskapsdepartementets internmagasin Aktuell analyse.]
Kilder
Andersen, B. J., Johansen, R. & Nord, E. (2010). Undervisningsprogram i videregående skoler om psykiske plager: Effekter på elevers hjelpsøking og psykiske helse. Norsk epidemiologi, 20(1). doi:10.5324/nje.v20i1.1292
Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J. & Lapsley, H. (2004). Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. The British Journal of Psychiatry, 184(6), 526–533. doi:10.1192/bjp.184.6.526
Barry, M. M., Clarke, A.M., Jenkins, R. & Patel, V. (2013). A systematic review of the effectiveness of mental health promotion interventions for young people in low and middle income countries. BMC Public Health. doi:10.1186/1471-2458-13-835
Biddle, S.J. & Asare, M. (2011). Physical activity and mental health in children and adolescents: a review of reviews. British Journal of Sports Medicine, 45, 886–895. doi:10.1136/bjsports-2011-090185
Burger, K. (2010). How does early childhood care and education affect cognitive development? An international review of the effects of early interventions for children from different social backgrounds. Early Childhood Research Quarterly, 25, 140–165. doi:10.1016/j.ecresq.2009.11.001
Cantone, E., Piras, A.P., Vellante, M., Preti, A., Daníelsdóttir, S., D’Aloja, E., Lesinskiene, S., Angermeyer, M. C., Carta, M. G. & Bhugra, D. (2015). Interventions on bullying and cyberbullying in schools: A systematic review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 11(Suppl 1 M4), 58–76. doi:10.2174/1745017901511010058
Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., Mihalopoulos, C. & Beekman, A. (2008). Preventing the Onset of Depressive Disorders: A meta-analytic review of psychological interventions. American Journal of Psychiatry, 165, 1272–1280. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07091422
Dearing, E., McCartney, K. and Taylor, B. A. (2009), Does Higher Quality Early Child Care Promote Low-Income Children’s Math and Reading Achievement in Middle Childhood? Child Development, 80, 1329–1349. doi:10.1111/j.1467-8624.2009.01336.x
Dearing, E., Zachrisson, H. D. & Nærde, A. (2015). Age of entry into childhood education and care as a predictor of aggression: Faint and fading associations for young Norwegian children. Psychological Science, 36(3), 197–204. doi:10.1177/0956797615595011
De Ridder, K.A.A., Pape, K, Cuypers, K., Johnsen, R., Homen, T.L., Westin, S. & Bjørngaard, J. H. (2013). High school dropout and long-term sickness and disability in young adulthood: a prospective propensity score stratified cohort study (the Young-HUNT study). BMC Public Health, 13, 941. doi:10.1186/1471-2458-13-941
Dufour, S., Denoncourt, J. & Mishara, B. L. (2009). Improving children’s adaptation: New evidence regarding the effectiveness of Zippy’s friends, a school mental health promotion program. Advances in School Mental Health Promotion, 4(3), 18–28. doi:10.1080/1754730X.2011.9715633
Folkehelseinstituttet (2014). Sammenhenger mellom barnehagekvalitet og barns fingering ved 5 år. Resultater fra Den norske mor og barn-undersøkelsen. Rapport 2014:1. Oslo: Folkehelseinstituttet.
Folkehelseinstituttet (2016). Sykdomsbyrderapporten. Sykdomsbyrde i Norge 1990-2013. Resultater fra Global burden of diseases, injuries, and risk factors study 2013 (GBD 2013). Rapport 2016:1. Oslo: Folkehelseinstituttet.
Havnes, T. & Mogstad, M. (2015). Is universal child care leveling the playing field? Journal of Economics, 127, 100–114. doi:10.1016/j.jpubeco.2014.04.007
Heckman J. J. (2006). Skill formation and the economics of investing in disadvantaged children. Science, 2012, 1900–1902. doi:10.1126/science.1128898
Helsedirektoratet. (2015). Nøkkeltall for helse- og omsorgssektoren. Oslo: Helsedirektoratet.
Holen, S., Waaktaar, T., Lervåg, A. & Ystgaard, M. (2012). The effectiveness of a universal school-based programme on coping and mental health: a randomised, controlled study of Zippy’s Friends. Educational Psychology, 32(5), 657–677. doi:10.1080/01443410.2012.686152
Jacka, F. N., Kremer, P. J., Berk, M., de Silva-Sanigorski, A. M., Moodie, M., Leslie, E. R., mfl. (2011). A prospective study of diet quality and mental health in adolescents. PLoS ONE, 6(9), e24805. doi:10.1371/journal.pone.0024805
Jacka, F. N., Mykletun, A., Berk, M. Bjelland, I. & Tell, G. S. (2011). The association between habitual diet quality and the common mental disorders in community-dwelling adults: The Hordaland Health Study. Psychosomatic Medicine, 73(6), 483–490. doi:10.1097/PSY.0b013e318222831a
Jacka, F. N., Pasco, J. A., Mykletun, A., Williams, L. J., Hodge, A. M., O’Reilly, S. L., Nicholson, G. C., Kotowicz, M. A. & Berk, M. (2010). Association of Western and Traditional Diets With Depression and Anxiety in Women. American Journal of Psychiatry, 167, 1–7. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09060881
Jaffe, S. R., Hulle, C. V. & Rogers, J. L. (2011). Effects of nonmaternal care at the first 3 years on children’s academic skills and behavioral functioning in childhood and early adolescence: A sibling comparison study. Child Development, 82, 1076–1091. doi:10.1111/j.1467-8624.2011.01611.x
Jorm, A. F. (2012). Mental health literacy: Empowering the community to take action for better mental health. American Psychologist, 67(3), 231-243. doi:10.1037/a0025957
Knapp, M., McDaid, D. & Parsonage, M. (red.). (2011). Mental health promotion and illness prevention: The economic case. London: London School of Economics and Political Science, Department of Health.
Lekhal, R. (2011). Do type of childcare and age of entry predict behavior problems during early childhood? Results from a large Norwegian longitudinal study. International Journal of Behavioral Development, 26, 1595–1607. doi:10.1097/DBP.0b013e3182648727
Lekhal, R. von Soest, T., Wang, M.V., Aukrust, V.G. & Schjølberg, S. (2012). Norway’s high-quality center care reduces late talking in high- and low-risk groups. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 33(7), 562–569. doi:10.1097/DBP.0b013e3182648727
Mackenbach, J.P., Lingsma, H.F., van Ravesteyn, N.T., Kamphuis, C.B.M. (2012). The population and high-risk approaches to prevention: quantitative estimates of their contribution to population health in the Netherlands, 1970–2010. European Journal of Public Health, 23(6), 1–7. doi:10.1093/eurpub/ckr186
Mammen, G. & Faulkner, G. (2013). Physical activity and the prevention of depression: A systematic review of prospective studies. American Journal of Preventive Medicine, 45(5), 649–657. doi:10.1016/j.amepre.2013.08.001
Marks, D. F., Murray, M., Evans, B. & Estacio, E. V. (2002). Health Psychology: Theory, Research and Practice. London: Sage.
McCartney, K., Dearing, E., Taylor, B. A. & Bub, K. L. (2007). Quality child care supports the achievement of low-income children: Direct and indirect pathways through caregiving and the home environment. Journal of Applied Developmental Psychology, 28, 411–426. doi:10.1016/j.appdev.2007.06.010
Melkevik, O., Nilsen, W., Evensen, M., Reneflot, A. & Mykletun, A. (2016). Internalizing disorders as risk factors for early school leaving: A systematic review. Adolescent Research Review. doi:10.1007/s40894-016-0024-1
Mykletun, A. & Knudsen, A. K. (2009). Tapte arbeidsår ved uførepensjonering for psykiske lidelser En analyse basert på FD-trygd. Rapport 2009:4. Oslo: Folkehelseinstituttet.
Mykletun, A., Knudsen, A. K. & Mathiesen, K. S. (2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Rapport 2009:8. Oslo: Folkehelseinstituttet.
Norges Forskningråd (2008/2015). Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse. Forskningsradet.no.
Rose, G. (1993). The strategy of preventive medicine. Oxford, UK: Oxford University Press.
Sancassiani, F., Pintus, E., Holte, A., Paulus, P., Moro, M.F., Cossu, G., Angermeyer, M. C., Carta, M. G. & Lindert, J. (2015). Enhancing the emotional and social skills of the youth to promote their wellbeing and positive development: A systematic review of universal school-based randomized controlled trials. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 11(Suppl. 1 M2), 21–40. doi:10.2174/1745017901511010021
Sibley, E., Dearing, E., Toppelberg, C. O., Mykletun, A. & Zachrisson, H. D. (2015). Do increased availability and reduced cost of early childhood care and education narrow social inequality gaps in utilization? Evidence from Norway. International Journal of Child Care and Education Policy, 9(1), 1–20. doi:10.1007/s40723-014-0004-5
Solheim, E., Wichstrøm, L., Belsky, J. & Berg‐Nielsen, T.S. (2013). Do time in child care and peer group exposure predict poor socioemotional adjustment in Norway? Child Development, 84(5), 1701–1715. doi:10.1111/cdev.12071
Sylva, K., Mehuish, E., Sammons, P., Siraj-Blatchford, I. & Taggart, B. (2011). Pre-school quality and educational outcomes at 11: Low quality has little benefit. Journal of Early Childhood Research, 9(2), 109–124. doi:10.1177/1476718X10387900
Sælid, G. A., Czajkowski, N., Holte, A., Tambs, K. & Aarø L. E. (2016a) Coping With Strain (CWS) course – its effects on depressive symptoms: A four year longitudinal randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Psychology. I trykk. doi:10.1111/sjop.122
Sælid, G. A., Czajkowski, N., Holte, A., Tambs, K. & Aarø, L. E. (2016b) Positive mental health effects of the Coping With Strain (CWS) course on employees: A four-year longitudinal randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Psychology. I trykk.
Ttofi, M. M. & Farrington, D. P. (2011). Effectiveness of school-based programs to reduce bullying: a systematic and meta-analytic review. Journal of Experimental Criminology, 7, 27–56. doi:10.1007/s11292-010-9109-1
Vandel, D. L., Belsky, J., Burchinal, M., Steinberg, L., Vandergrift, N. & NICD Early Child Care (2010). Child Devopment, 81(3), 737–756. doi:10.1111/j.1467-8624.2010.01431.x
Weare, K. & Nind, M. (2011). Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say? Health promotion international, 26(suppl 1), i29–i69. doi:10.1093/heapro/dar075
Zachrisson, H. D. & Dearing, E. (2015). Family income dynamics, early childhood education and care, and early child behavior problems in Norway. Child Development, 86(2), 425–440. doi:10.1111/cdev.12306