Hvis det i sandhed skal lykkes at føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først og fremmest passe på at finde ham der hvor han er, og begynde der. Dette er hemmeligheden i al hjælpekunst. Enhver der ikke kan det, han er selv i indbildning, når han mener at kunne hjælpe en anden. For i sandhed at kunne hjælpe en anden må jeg forstå mere end han, men dog ved først at fremmest at forstå det, han forstår.
Fra offline til onlineKit Lisbeth JensenFagbokforlaget(Artikkelen er et lett tilpasset bokutdrag.)
– Søren A. Kierkegaard.
Den danske filsosofen Søren Kierkegaard skrev om «hjælpekunst» i 1855. I dag, 158 år senere, er hans budskap like sentralt. Den viktigste oppgaven til helsepersonell er «å møte den andre der den andre er». Golishian bruker begrepet samtalekunstner om en behandler som evner å inngå i gode dialoger med et annet menneske (McNamee & Gergen, 1995). Hafstad og Øvreeide (1998) bruker benevnelsen utviklingsstøttende dialoger. Den amerikanske psykologen Carl Rogers snakket om ubetinget positiv aksept (Bergin & Garfield, 1994). Den lyttende, oppmerksomme, aksepterende og nysgjerrige terapeuten finner frem til der klienten akkurat nå har sin oppmerksomhet. Psykologer eller andre helsearbeidere kan ha betydning for et menneskets liv. Det første skrittet er å finne det personen er opptatt av her og nå. Hvis vi finner det, og setter ord på det vi hører, fornemmer eller ser, så er vi i gang med å etablere en arbeidsallianse. Vi har «funnet ham der hvor han er».
Sigmund Freud skrev terapeutiske brev til noen av sine pasienter (Maheu, Pulier, Wilhelm, McMenamin & Brown-Connolly, 2011). Flere viser til Freud som tidenes første tekstbaserte psykolog (Fenichel, Suler, Barak, Zelvin, Jones, Munro, et al., 2002). I den tradisjonelle psykoanalysen ligger pasienten på benken, og psykologen sitter i sin stol utenfor pasientens synsfelt. De hører hverandre, og begge assosierer fritt omkring klientens tanker og følelser. Freud og pasientene møtte hverandre i det talte ord. Maheu siterer Freud «Wo Es war, soll Ich werden» (Maheu et al., 2011).
De ord vi deler, betyr mer enn vår mimikk og vårt kroppsspråk (ibid.). Det å ikke kunne se den andres mimikk og kroppsspråk er en av de store barrierer for troen på at nettbasert rådgivning og terapi virker. Det er imidlertid mulig å kompensere for manglende visuelle holdepunkter. Det er utviklet teknikker og kreative løsninger for å eliminere denne barrieren (Fenichel et al., 2002). White og Epston (1990) har for eksempel utviklet brevskrivning som et familieterapeutisk virkemiddel. Brev som oppmunterer og motiverer barnet og familien til felles kamp mot «problemet».
I 1966 kom Eliza – et Carl Rogers-inspirert dataprogram for å møte klientens forskjellige problemstillinger. Personen skrev ned sine bekymringer, og Eliza svarte støttende og anerkjennende. Eliza ble utviklet av Joseph Weizenbaum. Han ønsket opprinnelig å vise at en datamaskin var uegnet for terapeutiske samtaler (ibid.). Hans sekretær brukte, til Weizenbaums forundring, lunsjpausen sin til å samtale med Eliza. Weizenbaum stengte derfor ned programmet. Ikke fordi samtalene var uten effekt; programmet ble faktiskt populært. Men historien forteller at sekretæren brukte mer tid på å snakke med Eliza enn på å utføre sine oppgaver for Weizenbaum (Fenger, 2012). Datapsykologen vekket likevel manges nysgjerrighet og refereres fremdeles til av mange forskere på området.
De første online-klinikkene
Internett ble «født» i 1972, og den første offisielle hjelpeportalen Ask Uncle Ezra så dagens lys i september 1986. Jerry Feist og Steve Worona utviklet Ezra for å kunne tilby studenter ved Cornell University gratis psykologisk rådgivning. Fra 1993, og de neste par år, dukket det opp flere onlineklinikker. The Samaritans i Storbritannia besto av en gruppe frivillige som hadde fått opplæring i å besvare e-post fra personer i krise. Portalen ble flittig brukt, og i 2001 mottok og besvarte Samaritans e-post fra 64 000 personer.
Det viser at det fantes et stort behov for å få hjelp til å mestre vanskelige livssituasjoner. World Wide Web (www) ble utviklet i 1991, og tok et kvantesprang med utviklingen av Web 2.0 i 1999 (Wikipedia, 2013). Nå ble det mulig å møtes i samtid på nettet og å delta aktivt med andre brukere. I 2010 var 91 prosent av den danske befolkningen koblet opp til nettet fra sin egen stue (ibid.). I 1999 var 1,3 millioner nordmenn på nettet hver eneste uke (ibid.). På verdensbasis var antall nettbrukere i 2010 økt til 2,08 milliarder (ibid.). World Wide Web er ikke det samme som Internett, men en applikasjon som gir tilgang til for eksempel tekstdokumenter og andre interaktive ressurser (ibid.).
Utviklingen av Web 2.0 økte interessen for nettbasert rådgivning og terapi. Det å kunne kommunisere med hverandre åpner opp for nye muligheter innenfor både helse og humanitært arbeid. Nettkirken er et eksempel på en portal som ønsker å være tilgjengelig for dem som trenger noen å prate med. De fire nettprestene kan møtes enten via e-post eller chat. Et annet eksempel er Kirkens SOS, som tilbyr en samtalepartner, også ved bruk av e-post eller chat. En prest er en naturlig samtalepartner for mange mennesker, og på samme måte som presten rekker ut en medmenneskelig hånd offline, rekker han nå også ut en medmenneskelig hånd online.
International Society for Mental Health Online (ISMHO) ble grunnlagt i 1997 og arbeider kontinerlig med å øke forståelsen, bruken og utviklingen av internasjonale helsetjenester på nettet. Medlemmer av ISMHO har tilgang til et eget diskusjonsforum. I tillegg finnes det et diskusjonsforum som er åpent for alle. Portalen deler artikler, podkaster og annen nyttig informasjon. Flere av dagens onlinepsykologer er medlemmer av ISMHO og har portalens logo sentralt plassert på sin hjemmeside. Det er en logo som signaliserer at erfaring og etikk er i orden.
SAHAR er en av onlineklinikkene som siden 2001 har tilbudt innbyggerne i Israel tekstbaserte hjelpeprogrammer på nettet. Brukeren møter sin samtalepartner via chat eller e-post. Det er ikke en desidert psykologisk tjeneste, men er basert på klare psykologiske prinsipper, og staben veiledes av profesjonelle helsearbeidere. Barak, grunnleggeren av portalen, viser til hundrevis av besøkende på siden hver dag (Focus, 2005). SAHAR var verdens første nettbaserte helsesenter. I Israel er det over 5000 selvmordsforsøk hvert år (ibid.). Flere hundre tusen lider av depresjon. Etter at det nettbaserte helsesenteret SAHAR ble etablert, har antall selvmordsforsøk blant unge blitt redusert, mens det i andre samfunnslag har økt (ibid.). Barak håper at flere psykologer og andre helsearbeidere vil arbeide med å utvikle programmer til hjelp for mennesker som ikke har andre steder å gå (ibid.).
Den norske professoren Patrick Vogel og hans kolleger er blant dem som virkeliggjør Baraks håp. Vogel og hans medarbeidere utviklet et program for mennesker med tvangslidelser og mottok i 2012 Anankes (Norsk OCD-forenings) publikasjonspris for artikkelen «Videoconference- and cell phone-based cognitive-behavioral therapy of obsessive-compulsive disorder: A case series».
Hvorfor skal helsearbeidere gå online?
Vi kan konstatere at Internett har blitt en naturlig del av vårt dagligliv. Vi shopper, betaler regninger, leser, studerer, knytter og vedlikeholder kontakter, leverer selvangivelsen, registrerer livsendringer, lytter til musikk, henter helseinformasjon, bestiller konsertbiletter og reiser, bestiller og avbestiller time hos frisør, lege og psykolog, og finner en partner. Listen kunne gjøres enda lengre. Poenget er at vi følger nettet, og nettet følger oss fra vugge til grav. Internett har gitt oss en ny virkelighetsforståelse.
En undersøkelse fra 2002 viser at 57 prosent av alle nordmenn mellom 15 og 79 år var tilkoblet nettet hjemme, og 38 prosent var tilkoblet på jobben (Hansen-Møllerud, 2002). Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST) undersøkte nordmenns helserelaterte nettbruk, og fant i 2007 at 67 prosent av de spurte hadde brukt Internett i helsesammenheng (Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, 2009). I 2012 var 90 prosent av den danske befolkningen og 96 prosent av den norske befolkningen på nettet (Internet World Stats, 2013). Det viser en nærmest eksplosiv økning av mennesker som bruker nettet i sin alminnelige hverdag.
På nettet eksisterer det utallige nasjonale og internasjonale fora for mennesker med fysiske og/eller psykiske plager (Berge & Repål, 2005). Erfaringene viser at når mennesker rammes, henter de først informasjon på nettet, og deretter bestiller de tid hos lege eller psykolog. Det er i dag utviklet flere selvhjelpsprogrammer som søker å hjelpe mennesker med psykiske plager. Psykologer er en yrkesgruppe som oppfordres til å utvikle og kvalitetssikre tilbud til dem som ikke får hjelp via det tradisjonelle behandlingsapparatet (Repål, 2009).
Det å møte klienten der hvor han er, handler i dag om mer enn å finne ut hvor klienten har sin oppmerksomhet. Det handler også om hvor han er rent fysisk. Milliarder av mennesker verden over er på nettet flere timer daglig (Maheu, 2012d). Den virtuelle virkelighet har blitt virkeligheten. Teknologien venter ikke på oss; utviklingen går raskt og vi må følge med. Teknologien venter ikke på oss; utviklingen går raskt og vi må følge med (Maheu, 2012c). Fremtiden innenfor helsetjenestene skapes online, og fremtiden skapes nå. Men det stiller store krav, både til oss profesjonelle og til dem som bruker oss. Teknologien må benyttes på en lovlig og etisk forsvarlig måte (ibid.).
250 000 mennesker i Danmark er rammet av depresjon, hvorav 30 prosent ikke mottar behandling. De regionale utgiftene til behandling av denne pasientguppen var i 2011 på 17,5 milliarder kroner (Hedegaard & Hedegaard, 2012). De samme prosentvise tall ses i Norge. Presidenten i Norsk Psykologforening, Tor Levin Hofgaard, sier til Dagens Medisin at digital behandling vil kunne redusere ventelistene (Bakke, 2012). I 2012 sto 13 000 norske pasienter på venteliste for behandling i psykiatrien. Helseutgiftene eksploderer, og det er bruk for både effektivisering og økonomisering innenfor det offentlige helsesystemet. Hjelpebehovet er samtidig stort, og en vei til bedre hjelp kan være utbredelsen og anerkjennelsen av rådgivning og terapi online. Et tilbud som i tillegg kan nå frem til de mange som ikke oppsøker det tradisjonelle behandlingsapparatet. Nina M. Antoniotti ved Marshfield Clinic, sier: «Problem in telehealth are problems in health care. We should stop thinking about them as separate. Telehealth is not different than in person are; rather it is just that two people are not pysically in the same place. Adopting this philosophy eliminates many of the barrieres in telehealth» (Antoniotti, 2012).
I februar 2013 publiserte Catherine Jackson en artikkel i det nettbaserte tidsskriftet til British Association for Counselling and Psychotherapy – Therapy Today. Der skriver hun: «The days when e-therapy and online counselling were expected to prove themselves are over». Hun siterer Amanda Hawkins, formann i BACP (The British Association for Counselling): «E-therapy is here to stay» (Jackson, 2013).
De fleste hjelpetjenester online er utviklet for voksne brukere. I Australia er det, overraskende nok, større aksept for online-tjenester blant voksne enn blant unge (Glasheen & Campbell, 2009). Unge mennesker er en gruppe som i stor grad bruker Internett, og hvis vi vil utvikle tilbudene til dem, kan vi ta utgangspunkt i tilbudene til voksne (ibid.). Glasheen og Campbell (2009) poengterer at unge mennesker kan ha bruk for følelsen «du kjenner meg ikke». De kan skjule sin identitet og føle seg mindre sårbare. Det som blir sagt, knyttes ikke direkte til dem. Det gir mindre ansvar, nesten en slags dissosiering, og ses som fordelaktig når skamfulle historier skal fortelles (ibid.). Det å være «usynlig» gir det motet som skal til for å dele sin historie og ta imot hjelp (ibid.).
Når de ikke ser terapeuten, uttrykker unge mennesker seg friere. Den unge ser ikke bekymringsrynken i terapeutens panne, eller at hun lener seg oppfordrende fremover, som for å signalisere: Fortell mer, det vil jeg gjerne høre mer om. Terapeuten kan heller ikke skifte samtaleemne av ulike årsaker, eller via andre subtile signaler få den unge til å føle seg utrygg, med det resultat at munnen lukkes. Det blir lettere å dele ordene når ungdommen ikke ser terapeutens ansikt og unngår å møte hennes blikk. Tekstbasert kommunikasjon gjør skammen lettere å holde ut. Unge mennesker opplever ofte barrierer knyttet til det å søke hjelp (ibid.). De kan engste seg for hva andre vil si om dem, eller være redd for å bli mobbet og ikke være «cool» i vennenes øyne. Noen er skeptiske til å søke hjelp fordi de er usikre på fortroligheten, og fordi de opplever stor skam og skyld. Det er enighet verden over om at det mangler tilbud til unge som har det vanskelig. Én måte å møte de unge på er å tilpasse og øke tilbudet om hjelp og støtte online (Boyd, 2007).
Huang og Alessi (1996) fant at relasjoner knyttet via Internett utviklet seg raskere og var mer intime, åpne og autentiske enn relasjoner knyttet «face to face» (f2f). Det er selvfølgelig mange ting vi ikke vet om nettets muligheter og begrensninger. Vi mangler studier, men vi har den teknologien som er fordelaktig for unge mennesker, spesielt når det handler om å overkomme sjenerthet og den paranoia noen opplever når de møter en terapeut (Moulding, 2007; Nicholas, 2004).
En relasjon ansikt til ansikt er en relasjon der vi føler oss forbundet med et menneske vi ser, hører, lukter eller fornemmer. Møtet eller samtalen vekker tanker og følelser, behagelige, nøytrale eller ubehagelige, avhengig av de fortolkninger som skjer i vårt hode. Vi kommmuniserer, enten via det talte ord, via taushet, mimikk og kroppsspråk. Vi sier noe og får respons på det vi sier, og responsen forteller oss hvordan det vi har sagt, har blitt forstått. Samtalen bølger frem og tilbake. En relasjon på nettet kan også få oss til å føle oss forbundet med et annet menneske. Men her er det med et menneske vi ikke ser, et menneske vi kun kan lage et bilde av inne i vårt hode – en forestilling om hvordan han ser ut, høres ut og reagerer. Det er som om en usynlig hånd strekkes ut via skjermen. Du er der, men du er der ikke. Jeg kan føle deg, men jeg ser deg ikke. Internettbasert rådgivning og terapi er en utstrakt hånd til dem som ikke vll eller ikke kan oppsøke tradisjonell rådgivning og terapi ansikt til ansikt.
Omsorgsteknologien ligger klar, erfaringer, pilotstudier og kasusstudier viser lovende resultater, selv om vi mangler klare svar på hva som virker for hvem, hvordan og i hvilke situasjoner – for øvrig den samme problemstillingen som vi har når det gjelder effektstudier av «f2f» (Fenickel, 2010). Det vi vet, og det forskningen viser med sikkerhet, er at kvaliteten på relasjonen er den mest virksomme endringsvariabelen, og en relasjon online er også en relasjon med potensial for endring (Jensen, 2012).
Hva venter vi på?
Før vi går videre, kan det være formålstjenlig å se litt på forskjellen mellom rådgivning og terapi. Det er ikke enighet om hvordan begrepene skal defineres. Innenfor psykisk helse kan både rådgivning og terapi ses som en korttidsintervensjon med fokus på problemløsning. Langvarige psykoterapeutiske forløp har som oftest fokus på klientens tankeprosesser og underliggende personlighetsdynamikk, og kan på grunnlag av dette igangsette psykisk vekst og utvikling. Uenigheten om definisjonen av begrepene gjør det vanskelig å sette navn på det som skjer på nettet. Rådgivere finnes innenfor svært mange yrkesgrupper, og markedet er uregulert både online og offline.
Hvem som helst kan kalle seg rådgiver og etablere seg på Internett. På samme måte kan alle som ønsker det, kalle seg coach. Coacher benytter ofte teknikker/retninger fra den psykologiske litteraturen. Fordi korttidsintervensjoner kan defineres som rådgivning, beveger coachen seg på grensen til terapi. Med tanke på at det kun er autoriserte helsearbeidere som kan tilby terapi, er uklare definisjoner med på å tilsløre netttbasert rådgivning og terapi. Psykolog Anne Sopie Bauer problematiserer denne gråsonen mellom rådgivning og terapi (Bauer, 2011). Gråsonen merkes også når online-terapeuter bruker psykologiske intervensjoner, men kaller det rådgivning. Å kalle det noe annet enn det faktisk er, kan være et uttrykk for manglende anerkjennelse av online-terapi og, ikke minst, manglende retningslinjer for helsefaglig virksomhet på nettet. Psykologen som prøver å manøvrere i dette usikre landskapet og kan derfor støte på etiske dilemmaer. For hvor er etikken når psykologen bruker psykoterapeutiske intervensjoner, men velger å kalle det hun gjør for rådgivning?
Hva sier forskningen?
Internettbasert psykoterapi har eksisteret i flere tiår. Azy Barak og medarbeidere (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008) foretok en metanalyse av studier på effekten av nettbasert psykoterapi. De gikk igjennom all tilgjengelig forskning på området og valgte ut 92 studier med til sammen 9764 mottakere av online-terapi. Konklusjonen av metaanalysen viser at psykoterapi formidlet via Internett hadde samme effekt og var like effektiv som terapi ansikt til ansikt (Barak et al., 2008, s. 141). De ble overrasket over resultatet av metaanalysen. Online-terapi gir god effekt, og metaanalysen viser faktisk at tekstbasert terapi ble foretrukket fremfor audio- og videobasert terapi.
Forskerne (ibid.) nevner flere tendenser i analysen, men påpeker at det foreløpig finnes for få studier til å trekke en endelig konklusjon med hensyn til hvilken modalitet som er best (ibid.). Selv om metaanalysen viser tydelig effekt, skal vi være oppmerksom på eventuelle statistiske feilkilder. Resultatet ser imidlertid ut til å være tilstrekkelig lovende, og hvis vi skal følge Baraks oppfordring, skal vi tilpasse oss og møte mennesker der mennesker er, og i dag er de på nettet (ibid.).
Hva med kravet om evidensbasert praksis? Det er vanskelig å etablere solide og overbevisende effektstudier (Maheu et al., 2011). Det er mye lettere, og mindre skuffende, å studere prosess (ibid., s. 109). Forskere har vanskelig for å bli enige om hvordan man skal måle effekten av psykoterapi. Det mangler blant annet en felles definisjon av begrepet «endring» i terapien. Lambert og Hill skriver (1994, s. 105): «The measurement of change following therapy is in a state of chaos, with little agreement among researchers about the spesific measures to be used».
Hvilken betydning har disse vanskelighetene for utviklingen og utbredelsen av Internettbasert rådgivning og terapi? Å forske på effekt er en like stor utfordring for psykoterapi offline som det er for psykoterapi online (Fenickel, 2010). Forskningen viser at terapi virker. Det er derimot vanskelig å vise til evidens for hvorfor det virker (Lambert & Hill, 1994).
Nettbasert rådgivning og terapi har sine kritikere. Det er vanskelig å forstå at vi kan etablere terapeutiske relasjoner med klienter vi ikke hører eller ser. I tekstbaserte terapiformer har terapeut og klient bare ordene å støtte seg til. Kroppsspråk, ansiktsmimikk og intonasjon er skjult; betingelser kritikerne mener er avgjørende for å gi effektiv rådgivning og terapi. At visuelle og ikke-verbale holdepunkter er nødvendige betingelser for effektiv helsehjelp, er imidlertid en vanlig myte (Fenickel et al., 2002). Helsepersonell trenger både å tilpasse seg nettets muligheter og å lære nye måter å møte klienter på. De har behov for å lære terapeutiske tilnærminger som legger til rette for å synliggjøre følelser og humør. Helsepersonell trenger opplæring i å formidle empati og anerkjennelse på nettet (Maheu et al., 2011). Barak konkluderer med det samme og oppfordrer helsearbeidere til å tilpasse seg den teknologiske virkeligheten og bli bedre til å møte klientens forventninger og behov for helsehjelp online (Barak et al., 2008).
Patrick H. DeLeon, tidligere president i American Psychological Association, skriver: «Online counseling is unquestionably one of the new visions for the future». Klientene er tilfreds, men terapeuter stiller fortsatt mange spørsmål uten å finne svar (DeLeon, 2011). Terapi som foregår ved at psykolog og klient chatter sammen viser gode resultater men hensyn til å hjelpe mennesker med depresjon. Et studie av tilfeldig utvalgte deltakere som mottok enten kognitiv atferdsterapi og medisin, eller ordinær omsorg, viste god effekt av online-terapi. Intervensjonen besto av ti konsultasjoner à 55 minutter. Av 113 klienter som mottok online-terapi, var 38 prosent kvitt sin depresjon etter fire måneder, sammenlignet med 24 prosent i kontrollgruppen. Etter åtte måneder var tallene henholdsvis 42 prosent og 26 prosent. Dr. Gregory Simon viser til samme resultat i tradisjonell psykoterapeutisk behandling. Studien bekrefter at rådgivning og terapi online kan være like effektivt som møter mellom psykolog og klient ansikt til ansikt.
Den danske psykologen Trine Natasja Sindahl har arbeidet med chatrådgivning siden 2002. Hun underviste nye rådgivere på UngOnline, etablert av Ungdommens Røde Kors i Danmark. I forbindelse med et analyse- og utviklingsprosjekt på Børn Vilkårs rådgivningstjeneste «BørneChatten» skrev hun boken Håndbok i Chatrådgivning af Børn og Unge. I boken refererer hun til flere gode undersøkelser og erfaringer med chat som rådgivningplattform for unge mennesker i vanskeligheter (Sindahl, 2011). Det finnes mange rådgivningsportaler på Internett, og tilbudene fremstår som virkningsfulle og allment aksepterte i samfunnet. Hva så med terapi på nettet?
En undesøkelse av e-terapi som supplement til poliklinisk oppfølging av ungdom viser til gode erfaringer for både behandlere og de unge (Jøraas og Rimehaug, 2009). Klientene merket tydelig bedring og ønsket ikke videre poliklinisk oppfølging. Ingen opplevde fraværet av visuelle holdepunkter som et problem (ibid.). Terapeutene beholdt sin terapeutrolle også i kommunikasjonen på nettet. Studien tydeliggjorde derimot terapeutenes behov for faglig samarbeid. Det ble også avdekket behov for opplæring i nettbaserte samtale. Det konkluderes med at det er mange utfordringer knyttet til etablering av behandlingsrelasjoner på nettet (ibid.). Undersøkelsen av e-terapi som supplement til poliklinisk oppfølging viser at terapeutene stort sett var positive (ibid.). Problemene de møtte, var hovedsakelig av teknisk art.
Erfaring fra andre land
Sverige har kommet langt i behandlingen av forskjellige psykiske lidelser via Internett. Portalen der innbyggerne kan hente hjelp, har adressen: http://www.internetpsykiatri.se. Portalen er tilknyttet Karolinska Universitetssjukhuset, som i tillegg til å tilby onlinebehandling har igangsatt spennende forskningsprosjekter, både i forhold til utvikling av kognitiv atferdsterapi (KAT) på nettet og effekten av behandlingen. Diabetesforeningen i Danmark startet et prosjekt der diabetespasienter ble tilbudt psykologisk diabetesrådgivning online. Internasjonale erfaringer viser store psykososiale og psykologiske komplikasjoner ved diabetes (Bruun-Jensen, Hvidberg, Wilhelmsen, 2010).
Også den danske diabetesforeningen hadde avdekket et stort behov for psykologisk rådgivning, og en stor del av problematikken var tabubelagt (ibid.). Dette var bakgrunnen for å starte et forsøk med nettbasert psykologisk rådgivning. Det danske prosjektet startet med en forsøksperiode på 3–6 måneder; deretter ble tilbudet forlenget. Psykolog Agnete Hvidberg og pasienten samtalte synkront via chat. Dataene ble analysert ved bruk av metoden «grounded theory», en metode som har stor aksept blant helsevitenskapelige forskere. Chatdialogene ble innsamlet gjennom en periode på litt over ett år. Prosjektet involverte 32 informanter og 120 chatter. De 32 informantene var overveiende meget positive til kommunikasjonsformen. Bruun-Jensen hadde konstatert at det internasjonalt manglet forskning på chatsamtaler i forbindelse med rådgivning, og han hadde også registrert en skeptisk holdning, som kunne skyldes tekniske problemer. Diabetesforeningen utviklet derfor en kryptert løsning allerede fra starten. Foreningen la dermed ned et omfattende arbeid for å sikre klientens sikkerhet og fortrolighet i forbindelse med Internettbasert psykologisk rådgivning (ibid.).
En nederlandsk studie viste god effekt av kognitiv atferdsterapi hos 135 ungdommer diagnostisert med kronisk tretthetssyndrom (Nijhof et al., 2012). Ungdommene var mellom 12 og 18 år. Programmet FITNET besto av to deler: et psykoedukativt forløp og et kognitiv atferdsterapeutisk forløp. KAT-terapeutene og de unge kommuniserte via e-post. De unge kunne sende mail når som helst på døgnet, og visste at de ville få svar fra terapeuten en spesiell dag, først én gang i uken, deretter annenhver uke. Foreldrene fikk samme tilbud. I systemet lå det en mulighet til å sende en «krisemail», hvorpå terapeuten straks kontaktet familien via telefon. Det ble arrangert minst ett fysisk møte med en støtteperson på vedkommendes skole. De unge møtte opp på skolen, følte seg mindre utmattet og fungerte bedre fysisk. Ungdommene viste samme bedring etter tolv måneder. Studien fulgte kriteriene for evidensbasert effektforskning. FITNET-programmet viste god effekt av nettbasert rådgivning og terapi. Hvorvidt resultatene kan overføres til andre pasientgrupper, vil fremtidig forskning kunne gi svar på. Det overraskende i denne studien var at terapi via Internett virket betydelig bedre enn tradisjonell terapi ansikt til ansikt (ibid.).
Reynolds og medarbeidere (2012) har gjennomført et litteratursøk på online-terapi. Seleksjonskriteriene var publiserte artikler, kvantitative komponenter, undersøkelse vedrørende tekstbaserte terapeutiske intervensjoner, og en utdannet og øvet terapeut (Reynolds et al., 2012). Tolv studier tilfredsstilte de utvalgte kriteriene. Studiene inkluderte 574 klienter og 18 terapeuter. De overordnede resultatene viste: «In contrast to the face to face therapy advocates’, the empirical studies examined seem to tentatively indicate that online therapeutic relationships can develop» (Reynolds et al., 2012, s. 78). Sju studier viste like god relasjon som «f2f», og to studier viste sterkere relasjon sammenlignet med «f2f». De empiriske funnene indikerer at terapeuter som arbeider ansikt til ansikt, tar feil når de tror det er umulig å etablere terapeutiske relasjoner via tekstbasert rådgivning og terapi (ibid.).
Hva med selvhjelpsprogrammer? I en canadisk studie undersøkte man effekten av selvhjelpsprogrammer for personer med kroniske lidelser. 230 personer mottok i seks ukentlige konsultasjoner, hver på to timer, informasjon om hvordan de på best mulig måte kunne mestre sin sykdom, både fysisk og psykisk. Studien viste signifikant bedring av mestring, helseatferd og fysisk status sammenlignet med pasienter som ble fulgt «f2f» (Jaglal, Haroun, Salbach, Hawker, Voth, Lou, et al., 2012). Det viser at det er muligheter for store helsegevinster, både menneskelige og samfunnsøkonomiske.
Forskningen på nettbasert rådgivning og terapi gir ingen entydige svar. Tilgjengelig litteratur viser imidlertid verken mer eller mindre lovende resultater enn for «f2f». Marlene Maheu sier at dette selvfølgelig ikke er godt nok for en forsker, og spørsmålet er om det er godt nok for en klinisk praksis? Alle klinikere kan kanskje ikke med hånden på hjertet si at de arbeider 100 prosent evidensbasert (Maheu, 2013b). Maheu mener likevel at behovet for «å være tilgjengelig der den andre er», er viktigere enn å vente på helt klare og entydige svar. Gode forskningsdesign er en mangelvare offline, og hvorfor skulle ikke det også gjelde online? Det bør nevnes at andre forskere mener at det foreligger tilstrekkelig forskning som bekrefter at helsehjelp online virker (Kraus et al., 2011).
Marlene Maheu fokuserer spesielt på manglende forskning på bruk av e-post, og mener vi skal gå forsiktig frem. Mens vi venter på mer forskning, viser hun til tilgjengelig forskning på effekten av rådgivning og terapeutiske samtaler via telefon. I løpet av de siste 50 år er telefonen brukt til formidling av praktisk informasjon og oppfølging av klienter. Forskningen viser til lovende resultater av telefonrådgivning og -terapi for enkelte pasientgrupper (Maheu et al., 2011). Telefonen er betraktet å være et effektivt hjelpemiddel ved formidling av psykoterapi og rådgivning (ibid.; Saunders, 2010). Telefonkonsultasjoner og tekstbasert terapi har noen fellestrekk og kan sammenlignes på flere parametere (Maheu et al., 2011). Det betyr at tekstbasert rådgivning og terapi via e-post kan «stå på skuldrene» til telefonkonsultasjoner.
Konklusjon
I internasjonal sammenheng har helsetjenester på nettet vært tilgjengelig i flere år. I dag er en stor del av verdens befolkning på nett flere timer daglig. Brukeren sitter fysisk foran sin skjerm og søker informasjon om sine plager, og kan trenge noen å snakke med. Barrieren for å søke hjelp er noen ganger høy. Han har lyst til å ringe for å gjøre avtale om en konsultasjon, men gjør det ikke. Men hva hvis psykologen i en slik situasjon er tilgjengelig på den andre siden av skjermen – akkurat når han har bruk for det?
Det foreligger mye erfaring og mange års forskning med hensyn til helsetjenester på nettet. Det er hovedsakelig forsket på effekten av videokonferanser og telefonkonsultasjoner. Studier av tekstbasert rådgivning og terapi er begrenset, og blant annet Maheu mener vi skal gå langsomt frem. Mens vi venter på tilstrekkelig evidens, kan vi støtte oss til forskning på telefonkonsultasjoner. Internettbasert terapi og rådgivning er per i dag ikke etablerte behandlingsmetoder, og selv om resultatene er lovende, vil tilnærmingen anses som eksperimentell. Det vi i dag med stor sannsynlighet kan hevde, er at tekstbasert rådgivning og terapi via nettet virker for enkelte grupper.
Kilder
Antionotti, N. M. (2012). The role of telehealth in evolving health care environment. Workshop Summary. Washington, DC: National Academies Press.
Bakke, K. A. (2012, 18. oktober). Vil kutte ventetid med digital behandling. Dagens medisin. Hentet 2. april 2013 fra www.dagensmedisin.no.
Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M. & Shapira, N. (2008). A comprehensive review and a meta-analysis of the effectiveness of Internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services, 26(2–4), 109–160. doi: 10.1080/15228830802094429.
Bauer, A. S. (2011). Psykologisk behandling via internettet. Kandidatafhandling. Psykologisk Institutt. Aarhus Universitet.
Berge, T. & Repål, A. (2004). Kognitiv terapi i praksis. København: Akademisk Forlag.
Bergin, A. E. & Garfield, S. L. (red.) (1994). Handbook of psychotherapy and behavioral change. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Boyd, D. (2007). Social network sites: Public, private, or what? Knowledge Tree, 13(1), 1–7. Hentet fra www.danah.org.
Bruun-Jensen, K., Hvidberg, A. & Wilhelmsen, U. V. (2010). Psykologisk diabetesrådgivning online: Litteraturafklaring samt analyse af chatdialoger til afdækning af typiske psykologiske problemer. Odense, Danmark: Diabetetforeningen.
DeLeon, P. (2011). Foreword. I R. Kraus, G. Stricker & C. Speyer (red.), Online counseling. A handbook of menthal health professionals. Amsterdam: Elsevier Academic Press.
Fenger, M. (2012). Internettbaseret rådgivning/terapi (seminar). Dansk psykoterapeutisk Selskab (DPSP).
Fenichel, M., Suler, J., Barak, A., Zelvin, E., Jones, G. M. A., Munro, K., et al. (2002). Myths and reality of online clinical work. CyberPsychology & Behavior, 5(5), 481–497. doi: 10.1089/109493102761022904.
Fenichel, M. (2010). Online psychological and mental health intervention. Fenichels current topics. Hentet 9. april 2013 fra www.fenichel.com.
Focus (2005). Prof. Azy Barak’s SAHAR offers a vital virtual shoulder to those with nowhere else to turn. Fokus Newspaper. Hentet 21. april 2013 fra www.fokus.haifa.ac.il.
Glasheen, K.J. & Campbell, M.A. (2009). The use of online counseling within an Australian secondary school setting: a practioners viewpoint. Counselling Psychology Review, 24(2), 42–51.
Hafstad, R. & Øvreeide, H. (1998). Foreldrefokusert arbeid med barn. Kristiansand: Høyskoleforlaget.
Hansen-Møllerud, M. (2002). Høy andel mobil og nettbrukere i Norden. Statistisk Sentralbyrå. Hentet 2. april 2013 fra www.ssb.no.
Hedegaard, L. T. & Hedegaard, M. T. (2012, 15. september). Depressive skal til cyber-psykolog. Jyske Vestkysten.
Huang, M. P. & Alessi, N. E. (1996). The Internet and the future of psychiatry. American Journal of Psychiatry, 153, 861–869.
Jackson, C. (2013). E-therapy, equality and access. Therapy Today, 24(1), 3541.
Jensen, K. (2012). Processen fra offline til online. Psykolog Nyt, 66, (9), 8–11.
Jaglal, S. B., Haroun, V. A., Salbach, N. M., Hawker, G., Voth, J., Lou, W. et al. (2012). Increasing access to chronic disease self management programs in rural and remote communities using telehealth and e-health. Telemedicine journal and e-health, 19(6), 467–73. doi: 10.1089/tmj.2012.0197.
Jøraas, T. & Rimehaug, T. (2009). E-terapi som supplement i poliklinisk oppfølging av ungdom – En kvalitativ studie av terapeuterfaringer. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46(4), 355–361.
Kierkegaard, S. (1859). Synspunktet for min forfatter-virksomhed. I S. Kierkegaard (1994). Samlede værker, bd. 18. København: Gyldendal.
Kraus, R., Stricker, G. & Speyer, C. (red.) (2011). Online counselling. A handbook of mental health professionals. Amsterdam: Elsevier Academic Press.
Lambert., M. J. & Hill, C.E. (1994). Assessing psychotherapy outcomes and processes. I A. E. Bergin & S. L. Garfield (red), Handbook of psychotherapy and behavioral change. New York: John Wiley & Sons.
Maheu, M. M, Pulier, M. L, Wilhelm, F. H, McMenamin, J. P. & Brown-Connolly, N. E. (2011). The mental health professional and the new technologies. A handbook for practice today. London, UK: Taylor & Francis.
McNamee, S. & Gergen, K.J.(1995). Therapy as social construction. London, UK: Sage Publications.
Moulding, N. (2007). Online counseling: With particular focus on young people and support. Counseling, Psychotherapy and Health, 3(1), 25–32.
Nicholas, J., Oliver, K., Lee, K. & O´Brien, M. (2004). Help-seeking behavior and the Internet: An investigation among Australian adolecents. Advances in Mental Health,3(1), 16–23. doi: 10.5172/jamh.3.1.16.
Nijhof, S. L., Bleijenberg, G., Uiterwaal, C. S. P. M., Kimpen, J. L. L. & van de Putte, E. M. (2012). Effectiveness of Internet-based cognitive behavioural treatment for adolecents with chronic fatigue syndrome (FITNET): A randomised controlled trial. The Lancet, 397(9824), 1412–1418. doi: 10.1016/s0140-6736(12)60025-7.
Repål, A. (2009). E-terapi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening,, 46(4), 346–347.
Reynolds, J. D., Hanley, T. & Wolf, M. (2012). Reaching out across the virtual divide: An empirical review of text-based therapeutic online relationships. I B. I. Popoola & O. F. Adebowale (red.), Online guidance and counseling. Toward effectively applying technology, 64–89. doi: 10.4018/978-1-61350-204-4.ch006.
Saunders, D. E. (2010). Using phone for conducting a therapeutic relationship. I K. Anthony, D. M. Nagel & S. Goss (red.), The use of technology in mental health (applications, ethics and practice), 85–93. Springfield, III: Charles, C. Thomas Publisher.
Sindahl, T. N. (2011). Håndbog i chatrådgivning af børn og unge. Valby: Børns Vilkårs Forlag.
Wikipedia (2013). Web 02.0. Hentet 24. april 2013 fra www.wikipedia.org.
White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York, NY: W. W. Norton & Company.