Transbehandling i Norge preges av radikale tiltak i en svært polarisert debatt. I Tyskland er den generelle faglige tilnærmingen derimot respektfull og tar i større grad høyde for hvordan man kan utvikle og bruke behandlingstilnærminger som anerkjenner tematikkens kompleksitet og dekker dagens store behov.
Kjønnsinkongruens er ikke lenger en medisinsk diagnose og krever ingen terapeutisk behandling. Unge transpersoner opplever samtidig at den kroppslige kjønnstildelingen ikke er deres egen, og at de med deres indre kjønnsidentitet lever i feil biologisk kropp. Dette er en tilstand som, ifølge tyske terapeuter, kan og må behandles. Og det finnes fageksperter som kan veilede usikre behandlere ved bruk av en ny faglig tilnærming.
Denne tyske tilnærmingen beskrives i podkasten «Psychotherapie trifft Transgender» i serien «Super:Vision – ich sehe was, was du nicht siehst», der Julia Dewald-Kaufmann, psykoterapeut og utdanningsleder for systemisk terapi for voksne, og stedfortredende utdanningsleder for atferdsterapi for voksne ved KIRINUS CIP Akademie i München, møter psykoterapeutene Richard Hagleitner og Michael Bastian.
Tilnærmingen går ut på at vanlige behandlere som mottar unge transpersoner i sin kliniske praksis, følges opp og veiledes av faglig kompetente psykoterapeuter. På denne måten blir de trygge i arbeidet med barn og ungdom som er født med et biologisk kjønn som de ikke oppfatter som riktig i løpet av sin biologiske utvikling, og som kjennetegnes av en ubalanse mellom kropp og psyke i forhold til kjønnsidentitet.
Målet med terapien og en case
Målet med terapien er ikke å få følelser og ønsker til å forsvinne, men å følge dem opp. For å konkretisere hvordan arbeidet foregår, presenterer terapeutene en case – det er historien om Lukas, en biologisk kvinne som er 16 år.
Lukas har aldri følt seg som jente. I barnehagen lekte hen med jenter, og på barneskolen ville hen klippe håret sitt kort. Barneårene var preget av mye ensomhet. Hen ble verken akseptert av gutter eller jenter.
I femte klasse prøvde hen å passe inn og kledde seg som en jente; hen sminket seg litt for mye. I en periode følte hen seg bra; endelig ble hen sett og var en del av jentegjengen. Men så ble hen overveldet av følelsen av å være forkledd. Hen begynte å kutte seg, falt i en depresjon, vegret seg for å få bryster eller mensen. Mensen var pesten.
Redningen kom da Lukas var 13 år, da hen kom over en transmann som dokumenterte sin transisjonsprosess og dermed veien ut av det indre dramaet på YouTube. Lukas kom ut av skapet. Hen ble akseptert av venner, mens moren gråt og faren mente det var en fase. Derfor tok de hen til terapeuten, selv om Lukas ikke skjønner hva hen skal der; hen er jo ikke syk.
I podkasten drøfter de tre behandlerne hvordan man møter og arbeider terapeutisk med Lukas. Som uerfaren terapeut på dette feltet, søker Julia veiledning, mens Michael og Richard veileder henne. Begge tilhører kvalitetssirkelen av behandlere som har spesialisert seg innenfor kjønnsdysfori. Som veiledere er de der for terapeuter som gjennomfører vanlig psykoterapi og diagnostisering. De er fageksperter som usikre terapeuter kan henvende seg til. Å ha en slik fagperson i bakgrunnen er betryggende for behandlere.
Fagekspertene understreker at det er viktig for dem at pasientene kan følges opp av alminnelige terapeuter. Det er betydelig mangel på behandlingsplasser for slike personer. Med denne modellen, der vanlige behandlere følger opp slike personer fram til en eventuell hormonbehandling eller pubertetsutsettelse, hvor en fagperson kan overta, blir de berørte ivaretatt på en god måte.
Hvordan stilles diagnosen?
Det sentrale punktet her er at behandlere ikke vet hvem de har foran seg; de ser det kroppslige uttrykket, det tildelte kjønnet, men vet ikke hvem personen er i sin kjønnsidentitet. Dette er det bare barnet eller ungdommen selv som vet.
Målet med terapien er å bistå personen i prosessen med å finne ut av dette, og passe på hvor stabil den berørte er og hvilke behov vedkommende har. Terapiens oppgave er å bidra til å skape en varig stabilitet, og dette er noe alle terapeuter kjenner til og har lært om.
Ekspertene understreker at man har kommet bort fra å bruke spørreskjemaer for å kartlegge de berørte i klinisk praksis, da disse i beste fall har vist seg å være supplerende til observasjons- og oppfølgingsprosesser, som danner det viktigste vurderingsgrunnlaget. Men for å kartlegge komorbide plager, som slike klienter ofte har, bruker man vanlige spørreskjemaer for barne- og ungdomsdiagnostisering.
I møte med unge transpersoner er det viktig å spørre om navnet og pronomenene vedkommende ønsker å bli kalt med. Man bør også spørre og utforske hvordan den berørte opplever seg ved hvert møte, og hvor hen befinner seg i det non-binære rommet. Identitet er nemlig ikke noe statisk; den er i bevegelse.
Denne prosessen kaller Richard for prosessdiagnostisering. Det finnes ingen diagnostiseringsverktøy, men sammen med den berørte finner terapeuten ut hvor hen befinner seg, hvor stabil hen er, og hva hen trenger. Å arbeide prosessorientert er noe som alle terapeuter har lært og mestrer.
Hvor mange transpersoner finnes det?
Tallmaterialet knyttet til denne målgruppen er begrenset og baserer seg på transpersoner som søker behandling. Tidligere regnet man med én transperson per 20.000 innbyggere i Tyskland. Ved LMU-Klinikum i München registrerte man tidligere 20 personer som ønsket en spesialistsamtale i året. Nå har tallet økt til 2000–3000, og ventetiden til første samtale er ett til to år.
I tillegg har transpersonene forandret seg. Før ønsket de å bytte kjønn. Nå er mange non-binære; de er gender fluid, gender queer, kjønnsløse eller befinner seg mellom kjønnene. Tidligere kom det overveiende transjenter. Nå er det 10 transgutter per én transjente. Tidligere var det voksne transkvinner i midten og slutten av trettiårene som søkte hjelp. Nå er det nesten bare barn, ungdom og unge voksne.
Ifølge ekspertene finnes det to hovedgrupper av transpersoner. Den første er en veldig liten gruppe bestående av barn i førskolealder som i en alder av to til tre år forteller foreldrene at det er noe som ikke stemmer. Slike barn har stor viljestyrke, og i terapien arbeider man blant annet for å få til et godt samarbeid med barnehager slik at barnet får en god oppfølging.
Den andre gruppen er ungdom i puberteten som utvikler sterke dysforiske følelser knyttet til kroppens kjønnsutvikling. Ungdommer i denne gruppen vet ofte lenge ikke hvorfor de sliter, hvorfor de er depressive, har suicidale tanker og sosial angst. Dette er en stor gruppe barn og ungdom. Å arbeide med dem er tidskrevende, fordi det er viktig å finne ut om deres plager er knyttet til en transidentitet eller om årsaken er knyttet til overveldende traumatiske opplevelser.
Terapeutene driver med prosessorientert diagnostisering. Utgangspunktet er å ta ungdommens opplevelser på alvor. De tilbyr en terapeutisk prosess i et terapeutisk rom der ungdommen, sammen med sin familie og terapeuten, utforsker sin kjønnsidentitet. Å finne ut om transidentiteten virkelig er den berørtes dype visshet og sannhet, og hvor stabil hen er i sin visshet, krever kroppslig og psykisk stabilitet.
Når prosessen leder til navnendring og endring i personstatus, er det av grunnleggende betydning at familien er involvert i beslutningsprosessen. Videre bruker ekspertene en vanlig utviklingsdiagnostisering som er utviklet av kvalitetssirkelen. Dette er verdifullt, fordi terapeuten dermed går gjennom viktige aspekter for prosessen som den berørtes styrker og svakheter, og hvor vedkommende har hatt belastende opplevelser.
I tillegg har kvalitetssirkelen utviklet et spesielt spørreskjema for foreldrene og for ungdommen som kartlegger kjønnsutvikling og kjønnsidentitet. Dette er både nyttig og intimt, og skjemaene er veldig nyttige før den endelige beslutningen tas.
Behandling av komorbide plager, behandlingsstart og hva skjer når foreldrene ikke samarbeider?
Når terapeuten ser at klienten utvikler alvorlige komorbide symptomer uten å være klar over årsakene, er det nødvendig å forstå årsakene.
Dersom klienten begynner transisjonsprosessen, erkjenner hvem hen er, og symptomtrykket letter (dvs. hen sover bedre, har bedre selvomsorg osv.), er dette en indikasjon på transidentitetsutvikling.
Dersom symptomtrykket fortsetter, er det terapeutens naturlige oppgave å utforske årsaken fordi det kan dreie seg om belastende og traumatiske opplevelser som ligger i bunn.
Ekspertene i den tyske podkasten er enige med European Professional Association of Transgender Health (EPATH) om at jo tidligere transbarn og transungdommer mottar behandling, desto bedre er helseprognosen. I motsatt fall øker risikoen for kroniske forstyrrelser og psykopatologier.
Når terapeuten har kommet frem til at hormonterapi er indisert, kalles det inn til en samtale med foreldrene. Dersom behandleren ønsker det, kan den veiledende terapeuten være til stede.
Det er ikke bare foreldrene som kan være skeptiske eller usikre; det er også en stor påkjenning for behandleren å kjenne på hvordan pasienten opplever sin identitet og stabilitet. Behandleren må vurdere hvordan hen selv har det, og om hen kan gå god for en kjønnsbekreftende behandling. Behandlere er ikke vant til å ta en slik beslutning, og dersom behandleren ikke kjenner seg trygg, kan hen delegere beslutningen til den trygge veiledende terapeuten.
Når beslutningen er tatt, inviterer terapeuten foreldrene, søsken og den berørte til et møte. Målet med møtet er å høre hva foreldrene og søsknene mener om beslutningen, hvordan de vurderer den berørtes stabilitet, og om de kan støtte ønsket om hormonbehandling. Å involvere hele familien og ha en støttende familie og foreldre er av stor betydning for den videre transisjonsprosessen.
Per dags dato krever hormonbehandling at begge foreldre samtykker fram til barnet har fylt 18 år. Pubertetsblokkere kan gis til barn som er i sitt første pubertetshalvår, men pubertetsblokkere kan ikke gis i mer enn 2,5 år. Ifølge ekspertene er barn som mottar pubertetsblokkere i denne kategorien de som vil motta hormoner senere. Dersom en eller begge foreldrene ikke samtykker til hormonbehandlingen, fortsetter den terapeutiske prosessen så lenge det er nødvendig.
Avslutningsvis understreker terapeutene i den tyske podkasten at det ikke lenger er krav om terapeutisk behandling, men at det anbefales for å støtte den berørte i sin prosess.