Etter at vi skrev et innlegg i Psykologisk.no om utydelig eller misvisende kommunikasjon i media rundt forskning på effekter ved psykologisk behandling, har Joar Halvorsen kommet med et tilsvar, dog uten å kommentere vårt hovedpoeng. I stedet bruker Halvorsen anledningen til å argumentere mot at det skal være tilstrekkelig for en psykologisk behandling å vise til bedre resultater enn hva pasienter som står på venteliste oppnår. Dette er ikke noe vi har påstått.
Videre tar Halvorsen for seg hvorfor han mener at studier som tar i bruk ventelistekontroll kan gi kunstig oppblåste resultater. Vi synes Halvorsen her tegner et for enkelt og ufullstendig bilde, og vil derfor utdype noen poenger rundt dette, før vi understreker det som hele veien har vært vårt hovedbudskap.
Halvorsen klassifiserer i sitt tilsvar ventelistekontroll som en kategorisk «inadekvat» kontrollbetingelse. Det kan imidlertid her virke som han forveksler hvor streng en kontrollbetingelse er, med hvor god den er.
Betingelsene og hensikten med dem
For å undersøke effekt av behandling pleier man altså å sammenligne den med en såkalt kontrollbetingelse. Dette innebærer vanligvis en sammenligningsgruppe som får noe annet enn behandlingen man studerer. Hvor streng en gitt kontrollbetingelse er handler om hva den er ment å kontrollere for. Dette vil påvirke hvor stor en observert forskjell mellom den studerte behandlingen og kontrollbetingelsen blir.
Våre minst strenge undersøkelser sammenligner pasienters nivå av plager før behandling med deres nivå av plager etter behandling, uten å benytte en separat kontrollgruppe. Dette gir relativt høye effektstørrelser, da verken effekt av naturlig tilfriskning, regresjon mot gjennomsnittet, forventningseffekter eller effekter som overlapper med annen type behandling blir trukket ifra. Deretter følger undersøkelser som sammenligner aktiv behandling med passive kontrollbetingelser, som venteliste (der pasienter vil få den aktive behandlingen etter en tid) eller ingen behandling. Disse er ment å gi svar på størrelsen av behandlingseffekt, fratrukket effekten av regresjon mot gjennomsnittet og naturlig tilfriskning. Vi kan se dette som total eller absolutt effekt.
I de strengeste kontrollbetingelsene sammenligner man behandlingen med andre virksomme eller aktive alternativer, som placebo eller vanlig behandling. Placebobetingelser er ment å kontrollere for effekter som heller kan tilskrives forventinger enn selve behandlingen. Dette kan imidlertid overlappe med faktorer som det er vanskelig å skille ut som helt separate fra «virkestoffene» i en samtalebehandling, som fremming av (realistisk) håp og mestringstro, eller effekten av det å snakke med helsepersonell som lytter til ens plager (for eksempel med en lege som administrerer en pille eller en person som er satt til å gi en «generell» støttesamtale).
LES OGSÅ: Folkeforvirring om effekten av psykologisk behandling
Sammenligning med standard, eller vanlig behandling (gjerne slik den tilbys i offentlig helsevern) benyttes dersom man ønsker å identifisere den relative eller unike effekten av en bestemt behandlingsmetode, som gjenstår etter at effekten av standard behandling er blitt trukket fra. Her bør det presiseres at også standard behandling har effekt, og at en relativt stor del av total effekt i psykologisk behandling tilskrives faktorer som ikke er unike for en bestemt behandlingsmetode (Kazdin, 2015; Lambert et al., 2013; Wampold & Imel 2015). Sistnevnte inkluderer relasjonelle faktorer, økt selvforståelse, utfordring av unnvikelse og lignende.
Sammenligninger med vanlig behandling- og placebo betingelser, som Halvorsen tar til orde for, vil altså være strengere enn sammenligninger med venteliste- og ingen behandling-betingelser. Ingen bestrider dette. At førstnevnte betingelser er strengere trenger imidlertid ikke innebære at de er «bedre», forstått som mindre problematiske eller kategorisk mer adekvate, enn sistnevnte. Vanlig behandling som kontrollbetingelse er nemlig preget av stor og usystematisk variasjon i innhold (Kazdin, 2015), og placebokontroll er i forbindelse med samtalebehandling, som nevnt over, heftet med grunnleggende validitetsutfordringer (se for eksempel Wampold, Imel, 2015). Innholdet i slike kontrollbetingelser vil i varierende grad overlappe med elementer i aktiv og spesialisert psykologisk behandling, noe som gjør tolkning av størrelse på effekt basert på sammenligning med dem usikker.
Analysene svekkes
Halvorsen antyder også at det å sette pasienter på venteliste vil blokkere eller snu en positiv forventningseffekt. Altså at det vil virke demoraliserende for pasienter. Halvorsen mener at dette i neste omgang kan gjøre at effekter vi får når vi bruker venteliste som kontrollbetingelse blir kunstig høye. Dette bryter imidlertid med det som har vært den vanligste oppfatningen innen faget, nemlig at å stå på venteliste heller vil innebære en remoralisering og håp om bedring, da man på venteliste vet at man vil få behandling etterhvert (se f.eks. Munder et al., 2019). Her vil vi også vise til fersk norsk forskning, nylig publisert i Psychotherapy & Psychosomatics, hvor pasientgruppen som blir studert i praksis fremviser betydelig bedring i løpet av perioden de står på venteliste (Høstmælingen et al., 2023).
LES OGSÅ: Problemet med psykoterapiforskning
En kan imidlertid spørre seg hvordan det da har seg at Halvorsen har observert større effekter i studier som sammenligner psykoterapi med venteliste enn i studier som sammenligner psykoterapi med ingen behandling-betingelser. Her er det viktig å merke seg at resultatene Halvorsen viser til ikke er basert på direkte sammenligninger mellom ingen behandling- og venteliste-betingelser innen samme studier. Forskjellene stammer heller fra indirekte beregninger basert på resultater fra ulike studier som hver for seg sammenligner en aktiv behandling med enten venteliste eller ingen behandling. Gyldigheten av en slik analyse svekkes videre av at de inkluderte dataene ikke er likeverdige.
En betydelig del av sammenligningene mellom psykologisk behandling og ingen behandling blir ikke gjort på faktiske pasienter. Dette henger sammen med at det vil være forskningsetisk problematisk å bestemme at pasienter med betydelig lidelsestrykk skal plasseres i en kontrollgruppe hvor de ikke skal motta noen form for behandling. Det er lettere å få til dette i studier av forebygging, der deltakerne i utgangspunktet ikke har oppsøkt behandling for klinisk depresjon eller annen psykisk lidelse. Dette kan imidlertid medføre at effektene fra studier hvor man sammenlikner psykoterapi med ingen behandling blir (kunstig) lave, ettersom potensialet for bedring via den studerte behandlingen vil være mindre hos et «friskere» (ikke-klinisk) utvalg.
I og med at Halvorsen på andre områder fremstår svært opptatt av at høye metodiske standarder bør legges til grunn for påstander, er det overraskende om han mener vi skal ta lett på usikkerheten som er knyttet til nettopp disse funnene.
Videre bør det nevnes at der pasienter i ventelistebetingelser i liten grad vil oppsøke annen hjelp (fordi de vil få den aktive behandlingen etter ventetiden), kan man normalt ikke hindre pasienter i en såkalt ingen behandling-betingelse å søke hjelp på egenhånd. Det medfører at disse pasientene vil kunne oppnå noe bedring som følge av dette. I sin tur kan også dette utgjøre en mulig forklaring på hvorfor man kan finne større effekter ved sammenligning med venteliste- enn ingen behandling-betingelser. Dette blir faktisk nevnt i studier som Halvorsen henter støtte til sine resonnementer fra (se for eksempel Michopoulos et al., 2021).
Forskjeller i resultater ved bruk av disse to sammenligningsbetingelsene betyr i tråd med dette ikke at ventelistepasienter blir verre, men heller at pasienter i ingen behandling-betingelser i enda større grad blir bedre, via andre intervensjoner som ikke blir studert (eller kontrollert for). Sistnevnte vil redusere differansen til behandlingsgruppen og dermed den estimerte behandlingseffekten.
Paradoksalt nok kan observerte forskjeller mellom venteliste- og ingen behandling-betingelser som Halvorsen viser til, bety at venteliste i praksis utgjør en enda bedre operasjonalisering av fenomenet «ingen behandling» enn hva typiske ingen behandling-betingelser brukt i forskning gjør. Følgelig kan man hevde at ventelistekontroll, heller enn å være en kategorisk inadekvat kontrollbetingelse, er sammenligningsbetingelsen som best egner seg til å studere total eller absolutt effekt.
Relevansen avhenger av kontekst
Avslutningsvis vil vi minne om det som var hovedpoenget i vårt opprinnelige innlegg. Når man sammenligner psykoterapi med en aktiv kontrollbetingelse, gir det svar på hvor stor den relative eller unike effekten til en bestemt psykoterapimetode er. Vi snakker da om størrelsen på effekten som eventuelt kommer på toppen av en effekt som er delt med en annen form for mer eller mindre virksom intervensjon. Sammenligning med en passiv kontrollbetingelse gir på den andre siden svar på størrelsen av den totale eller absolutte effekten – inkludert både metodespesifikke og generelle eller delte elementer.
Hvilke av disse spørsmålene eller effektene som er mest relevante, vil variere avhengig av kontekst. Slik vi ser det bør en alltid oppgi hvilken sammenligningsbetingelse som ligger bak effektstørrelser man presenterer. Denne oppfordringen går også igjen i litteraturen Halvorsen bygger sitt tilsvar på. Pasientene våre og andre som er interesserte i spørsmålet om effekten av psykoterapi er avhengige av god kommunikasjon for å få kunne gjøre egne vurderinger på et informert grunnlag.
Referanser:
Høstmælingen, A., Nissen-Lie, HA., Wampold, B. & Ulvenes PG. (2023). Symptom Change during Waitlist for Medicated and Nonmedicated Patients with Chronic Depression. Psychother Psychosom, 1–6. doi: 10.1159/000533661
Kazdin, AE. (2015) Treatment as usual and routine care in research and clinical practice. Clin Psychol Rev. 42,168-78. doi: 10.1016/j.cpr.2015.08.006
Lambert, M. J. (2013). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert(Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed., pp. 219–257). New York, NY: Wiley.
Michopoulos, I., Furukawa, T. A., Noma, H., Kishimoto, S., Onishi, A., Ostinelli, E. G., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E. & Cuijpers, P. (2021). Different control conditions can produce different effect estimates in psychotherapy trials for depression. Journal of Clinical Epidemiology, 132, 59–70. doi:10.1016/j.jclinepi.2020.12.012
Munder T, Flückiger C, Leichsenring F, Abbass AA, Hilsenroth MJ, Luyten P, Rabung S, Steinert C & Wampold BE. (2019) Is psychotherapy effective? A re-analysis of treatments for depression. Epidemiol Psychiatr Sci. 28(3), 268-274. doi: 10.1017/S2045796018000355
Wampold, B.E. & Imel., Z. E. (2015). The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). New York: Routledge. doi: 10.4324/9780203582015