Jeg er helt enig med Ekroll og Nissen-Lie i at effektestimater i psykoterapiforskning avhenger av hvilken kontrollbetingelse man bruker. Jeg er imidlertid uenig i at venteliste er en kontrollbetingelse som gir oss gode svar på hva som er effekten av psykoterapi.
Velkontrollerte og adekvate randomiserte kontrollerte kliniske studier er den beste måten vi har for å tilegne oss kunnskap om en bestemt behandling har den antatte effekten vi tror og håper. Det klassiske eksempelet er et randomisert kontrollert studie som sammenligner et legemiddel med placebo.
For at vi skal kunne stole på resultatene fra slike kliniske studier, er det viktig at de innfrir noen kvalitetskriterier. Det er ikke plass til en uttømmende redegjørelse av disse kriteriene her. Men et viktig kvalitetskriterie som er særlig relevant i denne sammenhengen er at pasienter, behandlere og forskere skal være blindet eller «maskert» for hvilken type behandling den enkelte pasient mottar.
Basert på eksempelet over så bør verken pasient, behandler eller forskere vite om en bestemt pasient er randomisert til å få medisin eller placebo. På denne måten beskytter man studiet fra en rekke potensielle feilkilder som kan påvirke resultatet, for eksempel regresjon som gjennomsnittet og forventningseffekter.
Tilnærmet umulig
Velkontrollerte og adekvate kliniske studier på psykoterapi kjennetegnes av de samme kvalitetskriteriene som annen klinisk forskning, som for eksempel legemiddelstudier, medisinske inngrep (kirurgi), og medisinsk teknologi.
Sammenlignet med placebo-kontrollerte kliniske studier på legemidler, er det imidlertid noe mer utfordrende å definere hva som utgjør en adekvat kontrollgruppe i psykoterapiforskning.
Og det er tilnærmet umulig å blinde pasienter og behandlere for hvilken type behandling en bestemt pasient mottar. Dette har konsekvenser både for hvilken kontrollgruppe man bør velge i psykoterapiforskning og hvordan man skal tolke resultatene.
Retningslinjer fra både amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter påpeker at det beste designet for å etablere absolutt effekt av en bestemt behandling er placebo-kontrollerte kliniske studier. Det er kun ved lidelser hvor man har såkalte objektive, harde utfallsmål (for eksempel død versus overlevelse) at ingen behandling kan fungere som en kontrollgruppe uten at feilkilder, som for eksempel forventningseffekter, kan påvirke resultatene.
Hva som utgjør en adekvat placebo-kontrollbetingelse i psykoterapiforskning for å etablere absolutt effekt, er imidlertid noe mer uklart og komplisert enn i legemiddelforskning. Som det fremgår av innlegget til Ekroll og Nissen-Lie, benyttes ofte venteliste som en kontrollgruppe i psykoterapiforskning, basert på en antakelse om at ventelistekontroll kan gi oss et effektestimat av absolutt effekt.
Problemet med ventelistekontroll i psykoterapiforskning er at både pasienter og behandlere vet om pasienter randomiseres til behandling eller venteliste. Dette gjør resultatene fra slike studier særlig sårbare for blant annet forventingseffekter.
Pasientene som randomiseres til psykoterapi forventer endring, mens pasientene som randomiseres til venteliste forventer ikke nødvendigvis dette. Effektforskjellen vi observerer mellom psykoterapi og venteliste kan skyldes andre faktorer enn den spesifikke behandlingen pasientene i psykoterapibetingelsen mottar.
Vanskene med å forskningsmessig «blinde» pasienter og terapeuter i kliniske studier på psykoterapi – særlig i kombinasjon med svake kontrollgrupper (som venteliste) – er en fundamental metodesvakhet som potensielt underminerer muligheten til å trekke konklusjoner om årsak-virkningsforhold og som kan føre til overestimat av behandlingseffekt.
Den beste folkeopplysningen vi kan gi
Selv uvirksom behandling, som homeopati, har vist seg å ha bedre «effekt» enn venteliste (Steinsbekk mfl., 2005). Randomiserte kontrollerte studier som sammenligner psykoterapi med venteliste finner vesentlig høyere effektstørrelser enn kliniske studier som sammenligner psykoterapi med ingen behandling (Mohr mfl., 2014).
Selv om det finnes få randomiserte kontrollerte studier som sammenligner ingen behandling med venteliste direkte (Faltinsen mfl., 2022), finnes det etter hvert flere nettverksmetaanalyser som indikerer at pasienter som randomiseres til ingen behandling har vesentlig større endring og bedring enn pasienter som randomiseres til venteliste (Michopoulos mfl., 2021; Zhou mfl., 2015).
At ingen behandling er forbundet med mer endring og bedre utfall enn venteliste, rokker ved ideen om at venteliste er en god kontrollbetingelse for å undersøke absolutt effekt. Ikke overraskende er også venteliste forbundet med vesentlig dårligere utfall enn placebo (Barth mfl., 2013; Cuijpers mfl., 2021; Faltinsen mfl., 2022; Michopoulos mfl., 2021; Skapinakis mfl., 2016; Zhou mfl., 2015; Zhou mfl., 2020).
Gitt dette har det internasjonalt etter hvert etablert seg en konsensus om at venteliste er en særlig svak kontrollbetingelse (f.eks. Barkham & Lambert, 2021; Cristea, 2019; Gold mfl., 2017; Patterson mfl., 2016). Om vi i samsvar med annen klinisk medisinsk forskning bruker ingen behandling eller placebo som en norm for absolutt effekt er det ganske tydelig at venteliste som kontrollgruppe bidrar til kunstig oppblåste effektestimat som vi i liten grad kan ha tillit til. Gitt svakhetene med venteliste som kontrollbetingelse bør man ikke vektlegge resultatene fra psykoterapistudier med ventelistekontroll når man for eksempel utarbeider behandlingsretningslinjer (Gold mfl., 2017).
Meta-analyser av kliniske studier som sammenligner psykoterapi med venteliste i behandling av depresjon (og hvor man ikke kontrollerer for studienes metodiske kvalitet) finner ofte en effektforskjell på SMD = 0,60–0,80 til fordel psykoterapi. I kontrast til dette finner meta-analyser av kliniske studier som sammenligner psykoterapi med placebo i behandling av depresjon en effektforskjell på SMD = 0,22–0,25 (som er helt i samsvar med effekten man finner mellom antidepressiva og placebo i legemiddelstudier).
Gitt argumentasjonen over mener jeg vi i større grad kan feste lit til og stole på det siste effektestimatet enn det første. Den beste folkeopplysningen vi kan gi om effekten av psykoterapi, er å basere oss på effektestimater fra kliniske studier som benytter adekvate kontrollbetingelser (som for eksempel placebo) og som har tilfredsstillende metodisk kvalitet. Slike kliniske studier viser gjennomgående at psykoterapi har vesentlig lavere effekt enn det vi ofte har trodd og påstått.
NOTE: Takk til Jan Ivar Røssberg og Jørgen Flor for gjennomlesning og tilbakemelding på et tidligere utkast.
Kilder
Barkham, M. & Lambert, M. J. (2021). The efficacy and effectiveness of psychological therapies. I M. Barkham, W. Lutz & L. G. Castonguay (red.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (7. utg.) (S. 135–189). Toronto: John Wiley & Sons.
Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., Jüni, P. & Cuijpers, P. (2013). Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLOS Medicine, 10(5), e1001454. doi:10.1371/journal.pmed.1001454
Cristea, I. A. (2019). The waiting list is an inadequate benchmark for estimating the effectiveness of psychotherapy for depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28(3), 278–279. doi:10.1017/S2045796018000665
Cuijpers, P., Quero, S., Noma, H., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E., Cipriani, A. Cristea, I. A. & Furukawa, T. A. (2021). Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry, 20(2), 283–293. doi:10.1002/wps.20860
Faltinsen, E., Todorovac, A., Staxen Bruun, L., Hróbjartsson, A., Gluud, C., Kongerslev, M. T., Simonsen, E. & Storebø, O. J. (2022). Control interventions in randomised trials among people with mental health disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022(4), 1465–1858. doi:10.1002/14651858.MR000050.pub2
Gold, S. M., Enck, P., Hasselmann, H., Friede, T., Hegerl, U., Mohr, D. C. & Otte, C. (2017). Control conditions for randomised trials of behavioural interventions in psychiatry: a decision framework. The Lancet Psychiatry, 4(9), 725–732. doi:10.1016/S2215-0366(17)30153-0
Michopoulos, I., Furukawa, T. A., Noma, H., Kishimoto, S., Onishi, A., Ostinelli, E. G., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E. & Cuijpers, P. (2021). Different control conditions can produce different effect estimates in psychotherapy trials for depression. Journal of Clinical Epidemiology, 132, 59–70. doi:10.1016/j.jclinepi.2020.12.012
Mohr, D. C., Ho, J., Hart, T. L., Baron, K. G., Berendsen, M., Beckner, V., Cai, X., Cuijpers, P., Spring, B., Kinsinger, S. W., Schroder, K. E. & Duffecy, J. (2014). Control condition design and implementation features in controlled trials: a meta-analysis of trials evaluating psychotherapy for depression. Translational Behavioral Medicine, 4(4), 407–423. doi:10.1007/s13142-014-0262-3
Patterson, B., Boyle, M. H., Kivlenieks, M. & Van Ameringen, M. (2016). The use of waitlists as control conditions in anxiety disorders research. Journal of Psychiatric Research, 83, 112–120. doi:10.1016/j.jpsychires.2016.08.015
Skapinakis, P., Caldwell, D. M., Hollingworth, W., Bryden, P., Fineberg, N. A., Salkovskis, P., Welton, N. J., Baxter, H., Kessler, D., Churchill, R. & Lewis, G. (2016). Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 3(8), 730–739. doi:
10.1016/S2215-0366(16)30069-4
Steinsbekk, A., Fønnebø, V., Lewith, G. & Bentzen, N. (2005). Homeopathic care for the prevention of upper respiratory tract infections in children: A pragmatic, randomised, controlled trial comparing individualised homeopathic care and waiting-list controls. Complementary Therapies in Medicine, 13(4), 231–238. doi:
10.1016/j.ctim.2005.06.007
Zhou, X., Hetrick, S. E., Cuijpers, P., Qin, B., Barth, J., Whittington, C. J., . . . & Xie, P. (2015). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 14(2), 207–222. doi:10.1002/wps.20217
Zhou, X., Teng, T., Zhang, Y., Del Giovane, C., Furukawa, T. A., Weisz, J. R., . . . Xie, P. (2020). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 7(7), 581–601. doi:10.1016/S2215-0366(20)30137-1