Siste del av studiet inneholdt også praksis. Vi skulle nå få klienter å bryne oss på. Som del av praksisen min med barn fikk jeg til behandling en gutt som kom sammen med sin mor. Jeg leste meg opp på ulike terapi-tilnærminger for barn, og forsøkte å følge den aktuelle metoden så godt som mulig. Med en veileder og tre medstudenter som fulgte med på alt jeg gjorde bak et enveisspeil, var jeg sikker på at terapien ble utført på best mulig måte. Etter hver time diskuterte vi terapien i veiledning.
Jeg fikk gode tilbakemeldinger på min relasjon til gutten og alt det interessante som kom frem i timene. Moren var noen ganger med i timen, andre ganger satt hun på venterommet. Terapien forløp som foreskrevet, gutten og moren virket fornøyde, og vi nærmet oss etter hvert slutten. Til avslutning hadde jeg en samtale alene med moren for å oppsummere og høre hvordan hun hadde opplevd kontakten. Vi var nå litt uti sommerferien, så min veileder og to av medstudentene var reist på ferie. Dette så jeg imidlertid på som uproblematisk, jeg hadde jo frem til da hatt mange samtaler med moren og gutten og følte meg ganske trygg på relasjonen vår. Kun en medstudent var igjen for å sitte bak speilet og gi meg tilbakemeldinger etterpå.
Moren kom til timen, og virket noe ubekvem. Jeg spurte henne hvordan hun syntes terapien hadde vært. Hun svarte at den ikke hadde vært slik hun hadde trodd i det hele tatt. Tvert imot var hun ganske skuffet over det hele, og syntes ikke det hadde hjulpet så mye på problemene til gutten. Hun hadde hatt helt andre forventninger til hjelpen de skulle få, og beskrev for meg hva hun hadde sett for seg at den skulle inneholde. Det viste seg at hun hadde svært klare tanker. Jeg lyttet til tilbakemeldingene hennes, stod imot behovet for å forsvare meg selv, og håpet at jeg viste forståelse for hennes opplevelse. Vi avsluttet så timen og tok farvel.
Duknakket gikk jeg inn til min ene medstudent som hadde overvært det hele, for å komme til hektene. «En så dårlig tilbakemelding kunne ikke vært mottatt på en bedre måte», sa hun trøstende. Jeg har i ettertid tenkt at jeg gjerne skulle ha takket moren for at jeg så tidlig i min karriere som psykolog fikk en skikkelig tilbakemelding på hva jeg gjorde som ikke virket. Det har på mange vis formet meg som psykolog.
Brukermedvirkning
Både som student og som utdannet psykolog har jeg opplevd at det har vært lagt lite vekt på å integrere klientens ideer med terapeutens kunnskap om hva man skal gjøre i terapien. Jo visst har ordet brukermedvirkning vært flittig brukt, men klientens meninger har mer kommet ved siden av eller som et apropos til det terapeuten tror er det beste – hvis man i det hele tatt har husket å spørre. Helt fra studietiden har jeg vært opptatt av hvordan jeg som terapeut skal finne den riktige måten å arbeide på overfor en gitt klient, med bakgrunn i min ekspertkunnskap.
Jeg har erfart at prosessen for å komme frem til dette, slik jeg har lært den, har store ulemper, og jeg har derfor lett etter en ny måte å finne ut av hvordan man skal hjelpe mennesker som strever psykisk. I 2010 skrev jeg en artikkel som handlet om hvordan klientene bør være førende i utforming av egen behandling. Siden har jeg utviklet disse tankene videre, og jeg mener at prosessen for hvordan vi kommer frem til hva vi skal gjøre for å hjelpe folk, bør være ganske annerledes enn slik den tradisjonelt praktiseres og er nedfelt i strukturer og lovverk innenfor det psykiske helsefeltet. For mange er nok tankene mine heller ikke nye. Det er gode grunner til å begynne å tenke annerledes innenfor det psykiske helsefeltet. Vi vet at terapi virker, men spørsmålet er i hvilken grad. Det finnes helt klart et forbedringspotensial.
Opplevelsen på studiet stod i kontrast til mine opplevelser fra barndommen. Da jeg var liten, hadde moren min, som også var psykolog, privatpraksis i kjelleren. Hun så på dette som praktisk fordi hun på den måten alltid var hjemme og i nærheten av oss barna, selv om hun var opptatt med klientene sine. Det fantes ikke mange psykologer der jeg vokste opp, og det kom derfor mennesker reisende fra fjern og nær for å treffe mamma.
Jeg forstod aldri helt hva de holdt på med bak den lydtette døren til det vi omtalte som behandlingsrommet, men jeg visste at det skulle være til hjelp for folk som ikke hadde det bra. Noen ganger hadde de barna sine med, og da lekte jeg med dem mens mødrene deres snakket med mamma. Disse menneskene ble tydeligvis bedre, for jeg fikk med meg at de takket mamma og var glade for kontakten med henne. Også etter at hun døde, har jeg truffet personer som har fortalt meg hvor mye den hjelpen hun ga dem, har betydd for dem. Jeg har med andre ord vokst opp med en forestilling om at terapi virker.
Innflytelsesrike forskere
Barndomsopplevelsene mine stemmer overens med forskningen på psykoterapi. I et historisk perspektiv har det vært viktig å vise at psykoterapi faktisk virker. I 1950- og 1960-årene hevdet forskeren Hans Eysenck i flere artikler at psykoterapien ikke var effektiv, den kunne til og med være skadelig. Eysenck definerte psykoterapi som psykodynamiske og eklektiske tilnærminger, mens atferdsterapi, som han selv var tilhenger av, var noe annet. I årene etter Eysencks påstander oppstod det to fronter: Den ene var tilhengere av atferdsterapeutiske tilnærminger, mens forskere som Saul Rosenzweig, Allen Bergin og Lester Luborsky forsvarte mer tradisjonell psykoterapi.
Det var ikke før i 1977 at Mary Lee Smith og Gene Glass kom til unnsetning med en ny metode for å undersøke psykoterapiens effekt, nemlig metaanalysen. Metaanalyse er en forskningsstrategi der man i stedet for å gjøre ny forskning med nye deltagere, analyserer resultatene fra flere tidligere studier. Smith og Glass’ første artikkel, «Meta-analysis of psychotherapy outcome studies», regnes som banebrytende forskning og fikk oppmerksomhet verden over. De fant at psykoterapi var meget effektivt som behandlingsform og endret dermed debatten dramatisk. I dag regnes deres studie som én av «førti studier som endret psykologien», og er en av de mest siterte studier i psykologien.
Siden Smith og Glass’ første studie er det gjort en mengde andre som viser at psykoterapi er en virksom behandlingsform. Dette er nå et vel etablert funn, og gjennom metaanalysene har man funnet ut at psykoterapi har det som kalles en effektstørrelse på 0,8. Det betyr at 80 prosent av dem som fullfører behandling, får det bedre enn de som ikke får tilbud om behandling. 0,8 blir sett på som en meget høy effektstørrelse.
En annen måte å vurdere effekten av psykoterapi på er ved noe som heter «numbers needed to treat» (NNT), altså hvor mange man må behandle for å oppnå en effekt. For psykoterapi er dette tallet 3. Man må altså behandle tre personer for at én skal få det bedre. Dette høres kanskje ikke så bra ut, men la oss se på andre behandlinger som mange anser for å være svært effektive. For influensavaksine er tallet 12. For behandling av akutt astma er det 9. For øvrig kan jeg legge til at behandling med lusesjampo hos barn med hodelus er meget effektivt. Tallet er 2.
Når terapi skader
Psykoterapeutiske metoder har hatt en formidabel vekst i de siste tiårene, noe som også har bidratt til å gi terapeuter flere virkemidler til å hjelpe folk med psykiske problemer. Det har blitt fokusert lite på de negative aspektene ved terapi Vi skal derfor vende tilbake til terapiens verden og se på de mer problematiske sidene ved den.
Michael Lambert er professor i psykologi ved Brigham Young University i USA. Han er en pioner innenfor psykoterapiforskning, og er spesielt kjent for å være opptatt av å finne ut hva som fører til endring i terapi. Han er kanskje mindre kjent for sin interesse for de mer negative sidene ved terapi, noe han begynte å forske på allerede som doktorgradsstudent. Etter å ha blitt nysgjerrig på Lamberts forskning valgte jeg å gjøre en telefonavtale med han, og vi startet samtalen med å snakke om nettopp disse negative sidene.
Tidlig i sin karriere skrev Lambert sammen med forskerne Bergin og Collins et kapittel til boken Effective psychotherapy fra 1977. Kapitlet handler om terapiens negative effekt, og terapeutens bidrag til hvorfor noen blir verre i terapi. Jeg spurte Lambert om dette kapitlet fikk mye oppmerksomhet. «Nei, dessverre ikke», svarte han. «Det var et veldig godt kapittel, og jeg tror ingen har gjort en like grundig jobb på dette temaet selv i dag. Bare synd at ingen leste det og at det ikke fikk mye innflytelse på feltet.»
Jeg hadde heller ikke hørt om kapitlet før Lambert fortalte meg om det. Han sendte det til meg på e-post, og jeg leste med interesse. Å identifisere de klientene som får det verre etter terapi, for så å lære av dette, har vært et oversett tema. Kapitlet la også vekt på hvordan noen terapeuter er svært effektive, mens andre for det meste oppnår dårlige resultater.
I utdanningen min har det vært lite fokus på om jeg som terapeut bidrar til et dårlig resultat. Tvert imot, jeg husker at en av veilederne mine på profesjonsstudiet fortalte at vi psykologer sjelden var årsak til uheldige vendinger i terapien. Det kunne jeg bare ta helt med ro, det var nemlig nesten alltid noe ved klienten. Så analyserte vi klientens tanker, følelser og handlinger i veiledning. Jeg stusset på dette allerede da, og har etter utdanningen vært opptatt av nettopp det bidraget vi terapeuter har for utfallet av terapien.
En historie fra virkeligheten
En person som har opplevd at terapi kan være skadelig, er Sigrun Tømmerås. Tømmerås var gjesteskribent i Tidsskrift for Norsk Psykologforening i 2010 med artikkelen «Når terapien skader», der hun fortalte om sine erfaringer som klient. Jeg har også blitt kjent med henne gjennom bloggen hennes, og ved at hun er aktiv på Twitter. Jeg har alltid opplevd henne som en klok dame, og ringte henne for å lære mer om hvordan terapi oppleves fra en klients ståsted.
Tømmerås fortalte om den privatpraktiserende psykologen hun gikk til i fire år, et terapiforløp som fikk store negative konsekvenser. Hun opplevde terapeuten som ganske autoritær og fikk ikke hjelp for det hun primært søkte terapi for, nemlig bearbeiding av barndomstraumer. Tømmerås opplevde at psykologens forståelse tok nesten all plass i terapirommet, og hun begynte å tvile på seg selv og sine erfaringer. Hun trodde kanskje det var hun som hadde misforstått eller hatt gale forventninger, og at hennes tanker var unormale.
Etter hvert mistet hun helt evnen til å uttrykke seg. Hun synes det er vanskelig å forklare hvorfor det ble slik, men det var som om hennes uttrykk ble stoppet. Etter den terapien hadde hun en lang periode der hun var helt nummen og følelsesløs. Hun hadde mareritt om terapeuten, og mistet evnen til å kjenne noe som helst, deriblant sult og tørst. Hun forteller at det er det mest smertefulle hun har opplevd i sitt voksne liv. Hun ble så utrolig ensom i denne nummenheten og kjente ingen andre som hadde opplevd noe slikt.
«Det virket ikke som han merket at han traumatiserte meg,» fortalte Tømmerås meg. «Da jeg snakket med ham i telefonen om det etterpå, sa han at han ikke kunne se noe han kunne ha gjort annerledes. Men i journalen beskriver han meg som mye verre da jeg sluttet enn da jeg startet, så jeg forstår ikke at han kan være fornøyd med jobben han gjorde.»
Tømmerås avsluttet terapien i 2001. På det tidspunktet følte hun seg ganske avstumpet. Men hun snakket mye, og hadde et stort behov for å fortelle om det hun hadde opplevd. På et seminar traff hun en annen deltager som var veldig kritisk til psykisk helsevern, og de holdt kontakten. Sammen inspirerte de hverandre, og da hun leste en kronikk i Dagbladet om diagnoser, provoserte dette henne, og hun våget å skrive et svar.
Dagbladet trykket replikken, og dette ble starten på mange avisinnlegg i både lokale og landsdekkende aviser. «Det ble kanskje litt overdrevent, men det var som terapi for meg. Det var et stort sprang å begynne å skrive, det var en måte å hanskes med erfaringene på. Nummenheten forsvant gradvis, og jeg fikk mer kontakt med meg selv igjen. Jeg opplevde å ha blitt så umyndiggjort og psykiatrisert i terapien, så det faktum at avisredaksjoner slapp igjennom innleggene mine uten å sette en diagnose på meg, var en slags friskmelding. I terapirommet opplevde jeg at jeg kunne si ting som ble tolket negativt. Men da jeg sa det samme i en annen kontekst, som et avisinnlegg, ble jeg møtt med en positiv undring.»
Tømmerås er ikke alene om å ha slike opplevelser fra terapirommet. Helt siden jeg var nyutdannet, har jeg lest om slike opplevelser på blogger, og fått høre om dem av mennesker jeg har snakket med. Jeg har hatt mye kontakt med brukerorganisasjoner og tidligere klienter i psykisk helsevern som har lært meg hva som har vært nyttig og hva som har vært skadelig. Noen av historiene har vært rystende og berørt meg dypt.Noen har hatt mindre alvorlige konsekvenser, mens andre har forringet menneskers livskvalitet kraftig og satt langvarige spor. Er vi da egentlig så effektive som vi liker å påstå?
Jeg fortalte Michael Lambert om min skepsis til terapiens virkning og spurte ham hvor effektive vi egentlig er i vanlig klinisk praksis. Lambert fortalte at effekttallet på 0,8 kommer fra det som kalles «clinical trials». Her er klientene nøye plukket ut for å møte kriteriene til en spesifikk problematikk. Så får de ganske omfattende behandling (12–14 uker) av terapeuter som både blir målt på resultater og er i veiledning. Under slike omstendigheter vil 40–60/70 prosent oppleve bedring.
Hjelp som virker
Også i klinikken vil man kunne oppnå slike resultater hvis betingelsene er de samme. Men hvis man ser på rutinemessig helsehjelp i USA, er ikke tallene på langt nær så gode. Da er det nærmere 1/3 av klientene som opplever bedring, og de får ikke på langt nær så grundig behandling. Det er selvsagt variasjoner mellom behandlingssteder; hvis behandlingen er mer gjennomført, går også resultatene opp.
Hva med dem som dropper ut? Regnes de med i dette 0,8-effekttallet? Lambert forteller at disse vanligvis blir erstattet, så de blir ikke talt med. «Man må lese dette nøye i forskningsartiklene. Når man skal analysere data, snakker man om et utvalg som heter «med hensikt å behandle», og et utvalg som heter «fullført». Når det gjelder 0,8-tallet, snakker vi om «fullført»-utvalget. Faktisk,» sier Lambert, «er resultatene i vanlig klinisk praksis ganske alarmerende.» Så min uro omkring terapiens effektivitet har ikke vært helt grunnløs.
Da jeg var ferdig utdannet i januar 2005, var spørsmålet mitt: Er dette virkelig det beste vi kan levere? Jeg syntes jeg hadde gjort alt riktig med gutten på studiet, ut fra hva jeg hadde lært. Likevel var resultatet nedslående. Siden den gang har svaret mitt vært et bestemt nei.
Det er mulig å gi langt mer effektiv hjelp enn det som tilbys i helsetjenesten i dag.
Alle årene med innhenting av tilbakemeldinger fra brukerne har gitt meg mange tanker om hvordan vi kan utvikle de psykiske helsetjenestene for fremtiden. Min konklusjon er at det er mulig å gi langt mer effektiv og virksom hjelp enn det som tilbys i de psykiske helsetjenestene i dag. Men det krever en erkjennelse av at tjenestene må endres, og vilje og mot til å bevege oss i en annen retning. Utgangspunktet for utvikling av de psykiske helsetjenestene bør være tilbakemeldinger fra dem som mottar dem, om hva de opplever som nyttig. Vi har i altfor liten grad vært opptatt av slike tilbakemeldinger, og spesielt om de har gått imot det rådende forståelsesparadigmet innenfor fagfeltet vårt.