De to psykologene Gerd Kvale og Bjarne Hansen står bak et unikt behandlingstilbud i Bergen. I kveld gjester de Oslo for å motta prisen for årets nyvinning i norsk psykologi.
Med sitt OCD-team ved Helse Bergen har de spesialisert seg på arbeid med angstlidelser, og de kan vise til spesielt gode resultater ved behandling av tvangslidelser (OCD). Angstlidelser rammer cirka 15–20 % av nordmenn i løpet av livet og er en av de vanligste årsakene til at unge blir uføretrygdede.
OCD-temaet tilbyr en komprimert behandling over fire dager, uten innleggelse. I løpet av denne korte tiden får pasienten undervisning om angstlidelser og opplæring i behandlingsprinsippene. Selve behandlingen skjer på dagtid, men pasienten følges opp via sms og telefon utover ettermiddagen og kvelden. Behandlingen består av gruppesamlinger og skreddersydde behandlingstimer for den enkelte, med eksponering og responshindring. På den tredje dagen er det sju timers behandling, etterfulgt av to timers treff med pårørende.
På den fjerde og siste dagen oppsummeres erfaringene. Da lager alle også et konkret øvings- og vedlikeholdsprogram for de neste tre ukene. En gang i uken sender de inn resultatet av de daglige øvelsene, og melder om eventuelle endringer.
– Hvorfor akkurat OCD?
– Der var valget ganske enkelt, sier Gerd Kvale, professor ved Universitetet i Bergen. – Jeg har jobbet noen år i en 20 %-stilling som avtalespesialist, og da behandlet jeg ganske mange med tvangslidelser. Det var utrolig spennende fordi det er så stort avvik mellom pasientenes funksjonsnivå og potensial. Om de bare fikk kunnskapsbasert behandling, ble de i stand til så mye mer, og det økte livskvaliteten deres betraktelig.
– Jeg husker første gang jeg så en intensivbehandling på tre timer. Det var omtrent som å se en dogmefilm. Du ser en pasient som er helt forkrøplet, og i løpet av tre timer snur det seg og du har en helt annen person som går ut. Du trenger ikke å lure på om det har skjedd noen ting.
150 pasienter hittil
Psykologiprofessoren ønsket å bygge bro mellom forskning og praksis, akademia og klinikk.
– Jeg hadde tjent opp to års forskningsfri som jeg kunne disponere til det jeg ville. Tiden brukte jeg til å bygge opp et tettere samarbeid mellom Universitetet i Bergen og spesialisthelsetjenesten ved Helse Bergen. Jeg var overbevist om at det ville føre med seg spennende utviklingsmuligheter å bringe sammen disse miljøene, sier Kvale.
– Noe av det som er så påfallende med pasienter som har tvangslidelser, er at de ikke blir friske av å gå til en prest, en empatisk venn eller en sosialarbeider. De trenger spesifikk psykologisk kompetanse. Jeg visste at det ikke fantes et systematisk behandlingstilbud som var kunnskapsbasert, så jeg gikk til spesialisthelsetjenesten og spurte om de var interessert i å bygge opp en slik tjeneste. Tilfeldighetene ville ha det til at Bjarne Hansen, som allerede hadde etablert og ledet en spesialisert OCD-enhet ved St. Olavs Hospital – Østmarka i Trondheim, også hadde dratt i gang en nasjonal satsing på kunnskapsbasert behandling av OCD-pasienter.
Gerd Kvale gikk på en av Hansens forelesninger. Det ble begynnelsen på et fruktbart samarbeid:
– Jeg hørte Bjarne på en forelesning og syntes det var veldig bra. Jeg tok kontakt med ham, og så utviklet det seg derfra. Det gikk relativt raskt fra tegnebrettet til at han flyttet fra Trondheim til Bergen. Vi bygget det opp fra bunnen av, og i overkant av 150 personer har blitt tilbudt og gjennomført det konsentrerte opplegget til nå. Vi har få seleksjonskriterier, det er først og fremst kapasiteten som har vært bestemmende for hvem som får intensivbehandling. Pågangen har vært og er stor. Etter hvert er det slik at både behandlere og pasienter foretrekker dette formatet.
OCD-teamet tar form
Da Kvale først kontaktet Bjarne Hansen, hadde hun allerede arbeidet frem en hel modell i hodet sitt. De brukte mye tid på grunnarbeid og planlegging før de satte i gang prosjektet.
– Hvis man skal gjøre noe bra, så må man gjøre mange ting riktig, sier Bjarne Hansen, som nå er psykolog ved Helse Bergen og postdoktor ved Universitetet i Bergen. – For å gjøre noe på en god måte må alle delene stemme. Det er ikke slik at man kan gjøre ting isolert, for eksempel være veldig god på organiseringen uten at det faglige er på plass. Her må man sørge for kvalitetssikring og systematisk forskning, evaluering og fagutvikling. Det er et veldig ambisiøst prosjekt, men samtidig uinteressant å ikke gjøre det sånn.
De to har alltid stilt strenge krav til seg selv:
– Metodene våre skal være forskningsbaserte. Vi må være oppdatert på forskningsfronten og i stand til å kombinere ny kunnskap med kliniske retningslinjer. Vi ville ikke bare passivt tilpasse oss modellen innenfor psykiatrien, sier Hansen.
– Jeg husker at vi tidlig hadde et møte med Helse Bergen, sier Kvale. – Jeg sa tydelig ifra om at vi kommer til å bryte noen rutiner, men at dette ikke ville gå ut over det etiske. Vi sa at hvis den beste måten å gi behandling på ikke passer inn under de allerede gitte rammene, så kommer vi til å prioritere det faglige. Dette henger sammen med at vi mener at det ikke hjelper å bare øke ressursene til helsevesenet, uten å spørre om man er sikker på at behandlingen gjøres på den rette måten. Hva er det som tilsier at en samtale tre kvarter i uken er den lureste måten å levere helsetjenester på?
– Det var ingen grunn til å forvente at bare å gjøre mer av det samme ville bedre pasienttilbudet, utdyper Hansen. – Så her måtte vi se nærmere på hva man faktisk gjorde, ikke bare hvor mye ressurser som var tilgjengelig. Hvordan sikrer vi at den beste behandlingen blir tilgjengelig? Da står det ikke bare på ressurser, men også på organisering, monitorering, kvalitetssikring og sterke fagmiljøer.
– I starten var det vanskelig å gå rundt og si at vi faktisk trodde at pasientene kan bli friske på noen få dager. Du står i fare for å fremstå som naiv og selvgod, så vi begynte veldig nøkternt. I begynnelsen kalte vi opplegget vårt en «for-behandling», og vi garanterte at pasienter som ikke kom i mål med dette, uansett skulle få tilbud om behandlingen som ble gitt på den tradisjonelle måten. Innerst inne hadde vi stor tro på at mange kom til å bli friske. Vi planla å bli overrasket over at det fungerte!
Verdien av positive overraskelser
Nyvinninger i grunnforskningen har vært viktig for utviklingen av behandlingen:
– Eksponeringsbehandlingen vår bygger på læringspsykologiske prinsipper, sier Kvale. – Vi har etter hvert fått bedre kunnskap om hvordan mekanismene for læring fungerer. Tidligere har man hatt litt ulike teorier for hvorfor eksponeringsbehandling virker. En stund tenkte fagfolk at man gradvis venner seg til det ubehagelige man ble utsatt for. Senere tenkte man at eksponeringsbehandling fjernet tillært frykt. I dag tenker man at eksponering fører til at en lærer å regulere de emosjonene som bygger seg opp når man blir utsatt for noe. Altså at man gjennom å aktivt oppsøke det som vekker ubehag, uten å nedregulere – ja, snarere «lene seg inn i angsten» – oppnår en inhibitorisk læring som holder den dysfunksjonelle angstreaksjonen i sjakk.
Den nye kunnskapen synliggjorde også hva som vanskeliggjorde behandlingen:
– Et problem med slik læring er at den i motsetning til fryktlæringen er veldig situasjonsavhengig. Vi lærer raskere å bli redd for noe enn vi lærer at noe er ufarlig. Dette gir mening hvis vi ser evolusjonært på det: Du slipper å lære at du brenner deg både på det grønne stearinlyset og det blå stearinlyset, eller at du brenner deg enten lyset står på kjøkkenet eller i stuen.
– Den intensive behandlingen skreddersys, og vi følger pasientene i så mange relevante angstvekkende situasjoner som mulig, noe som betyr at lite av behandlingen foregår på kontoret.
– Vi ser også at læringen er mer effektiv når den kommer overraskende. Jo mer uventet det er, desto mer effektivt virker eksponeringen. Den intensive behandlingen gjør at vi følger pasienter i flere ulike situasjoner enn om vi bare hadde gjort det på kontoret. Gruppebehandlinger og flere terapeuter gjør at hver terapeut også utgjør sin kontekst, noe som forsterker læringseffekten.
Emosjonsregulering er sentral i Kvale og Hansens forståelse av angst- og tvangslidelser:
– Enkelte former for psykoterapi handler om å få pasientene til å forstå at deres angst eller tvang er irrasjonell. En kan sitte med spørreskjemaer og be pasienten svare på hvor sannsynlig det er at det han eller hun er redd for, vil inntreffe. Vår oppfatning, og ikke minst erfaring, er at pasientene generelt har meget god innsikt i hvordan problemene vedlikeholdes, uten at de klarer å komme seg ut av den låste situasjonen. Mange sliter med skam fordi at de ikke klarer å ordne opp i dette på egen hånd. Vi prøver derfor å normalisere angsten ved å drive psykoedukasjon, undervisning i psykologi – fullt på høyde med det psykologstudenter får ta del i. Vi går gjennom grunnleggende mekanismer for emosjonsregulering, og kunnskapsstatus om hva som skal til for å oppnå endring.
Vi lærer raskere å bli redd for noe enn vi lærer at noe er ufarlig.
– Vi er alltid redd for at folk skal tenke at eksponeringsterapi er noe alle kan gjøre uten trening. En gang leste jeg en kommentar på et nettforum som stilte spørsmål om man må gå på skole i seks år for å lære folk å ikke vaske seg på hendene. Vi har også fått telefoner fra andre psykologer som sier at de er interessert i å starte opp en lignende behandling, og som lurte på om vi nærmest kunne forklare over telefonen hvordan de skulle gjøre det. Angstlidelser og tvangslidelser er kompliserte, det er viktig å ta det innover seg når man skal jobbe med behandling.
Fremover er planen å publisere flere artikler og å bygge opp kompetanse også utenfor Bergen. Gerd Kvale og Bjarne Hansen har hatt god erfaring med å lære opp studenter og ser for seg en opplæringsklinikk i Bergen. Men først skal de altså feires på Scandic Solli i Oslo for årets nyvinning i norsk psykologi.