Vi leste ytringen «Foreldreveiledning – hva virker for hvem?» av Drozd, Slinning, Nielsen og Høstmælingen (2020) med interesse. Som forfatterne påpeker har foreldre i Norge en lovfestet plikt i Norge, som i andre deler av verden, til å gi sine barn «god nok omsorg». Satsningen Norge har gjort i foreldreveiledningsprogrammer passer godt inn i politiske og lovfestede mål om å støtte foreldre i å gi «god nok omsorg», selv om en slik standard er vanskelig å definere.
Ytringens tittel inneholder det viktige spørsmålet «hva virker for hvem?». Dette spørsmålet understreker viktigheten av å velge riktig tiltak for å møte en gitt families behov. Dette er et veldig viktig prinsipp fordi familiers risiko, tiltakenes intensitet og kostnader kan variere betydelig: lavrisikofamilier vil sannsynligvis trenge mindre intensiverte og mindre kostnadskrevende tiltak, mens de med høyere risiko kan trenge mer intensiverte og (generelt) mer kostnadskrevende tiltak.
Prosjektet blir ikke definert
Det første problemet med Drozd og medarbeideres oversikt er at dette «hva virker for hvem?»-konseptet aldri blir tydelig definert. For eksempel lister forfatterne tidlig i artikkelen opp en rekke såkalte «foreldreveiledningsprogrammer» brukt i Norge. På denne listen nevnes programmer som oftest har en varighet på noen uker (f.eks. Neonatal Behavioral Observation, Marte Meo) og derfor har en beskjeden kostnad og intensitet.
Imidlertid sidestiller forfatterne disse tiltakene med intervensjoner som har en varighet på et år eller mer (Child Parent Psychotherapy, Nurse-Family Partnership) og derfor er langt mer kostnadskrevende. Deretter argumenterer de for at noen av tiltakene har et godt nok forskningsgrunnlag, først og fremst fordi studier har vist tiltakenes effekt på barnet, mens andre (særlig de som har vist endring hos foreldrene) nedvurderes som tiltak som «må brukes med forsiktighet». Dette er en merkelig påstand, særlig i lys av kunnskapen om at mange slike mål på foreldreskap – for eksempel foreldres depressive symptomer, stress hos foreldre og foreldre-opplevd kompetanse – er vist å være relatert til flere mål hos barnet i norske longitudinelle studier (Fredriksen, von Soest, Smith & Moe, 2012; Moe, Fredriksen, Kjellevold mfl., 2019).
Vi trenger mer kvalitetsforskning
Det er lite tvil om at det er behov for mer kvalitetsforskning på foreldreintervensjoner som måler effekter både på foreldre og barn, men forfatterne velger å illustrere dette ved å selektivt presentere forskningsfunnene for programmet Circle of Security Parenting. Forfatterne velger ut Circle of Security Parenting (COSP) fordi COS er «et av de mest utbredte foreldreveiledningsprogrammene». De bemerker at de ulike Circle of Security-modellene har «gitt mange tjenesteansatte en uvurdelig relasjonell forståelsesramme når de skal observere, tolke og vurdere kvaliteten i samspill mellom foreldre og barn». Siden to av oss (Torsteinson og Brandtzæg) har utført all COSP-opplæringen i Norge, og den andre (Boris) jobber for Circle of Security International, organisasjonen som skapte COSP, er vi glade for at arbeidet vårt blir anerkjent.
Dessverre synes vi imidlertid at Drozd og medarbeideres oversikt over evidensgrunnlaget for COSP virker både forvirrende og villedende. Vi mener oversikten er forvirrende fordi forfatterne på den ene siden sier at «det finnes en del forskning» på COSP, men bemerker på den andre siden at det bare har vært gjennomført fire randomiserte kontrollerte studier. Vi merker oss spesielt at ingen av de upubliserte studiene de siterer (Haugaard & De Lopez, 20161 og Rostad, 2014) faktisk var randomiserte kontrollerte studier.
Videre påstår forfatterne ett sted at COSP har en «uklar beskrivelse av formål», men senere slår de selv fast at hovedmålsetningen er å øke trygg og minske desorganisert tilknytning. De av leserne som er kjent med tilknytningsforskning, vil bli overrasket over å høre at et foreldreveiledningsprogram av åtte ukers varighet skulle forventes å minske desorganisert tilknytning. Circle of Security Intensive-tiltaket har imidlertid kunnet vise en slik effekt (Hoffman, Marvin, Cooper & Powell, 2006; Huber, McMahon & Sweller, 2015), men det har en varighet på over 20 uker.
To eksempler på villedning
Vi mener det er hensiktsmessig å gi to eksempler for å støtte vår påstand om at forfatternes oversikt er villedende. Deretter vil vi henvise leseren til den mest oppdaterte eksterne oversikten over forskningen på COSP utført av en av de uavhengige kunnskapsoppsummerings-institusjonene som forfatterne mener at burde ligge til grunn for Norges satsning på foreldreveiledningsprogrammer.
Den villedende delen av oversikten involverer to av de større og mer robuste studiene på COSP: den randomiserte kontrollerte studien utført av Cassidy , Brett, Gross, Stern og medarbeidere (2017) og studien utført av Mothander, Furmark og Neander (2018).
Når det gjelder Cassidy og medarbeideres (2017), var et av de mest slående funnene at bare barn av mødre som deltok på COSP-grupper, viste endringer i et aspekt av eksekutiv funksjon (impulskontroll/inhibitory control) målt med et velansett, objektivt mål. Barna av mødre i kontrollgruppen viste ingen slik endring av eksekutiv funksjon. Dette er akkurat den typen effekt på barnet som forfatterne mener er viktig, men dessverre valgte de å kun nevne at studien ikke fant effekt på et annet aspekt av eksekutiv funksjon (kognitiv fleksibilitet).
Mothander og medarbeideres studie (2018) viste signifikante forskjeller over tid blant foreldre som mottok COSP, i kontrast til kontrollgruppen, på to viktige mål: foreldrerepresentasjoner (Working Model of the Child Interview) og foreldresensitivitet (Emotional Availability Scales).
Drozd og medarbeidere påstår feilaktig at denne studien ikke viste effekt på disse variablene, selv om det var tydelige effekter på både objektivt målt forskjell i foreldres sensitivitet og en signifikant endring mot trygghet i foreldrenes narrativ om deres relasjon til sine barn. Igjen, dette er ikke funn fra spørreskjema utfylt av foreldre, de representerer derimot den type funn Drozd og medarbeidere anser som aller viktigst for foreldreveiledningsprogrammer.
Vi forventer at mange av Psykologisk.no sine lesere ønsker å støtte seg på eksterne oversikter over programmer som COSP. Vi henviser leserne til den nyeste av slike oversikter, fullført i 2019 av Early Intervention Foundation i England (se https://guidebook.eif.org.uk/programme/circle-of-security-parenting).
Misforstår nøkkelstudie
Drozd og medarbeidere misforstår tilsynelatende funnene i en nøkkelstudie på enda et kritisk punkt. I dette tilfellet utførte McMahon, Huber, Kohlhoff og Camberis (2017) en interessant studie som undersøkte hvilken effekt opplæring av ulik varighet hadde på fagfolk.
Studiens mål var å se på effekten av et 2-dagers, 4-dagers og 10-dagers kurs om tilknytningskunnskap (det eneste fokuset på 2-dagers kurset), i tillegg til empati og relasjonell forståelse (tilleggsfokus ved det 4 dager lange kurset i Circle of Security Parenting og det 10 dager lange kurset i Circle of Security Intensive) hos mer enn 200 fagfolk.
Fagfolkene fullførte en interessant pre- og post-vurdering, der de observerte samspillet mellom en mor og et lite barn, og ble bedt om å beskrive det de så. Ikke overraskende brukte fagfolkene mer tilknytningsbaserte beskrivelser etter to eller flere kursdager. Det bemerkelsesverdige var, imidlertid, at bare de som gjennomgikk kursene over fire eller ti dager brukte signifikant færre dømmende og kritiske beskrivelser av det de så. Overraskende nok antyder Drozd og medarbeidre at studien viser at ansatte kun trenger opplæring i to dager. Slik ser de helt bort fra tanken om at det familier virkelig trenger, er fagfolk som er mindre dømmende og kritiske. For oss virker det klart at fra et «hva virker for hvem?»-perspektiv har det en enorm verdi for de fleste familier, og kanskje særlig for de med høyere risiko, at de møter fagfolk som har gjennomgått kursing som reduserer fordømming og kritiske reaksjoner på observert samspill mellom foreldre og barn.
Sett bort fra disse eksemplene i Drozd og medarbeideres artikkel, er vi enige med forfatterne i at satsning på foreldreveiledningsprogrammer burde gjøres med klokskap og baseres på tilgjengelig kunnskap. Vi er også enige i at foreldre og barn som henvises til barnevernet, må få intervensjoner som er tilpasset deres risiko.
Selv om det åpenbart er mer utfordrende å definere kritiske mål for effekt på seks måneder gamle babyer enn for seksåringer, er vi også enige at det er et særlig behov for studier som ser på effekt både på foreldre og barn. I dette henseende er det ingen tvil om at det trengs mer kunnskap om COSP og mange andre foreldreveiledningsprogrammer. Vi er glade for at den største randomiserte kontrollerte studien på COSP – og en med en lenger oppfølgingsperiode – nærmer seg fullførelse (Væver, Smith-Nielsen og Lange, 2016). Dessverre tar forskning lang tid og det vil være lenge til resultatene fra denne studien kan publiseres.
Lønnsom satsning
I mellomtiden sitter vi alle igjen med det komplekse spørsmålet «hva virker for hvem?». I deres åtte praktiske råd foreslår forfatterne at tiltak som COSP kan brukes som verktøy for å forberede foreldre, særlig de med høy risiko, for mer intensiverte tiltak. Dette er kjernen i «hva virker for hvem?»-strategien – å satse på tiltak som kan hjelpe lavrisiko foreldre, men som også kan brukes for å engasjere foreldre med høyere risiko og for å undersøke om en særskilt type foreldreveiledningsprogram er egnet for forelderen.
Faktisk foreslår vi nettopp denne strategien under våre fire-dagers kurs i COSP, og vi er klar over at mange fagfolk bruker COSP som en inngang til mer intensiverte intervensjoner slik som Child–Parent Psychotherapy (Brandtzæg, Torsteinson & Smith, 2019, s. 321). Vi mener at dette er god praksis.
Merkelig nok foreslår Drozd og medarbeidere også at man i stedet for å lære opp fagfolk i COSP og å fortsette å bygge på det voksende evidensgrunnlaget for effekten av COSP, burde la de som er interesserte i COS-modellene delta på et to-dagers kurs om COS-prinsippene siden dette «synes å være tilstrekkelig». Vi er ikke sikre på om slike kurs er tilgjengelige, men vi er sikre på at det ikke er noen evidens for at et slikt kurs vil kunne forberede fagfolk på å tilby tiltak til risikofamilier. Vårt mål er å fortsette å lære opp fagfolk, å fortsette å bygge på det voksende evidensgrunnlaget for COSP og å fortsette å vurdere det viktige spørsmålet om «hva virker for hvem?»
Det er ingen tvil om at det trengs mer kunnskap om COSP og mange andre foreldreveiledningsprogrammer.
Kilder
Brandtzæg, I., Torsteinson, S. & Smith. L. (2019). Barn og Relasjonsbrudd (Bind 2). Mikroseparasjoner. Bergen: Fagbokforlaget.
Cassidy, J., Brett, B. E., Gross, J. T., Stern, J. A., Martin, D. R., Mohr, J. & Woodhouse, S. S. (2017). Circle of Security–Parenting: A randomized controlled trial in Head Start. Development and Psychopathology, 29, 651–673. doi:10.1017/S0954579417000244
Drozd, F., Slinning, K., Nielsen, B. & Høstmælingen A. (2020, 5. februar). Foreldreveiledning – hva virker for hvem? Psykologisk.no.
Fredriksen, E., von Soest, T., Smith, L. & Moe, V. (2019). Parenting stress plays a mediating role in the prediction of early child development from both parents’ perinatal depressive symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology, 47, 149–164. doi:10.1007/s10802-018-0428-4
Haugaard, K. & De Lopez, K. J. (2016). Testing the efficacy of Circle of Security–Parenting programme with Danish at risk career mothers: A pilot randomized controlled trial. In International Attachment Conference. Munich, Germany.
Hoffman, K. T., Marvin, R. S., Cooper, G. & Powell, B. (2006). Changing toddlers’ and preschoolers’ attachment classifications: The Circle of Security intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1017–1026. doi:10.1037/0022-006X.74.6.1017
Huber, A., McMahon, C. A. & Sweller, N. (2015). Efficacy of the 20-week COS Intervention: Changes in caregiver reflective functioning, representations, and child attachment in an Australian clinical sample. Infant Mental Health Journal, 36, 556–574. doi:10.1002/imhj.21661
McMahon, C. A., Huber, A., Kohlhoff, J. & Camberis, A.-L. (2017). Does training in the Circle of Security framework increase relational understanding in infant/child and family workers? Infant Mental Health Journal, 38(5), 658–668. doi:10.1002/imhj.21661
Moe, V., Fredriksen, E., Kjellevold, M., mfl. (2019). Little in Norway: a prospective longitudinal community-based cohort from pregnancy to child age 18 months. BMJ Open, 9, e031050. doi:10.1136/bmjopen-2019-031050
Mothander, P. R., Furmark, C. & Neander, K. (2018). Adding “Circle of Security – Parenting” to treatment as usual in three Swedish infant mental health clinics. Effects on parents’ internal representations and quality of parent-infant interaction. Scandinavian Journal of Psychology, 59(3), 262–272. doi:10.1111/sjop.12419
Rostad, W. L. (2014). Examining the effectiveness of the Circle of Security parenting DVD program. University of Montana.
Shai, D., Boris, N., Brandtzæg, I., Torsteinson, S., Haugaard, K. & Smith-Nielsen, J. (2020). I’m with you, baby: Using parental embodied mentalizing to capture change following the Circle of Security Parenting Intervention. Manuscript submitted for publication.
Væver, M.S., Smith-Nielsen, J. & Lange, T. (2016). Copenhagen infant mental health project: study protocol for a randomized controlled trial comparing circle of security –parenting and care as usual as interventions targeting infant mental health risks. BMC Psychology, 4, 57. doi:10.1186/s40359-016-0166-8
- Vi har akkurat innsendt en artikkel til fagfellevurdering i samarbeid med K. Haugaard og kollegaer som har fokus på hennes primære effektmål – videoopptak av en sekvens av samspill mellom foreldre og spedbarn. Hennes data viste at mødre som fikk COSP, hadde statistisk signifikant forbedring av et nytt og viktig mål på sensitivitet hos foreldre – Parental Embodied Mentalizing (PEM) – mens kontrollgruppen som var på venteliste ikke viste noen endring på dette målet ((Shai, Boris, Brandtzæg, Torsteinson, Haugaard & Smith-Nielsen, 2020). [↩]