Dette er formuleringer vi relativt lett kan finne i pasientenes journaler – særlig i forbindelse med dropout eller manglende terapieffekt. Det er nemlig slik at terapeuter i psykisk helsevern er nødt til å vurdere hvorfor pasienter ikke har blitt bedre og hvorfor pasienter ikke møter opp til planlagte timer.
Fra terapeutens side er det lett å konkludere med at pasienten som uteblir, ikke er motivert, ikke evner å nyttiggjøre seg av tilbudet, eller kanskje er resistent mot behandling. Felles for disse formuleringene er at de plasserer ansvaret hos pasienten selv. Bak et slør av faglighet sier de noe om at det er trekk eller forhold ved pasienten som gjør at terapien mislykkes.
For pasientene som får slike vurderinger, kan det bli vanskeligere å få helsehjelp senere, fordi det hefter en negativ forventning om at hjelp ikke nytter på grunn av pasientenes evne eller vilje. Senere behandlere vil kunne bli påvirket av denne beskrivelsen av pasienten.
NAV bruker spesialisterklæringer
Konsekvensene av å vurdere pasienters evne til å få behandling kan ramme utenfor terapirommet. Et eksempel er hvordan NAV bruker spesialisterklæringer fra psykologer og psykiatere til å vurdere pasientens arbeidsevne. «Du har fått avslag på behandling fordi du ikke ønsker å arbeide mot rusfrihet eller eksponering for angsten og er svært ambivalent til endring», skriver NAV som svar på en søknad om uføretrygd.
I forbindelse med en klage på denne avgjørelsen blir pasientens behandler involvert, som raskt forstår hvor alvorlige konsekvensene av vurderingen har blitt. I en oppdatert uttalelse utdyper terapeuten at det ikke handler om pasientens ønsker eller motivasjon, men heller evne: «Pasienten er ikke i stand til å gå i intensiv behandling for traumer». Med litt forskjellig ordlyd blir NAVs avgjørelse omgjort, og pasienten får utbetalt sin trygd.
Det er altså svært viktig hvordan fagfolk formulerer seg når de omtaler terapi som ikke nytter eller som er mislykket. Å beskrive at pasienter er behandlingsresistente eller mangler evne til å møte opp, kan få konsekvenser langt utover det spesifikke terapiforløpet som er omtalt.
Det er ikke hårreisende at pasienter skal ha en del av ansvaret for terapiresultatene. Terapirommet er ikke et verksted hvor en mekaniker skal fikse det som er galt. I stedet er det hardt arbeid for den som ønsker hjelp. Derfor er også psykoterapiforskere enige om at pasientvariablene er avgjørende for et godt utfall. Disse variablene inkluderer folks forventninger til å få hjelp, deres evne til å stole på andre, motivasjon for endring og i hvilken grad man jobber med endringsprosjektet mellom timene.
De fleste er ambivalente til terapi
Det er imidlertid stor forskjell på å forvente at pasientene møter topp motiverte og tillitsfulle, og det å erkjenne at en del av terapeutens oppgave er å arbeide med nettopp disse pasientvariablene. For eksempel er mangel på motivasjon grunnleggende viktig for terapeuter å kunne jobbe med fordi de fleste pasienter er ambivalente til behandling: angstpasienter vil både unngå det de frykter og slutte å ha angst; ruspasienter vil både slutte og fortsette å ruse seg. Hvis negative forventninger til å få hjelp, mistillit til terapeuten og manglende motivasjon ikke blir utfordret vil det påvirke både terapiforløpet og resultatene.
Paradoksalt nok kan pasientene selv gjøre det lett for andre å skylde på dem. Mange er mottakelige for å lett ta på seg skyld. Frykten for å ta noens plass, for å ta for mye plass, for ikke å være syk nok eller å være til bry er tanker og bekymringer som er relativt vanlig hos mennesker med psykiske plager.
En studie undersøkte hvordan folk så på seg selv før de begynte i terapi. Lav selvtillit og en opplevelse av verdiløshet var dominerende. Mange tenkte at de var psykisk ødelagt og at dette var deres egen skyld. «Jeg fortjener ikke å være lykkelig, eller at andre folk bryr seg», fortalte en av deltakerne i studien.
Avvisning, avslag eller dårlig behandling kan være en del av mange pasienters forventning. Men dette er et uttrykk for den psykiske lidelsen til pasienten og dermed en grunn til hvorfor de skal ha behandling. Det er ikke en grunn til å gi dårligere eller mindre behandling.
Desto viktigere blir det å se om det er noe faget og fagfolkene gjør, som skaper eller opprettholder at pasientene ikke klarer å nyttiggjøre seg behandling. Spørsmålet må være hva terapeuter kan gjøre for pasienter som er umotiverte for behandling eller unnlater å møte opp.
En viktig del av terapeutens oppgave er å motivere og engasjere pasienter til et endringsprosjekt når de faktisk kommer til terapi. Har terapeuten klart å utarbeide et behandlingsopplegg som motiverer og er mulig å gjennomføre for akkurat denne pasienten? Er terapeuten dyktig nok til å støtte og motivere vanskelige prosesser?
Ved å spørre om terapeuten har tilstrekkelig kompetanse til å behandle pasienten, og om systemet har vært i stand til å imøtekomme pasientens behov, fremfor å fastslå at pasienten er vanskelig å behandle, kan man utvikle et bedre helsetilbud.
De umotiverte pasientene
Det finnes altså en tendens til å legge skylda på pasientene selv for terapi som ikke nytter. Mange skrives ut med formuleringer som gjør det vanskeligere å få hjelp på nytt. Spesielt utsatt for beskrivelser av manglende evne eller vilje er pasientene som slutter å møte opp til timer.
Faktisk så mange som halvparten av alle pasientene møter opp til en eller to timer og lar deretter aldri høre fra seg. Noen møter aldri opp til innkalte timer i utgangspunktet. Yale-professor og ekspert på psykologisk behandling av barn, Alan Kazdin, skriver at dette gjelder nesten halvparten av barn og unge. Når pasienter slutter brått og plutselig på tross av terapeutens råd, kalles det dropout.
Dropout er i seg selv en negativ effekt nettopp fordi det er uplanlagt. Men dropout kan også skjule langt mer alvorlig forverring som terapeutene aldri får vite om.
Det er som når gjestene aldri kommer tilbake til restauranten for å spise uten at verken kokken eller hovmesteren vet årsaken. Kanskje var de bare på gjennomreise? Kanskje prisene var for høye? Eller kanskje synes de maten smakte forferdelig dårlig. Uten innsikt i detaljer kan restauranten leve videre i en villfarelse om at det de driver med, er godt nok frem til det blir kroken på døra.
En av forskjellene på en restaurant og psykisk helsevern er derimot at det alltid vil fortsette å komme nye gjester til psykisk helsevern uavhengig av hvor mange som går misfornøyd ut derfra. Alternativene er verken tilgjengelige eller billige nok for folk flest, og antallet behandlingstrengende pasienter er for stort.
Derfor har vi et psykisk helsevern som kan fortsette å leve i den samme villfarelsen som restauranten med misfornøyde gjester. De kan fortsette å tro at det de gjør, er bivirkningsfritt.
Hvordan terapeuter årsaksforklarer
Vi vet at mange pasienter slutter uplanlagt, men vet lite om hvorfor. Litt forenklet kan det bety at behandlingstilbudet ikke er godt nok for pasientene, eller at pasientene ikke klarer å nyttiggjøre seg av behandlingstilbudet.
For eksempel er det sannsynlig at en del av pasientene som plutselig uteblir, gjør det fordi de har opplevd noe negativt eller i det minste uvirksomt. At de ble skremt i første møte. Eller det kan skyldes at de ikke klarer å møte på grunn av helsetilstanden sin.
Faktiske psykiske plager som disse pasientene burde motta hjelp for, er ofte hovedårsaken til at de ikke klarer å møte eller slutter å møte. At de har så store søvnproblemer at timene som ble satt opp klokken halv ni, ikke passer. Kanskje telefonskrekken gjør det umulig å ringe for å gi beskjed. Eller så er ikke tilbudet om behandling godt nok egnet til at pasienten skal bli motivert. Noen pasienter slutter uten å ha fått hjelp og med en redusert tro på at de kan få hjelp senere. Enkelte trenger ikke hjelp lenger, men det gjelder ikke alle pasienter som ikke møter.
Dropout er spesielt interessant fordi det åpenbart er et brudd med de forventninger terapeuten har på vegne av pasienten. Det er derfor umulig ikke å legge merke til og nærmest tvinger terapeutene til å ha en eller annen formening om hvorfor det skjer.
Vi kan slik få et innblikk i hvordan terapeuter årsaksforklarer en uønsket hendelse i terapi. I en undersøkelse blant polske psykoterapeuter (ikke nødvendigvis psykologer eller psykiatere) hadde tre fjerdedeler opplevd at pasientene droppet ut. Interessant nok mente de at årsaken til dropout var mangel på motivasjon og ulike trekk eller symptomer ved pasientens fungering. Men halvparten av terapeutene oppga samtidig årsaker som dårlig behandlingskontrakt, at terapitilnærmingen ikke passet pasienten og vansker med å etablere en allianse.
Verdien av åpen diskusjon
Den kanadiske forskeren John Hunsley har publisert flere studier på hvorfor pasienter slutter. Han har oppdaget at det er et misforhold mellom hvordan terapeutene og pasientene forstår dropout. For eksempel tror terapeuter i langt mindre grad enn pasientene at problemene skyldtes terapeuten eller terapien i seg selv. Det er lettere å snakke om pasientens bidrag til dropout enn om terapeutenes.
I en av studiene til Hunsley var det ingen terapeuter som trodde pasientene deres hadde sluttet på grunn av misnøye med terapien, selv om 9 % av pasientene oppga dette som grunn. En tredel av pasientene mente at terapien ikke gikk noe sted, ikke passet med forventningene eller at de hadde mistet troen på terapeutens evner. De aller fleste sluttet imidlertid på grunn av at de hadde oppnådd sine forventninger og mål. Interessant nok var det mye lettere for terapeutene å foreslå slike positive årsaker til at pasientene plutselig sluttet.
Samtidig ser det ut til at terapeutfaktorer, altså terapeutenes evne til å være fleksible, empatiske, optimistiske og fagligoppdaterte, har større betydning for dropout og forverring enn det har for bedring. Det kan bety at det er viktigere å identifisere og hjelpe dårlige terapeuter enn det er å jobbe for å forbedre de som allerede er middelmådige. Utfordringen er de stedene hvor slike vanskelige spørsmål ikke blir stilt, og der man lett skylder på pasienten og snakker mer om pasientvariablene enn terapeutvariablene.
I tillegg mangler en åpen diskusjon mellom terapeuten og pasienten om å slutte. En slik samtale kan være viktig fordi mange pasienter ofte søker behandling mer enn en gang. Det kan være nyttig å justere både forventninger og forståelse av hva terapi er og hva det kan gjøre. Dessuten, om det er lettere for pasienten å slutte enn å snakke med terapeuten om behandlingen, relasjonen og hvordan man opplever terapeutens tilnærming, er det antakeligvis noe galt med alliansen mellom pasient og terapeut.
Terapeutens ansvar
Forverring og dropout er til sammen et stort problem i psykisk helsevern. Pasientenes vilje og evne er mye brukte årsaksforklaringer, til tross for at det legger urimelig mye ansvar over på den svake part i behandlingsrelasjonen.
Samtidig er det faktisk terapeutens ansvar og jobb.
Aller lettest er det å skylde på de pasientene som allerede har et dårligere utgangspunkt. Det viser seg nemlig at pasientenes inntekt, etnisitet og seksuelle orientering har betydning for kvaliteten på den psykiske helsehjelpen som mottas. Ikke bare har disse faktorene betydning for om behandlingen er god, men det påvirker også forverring og dropout. For eksempel er dropout vanligere blant minoriteter, personer med lav utdanning, lav sosioøkonomisk status og kognitive vansker.
Blant dem som tjener 600 000 kroner eller mer i året, opplever 90 % at de blir tatt på alvor hos psykolog eller psykiater, og de er generelt tilfreds med behandlingen de får. Hos pasienter som tjener mindre enn 200 000 kroner, er tallet 73 %.
Mennesker med dårligere råd har i tillegg mer alvorlige lidelser og går lenger uten å få hjelp. Har mennesker med dårlig råd tatt dårlige valg om egen økonomi og gjør derfor like dårlige valg om egen helse? Kanskje hører de ikke på rådene fra psykologen eller legen? Kanskje er det slik at lavere sosioøkonomisk status innebærer lavere utdannings nivå, som igjen betyr dårligere forutsetninger for å nyttiggjøre seg av samtaleterapi?
En dobbel forverringseffekt
La oss ta et annet eksempel. Britiske helseundersøkelser har funnet at personer med homofil eller bifil orientering har høyere forekomstav psykiske problemer enn befolkningen for øvrig. Helt konkret er det dobbelt så høy sannsynlighet for å ha gjort et selvmordsforsøk og halvannen gang større forekomst av depresjon og angst hvis du er homofil eller bifil.
I tillegg er det en høyere forekomst av forverring etter psykologisk behandling blant disse gruppene. Vi ser en slags dobbel forverringseffekt: Pasientene som er dårligere i utgangspunktet, får mindre effekt av behandling, samtidig som de oftere blir dårligere underveis og i etterkant. Lignende tall finnes for etniske minoriteter, som også blir hyppigere dårligere. Slik er det også, som tidligere vist, med barn og unge. Tendensen er gjennomgående for utsatte grupper.
Antakeligvis er de utsatte gruppene dårligere stilt på slike områder, sammenliknet med høytlønnede, etniske nordmenn med høy utdannelse. Barn som har opplevd at voksenpersoner ikke er til å stole på, kan ikke forventes å ha tillit til sin voksne terapeut på få timer. Etniske minoriteter som har erfart stigmatisering og rasisme, kan ikke forventes å møte opp forventningsfulle på psykologens venterom. Det er bortforklarende å anta at negative effekter skyldes egenskaper ved pasienter eller pasientgrupper.
At utsatte grupper, mindre ressurssterke pasienter og barn hyppigere opplever behandlingsfrafall, er et tegn på at terapeuter i for liten grad klarer å formidle eller oppnå en god behandlingsrelasjon til disse gruppene. Det tyder på at terapeuter ikke er flinke nok til å gjøre behandling tilgjengelig for grupper som kanskje ikke fullt ut forstår hva behandling går ut på, på grunn av kulturforskjeller eller kunnskapsmangel.
Dropout er interessant fordi det er et brudd med de forventninger terapeuten har på vegne av pasienten.
Mangelen på tiltak overfor disse utsatte gruppene medfører en form for diskriminering.