Seks grunner til at psykologer bør kunne noe om smerte

Omtrent 1,5 millioner nordmenn antas å ha langvarige smerter (Landmark, Romundstad, Dale, Borchgrevink & Kaasa, 2012). Smerter er ikke et objektivt og fysiologisk fenomen, men en subjektiv opplevelse med sensoriske, kognitive og emosjonelle aspekter. Smerte handler altså ikke bare om aktivitet i nervesystemets smertenettverk, men like mye om tanker, tolkninger, hukommelse, følelser, miljø og kultur (International Association for the Study of Pain, 2012). Hvordan smertene oppleves og fortolkes, får følger for hvordan vi handler og forholder oss til menneskene rundt oss. Smerter involverer med andre ord en rekke psykologiske fenomener.

Mange tror at de som sliter med smerter bare befinner seg i somatikken, men det er feil. I psykisk helsevern har 46 % av polikliniske og 43 % av inneliggende pasienter smerter i tillegg til de psykiske plagene (Villano, Rosenblum, Magura, Fong mfl., 2007). I tillegg kan smerte være et tidlig tegn på depresjon og en årsak til at folk oppsøker førstelinjetjenesten. Vi mener derfor det er nødvendig at psykologer har kunnskap om smerte, enten de jobber innenfor første- eller andrelinjetjenesten, i psykisk helsevern eller i somatikken på en smertepoliklinikk, slik vi gjør.

Vi mener det er seks gode grunner til at psykologer bør ha nærmere kjennskap til smerte.

1. Hode og kropp henger sammen

Vi er i dag enige om at psykiske lidelser har en bred biologisk basis, og vi har i de senere år gått fra relativt enkle transmitterbaneteorier til mer nettverksorienterte modeller. Av den grunn kan vi anta at alle sykdommer som rammer hjernens fungering, også påvirker en persons psykososiale fungering. Smerteopplevelsen er i så måte resultatet av et komplekst samspill mellom hjerne, kropp og omgivelser. Å skille såkalt ekte fysisk smerte fra en mer uekte psykologisk smerte, blir dermed både meningsløst og faglig galt.

Ulike modeller forsøker å forklare hvorfor enkelte personer utvikler langvarige smerter, mens andre ikke gjør det. Fellestrekket ved modellene er at langvarig smerte kommer som et resultat av at adaptive mekanismer går i vranglås. Smerteopplevelsen, som i utgangspunktet er en livsviktig evolusjonært utviklet alarm om mulig vevsskade, blir hos noen til en alarm som feilaktig fortsetter å kime. Nøyaktig hvorfor denne alarmen ikke slår seg av, vet vi ikke sikkert, men mye tyder på at psykologiske faktorer spiller en viktig rolle (Brodal, 2013).

2. Angst gir mer smerte – redusert angst gir smertereduksjon

Det er naturlig å reagere med frykt når du opplever smerte. Smerteopplevelsen er et signal om at noe er galt og må håndteres. En umiddelbar fryktaktivering er adaptiv fordi den motiverer til handling. Vedvarende engstelse for smerter og konsekvensene av smerter, derimot, er en av de best etablerte risikofaktorene for langvarig smerte og funksjonsbegrensning (Wertli, Burgstaller, Weiser, Steurer mfl., 2014).

Hvis du engster deg mindre, kan smertene avta. På samme måte som verstefallstenkning og angst kan forverre smerteopplevelsen, kan positive forventninger og emosjoner redusere den (Woo, Roy, Buhle & Wager, 2015).

3. Forventninger kan både dempe og øke smerte

Placeboforskningen har lært oss mye om betydningen av psykologiske mekanismer i smerteopplevelsen, spesielt hvor viktig positive og negative forventninger (placebo og nocebo) er.

Det fascinerende er at placeboeffekten kan oppheves med medikamenter. I en studie hvor deltakerne ble påført smerte, for deretter å bli gitt en placebopille som de ble fortalt var smertestillende, gikk smerten betydelig ned som følge av forventningen om lindring. Deretter fikk halvparten av deltakerne en opioid-antagonist, mens den andre halvparten fortsatte med placebopiller. Gruppen som fikk placebopiller, opplevde fortsatt smertelindring, mens gruppen som fikk opioid-antagonisten, fikk økte smerter tilsvarende den initiale smerteintensiteten (Benedetti, Arduino & Amanzio, 1999).

Mens medikamenter kan oppheve placeboeffekten, kan nocebo (negative forventninger) oppheve effekten av et smertestillende medikament. Dette ble demonstrert i en studie hvor deltakerne ble påført smerte som ble lindret med et virksomt opioid. Deltakerne ble så fortalt at smertebehandlingen hadde stoppet, mens forskerne i virkeligheten fortsatte å injisere opioidet. Smertene kom da tilbake og var like sterke som før medisineringen begynte.

De negative forventningene opphevet altså fullstendig effekten av et sterkt opioid (Bingel, Wanigasekera, Wiech, Mhuircheartaigh mfl., 2011).

4. Psykologisk behandling hjelper mot langvarig smerte

Psykologiske behandlinger gir mindre smerter, bedre funksjon og økt livskvalitet for mange pasienter med langvarige smerter (Eccleston, Morley & Williams, 2013). Den vanligste psykologiske behandlingen er kognitiv atferdsterapi, men også andre tilnærminger som hypnoseterapi og aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) har gitt resultater.

Mest lovende er kanskje de psykologiske behandlingene som gjennomføres i en tverrfaglig kontekst (Kamper, Apeldoorn, Chiarotto, Smeets mfl., 2014).

5. Norske helsearbeidere mangler kunnskap om smerte

Helsearbeideres kunnskap om smerte er generelt sett mangelfull. Det er grunn til å tro at det står enda dårligere til blant psykologene, fordi det tilbys få undervisningstimer i smerte ved psykologutdanningen (Leegaard, Valeberg, Haugstad & Utne, 2014). For å hjelpe pasienter med langvarige smerteplager trenger helsearbeidere god kunnskap, forståelse og ferdigheter innenfor kartlegging og behandling av smerte, samt årsakene til utvikling av langvarige smertetilstander.

Tradisjonelt har dessverre smerteutdanninger i Norge vært rettet mot bare en profesjon, enten leger, sykepleiere eller fysioterapeuter. Så vidt vi vet, finnes det ikke noe videreutdanningstilbud i smertebehandling for psykologer.

6. Flere hoder tenker bedre enn ett

Internasjonalt og nasjonalt er vi enige om at pasienter med sammensatte smertetilstander bør behandles tverrfaglig (Ballantyne, Cousins, Giamberardino, Jamison mfl., 2012). Tverrfaglig samarbeid innebærer at minst to helsearbeidere med ulik profesjonsbakgrunn jobber sammen (WHO, 2010). Et slikt samarbeid kan for eksempel innebære medikamentell behandling i en avgrenset periode, fysikalsk opptrening, kognitiv og følelsesmessig bearbeiding, samt oppfølging og tilrettelegging på arbeidsplassen. I den nasjonale veilederen om smerteklinikker, fremheves psykologen som en naturlig bidragsyter i tverrfaglig smertebehandling.

Hvordan skal så psykologer tilegne seg den nødvendige kunnskapen om smerte, og bli en del at det tverrfaglige smerteteamet? WHO fremhever at tverrfaglig utdanning er den beste måten å få til en reell tverrfaglig praksis på (WHO, 2010). Løsningen kan dermed være en videreutdanning hvor psykologer sammen med klinikere fra ulike faggrupper lærer om, og sosialiseres til, å utøve tverrfaglig smertebehandling. Tverrfaglige kurs og utdanninger i smerte har allerede startet, blant annet ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Høgskolen i Buskerud og Vestfold.

Regional kompetansetjeneste for smerte ved Oslo universitetssykehus har utviklet og driver Tverrfaglig videreutdanning i smertebehandling i samarbeid med Høgskolen i Buskerud og Vestfold. I denne videreutdanningen utfordrer vi leger, psykologer, sykepleiere, fysioterapeuter og andre helsearbeidere til sammen å utvikle egen kompetanse og praksis. Vi mener dette i aller høyeste grad er et interessant og nødvendig tilbud for psykologer.

Kilder

Ballantyne, J. C., Cousins, M. J., Giamberardino, M. A., Jamison, R. N., McGrath, P. A., Rajagopal, M. R., Smith, M. T., Sommer, C. & Wittink, H. M. (2012). Interdisciplinary chronic pain management: International perspectives. Pain Clinical Updates, 20(7), 1–5.

Benedetti, F., Arduino, C. & Amanzio, M. (1999). Somatotopic activation of opioid systems by target-directed expectations of analgesia. The Journal of Neuroscience, 19(9), 3639–3648.

Bingel, U., Wanigasekera, V., Wiech, K., Mhuircheartaigh, R. N., Lee, M. C., Ploner, M. & Tracey, I. (2011). The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Science Translational Medicine, 3(70), 70ra14. doi: 10.1126/scitranslmed.3001244.

Brodal, P. (2013). Sentralnervesystemet (5. utg.). Oslo: Universitetsforlaget.

Eccleston, C., Morley, S. J. & Williams, A. C. (2013). Psychological approaches to chronic pain management: evidence and challenges. British Journal of Anaesthesia, 111(1), 59–63. doi: 10.1093/bja/aet207.

International Association for the Study of Pain (2012). IASP Taxonomy.

Kamper, S. J., Apeldoorn, A. T., Chiarotto, A., Smeets, R. J., Ostelo, R. W., Guzman, J. & van Tulder, M. W. (2014). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9, CD000963. doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3.

Landmark, T., Romundstad, P., Dale, O., Borchgrevink, P. C. & Kaasa, S. (2012). Estimating the prevalence of chronic pain: validation of recall against longitudinal reporting (the HUNT pain study). Pain, 153(7), 1368–1373. doi: 10.1016/j.pain.2012.02.004.

Leegaard, M., Valeberg, B. T., Haugstad, G. K. & Utne, I. (2014). Survey of Pain Curricula for Healthcare Professionals in Norway. Nordic Journal of Nursing Research, 34(1), 42–45. doi: 10.1177/010740831403400110.

Villano, C. L., Rosenblum, A., Magura, S., Fong, C., Cleland, C. & Betzler, T. F. (2007). Prevalence and correlates of posttraumatic stress disorder and chronic severe pain in psychiatric outpatients. Journal of Rehabilitation Research and Development, 44(2), 167–178.

Wertli, M. M., Burgstaller, J. M., Weiser, S., Steurer, J., Kofmehl, R. & Held, U. (2014). Influence of catastrophizing on treatment outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976), 39(3), 263–273. doi: 10.1097/brs.0000000000000110.

WHO (2010). Framework for action on interprofessional education & collaborative practice. Geneve: World Health Organization.

Woo, C.-W., Roy, M., Buhle, J. T. & Wager, T. D. (2015). Distinct brain systems mediate the effects of nociceptive input and self-regulation on pain. PLoS biology, 13(1), e1002036.