Pillepanikk og tallforståelse

Hva er vitsen med å lære matte hvis man ikke skal bli ingeniør? Dette spørsmålet – i en eller annen variant – har foreldre og lærere lenge måttet svare på til matteleie skolebarn i alle aldre. Og selv om det nok fins veldig mange gode svar, så kan det være vanskelig å tenke på et som ikke knytter seg til bestemte bruksområder av matematikken, og som dermed lett kan pareres med et «Ja men, jeg skal ikke jobbe med det, tenk!».

Men matematikkferdigheter er ikke nyttige bare fordi de utgjør kjernen i ingeniørfag og vitenskap. Evnen til å forstå og manipulere med tall, tallforståelse (på engelsk ofte kalt «numeracy»), kan gi god hjelp til å navigere gjennom livet. Og, selv om jeg nå setter det bitte litt på spissen, så er det ikke en kjempediger overdrivelse å hevde at dårlig tallforståelse kan være en trussel mot både demokrati, liv, helse og økonomi.

Dårlig tallforståelse var for eksempel en medvirkende årsak til at verden på midten av nittitallet gikk litt av hengslene på grunn av p-piller. Hva skjedde?

P-pillepanikk og aborttragedier

Historien er omtrent slik: En pressemelding fra lege­tidsskriftet Lancet fortalte om foreløpige resultater fra studier som så ut til å antyde øket risiko for en bestemt bivirkning ved bruk av såkalt tredjegenerasjons p-piller (sammenlignet med eldre varianter). Sannsynligheten ble antydet å være betydelig større for en embolus etter en venetrombose, det vil si en blodpropp i en samleåre som løsner og følger blodstrømmen til den setter seg fast (en potensielt farlig tilstand).

Uttrykket som ofte senere ble gjentatt, var at det var snakk om en «dobling av risikoen». Britiske og tyske helsemyndigheter vurderte funnene som så alvorlige at de valgte å gjøre oppmerksom på dem, og frarådet bruk av pillene til noen grupper av kvinner. Her hjemme i Norge var Statens legemiddelkontroll mer avventende. De ville ikke gå ut med noen advarsel før de foreløpige resultatene fra studiene var endelig publisert og nøye gransket. Daværende direktør i legemiddelkontrollen, Ola Westbye, uttalte til Aftenposten den 26. oktober 1995 at «Det vil gjøre mer skade om kvinner i panikk sluttet med pillen sin og kanskje ble uønsket gravide». Som vi skal se, så fikk han rett i det.

Etter hvert som ukene gikk, ble den angivelige risikodoblingen omtalt en rekke ganger også i norske medier. Norske eksperter som ble intervjuet om funnene ga, i likhet med Westbye, ofte kloke svar som burde bidratt til å berolige de mellom 60 og 70 tusen kvinnene som brukte den aktuelle p-pillen (og alle andre som eventuelt måtte mene noe om prevensjonsbruken deres). Dessverre gjorde risikodoblingen tilsynelatende sterkt inntrykk på mange, og frykten spredte seg. Bedre ble det neppe av at tabloidavisene fortalte historier om kvinner som hadde brukt p-pillene og fått blodpropp.

Folk var begynt å bli svært så opptatt av bivirkningsrisikoen ved p-pillebruk. Kommentatorer antydet at legemiddelverkets holdning til det hele var for avventende. Enkelte relativt prominente politikere ble også revet med. En av dem, daværende leder av Stortingets sosialkomite, uttalte til VG at hvis det var hun som stod på pillen, ja så ville hun sluttet. Hun oppfordret også legemiddelkontrollen til å forby det aktuelle preparatet og tok saken opp med helseministeren.

Til slutt ble det også her hjemme innført restriksjoner på utskrivning av tredjegenerasjonspillen, selv om ingen andre land hadde fulgt Storbritannia og Tyskland, og selv om det meste av ekspertisen frarådet det. Om presset fra opinion og politikere påvirket beslutningsprosessene, er det vanskelig å ha noen mening om. Alt oppstyret den høsten ble uansett etterfulgt av en aldeles voldsom nedgang i salgstallene for tredjegenerasjons p-piller (og i noen grad også eldre typer) på kort tid – i Norge fra bortimot 70 tusen brukere til ca. 20 tusen.

Studier har i ettertid vist at dette fikk tragiske konsekvenser. I Storbritannia og Tyskland økte antallet uønskede graviditeter og aborter. Spesielt, og kanskje ikke så overraskende, var det blant unge, single jenter at aborttallene steg mest. En kommentator uttalte at denne økningen gjenspeilet «an inordinate amount of human suffering» (Kidd, sitert i Szarewksi & Mansour, 1999, s. 630). Det samme mønsteret var merkbart også her hjemme, hvor man hadde observert en nedadgående trend i abortraten over flere år. I 1996 hoppet raten opp på et relativt høyt nivå igjen.

Relativ risikoendring

Hva har så alt dette med tallforståelse å gjøre? Og, er det ikke dessuten i utgangspunktet en god ide å forby en pille med dobbelt så høy risiko for en farlig bivirkning som alternativene?

Tallforståelsen kunne kommet til unnsetning i tolkningen av uttrykket «dobling av risikoen». Uttrykket virker tilforlatelig og ukomplisert, og en dobling – en 100 % økning – høres unektelig ut som veldig mye. Tenker vi oss om, så skjønner vi jo imidlertid at en slik angivelse av en prosentvis risikoendring er temmelig meningsløs uten at vi vet hvor stor den aktuelle risikoen er i utgangspunktet.

Så hva var egentlig risikoen for tromboembolisme ved bruk av p-piller? Forskningen ga grunnlag for å anslå at det kunne være snakk om cirka 15 tilfeller per 100 000 p-pillebrukende kvinner per år. «Oversetter» vi denne frekvensen til en sannsynlighet for en enkelt p-pillebruker, så kan vi uttrykke det slik: Sannsynligheten for tromboembolisme i løpet av et år med p-pillebruk var ca. 0,00015, eller altså 0,015 %. Hvis denne risikoen virkelig var dobbelt så høy for tredjegenerasjonspillene, slik de foreløpige rapportene antydet, så ville det være snakk om ca. 30 tilfeller per 100 000 kvinner per år – en sannsynlighet på ca. 0,0003, eller 0,03 %.

Med ett virker en risikodobling langt mindre skremmende. Dette er en erkjennelse vi alle kommer til, så sant vi blir gjort oppmerksom på at det går an å tenke slik, og så sant vi blir forsynt med den relevante statistikken. Dessverre blir vi sjelden minnet på dette forholdet. Og typisk har vi ikke nok trening i å manipulere med tall og konvertere mellom frekvenser og prosenter til at vi naturlig og selvfølgelig stopper opp når noen serverer oss en relativ risikoendring. Dermed henter vi gjerne ut en mening fra tallene som kanskje ikke ligger der. En «dobling» eller en x % økning synes skummel, og hvis tallforståelsen ikke er på plass, ja så er det den vage følelsen av skummelhet som får lov å dominere vår oppfatning av situasjonen.

En rekke studier har vist at vi på overraskende forutsigbart vis lar oss imponere mer av ufullstendige relative risikoendringer (prosentvise endringer, for eksempel «dobling av risikoen» eller «dødeligheten reduseres med 20 %») enn av mer informative absolutte risikoendringer (for eksempel «risikoen øker fra 0,015% til 0,03 %» eller «dødeligheten reduseres fra 5 per 1000 til 4 per 1000»). Ganske nylig ble dette resultatet bekreftet enda en gang, i en norsk studie utført av Cheryl Carling og kolleger ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Til tross for at dette er godt kjent, så fortsetter relative risikoendringer å figurere i en rekke sammenhenger, kløktig forkledd som god informasjon.

Tallforståelse som kritisk tenkning

Nå bør jeg vel skynde meg å si at det nok ikke var fravær av tallforståelse som alene var skyld i p-pillepanikken den vinteren. Historien er ellers proppfull av andre eksempler på manglende kritisk tenkning. Når det er sagt, så er det ingen grunn til å undervurdere betydningen av tallforståelse i hverdagen heller. En etter hvert ganske stor og variert flora av undersøkelser viser sammenhenger mellom tallforståelse og en rekke ulike forhold – alt fra overestimering av risiko og manglende tillit til eksperters risikokommunikasjon, som i p-pilleoppstyret, til mer praktiske ting, slik som diabetikeres evne til å regulere blodsukkeret sitt.

Og hvis noen som er spesielt stolt av sin høye IQ, skulle være henfalne til den oppfatningen at dette først og fremst er et problem for andre enn dem – at dårlig tallforståelse kun rammer de ikke fullt så intellektuelt begavede, så bør de tenke om igjen. Sammenhengen mellom intelligens og tallforståelse er langt mindre tydelig enn man kanskje skulle tro. Enkelte studier finner også at tallforståelse betyr mer enn intelligens (målt ved IQ-tester eller lignende) for ytelsen vår på mange risikobedømmings- og -resonneringsoppgaver.

Én mulig forklaring er nettopp at god tallforståelse og kritisk tenkning i sin natur er ferdigheter som kan, og må, læres og trenes; de er for alle, men de kommer ikke av seg selv.

Kilder

Carling, C. L. L., Kristoffersen, D. T., Montori, V. M., Herrin, J., Schünemann, H. J., Treweek, S., Akl, E. &  Oxman, A. D. (2009). The effect of alternative summary statistics for communicating risk reduction on decisions about taking statins: A randomised trial. PLoS Medicine, 6(8), e1000134. doi: 10.1371/journal.pmed.1000134.

Edouard, L. (2009). Pill scare: Communication conundrum. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 35(2), 121–122. doi: 10.1783/147118909787931582.

Låg, T., Bauger, L., Lindberg, M. & Friborg, O. (2014). The role of numeracy and intelligence in health-risk estimation and medical data interpretation. Journal of Behavioral Decision Making, 27(2), 95–108. doi: 10.1002/bdm.1788.

Mjaaland, M. (1995, 30. oktober). Norske leger advarer mot å bytte p-pille nå. Aftenposten. Morgen, s. 19. Lastet ned fra web.retriever-info.com.

Reyna, V. F., Nelson, W. L., Han, P. K. & Dieckmann, N. F. (2009). How numeracy influences risk comprehension and medical decision making. Psychological Bulletin, 135(6), 943–973. doi: 10.1037/a0017327.

Schmidt, N., Johansen, T. & Solberg, T. (1995, 10. november). Forby Marvelon – Krever stortingskvinne, VG. Lastet ned fra web.retriever-info.com.

Skjeldestad, F. E. (1997). Increased number of induced abortions in Norway after media coverage of  adverse vascular events from the use of third-generation oral contraceptives. Contraception, 55(1), 11–14.

Szarewski, A. & Mansour, D. (1999). The ‘pill scare’: The responses of authorities, doctors and patients using oral contraception. Human Reproduction Update, 5(6), 627–632. doi: 10.1093/humupd/5.6.627.