Men al sand Hjælp begynder med en Ydmygelse. Hjælperen maa ydmyge sig under Den, han vil hjælpe, og herved forstaae at det at hjælpe er ikke at herske, men at tjene, at det at hjælpe ikke er at være den Hærskesygeste, men den Taalmodigste, at det at hjælpe er Villighed til indtil videre at finde sig i at have Uret, og ikke at forstaae hvad den Anden forstaaer.
– Søren Kierkegaard (1859/1962)
Som idé og begrep er miljøterapi et resultat av etterkrigstidens humanisering av de psykiatriske institusjonene. Begrepet terapeutisk samfunn ble utviklet på 1940- og 1950-tallet, og den skotske psykiateren Maxwell Jones var særlig betydningsfull når det gjaldt å etablere begrepets innhold (Sundin, 1972). Ideen var at miljøet i institusjonene måtte ha en terapeutisk funksjon. En tenkte at det i stor grad var miljøet ute i samfunnet som gjorde pasientene syke, og gjennom å skape et terapeutisk miljø på innsiden av institusjonen kunne dette fungere som en beskyttende motvekt til det skadelige samfunnet på utsiden. Målet med terapeutiske samfunn var å skape et miljø som var preget av demokratiske prosesser og strukturer. Dette innebar en mer brukerstyrt form for behandling, der pasienter og personal skulle jobbe mot felles mål. De mest sentrale prinsippene for behandlingen var frivillig innleggelse, tillit, likhet, solidaritet og åpenhet (Karlsson, 1997).
Terapiformen har utspring i institusjonsbehandling, og i dag er miljøterapi ofte knyttet til institusjoner der arbeid med barn, ungdom, voksne og personer med utviklingshemmede står sentralt (Olkowska & Landmark, 2009). I dag har miljøterapien utviklet seg til et mangfold av ulike teoretiske retninger (Skorpen, Anderssen, Øye & Bjelland2008). Miljøterapi som begrep er derfor uavgrenset. Når noen sier at de benytter miljøterapeutisk tilnærming i arbeidet, er det ikke umiddelbart mulig å vite hvilken grunnlagstenkning arbeidet hviler på. Den kan for eksempel variere mellom en adferdsanalytisk tilnærming med søkelys på endring av uønsket adferd til en humanistisk tilnærming med søkelys på menneskets autonomi.
Ulike fagmiljøer benytter seg i dag av miljøterapeutisk tenkning innenfor ulike institusjonelle rammer. Det kan for eksempel være i boliger for utviklingshemmede, barnevernsinstitusjoner, distriktpsykiatriske senter, psykiatrisk akuttpost, psykiatrisk sikkerhetspost, dagsenter, rusinstitusjoner, kommunalt botiltak for mindreårige flykninger og skjermet enhet i sykehjem. I tillegg er det slik at den miljøterapeutiske tenkningen også er tatt ut i den åpne omsorgen for eksempel i tilrettelagte botilbud for pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer, eller i kommunal miljøarbeidertjeneste for rus og psykisk helse. Virksomheter innenfor det samme fagfeltet kan arbeide etter ulike miljøterapeutiske ideer. Miljøterapi kan forstås som en fagideologisk tenkning, snarere enn en metode.
Sammenlignet med andre, mer tradisjonelle psykoterapeutiske terapiformer er det skrevet relativt få fagbøker om miljøterapi. Ofte kan beskrivelser av hva miljøterapi er, bli uklare og ulne. Selv erfarne miljøterapeuter kan ha problemer med å sette ord på hva miljøterapi egentlig er (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). Overordnet kan vi si at miljøterapi i dag betegner en samhandlingsform som preges av miljøterapeutens planlagte, tilrettelagte og systematiske bruk av det som skjer i samspillet mellom bruker og miljøterapeut i miljøet, i «her og nå»-situasjonen. I dag benyttes miljøterapi også overfor pasienter som ikke er frivillig innlagt. Medbestemmelse og innflytelse innenfor rammene av selve tvangstiltakene er da viktig. Et faglig planlagt arbeid kan sies å stå i kontrast til det tilfeldige (Bunkholdt & Larsen, 1995). For at det terapeutiske arbeidet skal forstås som miljøterapi, kreves det noen grunnleggende forutsetninger. Slik vi ser det, må miljøterapien:
- Begrunnes faglig.
- Være planlagt.
- Nyttiggjøre seg samhandling i samspill med omgivelsene.
- Bidra til fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst.
- Bygge på et humanistisk ideal som preges av omsorg, anerkjennelse og respekt for menneskets egenverd og integritet.
En terapeutisk virksomhet
Moderne miljøterapi åpner opp for påvirkning fra ulike terapeutiske retninger. Dette gjør det mulig å legge til rette for en tilnærming som er tilpasset den enkelte bruker. Den henter i stor grad sin inspirasjon fra systemteoretisk og psykodynamisk tenkning. I systemteoretisk tenkning er en opptatt av hvordan relasjoner og kommunikasjonsmønstre påvirker problemer. I psykodynamisk tenkning legges det vekt på tillit, trygghet og tilknytning (Larsen, 2004). Miljøterapi er en kompleks og krevende terapiform (Olkowska & Landmark, 2009), og det stilles strenge faglige krav til miljøterapeuten. Det må være en fagperson som har kompetanse og ferdigheter innenfor et bredt teoretisk og metodisk spekter, og som samtidig er i stand til faglig kritisk refleksjon omkring de terapeutiske tiltakene.
At miljøterapi er en terapeutisk virksomhet, innebærer at den har en terapeutisk hensikt med en terapeutisk virkning. Miljøterapien må kunne begrunnes, og den må bygge på anerkjente faglige teorier og metoder. Planlegging av miljøterapien innebærer at den skal kunne beskrives før den iverksettes. Det handler også om å arbeide for å motvirke tilfeldigheter. Samtidig må terapeuten være i stand til å utnytte uforutsette muligheter når de oppstår. Miljøterapien må derfor også gi rom til det en kan kalle terapeutisk spontanitet (Olkowska & Landmark, 2009).
Miljøterapiens tilgjengelige ressurser befinner seg innenfor de institusjonelle rammene. Rammene utgjør de omgivelsene eller det miljøet som miljøterapien utøves innenfor. Miljøet omfatter alt omgivelsene i en gitt situasjon inneholder. Miljøet er ikke avgrenset til et enkelt fysisk område, men er den totale konteksten hvor bruker og terapeut til enhver tid kan være i samhandling for å skape vekst. Det kan med andre ord være alt som er rundt brukeren, alle de fysiske, psykologiske og sosiale omgivelsene som han befinner seg i. Det terapeutiske miljøet kan derfor være i eller utenfor en institusjon, det kan være på arbeidsplassene, i et bofellesskap, på butikken, ute i naturen eller i familien, for å nevne noe.
Det kan skilles mellom rammebetingelser som ligger innenfor miljøterapiens myndighetsområde, og de som ligger utenfor. Utenfor myndighetsområdet finner vi faktorer som lovverk, forskrifter og økonomiske rammer som virksomheten og den enkelte miljøterapeuten er bundet av. Dette er faktorer vi alltid er nødt til å ta hensyn til, og som både skaper muligheter og begrensninger i våre tiltak. De faktorene som ligger innenfor miljøterapiens myndighetsområde, er alle de faktorene som det miljøterapeutiske kollegiet mer eller mindre kan påvirke selv. Slike faktorer kan eksempelvis være de ansattes faglige kompetanse, trygghet, interne regler og forventninger som styrer de ansattes arbeid, tid og regler for brukernes atferd.
Det vil neppe være verken hensiktsmessig eller mulig å ta hensyn til alle nyanser i omgivelsene, men det er miljøterapeutens oppgave å se hvilke faktorer som påvirker miljøterapien, og samtidig se hvilke muligheter og begrensninger disse faktorene gir (Olkowska & Landmark, 2009).
Skal gi personlig vekst
Samhandling og samvær er sentrale og essensielle elementer i miljøterapien. Samhandling er et begrep som ikke bare innebærer handling, forstått som aktivitet. Samhandling er et relasjonelt begrep. Vi står i samhandling med hverandre, og gjennom sosiale relasjoner skapes et felles erfaringsgrunnlag. Dette fellesskapet danner grunnlag for brukerens vekst og terapeutens forståelse. Terapeutens forståelse er avgjørende for å kunne hjelpe. Det er erfaringer gjennom å være sammen i «her og nå»-situasjoner som bidrar til vekst og utvikling. Kvaliteten på relasjon mellom bruker og terapeut er derfor avgjørende for miljøterapiens bidrag til brukerens bedringsprosess (Vatne, 2006). Relasjonen danner grunnlaget for en arbeidsallianse der partene kan arbeide mot felles mål. Miljøterapeuten kan arbeide opp mot både enkeltbrukere og grupper av brukere. Når de miljøterapeutiske tiltakene retter seg mot en gruppe, vil gruppens vekst ha betydning for enkeltbrukere, og enkeltbrukeren vil ha betydning for gruppen som helhet.
Miljøterapien skal bidra til både menneskelig fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst. Brukeren må forstås som en kompleks helhet, hvor alle sider av menneskets aspekter står i påvirkning av hverandre. Problemer knyttet til ett eller flere av disse aspektene vil påvirke de andre. Tradisjonelt sett har miljøterapien vært særlig rettet mot å stimulere til vekst i sosiale ferdigheter, og redusere psykiske problemer. De fysiske aspektene har i større grad blitt sett på som det somatiske helsevesenets ansvarsområde. Slik vi ser det, er det avgjørende at miljøterapeuten ikke overser aspekter ved brukeren som innvirker på helheten. Faktorer som kognitive ferdigheter, effektive problemløsningsstrategier, impulskontroll i stressituasjoner, empatistyrke, trivsel og motivasjon, trygt sosialt nettverk, gode rollemodeller, stabil hjemmesituasjon og kvalitet og stabilitet i relasjoner er alle faktorer som bidrar til å styrke brukerens ferdigheter til å mestre indre og ytre utfordringer. For at samhandlingen skal skape vekst, må miljøterapeuten ha fokus på sammenheng mellom beskyttelsesfaktorer og risikofaktorer hos brukeren. Miljøterapien skal styrke og bygge opp under brukerens beskyttelsesfaktorer og samtidig redusere de uheldige virkningene av risikofaktorene.
Egenomsorg må forstås som det en person gjør for å ivareta sine fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov. Det handler derved om evne til selv-ivaretagelse på mange ulike områder i livet. Nedsatt evne til egenomsorg kan skyldes mange og ulike forhold. Det kan for eksempel være mangel på kunnskap om sammenhengen mellom hvordan en lever, og de konsekvensene det gir, mangel på sosial støtte, manglende motivasjon, mangel på fysiske og psykiske krefter eller reduserte kognitive evner (Hummelvoll, 2012). Miljøterapien skal i seg selv bidra til vekst, og den skal bidra til at brukeren selv kan vedlikeholde vekst. Det innebærer at den skal styrke selvstendighet og autonomi og fremme brukerens evne til egenomsorg.
For å fremme vekst og å understøtte brukerens egenomsorgsevne er det nødvendig at miljøterapeuten varierer mellom avstand og nærhet, beskyttelse og utfordring, i henhold til brukerens behov. Dette er grunnleggende variabler i de terapeutiske prosessene. I samhandlingen kan brukeren utfordres i trygge omgivelser. Dersom en ikke makter å balansere mellom beskyttelse og utfordring, vil en kunne være overbeskyttende når brukere i realiteten er klare for utfordringer. Vi vil da risikere å overstyre brukerens egen mestring. Det vil kunne føre til passivitet, et redusert selvbilde, lært hjelpeløshet og institusjonalisering. Dersom en derimot gir utfordringer når brukeren ikke har forutsetninger for å mestre situasjonen, vil det kunne føre til tapsopplevelser og et redusert selvbilde. Resultatet vil være at brukerens avmakt vedlikeholdes eller til og med øker. Miljøterapeutens evne til å tilpasse tiltak til bruker og situasjon er derfor avgjørende for resultatet av miljøterapien.
Respekt og relasjonsbygging
Når det terapeutiske miljøet er preget av anerkjennelse og respekt for brukerens egenverd og integritet, innebærer det at terapiformen er bemyndigende og avmaktsdempende i sitt vesen (Øien & Lillevik, 2014). I alle relasjoner inngår det makt. Hjelper–bruker-relasjoner er et tydelig asymmetrisk avhengighetsforhold, der en er avhengig av den andres hjelp. Det hviler derfor et særlig ansvar på hjelperen for å forvalte denne implisitte makten på en moralsk ansvarlig måte (Martinsen, 1991). Empati og anerkjennelse må stå sentralt i den terapeutiske relasjonen. Begge begrepene er knyttet til forståelse av den andre. Det handler om innlevelse og evne til å settes seg inn i brukerens sted. Empati og anerkjennelse omfatter både et holdningsaspekt og et handlingsaspekt som skal sikre at vi ikke bruker vår makt på en måte som krenker den andre.
Når miljøterapeut og bruker inngår i en terapeutisk allianse, betyr det at det er noe en er sammen om. En går sammen, i samme retning. Når en står i en felles allianse, har det også betydning for kvaliteten på relasjonen. En står i et samarbeidende forhold der brukeren og miljøterapeuten vil det samme. De står i fellesskap med felles mål, der miljøterapeuten tar hensyn til brukeren som et selvstendig og likeverdig menneske. Selve kvaliteten på relasjon mellom hjelper og bruker fremheves ofte som en avgjørende faktor for resultatet. En del forskning viser nettopp til at hovedårsaken til variasjon i behandlingsresultater kan forstås ut fra relasjonelle årsaker, og at gode resultater i realiteten beror på en kvalitativ egenskap ved selve relasjonen (Luborksky, McLellan, Woody, O’Brien & Auerbach, 1985). Kvaliteten på alliansen fremheves som viktigere enn metodevalg, teori og teknikk. I den terapeutiske alliansen må brukerens oppfatning av problemer, årsaker og løsninger ha en avgjørende rolle (Halvorsen, 2008). På den måten får brukeren makt og myndighet i sit eget liv. Dette gjenspeiler en bemyndigende og avmaktsreduserende holdning i samhandlingen.
Relasjonsbygging er en viktig del av arbeidet. Relasjon kan forstås som de følelsene og holdningene bruker og hjelper har for hverandre (Wormnes, 2013). Mange mennesker som søker eller får hjelp i det profesjonelle hjelpeapparatet, har ofte en vanskelig livshistorie. Det kan være vanskelige barndomsvilkår med omsorgssvikt, overgrep eller andre relasjonelle utfordringer, for eksempel konfliktfylte familierelasjoner. Barn knytter seg til omsorgspersonene selv om de blir behandlet stygt. Mange har erfaringer med utrygg tilknytning som har gitt skuffelser, svik og avvisning. Med dette som en del av livshistorien kan det bli vanskelig å stole på andre mennesker, også senere i livet. Ofte kommer brukere til hjelpeapparatet med mange og til dels alvorlige avmaktserfaringer. Tilliten ligger ikke der som en umiddelbar forutsetning allerede fra første møte, men må bygges opp gradvis over tid. I det miljøterapeutiske arbeidet vil en god relasjon opparbeidet i «fredstid» gi oss større spillerom i perioder som er preget av frustrasjon eller sinne.
Vi har tidligere drøftet hvordan mangel på kontroll og myndighet over en selv kan føre til en opplevelse av avmakt, og at avmakt kan forstås som mangel på forutsigbarhet, oversikt, kontroll, innflytelse og løsningsmuligheter. Vi har også sett på hvordan aggresjon og vold kan bli individets motmakt mot avmakt (Isdal, 2000). I et slikt perspektiv blir forebygging av aggresjon og vold i prinsippet ganske enkelt: Alt vi som hjelpere kan gjøre for å redusere den andres avmakt, bidrar til å forebygge aggresjon og vold (Lillevik & Øien, 2010; 2012). Det betyr ikke at en alltid vil lykkes, men greier en å overføre noe makt og kontroll og slik bemyndige den andre, vil en lykkes litt oftere. Avmakt kan skyldes at en av ulike grunner ikke klarer seg selv, og er avhengig av hjelp fra andre. Det kan oppleves ydmykende ikke å ha kontroll over eller mestre egen situasjon. Avmakten kan også øke ved ignorering og forsøk på bagatellisering fra hjelperens side. Måten brukeren blir møtt på, er derfor avgjørende for å unngå unødig krenkelse.
Empati og mentalisering
For å kunne hjelpe på en god måte må en søke å forstå. Empati er et begrep som er knyttet til forståelse av den andre. Begrepet kommer fra det greske ordet empatheia, som er sammensatt av em (inn) og pathos (følelse). Direkte oversatt betyr det innfølelse. Dersom en skal sette seg inn i brukerens opplevelse, må det som kommer til uttrykk hos brukeren, gi mening for hjelperen. I dette ligger det at hjelperen aktivt må søke å forstå det som kommer til uttrykk. En slik forståelse av den andre vil ha hjelperens egen erfaring, og dermed også hjelperens forforståelse, som forutsetning. Dermed ligger det et element av gjenkjenning og gjenklang i begrepet. For å hjelpe den andre må jeg forstå ham, samtidig kan jeg ikke forstå ham uten først å forstå meg selv. Empati handler ikke bare om at det er godt for brukeren å oppleve vår medfølelse, men vår forståelse inneholder også et handlingsaspekt. Empati som uttrykk for forståelse og medfølelse gir kraft til våre handlinger, og dermed styrer den også vår terapeutiske praksis. Vi kan forstå empati som hjelperens sensitive vilje og evne til å forstå brukerens tanker, følelser og påkjenning ut fra brukerens eget perspektiv, og det handler om å kunne tilpasse seg brukerens opplevelsesverden (Wormnes, 2013).
Et begrep som er nær beslektet med empati, er mentalisering. Dette er et relativt nytt psykologisk begrep. Mentalisering dreier seg om at vi hele tiden fortolker hverandre. Det omfatter det å forstå seg selv så vel som andre (Skårderud & Sommerfeldt, 2008). Det å reflektere både seg selv og den andre er viktige forutsetninger for empati. Dermed blir vår evne til å mentalisere en forutsetning for empati. Mentaliseringsbegrepet ble utviklet av psykoanalytikere i Frankrike på slutten av 1960-tallet (Lecours & Bouchard, 1997). Det er senere videreutviklet, og slik det blir brukt i dag, forstås mentalisering som evnen til å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden (Allen & Fonagy, 2006).
Individets evne til å mentalisere kan ses på som en egenskap som en person i større eller mindre grad har. De første tre–fire leveårene tenker barnet at dets bilde av virkeligheten er det eneste gyldige, og at andres virkelighet er identiske med barnets egen virkelighet. Etter hvert begynner det så smått å kunne skille mellom indre bilder av den ytre virkeligheten og «virkeligheten» (Schibbye, 2003). Dette er begynnelsen på vår utvikling i å reflektere over egne og andres opplevelser og å kunne skille disse fra hverandre som ulike virkeligheter. Denne egenskapen utvikles gjennom livet, og det er bred enighet om at blant annet trygg tilknytning til tidlige omsorgspersoner har stor betydning for utviklingen av vår evne til å mentalisere. Innholdet i mentaliseringsbegrepet ligger også tett opp til andre begreper, for eksempel emosjonell intelligens, selvrefleksivitet og mindfulness (Skårderud, 2007).
Å mentalisere er noe vi i større eller mindre grad gjør hele tiden, uten å tenke oss om. Når vi som hjelpere er i samhandling med brukere, foregår det hele tiden en implisitt mentalisering. Med sansene våre tar vi inn og gjør automatiske og umiddelbare fortolkninger av ansiktsuttrykk, kroppsspråk, de ordene som sies, stemmens klang, stillhet, blikk, berøring og tempo, og vi tilpasser oss den andre. Det er det vi kaller implisitt mentalisering. Dette er en form for automatisert samhandling hvor vi ikke behøver å tenke bevisst på det som skjer. Noen ganger kan den implisitte mentaliseringen bli forstyrret. Det skjer når noe i samhandlingen og kommunikasjonen blir vanskelig å forstå.
Vi må da stoppe opp og aktivt prøve å forstå hvilken mening som ligger i den andres språklige uttrykk. Vi går da over til det som kalles eksplisitt mentalisering. Når vi ikke forstår, kan vi enten spørre direkte, eller vi kan aktivt prøve å vurdere ulike forklaringer på eller fortolkninger av brukerens uttrykk. Når vi står i relasjon til våre brukere, anvender vi gjerne eksplisitt mentalisering. Mentalisering gjør oss i stand til å se våre egne reaksjoner og handlinger mer tydelig. Dermed kan vi bedre justere oss i samhandling med andre. Mentalisering gjør oss i stand til å regulere egne følelser og til å møte krevende adferd fra brukeren på en hensiktsmessig måte (Skårderud & Sommerfeldt, 2008).
En forstående tilnærming
Mange har nok erfart at det finnes noen gode hjelpere som ofte greier å håndtere krevende situasjoner med aggressive brukere uten at det ender i utagering. Det er særlig to kvaliteter eller holdninger som kan bidra til å redusere den andres avmakt, og som dermed kan redusere risiko for utagering (Lillevik & Øien, 2013):
- Hjelperen har en grunnleggende tanke om at frustrasjon, aggresjon og vold er meningsbærende for brukeren.
- Hjelperen vil brukeren vel.
Vi mener at disse holdningene er vesentlige for relasjonsbyggingen, og at de samtidig kan virke avmaktsreduserende for brukeren. Vi skal se litt nærmere på hvordan dette kan settes i sammenheng med makt og avmakt. Felles for disse hjelperholdningene er at de både kan ses i lys av mentaliseringsbegrepet og representere et perspektivvalg i møte med brukeren. En grunnleggende forståelse av at alle fenomener, og ikke minst at det som blir kommunisert, er meningsbærende, finner vi igjen i fenomenologisk-hermeneutisk vitenskapstradisjon. Fenomener som ord, handlinger og kroppsspråk har en fullkommen mening for den som handler. Den tyske filosofen Hans-Georg Gadamer introduserte begrepet «foregripelse av fullkommenhet» og mente nettopp at en må forutsette at handlinger er rasjonelle, at det nettopp ligger en mening i dem (Fjelland & Gjengedal, 1995). Innenfor vitenskapsteori og vitenskapsfilosofi ser en på hermeneutikk som en fortolkningsprosess. En kan også se på fenomenologi og hermeneutikk som et perspektivvalg i møte med brukeren, som en vei til å forstå, beskrive og på bakgrunn av det handle. Dette er erfaringshermeneutikk (Nerheim, 1995; Wifstad, 2003).
Erfaringshermeneutikk øker vår bevissthet om de meningssammenhengene vi er inne i. Den bidrar til bedre å forstå erfaringer, handlinger og sosiale hendelser. Åge Wifstad støtter seg til Martin Heidegger og Hans-Georg Gadamer, og sier at hermeneutikk er «grunnleggende og systematisk refleksjon over selve det å forholde seg forstående til seg selv og omverdenen» (Wifstad, 2003). Veien til å forstå fenomenene skjer gjennom en reflekterende og undrende holdning (Lillevik & Øien, 2010). Refleksjon som aktivitet i seg selv bidrar til utvikling av den delen i hjernen (prefrontal cortex) som nettopp danner vår forståelse og vår evne til å utvikle relasjoner (Siegel & Harzell, 2003). Det er noen grunnleggende likhetstrekk mellom eksplisitt mentalisering og et fenomenologisk hermeneutisk perspektivvalg. Vi velger å stoppe opp og aktivt prøve å forstå andres språklige uttrykk (Øien & Lillevik, 2014).
Når brukeren gir uttrykk for noe, reflekterer uttrykket alltid noe meningsfylt for brukeren. Meningen er ikke alltid åpenbar. Noen ganger kan den være skjult, men for brukeren vil følelsene være rasjonelle. Det betyr at også måten følelsene kommer til uttrykk på, kan fremstå som rasjonelt for brukeren. Hjelperen må være engasjert og oppriktig interessert i å få tak på dette meningsbærende og ta hensyn til det som trer frem i situasjonen (Lillevik & Øien, 2010). Det handler om en konsentrert tilstedeværelse. Når en person er nærværende, er han åpen og til stede. Et slikt nærvær kjennetegnes av en opplevelse av meningsfylt kommunikasjon. Dette krever en undrende holdning til hvordan brukeren har det. Undring handler ikke om å konkludere eller å finne en sannhet, men å tillate seg selv å delta i en relasjon der det er lov å være sint, trist eller usikker. Undring bryter med ideen om konklusjoner, en gitt sannhet eller den endelige tolkningen (Axelsen & Hartmann, 1999). En undrende holdning handler om å prøve å sette seg inn i hvordan den andre muligens har det, for så å undre oss over om det vi tror, kan stemme.
Skårderud og Sommerfeldt (2013) peker på at mentalisering for eksempel er nyttig når en skal rydde opp i misforståelser, håndtere konflikter eller roe ned en person som er sint. Det er ikke alltid brukeren kan sette ord på årsaken til sin egen frustrasjon eller aggresjon. Det kan være ulike grunner til det, for eksempel svikt i kognitive og språklige evner. Det kan også hende at brukeren rett og slett ikke har tenkt over hvorfor han føler og reagerer som han gjør. Hjelperen må da vise vilje og evne til å forstå følelser, tanker, intensjoner og mening i både seg selv og den andre. Når vi involverer oss i den andre, bygger vi en deltakende allianse der brukerens opplevelse står i sentrum. På den måten bidrar vi til å gjøre hans opplevelse gyldig og gjeldende (Skjervheim, 1996). En deltakende holdning fra hjelperen tilkjennegir at frustrasjon og sinne forstås som uttrykk for noe. Hjelperens interesse rettes da mot det som er viktig for brukeren i øyeblikket. Når brukeren opplever genuin interesse fra hjelperen, vil det oppleves som anerkjennende.
Ferdigkonstruerte kategorier
En holdning til at vold og aggresjon er meningsbærende og det at hjelperen vil brukeren vel, bidrar til en anerkjennende tilnærming. Hjelperens evne til eksplisitt mentalisering og en fenomenologisk hermeneutisk tilnærming innebærer at vi inntar en lyttende, innlevende aksepterende og bekreftende holdning til brukeren. En anerkjennende holdning bidrar til at brukeren kan oppleve at hjelperen vil dem vel (Øien & Lillevik, 2014). Dette kan også være tilfellet når vi må handle på tvers av brukerens ønsker der og da. Vi kommuniserer vår anerkjennelse og forståelse gjennom små nyanser i vår adferd. I situasjoner der ansatte har grepet fysisk inn, har brukere beskrevet at det er forskjell på å bli fysisk holdt av noen, når en føler at de vil dem vel, og det å bli holdt fast uten omsorg (Skau, 2003). En ansatt som ble truet med kniv, reflekterte i etterkant over det som hendte, og bakgrunnen for at han ikke selv mistet kontrollen i situasjonen.
Anerkjennelse og det å ville den andre vel handler også om å fremstå som ekte i relasjonen. Det synliggjør betydningen av selve relasjonen, og det gjør at kvaliteten på hjelper–bruker-relasjonen handler om noe personlig. Dette kan aldri bli en prosedyre, men er egenskaper som er integrert i hjelperens personlighet og derfor en del av dennes personlige kompetanse. Det er forskjell på å bestemme seg for å bekrefte og det å gi en umiddelbar anerkjennelse (Lillevik & Øien, 2010). Den umiddelbare responsen har en intersubjektiv karakter på den måten at hjelperen fremstår som deltakende i relasjonen.
Hjelperens bestrebelser etter å forstå har også et viktig etisk aspekt: Jo bedre en forstår et annet menneske, desto vanskeligere er det å behandle dette mennesket som en ting (Skårderud, 2007). Det å være virkelig villig til å forstå den andre og å ta hensyn til det spesielle står på mange måter i kontrast til den tradisjonelle biomedisinske forståelsesmodellen. Der blir kunnskapen om brukeren basert på gjennomsnittsbrukeren, og individuelle forskjeller tas ikke hensyn til på samme måte (Martinsen, 2005).
Dersom vi definerer brukeren som for eksempel masete, manipulerende, utilregnelig eller farlig, plasserer vi ham i en ferdigkonstruert kategori som vi på forhånd kjenner innholdet i. Når mennesker blir forhåndsdefinerte, vil denne «dommen» påvirke dem. Det er ikke slik at brukeren ønsker å betrakte seg selv som manipulerende eller farlig, men når dette blir systematisk brukt som fortolkning av brukerens situasjon, blir brukeren mer tilbøyelig til å betrakte seg selv som manipulerende eller farlig (Furedi, 2004). Slike forhåndsdommer kan også føre til at vi som hjelpere lett kan komme til å se alle uttrykk hos brukeren som en bekreftelse på vår egen forutinntatthet. Derved vil vi kunne møte brukeren med en falsk forventning om at han nettopp er manipulerende, utilregnelig eller farlig (Lillevik & Øien, 2010).
Dette representerer et menneskesyn hvor mennesket ses utenfra, som et definert objekt. Når brukeren beskrives og predikeres ut fra våre forventninger, mister vi individets integritet og subjektivitet av syne. Dette er en underkjennelse av brukeren som person og derved også en krenkelse av hans selvforståelse. Når andre mener å ha rett til å bestemme vår virkelighetsforståelse, oppleves det krenkende. Selve kjernen i krenkelsesopplevelsen er nettopp ikke å få anerkjent sin egen selvforståelse (Honneth, 2003).
Det er gjennom ekte engasjement grunnlaget for tillit legges. Per Fugelli beskriver tillit som «gudestoffet» som binder hjelper og bruker sammen (Fugelli, 2013). Dette er et kraftfullt stoff når det er til stede, men samtidig også veldig skjørt. Dersom vi svikter den andre, vil også tilliten ødelegges. Det at en ikke er villig til å ta innover seg den andres selvforståelse, må forstås som et slikt tillitsbrudd. Mistillit, mistenksomhet og redsel vil da være det vi står igjen med, og som vil prege samhandlingen.
Samhandling og samvær er sentrale elementer i miljøterapien.
Relasjonsbyggende holdninger
Når vi prøver å forstå, bidrar det også til at vi bedre kan forstå de misforståelsene vi blir en del av. Når vi misforstår eller blir misforstått i en situasjon, kan det utløse sterke følelser, som økt avmakt og aggresjon, maktmisbruk, fiendtlighet, avvisning eller tilbaketrekning (Bateman & Fonagy, 2004; Skårderud, 2007). Gjennom en bevisstgjøring av egen tendens til å se kategorisk på en bruker, eller en bestemt situasjon med en bruker, vil en i større grad kunne unngå å krenke den andre.
Det må utvikles en bevissthet i kollegiet om at gode relasjoner til brukerne er et mål i seg selv. Flere studier viser til hjelperholdninger som er viktige for trygghet og tillit i relasjonen (Borg & Kristiansen, 2004; Hummelvoll, 2012; Lillevik & Øien 2010). Vi har her samlet noen sentrale holdninger som bidrar til gode brukerrelasjoner:
- Gi anerkjennelse og vis empati
- Vær konsentrert nærværende
- Gi brukerens opplevelse forrang
- Vis likeverdighet
- Vær åpen og ærlig
- Våg å vise deg frem som person
- Våg å le av deg selv, le sammen med brukerne (humoristisk sans)
- Skap trygghet
- Vis personlig omsorg, innlevelse, og vis at du vil den andre vel
- Gi støtte og formidle håp
- Vis evne til samarbeid
- Overfør makt tilbake til brukeren
- Vær forutsigbar med hensyn til både grenser og reaksjoner når grensene tråkkes over
Vår evne til anerkjennelse og mentalisering er en del av vår personlige kompetanse, og gjennom personlig utvikling kan vi bli enda bedre til å møte brukeren med anerkjennelse. Når vi er i stand til å se oss selv utenfra og den andre innenfra, reduseres brukerens opplevelse av avmakt, og det forebygger aggresjon og vold (Øien & Lillevik, 2014). For å utvikle denne evnen i oss selv er vi avhengige av evne til selvrefleksjon, og vi er avhengige av et arbeidsmiljø preget av åpenhet og ærlighet.
Kilder
Allen, J. G. & Fonagy, P. (red.) (2006). Handbook of mentalization-based treatment. Chichester: John Wiley & Sons.
Axelsen, E. D. & Hartmann, E. (red.) (1999). Veier til forandring. Virksomme faktorer i psykoterapi. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.
Borg, M. & Kristiansen, K. (2004). Recovery-oriented professionals. Helping relationships in mental health services. Journal of Mental Health, 13, 493–505.
Bunkholdt, V. & Larsen, E. (1995). Metodisk barnevernsarbeid. Oslo: Aschehoug.
Fjelland, R. & Gjengedal, E. (1995). Vitenskap på egne premisser. Oslo: Gyldendal.
Fugelli, P. (2013). Helsetjenestens gudestoff. Tillit. I K. Johnsen & H. O. Engvold (red.), Klinisk kommunikasjon i praksis. Oslo: Universitetsforlaget.
Furedi, F. (2004). Therapy culture. Cultivating vulnerability in an uncertain age. London: Routledge.
Halvorsen, G. S. (2008). Relasjonen mellom hjelper og hjelpesøkende. Hva gjør den virksom? Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, 4, 3–8.
Honneth, A. (2003). Behovet for anerkendelse. København: Hans Reitzels Forlag.
Hummelvoll, J. K. (2012). Helt. Ikke stykkevis og delt. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Isdal, P. (2000). Meningen med volden. Oslo: Kommuneforlaget.
Karlsson, B. (1997). Miljøterapi. Begrep og innhold. En kritisk drøftelse. I A. J. W. Andersen (red.), Uten fasit. Perspektiver på miljøterapi. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag.
Kierkegaard, S. (1859/1962). Synspunktet for min forfatter-virksomhed. En ligefrem meddelelse, rapport til historien. København: Gyldendal.
Larsen, E. (2004). Miljøterapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut. Oslo: Universitetsforlaget.
Lecours, S. & Bouchard, M. A. (1997). Dimentions of mentalization. Outlining levelse of psychic transformation. International Journal of Psychoanalysis, 78(5), 855–875.
Lillevik, O. G. & Øien, L. (2010). Kvaliteter hos hjelperen som kan bidra til å forebygge trusler og vold fra klienter. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, 6, 84–96.
Lillevik, O. G. & Øien, L. (2012a). Miljøterapeutisk praksis i forebygging av vold. Tidsskrift for Psykisk helsearbeid, 3, 207–217.
Lillevik, O. G. & Øien, L. (2013a). Praksistilnærming i forebygging av vold. I K. Johnsen & H. O. Engvold (red.), Klinisk kommunikasjon. Oslo: Universitetsforlaget.
Luborksky, L., McLellan, T., Woody, G. E., O’Brien, C. P. & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42, 602–611. doi: 10.1001/archpsyc.1985.01790290084010.
Martinsen, K. (1991). Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Aschehoug.
Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe.
Nerheim, H. (1995). Vitenskap og kommunikasjon. Paradigmer, modeller og kommunikative strategier i helsefagenes vitenskapsteori. Oslo: Universitetsforlaget.
Olkowska, A. & Landmark, B. (2009). Hva gjør miljøterapi til terapi? Fontene, 9, 52–59.
Schibbye, A., L. L. (2003). Å bli kjent med seg selv og den andre. I A. J. W. Andersen & B. Karlsson (red.), Psykiatri i endring. Forståelse og perspektiv på klinisk arbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Siegel, D. J. & Harzell, M. (2003). Parenting from the inside out. How a deeper selfunderstanding can help you raise children who thrive. New York, NY: Penguin Putnam.
Skau, G.M. (2003). Mellom makt og hjelp. Om det flertydige forholdet mellom klient og hjelper. Oslo: Universitetsforlaget.
Skorpen, A., Anderssen, N., Øye, C. & Bjelland, A. K. (2008). Brukerperspektiv i norsk forskning om innlagte psykiatriske pasienter. En litteraturgjennomgang. Vård i Norden, 28, 19–23.
Skårderud, F. (2007). Eating one’s words. Part III. Mentalisation-based psychotherapy for anorexia nervosa. An outline for a treatment and training manual. European Eating Disorders Review, 15(5), 323–339. doi: 10.1002/erv.817.
Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2008). Mentalisering. Et nytt teoretisk og terapeutisk begrep. Tidsskrift for Den norske legeforening, 128(9), 1066-1069.
Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2013). Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Oslo: Gyldendal Akademisk.
Sundin, B. (1972). Individ institusjon ideologi: anstaltens sosialpsykologi. Oslo: Gyldendal.
Vatne, S. (2006). Korrigere og anerkjenne. Relasjonens betydning i miljøterapi. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Wifstad, Å. (2003). Eklektisismen. Problem og utfordring. I A. J. W. Andersen & B. R. Karlsson (red.), Psykiatri i endring. Forståelse og perspektiver på klinisk arbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Wormnes, B. (2013). Behandling som virker. Relasjonens, alliansens og kontekstens betydning. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.
Øien, L. & Lillevik, O. G. (2014). Prevention of aggressive behaviour and violence in childcare institutions. Social Work & Social Sciences Review, 17(1), 35–48.