Spiseforstyrrelser rammer hardt, og kan ødelegge helse, fremtid og familier

Utgangspunktet er alvorlig. Både nasjonalt og internasjonalt er mat og kropp for mange forbundet med stort sosialt og psykologisk besvær. Det gjelder ikke bare ungdom, men også de mindre barna og voksne kvinner og menn.

Og kropper er ute av kontroll. Både overvekt og undervekt er uttrykk for dette. Dietter er opprinnelig laget for syke mennesker, mens det nå er et normalfenomen. Det hevdes tidvis at psykiatrien sykeliggjør normale fenomener. Jo, sikkert, til en viss grad. Men vi ser også det motsatte, at sykelige kroppspraksiser normaliseres.

Lidelsens mange konsekvenser

Å ha en spiseforstyrrelse betyr å være overopptatt av kropp, vekt og utseende, og at dette er knyttet til en helsefarlig atferd, som å sulte seg, overspise, kaste opp, overdreven fysisk aktivitet, misbruk av medikamenter m.m. (Skårderud, 2016). Den som rammes, kan kjenne seg styrt av slike tanker og følelser.

Én side ved lidelsene er atferden, en vel så alvorlig kan være opplevelsen av å føle seg som besatt, og å være fanget i et trangt, tvangspreget regnestykkehelvete av kalorier, gram, kilo, centimeter osv. Dette forstyrrer skole, arbeid og sosialt liv. Samfunnsøkonomisk tapes millioner av kroner. Den individuelle og familiære lidelsen er således også et betydelig samfunnsproblem.

Fremtid og drømmer går tapt, helse blir ødelagt, familier tas hardt, foreldre sykmeldes, søsken rammes, mange faller ut av behandling, noen blir dårligere av behandling, og anorexia nervosa er psykiatriens mest dødelige lidelse. Alvorlige spiseforstyrrelser er ofte uttrykk for dyp psykisk smerte, i kombinasjon med alvorlige personlighets­forstyrrelser, tvangslidelser, rus, såkalte autismespektrumlidelser, skader etter incest, overgrep m.m.

Vanskeliggjøring av det terapeutiske prosjektet

Behandling vil være effektiv i den grad den klarer å fremme pasientens fysiske, psykiske og sosiale kompetanser uten å ha for mange skadevirkninger. Behandling av spiseforstyrrelser trenger å bli bedre. Utfordringene er åpenbare. Noen av utfordringene kommer fra personer med spiseforstyrrelser selv. Det gjelder ikke minst de somatiske symptomene som kan bli meget alvorlige.

Vi som står rundt, blir redde for død og varig skade. Det gjelder også fenomener som «manglende sykdomsinnsikt» og vaklende motivasjon til bedring. Og noen av utfordringene kommer fra at en del mennesker med alvorlige personlighets­forstyrrelser strever mye med nære relasjoner og med sosial omgang. Forholdet mellom en pasient og en terapeut er absolutt også en sosial relasjon, og relasjonelle vansker spiller seg ut og utfordrer også disse møtene. Dette kan vanskeliggjøre det terapeutiske prosjektet.

Psykiatriens mest dødelige lidelse

Ett uttrykk for spiseforstyrrelsenes alvor er det faktum at anorexia nervosa er psykiatriens mest dødelige lidelse (Arcelus mfl., 2011; Harris & Barraclough, 1998). En fjerdedel av dødsfallene skyldes selvmord (Arcelus mfl., 2011).

Også ved andre typer spiseforstyrrelser, som bulimia nervosa og overspisingslidelse, ser vi forhøyet dødelighet sammenliknet med normalbefolkningen (Crow mfl., 2008). Bare et fåtall av pasienter som lider av spiseforstyrrelser, kommer til behandling (Hoek & van Hoeken, 2008), ventelistene er lange, og mange får ikke tilstrekkelig hjelp (Tatham, Stringer, Perera & Waller, 2012). Og det er høyt frafall fra behandling (Skårderud & Fonagy, 2012).

Anoreksi representerer en spesifikk utfordring. I en spesialutgave om anorexia nervosa i det ledende vitenskapelige tidsskriftet International Journal of Eating Disorders provoserer Christopher Fairburn (2005) det kliniske og vitenskapelige feltet ved å påstå at det er å kaste bort penger og tid å sette opp randomiserte kliniske studier for anorexia nervosa før bedre og mer effektive behandlingstilnærminger er utviklet.

Fairburn er en nestor i faget spiseforstyrrelse og ikke minst en farsfigur for kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser (CBT-E). I den samme utgaven av tidsskriftet kommenterer Woodside (2005, s. S41) i en serie av omfattende oversiktsartikler om terapi og terapeutisk organisering at det er «flere spørsmål enn svar», og at det er «flere svakheter enn det er styrker i vår forståelse av behandling av pasienter med anoreksi». Det er en slående mangelfull empirisk evidens som støtter noen metode, og som overlater «klinikere, pasienter og deres familier i en vanskelig posisjon som baserer seg på ‘det beste forslaget’ og ‘klinisk erfaring’ når en skal velge en behandling».

Dette er skrevet for mer enn femten år siden, men situasjonen er ikke nevneverdig bedret. Situasjonen er noe bedre for bulimi og overspisingslidelse, selv om de terapeutiske effektene ikke skal bli overvurdert (Clinton, 2010; Gowers mfl., 2007).

Som fagpersoner ønsker vi å formidle håp og optimisme, men vi må også være redelige om fakta: Langtidsforløpene for spiseforstyrrelser er ikke så gode. En hyppig anvendt referanse er Steinhausen og kolleger (2009). De har sett på en rekke forløpsstudier. Om lag halvparten av de spiseforstyrrede pasientene blir ikke friske. De fortsetter med symptomer eller har/får andre psykiske lidelser.

I en nyere amerikansk studie (Eddy, Tabri, Thomas mfl., 2016) er bare 31,4 prosent av anoreksipasienter friske etter ni år. Tallene var bedre for bulimipasienter etter ni år: 68,2 prosent var friske. I et slikt perspektiv må man absolutt vurdere det som oppløftende at etter 20–25 år var 62,8 prosent av anoreksipasienter friske og tilsvarende 68,2 prosent for bulimi.

Behov for å utvikle nye behandlingsprogrammer

Det er således en praktisk og etisk nødvendighet hele tiden å arbeide fremoverlent for å lage bedre behandling. Vi kan slett ikke lene oss tilbake og mene at det er godt nok, det som tilbys i dag. Det er åpenbare behov for å utvikle nye behandlingsprogrammer, lære opp og veilede terapeuter, og evaluere det hele i kliniske forsøk som anvender både kvalitative og kvantitative forskningsmetoder.

Alvorlighet og langvarighet av forskjellige former for spiseforstyrrelser understreker det store medisinske og psykososiale alvoret for denne pasientgruppen. Behandling bør foregå i årevis – og det må lages kompetanser, terapeutiske og sosialmedisinske tilbud om nettopp disse langtidssyke.

Og om noen skal realisere langt bedre tilbud, så bør de nordiske velferdsstatene peke seg ut. Kvaliteten på et helsevesen må vurderes ut fra hvordan man tar seg av menneskene med de mest alvorlige og langvarige lidelsene.

De nordiske samfunnsformasjonene betyr ansvarlige myndigheter med de beste intensjoner om god hjelp til de mange, rimelige effektive offentlige systemer, samspill mellom offentlige og private tiltak, og landene er i verdenstoppen når det gjelder økonomiske ressurser til å satse på manges beste.

Kilder

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J. & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Archives of General Psychiatry, 68(7), 724–731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74

Clinton, D. (2010). Towards an ecology of eating disorders: Creating sustainability through the integration of scientific research and clinical practice. European Eating Disorders Review, 18(1), 1–9. doi:10.1002/erv.986

Crow, S. J., Agras, W. S., Crosby, R., Halmi, K. & Mitchell, J. E. (2008). Eating disorder symptoms in pregnancy: A prospective study. International Journal of Eating Disorders, 41, 277–279. doi:10.1002/eat.20496

Eddy, K. T., Tabri, E., Thomas, J. J., mfl. (2016). Recovery from anorexia nervosa and bulimia at 22-year follow-up. Journal of Clinical Psychiatry. doi:10.4088/JCP.15m10393

Fairburn, C. G. (2005). Evidence-based treatment of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37 Suppl, S26–530; discussion S41-22.
doi:10.1002/eat.20112

Gowers, S. G., Clark, A., Roberts, C., Griffiths, A., Edwards, V., Bryan, C. & Barrett, B. (2007). Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescents: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 191, 427–435.
doi:10.1192/bjp.bp.107.036764

Harris, E. & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11–53. doi:10.1192/bjp.173.1.11

Hoek, H. & Van Hoeken, D. (2008). Review of the Prevalence and Incidence of Eating Disorders. International Journal of Eating Disorders, 34(4), 383–396. doi:10.1002/eat.10222

Skårderud, F. & Fonagy P. (2012). Eating Disorders. I A. Bateman & P. Fonagy (red.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (s. 347–384). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Skårderud, F. (2016, 18. desember). Falske kropper. Intervju med Susie Orbach. Aftenposten.

Steinhausen, H. C. (2009). Outcome of eating disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18(1), 225–242. doi:10.1016/j.chc.2008.07.013

Tatham, M., Stringer, H., Perera, S. & Waller, G. (2012). «Do you want to be seen?»: The pros and cons of active waiting list management. International Journal of Eating Disorders, 45(1), 57–62. doi:10.1002/eat.20920

Woodside, D. B. (2005). Treatment of anorexia nervosa: More questions than answers. International Journal of Eating Disorders, 37, S41–S42. doi:10.1002/eat.20115