Hvorfor kvier vi oss for å snakke om personlighets­forstyrrelser?

Personlighetsforstyrrelser (PF) er en gruppe psykiske lidelser som karakteriseres av dysfunksjonelle og avvikende personlighetstrekk. Disse viser seg i form av urimelige reaksjoner i ulike personlige og sosiale situasjoner. Hvis en person tolker, tenker, føler og oppfører seg på en måte som skiller seg merkbart fra gjennomsnittet i sine respektive omgivelser, kan det være snakk om en personlighets­forstyrrelse. Ifølge en stor norsk studie har rundt 13 prosent av personer mellom 18 og 65 en eller flere personlighets­forstyrrelser (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001).

De mest kjente typene er sannsynligvis emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (ofte kjent som borderline) og dyssosial personlighets­forstyrrelse (ofte omtalt som psykopati). Begge disse forklares ofte ut fra tidlige tilknytningsmønstre, og prognosene har vært dystre. Førstnevnte karakteriseres ved impulsivitet og lunefullt humør, i tillegg til intense og ustabile relasjoner. Sistnevnte karakteriseres ved likegyldighet når det gjelder andres følelser og sosiale normer, i tillegg til fravær av skyldfølelse.

I psykisk helsevern for barn og unge bruker man sjelden PF-diagnoser, slik avdelingsoverlege Hans Ole Korsgaard ved Nic Waals Institutt nylig uttalte til Dagens Medisin. Dette bunner trolig i at personligheten fortsatt er under utvikling i ungdomsårene (Klimstra, Hale & Raaijmoken, 2009). I tillegg knytter det seg stigma til personlighets­forstyrrelser, og da særlig diagnoser som dyssosial og emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse. Ser man dette i kombinasjon med det klassiske tankesettet om at en PF ofte er kronisk og at behandling er fånyttes, er det lett å forstå at psykologen kvier seg for å ta diagnosene i bruk ved diagnostisering av unge.

Denne skepsisen gir gjenklang i WHOs diagnosemanual ICD-10, som innleder kapittelet med overskriften «Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne». Til tross for tittelen tillater ICD-10 bruk av PF-diagnoser på ungdom ned til 16 år, men «kun unntaksvis» (World Health Organization, 1992). Også den amerikanske diagnosemanualen DSM-IV tillater klinikere å diagnostisere ungdom med PF-diagnoser, men da «kun i relativt uvanlige tilfeller» (American Psychiatric Association, 2013; Kongerslev, Chanen & Simonsen, 2015).

Psykiatrisk diagnostisering er et krevende virke, gjennomsyret av gråsoner og tvetydighet: skjønnsmessige vurderinger, tolkninger, kliniske preferanser – kjært barn har mange navn. Et symptombilde er heller aldri entydig, og denne tvetydigheten gjør seg ikke minst gjeldende i ungdomspsykiatrien, der utviklingsperspektivet kompliserer ting ytterligere. Da er det særlig uheldig at diagnosemanualene en lener seg på, bidrar til ytterligere uklarhet.

Vinden snur

Det er to hovedargumenter for at PF-diagnoser muligens bør brukes i ungdomspsykiatrien i større grad: (1) Nyere forskning viser at dysfunksjonelle trekk kan stabilisere seg langt tidligere enn man før har trodd, og (2) vi har nå utviklet nye behandlingsmetoder, som fungerer for mange.

Et mengde studier har vist at personlighetstrekk i barndommen kan være stabile opp i voksen alder, og at disse kan predikere atferd og funksjonsnivå flere tiår senere (Caspi, Harrington & Milne, 2003; Shiner, Masten & Roberts, 2003). Det er riktignok et veldokumentert fenomen at personligheten til ungdom er i kontinuerlig endring, men nyere forskning viser at dette ikke bare gjelder frem til man fyller 18. Personligheten vår er mer dynamisk enn tidligere antatt og endrer seg gjennom hele livet (Newton-Howes, Clark & Chanen, 2015).

Det er utvilsomt viktig å utvise varsomhet ved bruken av PF-diagnoser. Klinikeren må være overbevist om at det er dysfunksjonelle personlighetstrekk som er det primære, og at de observerte symptomene ikke er uttrykk for annen spesifikk lidelse eller en kritikkverdig omsorgssituasjon. Det kan imidlertid virke som at dette er forbehold som langt på vei er like viktige å ta i voksenpsykiatrien som i ungdomspsykiatrien. Hvorfor da praktisere en vilkårlig 18-årsgrense?

En bjørnetjeneste

Nye behandlingsformer for personlighets­forstyrrelser fungerer, og en slik diagnose er ikke nødvendigvis kronisk. Eksempler på dokumentert effektive behandlingsformer er henholdsvis dialektisk atferdsterapi og mentaliseringsbasert terapi for pasienter med emosjonell ustabil personlighets­forstyrrelse. Når man bruker PF-diagnoser i ungdomspsykiatrien, vil ungdom dra nytte av slike behandlingstilbud i større grad. Det foreligger fortsatt begrenset med empiri om dette, men RCT-studier viser at tidlige intervensjonsprogrammer er effektive for ungdom med emosjonell ustabil personlighets­forstyrrelse (Chanen & Thompson, 2014).

En personlighetsforstyrrelse kan komplisere, og i verste fall sabotere, et behandlingsforløp hvis den ikke blir tatt hensyn til. På motsatt side kan fokusert behandling være det som bidrar til bedring. Det er altså avgjørende at man får stilt riktig diagnose. Klinikere i ungdomspsykiatrien risikerer å gjøre sine pasienter en bjørnetjeneste ved å være i overkant varsomme med å anvende PF-diagnoser. De kan gå glipp av evidensbaserte, effektive terapiforløp, noe som er spesielt uheldig når vi vet at tidlig intervensjon er av stor betydning og kan forhindre ytterligere skjevutvikling. Overlege Øivind Urnes, som er leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, har tidligere understreket behovet for tidlig intervensjon hos PF-pasienter:

Personlighets­forstyrrelser starter ofte i tiårsalderen og blir verre hvis denne ikke oppdages, man jobber med symptomer som angst og depresjon, men ikke selve personlighets­forstyrrelsen, fram til fylte 18 år. Så blir det et brudd i behandlingen fordi barnet ikke er barn lenger og ikke får hjelp fra BUP (Ørnes, 2015).

En personlighetsforstyrrelse er en alvorlig og potensielt kronisk diagnose, og må selvsagt anvendes med stor edruelighet, både når det gjelder unge og voksne. Det vil som regel finnes andre, mer plausible forklaringer på en ung pasients emosjonelle ustabilitet enn en spesifikk personlighetsforstyrrelse, men ikke alltid.

Kilder

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5. utg.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Caspi, A., Harrington, H. & Milne, B. (2003) Children’s behavioural styles at age 3 are linked to their adult personality traits at age 26. Journal of Personality, 71, 495–514. doi:10.1111/1467-6494.7104001

Chanen, A. M., & Thompson, K. (2014). Preventive strategies for borderline personality disorder in adolescents. Current Treatment Options in Psychiatry, 1(4), 358–368. doi:10.1007/s40501-014-0029-y

Klimstra, T. A., Hale, W. W. & Raaijmoken, Q. A. (2009). Maturation of personality in adolescence. Journal of Personality, Society & Psychology, 96, 898–912. doi:10.1037/a0014746

Kongerslev, M. T., Chanen, A. M. & Simonsen, E. (2015). Personality disorder in childhood and adolescence comes of age: a review of the current evidence and prospects for future research. Scandinavian Journal of Child and Adolescent Psychiatry and Psychology, 3(1), 31–48.

Newton-Howes, G., Clark, L. A. & Chanen, A. M. (2015) Personality disorder across the life course. Lancet, 385, 727–734.
doi:10.1016/S0140-6736(14)61283-6

Shiner, R., Masten, A. & Roberts, J. M., (2003). Childhood personality foreshadows adult personality and life outcomes two decades later. Journal of Personality, 71, 1145–1170. doi:10.1111/1467-6494.7106010

Torgersen, S., Kringlen, E. & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58, 390–396. doi:10.1001/archpsyc.58.6.590

World Health Organisation (1992). ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser: Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer (1. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Ørnes, U. (2015, 29. oktober). Personlighetsforstyrrelser endres over tid. Rop.no.