Markus er 16 år og går på videregående skole, VG1 studiespesialisering. Han gikk ut av ungdomsskolen med 4,7 i snitt. Han spiller aktivt fotball på fritiden. Utover høsten har Markus hatt tiltakende fravær. Daglig kommer han for sent på skolen. Han sitter i timen og stirrer ut av vinduet. Han virker ukonsentrert. Stilene han leverer inn, er usammenhengende, og han er lite aktiv i timene. Han isolerer seg fra de andre elevene.
Psykisk helse i skolenEdvin Bru, Ella Cosmovici Idsøe & Klara Øverland (red.)Universitetsforlaget, 2016(Artikkelen er et lett tilpasset bokutdrag.)
I samtale med rådgiver på skolen forteller Markus at han har søvnproblemer. Han klarer ikke å sove fordi tankene raser av gårde, og han føler seg anspent. For ett år siden hørte han noen si navnet sitt uten at det var noen der. I høst har han opplevd at andre kan lese tankene hans samtidig som han hører tankene til de andre i klassen. I timene må han hele tiden avlede tankene sine ved å tenke på noe annet for at medelevene ikke skal oppfatte at han har disse tankene. Samtidig forstyrrer det ham at han hører de andres negative tanker om ham.
Markus forteller også at han hører stemmer inne i hodet. De diskuterer seg imellom og kommenterer hva han tenker og gjør. Han sier at dette gjør ham ambivalent, han vet ikke hva han skal velge når han hele tiden får handlingsalternativer fra stemmene han hører. Han har vært lite på fotballkamper i det siste. Han hører hva de tenker på tribunen, og han klarer ikke å konsentrere seg om spillet. Han sier det er et ork å være på skolen, og han blir oftere og oftere satt på reservebenken under fotballkampene.
Hva er det med Markus i eksemplet over? Kameratene og lærerne ser at han ikke fungerer som han gjorde tidligere. Selv forteller han om opplevelser av tankelesning og å høre stemmer inne i hodet. Dette er tegn som tyder på at Markus kan ha fått en psykose.
Psykoselignende symptomer forekommer ofte hos barn. Det er for eksempel vanlig at et barn hører stemmen til en imaginær venn, barn kan ha fantasier som går løpsk, eller illusjoner som ligner på psykose. Det er imidlertid sjelden at det blir stilt en psykosediagnose før 15–16 år.
Det er vanlig å anslå forekomsten av schizofreni i ungdomsalderen til 0,2–0,5 prosent (Karlsen & Løberg, 2012). Det er mest vanlig at en psykose begynner i ung voksen alder, mellom 16 og 30 år. Når man ser tilbake, etter at en psykose har utviklet seg, har det ofte foreligget såkalte prodromale (tidlige) symptomer før psykosen bryter ut: Skoleprestasjonene kan ha blitt dårligere, en ungdom kan ha trukket seg tilbake fra sosiale aktiviteter og kan ha vist mer kaotisk atferd. Ungdommen kan ha blitt mindre nøye med personlig hygiene. Man kan se en overdreven mistenksomhet i forkant av en forfølgelsesvrangforestilling. En endring i følelseslivet kan også oppstå i forkant av en psykose: Noen kan være tiltaksløse, andre mer fiendtlige.
Det tar ofte lang tid før barn og unge med psykosediagnose får rett behandling. Vi vet nå at for at barn og unge med psykosesymptomer skal ha en god prognose, må behandling starte tidlig. Dette forutsetter god kunnskap om diagnostikk. Hos barn og unge er det spesielt vanskelig å stille en psykosediagnose fordi symptomene lett kan forveksles med andre lidelser/utviklingsforstyrrelser, og fordi det er så få barn og unge som blir henvist på grunn av psykosesymptomer.
Tvetydige signaler
Hvordan kan funksjonsvanskene relatert til en begynnende psykose utarte seg hos en ungdom i en skolesituasjon? I undervisningssituasjonen vil han tilsynelatende lett drømme seg vekk. I virkeligheten vil mengden av indre stimuli han opplever, være årsak til at han ikke vil ha oppmerksomheten rettet mot undervisningen og mot leksene. Han vil gi et uoppmerksomt inntrykk. På grunn av søvnvansker og redusert oppmerksomhet mot den ytre verden, vil han lett komme for sent og det kan føre til mer skolefravær. Dermed kan det være flere grunner til at karakterene faller.
En slik funksjonsnedsettelse vil være lett gjenkjennbar, men er på ingen måte spesifikk for en begynnende psykoselidelse. Lignende atferdsendringer vil man kunne se hos ungdom som ruser seg, som har en vanskelig hjemmesituasjon eller får for lite søvn om natten, for eksempel på grunn av overdrevent nattlig bruk av dataspill. Også depresjon vil kunne gi lignende funksjonsnedsettelse. Ansatte i skoleverket trenger imidlertid ikke å stille diagnoser. Det viktigste er å kunne signalisere at der en betydelig funksjonsnedsettelse hos en ungdom, og å kunne hjelpe ungdommen og dens foreldre til å søke adekvat hjelp.
Skal vi fange opp unge, må vi ha lavterskeltilbud, lav grad av stigma knyttet til helsetjenestetilbudet, samt vektlegge informasjon om tidlige tegn og tilgjengelig hjelp. Når en lærer oppfatter at en elev har utviklet en funksjonsnedsettelse som kan tyde på psykose, bør skolen ha en prosedyre som tydeliggjør for læreren hva hun eller han bør gjøre videre. Kanskje en av skolens rådgivere kan bli utpekt til å være kontaktperson for læreren i slike tilfeller? Så må det psykiske helsevern ha en tjeneste som skolen kan kontakte, som tar skolens bekymring på alvor og igangsetter videre utredning og eventuell behandling for eleven.
Tiltak i skolen
Fordi en psykose som oftest oppstår for første gang i ung voksen alder, er det vanlig at skolegang blir berørt. Mange med psykoselidelser har ikke klart å fullføre videregående skole. Ofte er man imidlertid i stand til å gå tilbake til skole eller ta opp det studiet man holdt på med, etter at psykosesymptomene har roet seg.
Skolens rolle i oppdagelse og behandling av psykose hos ungdom kan ikke overvurderes. Ofte er det læreren som først oppdager at noe hos elever begynner å endre seg (Olin, Raine, Cannon, Parnas, Schulsinger & Mednick, 1997). Det er hensiktsmessig å beskrive skolens rolle i tre faser (Fuller, 2015), og vi skal ta dem etter tur:
1. Før oppdagelsen av psykoselidelsen
2. Den akutte fasen
3. Rehabiliteringsfasen
1. Før oppdagelse av psykoselidelsen
Ungdommenes viktigste arena er som oftest skolen. Dermed er det ofte ikke foreldrene, men skolens ansatte eller medelever som først oppdager at en elev har tegn på en psykoselidelse (Olin mfl., 1998). Forut for psykoselidelsens mer tydelige fremtreden, oppstår det ofte mer generelle endringer hos ungdommen. Slike endringer er ikke spesifikke for en begynnende psykoselidelse, men oppstår også i forbindelse med andre psykiske vansker eller rusmisbruk.
Tidlig og riktig intervensjon er av avgjørende betydning for et positivt forløp av en psykoselidelse. I denne fasen er skolens viktigste oppgave å vurdere om det er familie eller skolerelaterte faktorer som kan være årsak til elevens vansker, eller om det kan være en annen årsak til vanskene. En samtale med eleven alene og med elevens foresatte vil kunne gi en indikasjon om en viss tilrettelegging på skolen muligens vil kunne avhjelpe elevens vansker.
Kommer det frem at elevens vansker kan være mer omfattende enn situasjonsbetingede psykososiale vansker, bør det vurderes å sende en henvising til spesialisthelsetjenesten. I flere helseregioner tilbys nå både utredning og psykososial behandling for ungdom og voksne som har fått psykosesymptomer, og for de som står i fare for utvikling av en psykoselidelse.
En samtale med eleven og de foresatte vil også kunne gi et inntrykk av om han eller hun kan ha atferds- og emosjonelle vansker som kan betegnes som en psykoselidelse. Eleven kan for eksempel være økende mistenksom overfor medelever eller lærere, føle at andre leser tankene, høre en stemme inne i hodet eller få forestillinger om seg selv eller andre som ikke stemmer overens med virkeligheten. Ved mistanke om mer alvorlig psykisk lidelse er skolens viktigste oppgave å formidle kontakt med helsevesenet og å gjøre de foresatte oppmerksom på vanskene. Man bør oppfordre eleven til selv å gi beskjed til sine foresatte og ta kontakt med fastlegen eller et tidlig intervensjonsteam hvis det finnes i distriktet.
Er elevene over 16 år, kan en utfordring for skolen i denne fasen være at den i utgangspunktet ikke har mulighet til å ta kontakt med foresatte eller helsepersonell uten at eleven selv samtykker til det. Er eleven mellom 16 og 18 år, har skolen imidlertid anledning til å ta kontakt med foresatte når man er bekymret for liv og helse. En anonym drøftning med et tidlig intervensjonsteam er da en mulighet.
2. Den akutte fasen
Utbrudd av en psykoselidelse vil ofte fremstå som en krise for ungdommen og dens familie. En person med en nyoppdaget psykoselidelse vil kunne være innlagt for en periode. Da blir eleven tatt ut av sine sosiale arenaer, noe som kan gi ro, men som også kan oppleves som en ekstra belastning. Men også når ungdommen ikke blir lagt inn, vil sosial tilbaketrekning, skolefravær og nedgang i karakterer være synlige uttrykk for funksjonsfall. Ved å gi god informasjon til medelever om elevens fravær, kan skolen allerede ved en første innleggelse bidra til at senere rehabilitering blir vellykket.
Samfunnets økende åpenhet om forekomst av psykiske vansker har gjort det enklere å komme frem til en enighet med eleven og pårørende om hvilken informasjon som skal gis til medelevene. Åpenhet i denne tidlige fasen har en antistigmaeffekt og vil gjøre det enklere for eleven å være på skolen. Under innleggelsen bør kontakten mellom eleven og skolen ikke stoppe opp. Innenfor psykisk helsevern har det de siste 20 år kommet en økende forståelse for at familien må inkluderes i behandlingen. I for liten grad har vi i psykisk helsevern imidlertid vært bevisst på hvor viktig det er at ungdommer beholder kontakten med venner og skolen, også i den mer akutte fasen.
3. Rehabilitering
Når den mest akutte fasen er over, utredning og diagnostikk er gjennomført og behandling med eller uten medikasjon er igangsatt, starter rehabiliteringsfasen. Psykosebehandling forstås i dag som noe mye mer omfattende enn for ti år siden. Den gang hadde psykosebehandling som mål å redusere symptomer og å skåne eleven for stress for å unngå tilbakefall til psykose. I dag er målsettingene i psykosebehandling, i tillegg til symptomreduksjon, psykososial rehabilitering, opplevelsen av egen livskvalitet og evnen til å kunne gi form til eget liv. For skoleelever bør dermed skolen bli en naturlig del av rehabiliteringsprosessen.
Når en som skoleansatt står utenfor det offentlige behandlingsapparatet, kan det imidlertid være utfordrende å forstå hvem man skal forholde seg til innenfor det psykiske helsevern, særlig når en elev er blitt over 18 år. Før fylte 18 år foregår all utredning og behandling innenfor BUP, etter fylte 18 år utredes personer med psykoselidelser som oftest ved spesialiserte avdelinger ved en av helseregionens institusjoner for psykisk helsevern.
Etter at behandlingen er igangsatt, overflyttes ansvaret for behandlingen som oftest over til et distriktpsykiatrisk senter (DPS). Hvis eleven blir 18 år i løpet av rehabiliteringsprosessen, kan behandlingsansvaret overflyttes fra barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) til DPS underveis. Både BUP og DPS vil i rehabiliteringsfasen kunne overføre behandlingsansvaret til fastlege og psykisk helsevern i kommunen. Utvikling og tilpasning av den individuelle behandlingsplanen skjer i ansvarsgruppemøter. Her møtes pasienten, behandlingsansvarlige og andre for pasienten viktige fagpersoner. Går en ungdom med en psykoselidelse på skole, vil det være naturlig at en representant fra skolen også møter her. Det er spesialisthelsetjenesten som har ansvar for at arbeidet med utvikling av den individuelle behandlingsplanen starter, men det er førstelinjetjenesten som over tid vil ha ansvar for denne planen.
En samarbeidsplan bør være del av behandlingen. Denne planen er et verktøy som elev og lærer fyller ut sammen for å få en felles forståelse av utfordringene i skolehverdagen samt tegn på at et tilbakefall er på vei. Her kan eleven beskrive egne symptomer, og læreren kan si noe om hva som kan observeres. I planen står det også hva elev og lærer kan gjøre når symptomene øker. Planen inneholder også hvilke støttespillere som kan kontaktes.
Å tilrettelegge skolehverdagen
I rehabiliteringsfasen er det flere viktige ting en lærer kan bidra med. Det mest opplagte er å tilrettelegge skolehverdagen i samarbeid med behandlingsapparatet. Tilrettelegging av skolehverdagen vil minske terskelen for å komme tilbake til skolen så fort som mulig. Jo lenger man venter med å opprette kontakt mellom eleven og skolen, desto høyere blir terskelen for eleven. Mange med psykoseproblematikk sliter med konsentrasjon og oppmerksomhet og har nedsatt toleranse for stress. Forlengede frister for innlevering og utvidelse av rettighetene til videregående opplæring kan bidra til stressreduksjon. Muligens vil fritakelse for karaktersetting en periode føre til at eleven klarer å være på skole, eller visse prøver kan foretas muntlig i stedet for skriftlig en periode. Det er imidlertid ikke bare stressreduksjon som er målet ved tilretteleggingen av skolehverdagen.
Det tar ofte lang tid før barn og unge med psykose får rett behandling.
Det er ikke bare læring som foregår på skolen. For ungdom er opplevd egenverdi i stor grad knyttet til sosial funksjon i samspill med jevnaldrende. For de fleste ungdommer skjer dette i hovedsak på skolen. Derfor kan det å kunne delta på skolen være et mål i seg selv, også når eleven i utgangspunktet har for lavt faglig prestasjonsnivå til å kunne fungere på skolen. Forutsetningen for at eleven kan få tilbake noe av sin egenverdi i samspill med medelever, er at skolen er ivaretakende og at man oppnår et minimum av åpenhet i klassen om elevens vansker og rehabiliteringsprosessen hun er i.
Mange kan bli helt friske fra sin psykose. Full rehabilitering innebærer å gjenvinne sin plass i samfunnet. Veien dit går gjennom mestring, tilhørighet og opplevelse av mening. For ungdommer vil skolen ofte ha en sentral plass i dette. I fremtiden vil psykisk helsevern for ungdom i enda større grad enn i dag måtte inkludere skolen. Når det psykiske helsevern i større grad anerkjenner skolens betydning her og skolen i større grad selv erkjenner viktigheten av dette arbeidet, vil samarbeidet mellom skolen og det psykiske helsevern få mulighet til å bli enda bedre enn det er i dag. Dermed vil psykoselidelser hos barn og unge kunne få et enda bedre forløp.
Kilder
Fuller, P. (2015). Psychosis in Children and Adolescents. Artikkel presentert ved Relationship and Experience in Psychosis – An International Dialogue, ISPS, New York, NY.
Karlsen, K. & Løberg, A. M. (2012). Psykose hos unge: Gjenkjenning og behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49(6), 554–559.
Olin, S. S., Raine, A., Cannon, T. D., Parnas, J., Schulsinger, F. & Mednick, S. A. (1997). Childhood behavior precursors of schizotypal personality disorder. Schizophrenia Bulletin, 23(1), 93–103. doi:10.1093/schbul/23.1.93
Olin, S. C., Mednick, S. A., Cannon, T., Jacobsen, B., Parnas, J., Schulsinger, F. & Schulsinger, H. (1998). School teacher ratings predictive of psychiatric outcome 25 years later. British Journal of Psychiatry, 172(33), 7–13.