Hva kjennetegner tvangstanker hos barn?

En av de fremste forskerne på tvangslidelse hos barn, Judith Rapoport (1990), har beskrevet tvangslidelse som et våkent mareritt. Hun hevder at tvangslidelser er en av de minst forståtte, mest underdiagnostiserte og mest invalidiserende av angstlidelsene.

Tvangslidelse, eller OCD (obsessive compulsive disorder), er svært forstyrrende for daglig fungering og utvikling hos de barn og familier som opplever slike vansker. OCD påvirker barnets daglige fungering både emosjonelt, kognitivt og sosialt, i tillegg til å påvirke samspill i familien.

Tvangslidelser består som oftest av både tvangstanker (obsessions) og tvangshandlinger (compulsions). Hos barn vil det være tvangshandlingene som foreldre og andre lettest legger merke til, og som dermed får mest oppmerksomhet. Tvangstankene kan være vanskeligere å få fram i kommunikasjon med barn, særlig hos små barn.

Invaderende tanker

I diagnosesystemet ICD-10 beskrives tvangstanker som ideer, forestillinger eller impulser som gjentatte ganger dukker opp i pasientens bevissthet i en stereotyp form. De er nesten utelukkende foruroligende, og pasienten prøver ofte, uten hell, å motstå dem. Pasienten erkjenner dem imidlertid som sine egne tanker, selv om de er ufrivillige og ofte frastøtende (World Health Organization, 1996).

Tvangstanker oppleves som påtrengende og invaderende. Mange barn beskriver tvangstanker som «ekkelt» og sterkt ubehagelig (for eksempel angstprovoserende tanker om at de kan forårsake alvorlig skade på seg selv eller sine nærmeste). Andre tvangstanker oppleves av barnet som absurde og avskyelige (eksempelvis ved seksuelle tvangstanker). Ettersom tvangstanker kan være sterkt angstprovoserende, vil barnet forsøke å undertrykke og stoppe tankene. Ofte vil barnet oppleve at dette medfører en økning heller enn reduksjon av tankene.

På bakgrunn av tidligere studier av tvangstanker hos voksne er det blitt hevdet at de fleste mennesker kan oppleve invaderende, påtrengende, uønskede og ubehagelige tanker (for eksempel en plutselig tanke om å skyve noen foran en buss eller et tog), og at tvangstanker hos personer med OCD ikke skiller seg fra slike normale tanker rent innholdsmessig, men at forskjellen heller ligger i hvordan vi opplever og fortolker slike tanker (Rachman & de Silva, 1978). Erkjennelsen av at de fleste mennesker (omkring 80 %) kan ha uønskede og ubehagelige tanker, har bidratt til å normalisere innholdet i tvangstanker hos personer med OCD og inngår også i kognitive modeller for forståelse og behandling av OCD hos voksne (Hansen & Vogel, 2008).

Denne forståelsen brukes også i klinisk arbeid med barn og unge for å normalisere innholdet i tvangstanker, men det kan være grunnlag for å nyansere den. Selv om det er klare likhetstrekk mellom «normale og patologiske tvangstanker», viser noen studier at både erfarne klinikere og studenter i mange tilfeller klarer å skille patologiske tvangstanker fra normale tvangstanker ved utelukkende å vurdere innholdet i tankene (Rassin et al., 2007; Rassin & Muris, 2007). Dette tyder på at det er noen kvalitative forskjeller mellom tvangstanker ved OCD sett i forhold til invaderende tanker som de fleste opplever.

Forsøk på å mestre tvangstanker

I DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), som er et mye brukt alternativt diagnosesystem til ICD-10, defineres tvangshandlinger som pasientens respons på tvangstanker. Definisjonen opprettholdes i den nylig reviderte versjonen DSM-5 (Thomsen, 2013). Denne kan også formuleres slik at tvangshandlingen representerer barnets mestring av ubehagelige følelser knyttet til tvangstanker. Tvangshandlingen vil oftest få preg av ritualer, hvor for eksempel vasking og bytting av klær må foregå etter et spesielt system, og de må utføres til angsten eller ubehaget blir redusert og det føles «rett».

OCD utløser også unngåelsesatferd – barnet unngår objekter eller situasjoner hvor tvangen kan bli utløst. Barnet trekker for eksempel ermet på genseren over hendene før det tar i et dørhåndtak, eller barnet lar andre gå gjennom døren først slik at den allerede er åpen. Unngåelsesatferd kan hos noen bli svært omfattende, som når barnet ikke vil delta i fritidsaktiviteter eller isolerer seg i hjemmet for å unngå skitt, smitte og bakterier, og hvor venner eller andre ikke får lov å komme på besøk av frykt for at deres skitt blir overført til barnets hjem.

Omfanget av unngåelsesatferd varierer, men hos noen barn medfører det betydelig funksjonsforstyrrelse. I enkelte tilfeller vil også barnet kunne beskrives som periodevis invalidisert ved at det ikke kan gå på skolen og ikke delta i sosiale aktiviteter, og hvor hjemmesituasjonen er preget av barnets tvangsatferd.

Fra behandlingspessimisme til behandlingsoptimisme

Forskning på OCD hos barn var svært mangelfull fram til 1980-tallet. Et enkelt søk i databasen PubMed etter vitenskapelige publikasjoner med søkeordene «obsessive-compulsive» eller «pediatric OCD» og «all child» (for publikasjoner på barnefeltet) gir over tusen treff i perioden fra 2000 til 2012, mens tilsvarende søk for tiårsperioder på 1960- og 1970-tallet gir omkring 20 publikasjoner. Selv om dette søket (utført i 2012) ikke er utfyllende eller dekkende for fagfeltet, gir det en indikasjon på utviklingen innenfor forskning på OCD hos barn i dette tidsrommet.

Flere faktorer bidro til den endringen i forskningsinnsats og endret forståelse som ses fra omkring 1980-tallet, men det er særlig studiene til Judith Rapoport og medarbeidere hennes ved National Institute of Mental Health (NIMH) i USA som bidro til endringen. Rapoport startet sine studier ved NIHM i 1972. Deler av hennes tidlige arbeider er oppsummert i boken «Gutten som ikke kunne holde opp å vaske seg» fra 1989, som kom i norsk utgave i 1991.

Rapoport beskriver her at hun hadde forventet å bruke svært lang tid på å rekruttere nok barn og unge med OCD til å kunne gjøre en studie på dette området, men beskriver at studien bare så vidt var i gang før de hadde «en eksplosjon av nye fakta på bordet» og fikk inn svært mange pasienter. De fant blant annet at OCD hos barn var mye vanligere enn man tidligere trodde, at symptombildet hos barn var svært likt symptombildet hos voksne, og at 50 % av voksne pasienter med OCD rapporterte at de hadde forstyrrelsen allerede som barn og unge. Videre gjennomførte forskerne behandlingsstudier som viste at det også var mulig å gi effektiv behandling ved både atferdsterapi og medikamentell behandling, og Rapoport skriver at «plutselig ble tvangssynd- romet åttiårenes psykiatriske lidelse». Forskningen til Rapoport og medarbeidere åpnet for nye tilnærminger til både etiologisk forståelse og behandling.

Forskning på 1990-tallet og framover til i dag har bidratt til at behandlingspessimismen som preget psykodynamiske perspektiver på OCD, er snudd til en behandlingsoptimisme og en økende forståelse av OCD hos barn. Også i Norden har det vært en markert økt forskning på OCD hos barn. Forskningen har særlig vært sentrert omkring etablerte forskningsmiljøer i Århus (professor Per Hove Thomsen), Gøteborg (dosent og forsker Tord Ivarsson), Trondheim/Ålesund (professor K. G. Götestam og førsteamanuensis Robert Valderhaug) og RBUP Øst og Sør i Oslo (forskerne Tord Ivarsson og Kitty Dahl). Samtlige av disse forskningsmiljøene ble initiert på 1990-tallet. Fra 2005 ble det etablert et tett og formelt forskningssamarbeid mellom disse miljøene basert på en stor felles multisenter-behandlingsstudie, NordLOTS (Ivarsson et al., 2010).


Tvangsatferd hos barn sammenlignet med voksne

Det er blitt påpekt at OCD hos barn har store likhetstrekk med OCD hos voksne når det gjelder symptombilde og andre kliniske trekk (se for eksempel Thomsen, 2002). Disse likhetstrekkene kan medføre en risiko for at kunnskap og erfaring fra OCD hos voksne blir ukritisk overført til også å gjelde barn, og at barn med OCD bare ses på som «små voksne».

Nyere forskning har vist at det er en del spesifikke forhold ved OCD hos barn sammenlignet med voksne som skiller OCD hos voksne og barn, og som kan medføre at kunnskapen om OCD hos barn blir mangelfull ved at man bruker «voksenmodeller» på barnefeltet (Turner, 2006). I tillegg er det grunn til å problematisere dikotomiseringen «barn versus voksne» ettersom «barn» dekker hele utviklingsspekteret fra 0 til 18 år. OCD hos et førskolebarn representerer eksempelvis andre utfordringer enn OCD hos ungdom, og et barn som er i utvikling, kan også ha patologi som er i utvikling og endring.

Tvangstanker og tvangshandlinger er utbredte fenomener både i dagliglivet til de fleste mennesker og innenfor klinisk arbeid med ulike psykiske forstyrrelser. De fleste av oss har noen ritualer eller vaner som vi er lite villige til å endre på, og som bidrar til at vi føler oss mer komfortable i dagliglivet.

Ofte vil vi kunne erkjenne at atferden ikke er rasjonell eller fornuftig, men vi faller ikke helt til ro kognitivt eller emosjonelt hvis vi ikke får utført handlingen. Slik normal tvangspreget atferd kan omfatte de fleste daglige aktiviteter, slik som overdreven og repeterende sjekking av lys, dører, vinduer, ovner og kaffetraktere eller faste ritualer ved viktige hendelser eller prestasjonssituasjoner (for eksempel ved eksamen eller innenfor idrett). Til dels kan slike ritualer ha magiske kvaliteter, som når fotballspilleren må knytte skoene på en spesiell måte for at fotballkampen skal bli bra.


Normale ritualer hos barn

Ritualer er en viktig del av barnets psykologiske utvikling og tilpasning ved at de bidrar til struktur, trygghet og forutsigbarhet. I perioder av barns utvikling (særlig i førskolealder) kan barnets krav om ritualer være svært intense, og de fleste familier opplever at de må legge opp kveldsrutiner for førskolebarnet som kan beskrives som svært tvangspreget. Eksempelvis skal barnet leses for etter klare retningslinjer fra barnet, og det er ofte klart definert hvem som skal lese, hvor lenge og hvilket innhold, noe som repeteres kveld etter kveld.

Slike ritualer eller tvangspreget atferd er normale fenomener i barnets psykologiske utvikling og har viktige funksjoner for barnets regulering (Evans et al., 1997; Sommerschild & Grøholt, 1989). Normal tvangsatferd betegnes ofte som OC-atferd (obsessive-compulsive), tvangspreget atferd eller rituell atferd, og kan ha preg av både magiske kvaliteter og «må bare»-atferd.

Studier viser at slik rituell, tvangspreget atferd er en del av småbarns normale atferdsrepertoar, og at dette er særlig omfattende i alderen 2–4 år (Evans et al., 1997). Også i skolealder er det betydelige variasjoner i forekomst av normal tvangspreget atferd. I en studie av Zohar og Bruno (1997) undersøkte de forekomst av normal og patologisk tvangsatferd i aldersgruppene 8, 11 og 14 år og fant at tvangsatferd er mest utbredt hos de yngste barna, og at denne gradvis blir redusert med økende alder. Det som er vanlig og normal tvangspreget atferd hos yngre barn, blir følgelig mindre vanlig eller normal hos eldre barn.

Samtidig viste studien at det var en økning av barn med svært høye skårer på tvangsatferd hos de eldste barna, noe som betyr at disse barna (med høye skårer ved 14-års alder) skiller seg mer ut, og vil kunne oppleves som mer avvikende ettersom slik atferd ikke lenger er like aldersadekvat som ved tidligere utviklingstrinn.

Kilder

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. utg.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Evans, D. W., Leckman, J. F., Carter, A., Reznikc, J. S., Henshaw, D., King, R., A. & Pauls, D. (1997). Ritual, habit, and perfectionism: The prevalence and development of compulsive-like behavior in normal young children. Child Development, 68(1), 58–68. doi: 10.2307/1131925.

Hansen, B. & Vogel, P. (2008). Tvangslidelser. I T. Berge & A. Repål (red.), Håndbok i kognitiv terapi (s. 225–246). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Ivarsson, T., Thomsen, P., H., Dahl, K., Valderhaug, R., Weidle, B., Nissen, J. B., … Melin, K. (2010). The rationale and some features of the Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS) in childhood and adolescence. Child and Youth Care forum, 39(2), 91–99. doi: 10.1007/s10566-010-9097-3.

Thomsen, P. H. (2002). OCD hos børn og unge (1. utg.). København: Psykologisk forlag.

Thomsen, P. H. (2013). Obsessive-compulsive disorders. European Child and Adolescent Psychiatry, 22(1), 23–28. doi: 10.1007/s00787-012-0357-7.

Turner, C. M. (2006). Cognitive-behavioral theory and therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Current status and future directions. Clinical Psychology Review, 27(7), 912–938. doi: 10.1016/j.cpr.2005.10.004.

Rachman, S. & de Silva, P. (1978). Abnormal and normal obsessions. Behavioral Research and Therapy, 16(4), 233–248. 10.1016/0005-7967(78)90022-0.

Rapoport, J. (1990). The waking nightmare: An overview of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 51(11), 25–28.

Rassin, E., Cougle, J. R. & Muris, P. (2007). Content difference between normal and abnormal obsessions. Behaviour Research and Therapy, 45(11), 2800–2803. doi: 10.1016/j.brat.2007.07.006.

Rassin, E. & Muris, P. (2007). Abnormal and normal obsessions: A reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 45(5), 1065–1070. doi: 10.1016/j.brat.2007.07.006.

Sommerschild, H. & Grøholt, B. (1989). Lærebok i barnepsykiatri. Oslo: Aschehoug.

World Health Organization (1996). ICD-10 Guide for Mental Retardation. Geneva: World Health Organization.

Zohar, A. H. & Bruno, R. (1997). Normative and pathological obsessive-compulsive behavior in childhood: A question of timing. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(8), 993–999. doi: 10.1111/j.1469-7610.1997.tb01616.x.