Gjør det vondt?

Det er vanlig å skille mellom akutte og kroniske smerter. Akutte smerter kan for eksempel være at du brenner hånden og drar den til deg automatisk, mens kroniske smerter kan ha ukjent årsak eller være langvarige, for eksempel etter en nerveskade, og har ingen kjent funksjon. Begge uttrykker seg likevel ganske likt, for eksempel med brennende og stikkende symptomer, og følger de samme mekanismene med overføring av nervesignaler. Det kan derfor være vanskelig å skille dem fra hverandre.

I tillegg til «innkommende» smerteimpulser som går til hjernen, finnes det flere systemer som regulerer smertesignaler. En vond flekk som gnis på, vil kunne lindres ved at bremsenerver blokkerer smertesignalene som startet fra den vonde flekken. Systemet fungerer da som en port som åpnes eller lukkes for smerte. Denne såkalte smerteporten er koplet sammen med et stort nervenettverk og påvirkes av øvrige signaler i hjernen og kroppen ellers, blant annet systemer som regulerer tanker, følelser og atferd i tillegg til biologiske systemer. Denne helhetlige tanken om smerter kommer til uttrykk i smertedefinisjonen fra den internasjonale smerteforeningen International Association for Study of Pain (IASP), som sier at smerte er en subjektiv og følelsesmessig opplevelse som er forbundet med faktisk og/eller potensiell vevsskade, eller uttrykt med termer som er beskrivende for en slik skade (Merskey & Bogduk, 1994).

Foruten å skille mellom akutt og kronisk smerte skiller vi mellom nociseptiv, nevropatisk og idiopatisk smerte. Nociseptiv smerte er den vanlige smerten som oppstår etter vevsskade i kroppen, forårsaket av for eksempel stikk, varme, kulde, strekk, mekanisk trykk eller kjemisk påvirkning. Dette er den vanligste smertetypen. Nociseptive smerter oppstår når ytre smertereseptorer, eller nociseptorer, i vevet stimuleres. Nevropatisk smerte er forårsaket av skade i større eller mindre deler av nervesystemet. Skaden kan ledes fra den ytterste smertemottakeren og gjennom de innadgående nervebanene i det perifere nervesystemet, videre til sentralnervesystemet som strekker seg fra ryggmargen til hjernen, men kan oppstå langs hele denne banen. Idiopatisk smerte er smerte uten kjent årsak. Dette gjelder en stor gruppe smerter. Her møtes ofte pasient og behandler i gjensidig frustrasjon over at det ikke er noen åpenbar årsak til smertene. Da har man heller ingen åpenbar behandling. Idiopatiske smerter har ofte et langvarig forløp og kan medføre emosjonelle, sosiale og atferdsmessige problemer. I motsetning til det mange kanskje tror, er det sjelden at smerter har hovedsakelig psykiske årsaker, og aldri bare psykiske årsaker.

Opplevelsen av smerte begynner tidlig. Barn opplever smerte før de begynner å reflektere, og nyere forskning har vist at smerte lagres som spor i hjernen. Tidligere trodde leger og andre at nervesystemet hos barn var for umodent og dårlig utviklet til at de kunne kjenne smerte, og at de derfor heller ikke fikk plager av det. Spedbarn kunne risikere å bli stukket uten lokalbedøvelse og få dårlig smertelindring ved for eksempel hjerteoperasjoner. Dette resulterte i smerteforverring over tid; altså smertekronifisering eller sensitivisering. Forskere har nå forstått at nervesystemet «husker» smerte.

Smerter er utbredt

Den følelsesmessige sammenhengen en smerte oppleves i, har betydning for hvor sterkt eller svakt vi husker den. En fødsel kan være vond, men er oftest fylt av glede. Derfor blekner minnet om smertene ganske fort etterpå. Det er annerledes med kroniske smertepasienter, som sannsynligvis forbinder smerten med noe negativt og blir verre og verre. Noen tror at smerte herder oss over tid. Du kan for eksempel se for deg bilder av frosne engelske kostskolegutter med korte bukser om vinteren. I virkeligheten skjer det motsatte av herding, altså at ubehandlet smerte gjør oss mer sårbare. Det er sjelden slik som Nietzsche (Nietzsche & Large, 2008) antydet: «What does not kill me, makes me stronger.»

Smerte er et subjektivt fenomen, og derfor vanskelig å måle. I tillegg er anslagene på forekomsten av kronisk smerte sprikende. Det kan komme av at definisjonen på smerte varierer mellom ulike studier, og av at det er reelle geografiske forskjeller. For å beskrive en smertetilstand godt og presist bør man kartlegge smerteintensiteten, smerteutbredelsen, smertekarakteren og smertetilstandens varighet. I Harald Breiviks studie av smerteforekomst i Europa (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen & Gallacher, 2006) viste tallene at 19 % var plaget med kroniske smerter totalt sett, men at forekomsten varierte fra 12 % til 30 %, med lavest forekomst i Spania, Irland og Storbritannia og høyest i Norge, Polen og Italia. Det var regionale forskjeller innenfor enkelte land, for eksempel i Italia, der utbredelsen var over 32 % i nord, men mindre enn 22 % i sør. Forskningen til professor Tone Rustøen ved UiO (Rustoen, Wahl, Hanestad, Lerdal, Paul & Miaskowski, 2004) har vist at omtrent 24 % av befolkningen har kroniske smerter med lengre varighet enn tre måneder. Uansett er dette høye tall som tyder på at kronisk smerte er et betydelig problem i Norge. Hans G. Kresse, president i den europeiske smerteforeningen EFIC, har sagt at kronisk smerte virker betydelig inn på sykefraværet med ca. 5 millioner sykedager i Europa i 2010.

Muskel- og skjelettplager er de vanligste formene for smerte. I løpet av en måned vil opptil 80 % av oss ha opplevd smerte, selv om de fleste kun har hatt lettere symptomer. I den store Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) oppga ca. halvparten av befolkningen å ha muskel- og skjelettplager med varighet i tre måneder eller mer i løpet av det siste året (Hagen, Svebak & Zwart, 2006). Flere kvinner enn menn meldte om muskel- og skjelettsmerter, forekomsten øker med alderen, og det er sterk sammenheng mellom lav sosioøkonomisk status og kroniske muskelsmerter. Den gode nyheten er at fysisk aktivitet kan forebygge forverring av muskel- og skjelettsmerter (Holth, Werpen, Zwart & Hagen, 2008), selv om ny forskning ved Tormod Landmark, NTNU (Landmark, Romundstad, Borchgrevink, Kaasa & Dale, 2011) har vist at både for mye og for lite trening kan være like ille. Forekomsten av muskel- og skjelettsmerter synes å være ganske stabil i Norge. I 1998 oppga ca. 25 % at de hadde slike smerter, mens tilsvarende tall for 2002 og 2005 var henholdsvis 23 % og 24 % (Statistisk sentralbyrå, 2005). Denne relativt høye forekomsten av smerter utgjør også mye for trygdeytelsene i Norge. Muskel- og skjelettlidelser utgjorde cirka 30 % av alle nye uføreytelser i 2010, mens psykiske lidelser utgjorde cirka 25 % av de nye uføreytelsene. Begge grupper utgjorde 31 % hver av alle uføretrygdete i 2010 (NAV, 2010).

En utfordring for samfunnet

På 1990-tallet pågikk det diskusjoner om hvorvidt sykelønns- og forsikringsordninger påvirket behandlingsprognose og tilbakeføring til arbeid, med spesielt fokus på lave ryggsmerter og nakkesleng. Erfarne smerteklinikere påstår ofte at det er vanskelig å bidra til endring hos pasienter med uavklarte erstatningssaker, men faglitteraturen er ikke entydig om disse sammenhengene. Smerteforskeren Gordon Waddell fra Storbritannia har hevdet at trygd bidrar til dårligere behandlingsutfall og dårligere resultat ved ryggoperasjoner. Men mange har ment at undersøkelsene hans er for små, med usikre funn. I Canada endret man forsikringssystemet for nakkeslengskader i 1995, slik at det ikke lenger var mulig å få erstatning for subjektiv smerte og lidelse, og antallet forsikringskrav ble redusert og raskere oppgjort, men bare de med mindre plager profitterte på dette i særlig grad. Totalt sett har vi foreløpig lite forskningsmessig dekning for å påstå at trygde- eller forsikringssaker påvirker behandlingsforløpet.

Langvarige smerteplager øker faren for depresjon, og det er derfor ekstra ønskelig med en raskest mulig avklaring av trygde- og forsikringssaker, og deretter tilbakeføring til arbeidsrelaterte aktiviteter. God kommunikasjon er nødvendig for å sikre en felles forståelse av kroniske smerteproblemer, mellom behandlere og mellom behandler(e), NAV og pasient. Utarbeidelse av en såkalt individuell plan og etablering av en ansvarsgruppe kan være nyttig i organiseringen av samarbeidet rundt spesielt ressurskrevende smertepasienter. Alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester har en lovbestemt rett til å få utarbeidet en individuell plan, og ansvaret for dette ligger hos både primær- og spesialisthelsetjenesten.

Vi kan evaluere smerter etter psykososial fungering, inaktivisering, nedsatt evne til både utearbeid og hjemmearbeid, sosial isolering, avhengighet av familie/nettverk/helsetjeneste samt økonomiske konsekvenser individuelt, for familien og samfunnet. En samfunnsviter vil kunne spørre seg om hvilke mønstre som går igjen i samfunn og sosiale enheter. Er disse mønstrene relevante for smerte? Virker de sosiale enhetene vedlikeholdende for smerte? Mekanismer som sosial læring, smerteoppfatning, smerteatferd og strategier for smertemestring kan ha en betydning. Smerte kan utvikle seg eller forverres av emosjonelt stress i tilfeller med ekteskapsproblemer og overgrep, men også av sosial ulikhet, sivilstatus, storfamilie og andre nettverk, støtteapparat og utdanningsnivå. Dette har man sett i mange vitenskapelige studier der smerten ofte er omvendt proporsjonal med utdanningsnivået.

Smertelidelser har også store økonomiske konsekvenser. I 2007 utbetalte den norske staten 51,7 milliarder kroner i uføretrygd, mens 28 milliarder kroner ble utbetalt i sykepenger (Trygdemedisinsk institutt), altså en stor del av statsbudsjettet. I Sverige ble det gjort en studie som viste økt risiko for død blant kroniske smertepasienter i en tolv års oppfølging. Den beskrevne økte dødeligheten var spesielt relatert til kreft. Livsstilsfaktorer, inklusive røyking og generelt stress, har blitt diskutert som mulige forklaringer.

Ryggsmerter er en av de hyppigste årsakene til legebesøk, fysioterapi, kiropraktorbehandling og sykefravær. I Norge koster rygglidelser minst 15 milliarder kroner årlig. Rygglidelser, eller i det vesentlige sykefravær knyttet til dette, 1,3 % av statsbudsjettet. Det diskuteres om tallet er for høyt eller akseptabelt. Politisk er det bekymring for utgiftene, men tiltak iverksatt av flere regjeringer har stort sett uten unntak vært mislykket. Det finnes nemlig mange myter om smerter og smertebehandling, ikke minst når det gjelder rygg. Derfor er det viktig at all smertebehandling tar utgangspunkt i forskning av høy kvalitet for å komme både individ og samfunn til gode.

Kilder

Breivik, H., Collett , B., Ventafridda, V., Cohen, R. & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of pain, 10(4), 287–333. doi: doi:10.1016/j.ejpain.2005.06.009.

Christie, N. (1982). Pinens begrensning. Oslo: Universitetsforlaget.

Hagen, K., Svebak, S. & Zwart, J. A. (2006). Incidence of musculoskeletal complaints in a large adult Norwegian county population. The HUNT Study. Spine (phila pa 1976), 31(18), 2146–2150. doi: 10.1097/01.brs.0000231734.56161.6b.

Holth, H. S., Werpen, H. K. B., Zwart, J.-A. & Hagen, K. (2008). Physical inactivity is associated with chronic musculoskeletal complaints 11 years later: Results from the Nord-Trondelag health study. BMC musculoskeletal disorders, 9, 159. doi: 10.1186/1471-2474-9-159.

Landmark, T. P., Romundstad, P., Borchgrevink, P. C., Kaasa, S. & Dale, O. (2011). Associations between recreational exercise and chronic pain in the general population: Evidence from the HUNT 3 study. Pain, 152(10), 2241–2247. doi: 10.1016/j.pain.2011.04.029.

Merskey, H. & Bogduk, N. (1994). Part III: Pain terms. A current list with definitions and notes on usage. I H. Merskey & N. Bogduk (red.), Classification of chronic pain. IASP task force on taxonomy (2. utg.). Seattle, WA: IASP Press.

NAV (2010). Utvikling i uførediagnoser. Nedlastet 13. august 2012 fra www.nav.no.

Rustoen, T., Wahl, A. K., Hanestad, B. R., Lerdal, A., Paul, S. & Miaskowski, C. (2004). Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. European Journal of Pain, 8(6), 555–565. doi: 10.1016/j.ejpain.2004.02.002.

Schaanning, E. (2009). Den tilsiktede smerten: En blindflekk i norsk kriminalpolitikk. Oslo: Unipub.

Statistisk sentralbyrå (2005). Samordnet levekårsundersøkelse – tverrsnittsundersøkelsen. Dokumentasjonsrapport ved H. C. Hougen. Oslo: SSB.