Et sunt nok sinn

I hverdagslivet er skillet mellom det som tilhører mental helse og det som ligger utenfor, nokså flytende. Normene for hva som er normal psykisk fungering er i særlig grad tids-, steds- og kulturavhengige. Toleransen for, og tolkningen av, annerledeshet i oppfatninger, reaksjonsmåter og atferd varierer med kultur og samfunn. Det som i noen omgivelser oppfattes som klare mentale avvik, vekker i andre sammenhenger ingen spesiell oppmerksomhet.

Likevel mener mange at det lar seg gjøre å beskrive og definere hva som er kjernen i mental helse. Noen av disse forslagene tar sikte på å komme frem til et minstemål for mental fungering, andre har utviklet mer normative beskrivelser av hvordan god mental helse bør være.

Jeg skal vie to slike forslag spesiell oppmerksomhet. Begge er godt gjennomarbeidede lister av kjennetegn på mental helse og har flere fellestrekk, men også klare forskjeller: Psykologen Marie Jahodas analyse fra 1958 og filosofen Per-Anders Tenglands avhandling fra 1998 avspeiler historiske, kulturelle og ideologiske ulikheter.

Jahodas fremstilling er farget av 1950-tallets psykologiske ideal om det autonome og modne individ. Tengland er mindre bundet av psykologisk teori og således på linje med den nyere pragmatiske psykiatrien, men tar derimot sitt utgangspunkt i en generell teori om helse.

Positiv mental helse

Den amerikanske kongressen vedtok i 1955 å etablere en kommisjon for å samle mer kunnskap om mental sykdom og helse. Kommisjonen ga psykologen Marie Jahoda (1907–2001) i oppdrag å gå igjennom den vitenskapelige litteraturen om kriterier for og teorier om mental helse. Jahodas rapport ble publisert under tittelen Current Concepts of Positive Mental Health (Jahoda, 1958).

Jahoda forkaster først enklere definisjoner av mental helse, som «fravær av mental sykdom», «normalitet» og «emosjonelt velbefinnende». Hun finner ingen av disse forslagene dekkende for begrepet positiv mental helse. I stedet mener hun at man må søke etter definerende karakteristika for en mentalt sunn personlighet og/eller for mentalt sunn atferd. Ut fra sin gjennomgang av psykologisk teori finner hun at de viktigste kjennetegnene kan fordeles til seks hovedgrupper.

Den første gruppen kriterier kaller Jahoda holdninger til seg selv. Dette omfatter evnen til realistisk selvforståelse når dette er nødvendig, og at personen har en trygg identitetsfølelse. Hun siterer Abraham Maslow, som fremhever at mentalt sunne personer har evnen til å akseptere seg selv som gode nok, samtidig som de ser sine svakheter. Selvtillit og selvrespekt må altså baseres på et realistisk bilde av seg selv.

Den neste gruppen kriterier dreier seg nettopp om vekst, utvikling og selvrealisering. Her bygger Jahoda særlig på Maslows motivasjonsteori, men også på teorier utviklet av Erik Fromm, Carl Rogers og Gordon Allport. Disse forfatterne tar utgangspunkt i den gamle tanken om at alle organismer har et potensial for vekst og utvikling som strever etter å bli virkeliggjort. Allerede Aristoteles fremhevet at livets formål var å realisere ens muligheter. Et filosofisk problem er at mennesket åpenbart har potensial både for gode og destruktive handlinger. Skal en bruke en antatt livskraft som basis for utvikling av positiv mental helse må en derfor søke etter noen tilleggskriterier. Foruten positiv selvbildeutvikling mener Jahoda at høyt utviklede motivasjonelle prosesser og høyt differensiert utvikling er slike kjennetegn. Jo større vekstmotivasjon, jo mer helse.

Et tredje kriterium på positiv mental helse innen denne gruppen er ifølge Jahoda at personen har et rikt og variert liv, og at personen investerer energi i aktiviteter som går utenfor ren selvoppholdelse. Særlig fremhever hun at mentalt sunne personer viser varm og genuin interesse for andre personer og dermed tiltrekker seg venner. En mentalt sunn person bruker ikke all sin energi på egne behov, men har omsorg for andre. 

Det tredje settet med kriterier på positiv mental helse dreier seg om en integrert personlighet. Integrasjon knytter seg til alle psykiske prosesser og aspekter ved individet. Fra psykoanalytisk teori henter Jahoda begreper som id, ego og superego, og det bevisste, det ubevisste og det førbevisste. Disse psykiske kreftene må være i balanse. En slik balanse resulterer i fleksibilitet.

Den fjerde gruppen kriterier på positiv mental helse samler Jahoda under overskriften autonomi. Dette går på evnen til selvbestemmelse og uavhengighet av omgivelsene. Mentalt sunne personer er i stand til å regulere sine handlinger uavhengig av ytre forhold. slike personer er altså selvbestemmende. De er selvforsynte, i den forstand at de er ikke avhengige av andres anerkjennelse. Dette medfører at de beholder sin mentale stabilitet selv ved ytre trusler.

En femte gruppe kriterier er ifølge Jahoda realistisk oppfatning av virkeligheten. Dette omfatter evnen til å oppfatte virkeligheten uten forstyrrelse av egne, indre behov, i motsetning til den neurotiske eller psykotiske forstyrrede tolkningen av realitetene. det inkluderer også evnen til å oppfatte andres behov og ønsker.

Den siste gruppen kriterier er å kunne mestre sine omgivelser. Her kan man skille mellom to ulike syn: Det ene betoner evnen til å lykkes eller å ha suksess; den andre betoner evnen til adaptasjon. Mens det første perspektivet legger vekt på resultater, dreier det andre perspektivet seg mer om mestringsevne.

Mental helse som evnen til å nå vitale mål

Et problem med Jahodas liste over kriterier på positiv mental helse er at det er vanskelig å skille ut hvilke av disse kriteriene som kan anses som nødvendige for å kunne si at en person har positiv mental helse. Jahoda legger størst vekt på evnen til aktiv tilpasning, en integrert personlighet og realistisk virkelighetsoppfatning. Ellers synes det klart at Jahoda tenker seg mental helse som er gradert begrep, hvor høyere grader av helse er karakterisert av at flere kriterier er oppfylt. Hun mener at en slik tilnærming ikke nødvendigvis trenger å basere seg på én teori om helse, siden hun finner at de ulike teoretiske bidragene konvergerer mot et felles sett kriterier.

Den svenske filosofen Per-Anders Tengland forsvarte i 1998 sin doktoravhandling om mental helse. Tengland mener i motsetning til Jahoda at det er nødvendig å bygge på en generell teori om helse for å komme frem til hvilke kjennetegn som er nødvendige for å ha mental helse. Selv bruker han sin kollega Lennart Nordenfelts handlingsorienterte teori som basis for sin egen definisjon av mental helse: P har mental helse hvis og bare hvis P har mental evne til å oppnå sine vitale mål, forutsatt akseptable omstendigheter.

Argumentene for denne definisjonen er ifølge Tengland at den unngår kobling mot biologiske, moralsk funderte eller statistisk baserte ideer om normalitet. Siden definisjonen tar utgangspunkt i individets egne mål, åpner den opp for at folk kan avvike fra en statistisk eller sosial norm uten dermed å bli bedømt som mentalt syke.

Positiv mental helse er altså personens mentale evne til å nå vitale mål. En akseptabel mental helse er nivået hvor individet kan oppnå et minstemål av anstendig liv eller, i Tenglands formulering, «overlever i samfunnet». Tengland tenker her på at personen i det minste er i stand til å nå visse basismål, knyttet til det å skaffe seg mat, bolig og et minimum av kontakt med andre, altså har evne til å ta vare på seg selv og leve sitt liv.

Gitt denne definisjonen gjennomgår Tengland de mer spesifiserte evnene en person må ha for å kunne sies å ha mental helse. De fleste slike evner kommer i ulike grader, og det er på ingen måte nødvendig å ha høyt utviklede evner på alle områder for å ha mental helse. Tengland mener imidlertid at for å ha akseptabel mental helse må evnene være til stede i en viss grad, det vil si at de ikke kan erstattes av andre evner. Tengland deler sin liste over nødvendige mentale evner inn i a) kognitive evner, b) følelser, c) holdninger til seg selv, d) autonomi, e) sosiale evner og f) evne til samarbeid.

Kognitive evner og følelser

Her trekker Tengland frem at personen må ha tilstrekkelig (korrekt) hukommelse for tidligere begivenheter og tilstrekkelig korttidsminne som gjør at hun eller han kan beholde oppmerksomheten om pågående oppgaver. Videre er det et minstekrav at personen oppfatter virkeligheten korrekt. Dette dreier seg både om at virkeligheten oppfattes som den er, og at personens oppfatning deles av de fleste andre personene som befinner seg i samme situasjon og tilhører samme kultur. Det må også stilles krav til personens evne til å tenke og handle rasjonelt. Det er mange oppfatninger av hva rasjonalitet er, og dermed hvilke krav en skal sette til fornuft som en del av mental helse-begrepet.

Fleksibilitet er evnen til å endre tenkning og handlinger i samsvar med den ytre situasjonen. Motsetningen er rigiditet, at man fastholder sine tankemønstre og handlingsmønstre til tross for endrede omgivelser. En viss evne til å forandre tenkning og handlinger må forutsettes for mental helse, men dette behøver ikke å gjelde personens verdier og preferanser.

Evnen til å oppleve og registrere følelser varierer mellom mennesker. Siden følelser er viktige for handling, mener Tengland at en viss evne til å registrere egne følelser er nødvendig for akseptabel mental helse. Riktignok synes det å være mange eksempler på suksessrike personer som tilsynelatende er følelsesløse, men kravet knytter seg til evnen til å registrere egne følelser, ikke nødvendigvis evnen til å kommunisere eller uttrykke dem.

Empati defineres som evnen til å forstå og fortolke andre personers følelser, tanker og handlinger, eller kort og godt evnen til å sette seg inn i den annens sted. Empati er altså ikke i seg selv en følelse, men oppfattes ofte som evne til medfølelse. Tenglands oppfatning – i motsetning til for eksempel rogers og Jahoda – er at evne til empati bare i en nokså begrenset forstand er nødvendig for akseptabel mental helse.

Holdninger til seg selv

Dette dreier seg blant annet om innsikt i egen personlighet eller karakter, forståelse av egne talenter, ferdigheter og evner samt oppfatning av egne behov. Tengland mener at relativt velutviklet selvinnsikt på alle disse områdene er nødvendig for mental helse, for dette er forutsetninger for at personen skal kunne nå sine minimale vitale mål.

Likeledes er det nødvendig å ha en viss grad av selvtillit og positiv selvoppfatning. Selvtillit er oppfatningen av at man er i stand til å gjennomføre handlinger eller utføre oppgaver, mens selvoppfatning dreier seg om hvordan man tenker om seg selv som person. Har man positiv selvoppfatning, har man sannsynligvis (men ikke nødvendigvis) også selvtillit i forhold til mange oppgaver, og omvendt. Likevel er dette ulike vurderinger av seg selv som begge må være til stede i et visst minimum for at en person skal kunne nå sine vitale mål.

En person som kun handler ut fra vane eller automatisk i overensstemmelse med sosiale normer, kan ikke sies å være autonom. Autonomi dreier seg altså om å ha evnen til å kritisk vurdere sine ønsker og gjøre sine valg og handlinger. Selv om Tengland mener at autonomi strengt tatt ikke er en forutsetning for akseptabel mental helse, er slik evne viktig for å ha god mental helse. Grunnen er at evnen til å nå vitale mål øker når personen i alle fall har noe autonomi.

Mennesker er sosiale vesener og bør derfor ha evne til å kommunisere. Kommunikasjon dreier seg imidlertid om mange ulike prosesser og forskjellige typer innhold. Tengland mener at evnen til å forstå og formidle kognitiv informasjon er avgjørende for å kunne nå vitale mål, og derfor også et viktig kriterium for mental helse. Han tillegger evnen til å kommunisere følelser mindre betydning, for han regner ikke det å ha nære interpersonlige forhold blant de vitale mål som er nødvendige for «overlevelse». Han mener at noen foretrekker ensomhet uten at dette innebærer at de ikke har akseptabel mental helse. Likevel sier han at evnen til følelsesmessig kommunikasjon er viktig for å ha god mental helse.

I arbeidslivet så vel som på andre arenaer er evne til samarbeid med andre en viktig egenskap for at felles mål skal nås. Samarbeid dreier seg både om tanker og handlinger. En minimal evne til slikt samarbeid er et krav til akseptabel mental helse. Uten en slik evne vil personen ikke kunne nå sine basale mål.

Denne listen mener Tengland representerer nødvendige og ikke-erstattbare kriterier for at et menneske kan sies å ha akseptabel mental helse. Det vil si at disse faktorene til sammen er tilstrekkelige og nødvendige for å ha tilstrekkelig mental helse. I motsetning til Nordenfelt som i sin tilsvarende generelle definisjon av helse også inkluderte potensielle evner til å nå vitale mål, mener Tengland at de fleste basiskriteriene faktisk må være oppfylt for å si at personen har akseptabel mental helse. Men Tengland mener samtidig at det er mange grader av god mental helse. I disse tilfellene kreves det ikke at alle kriteriene på listen er oppfylt i like stor grad. En person kan ha god mental helse fordi vedkommende er spesielt rikt utrustet på noen av disse områdene, men mer ordinær på andre områder.

Det er 40 år mellom Jahodas oppsummering av psykologiske kriterier for positiv mental helse og Tenglands analyse av kriterier for akseptabel mental helse. Det fins flere likheter, men også viktige forskjeller. Noe av dette kan forklares med at de har forskjellige utgangspunkter. Mens Jahoda er på jakt etter hva som karakteriserer (spesielt) god mental helse, er Tengland mer opptatt av hva som skiller akseptabel god mental helse fra fravær av slik helse. De beveger seg derfor på ulike områder på en tenkt skala fra minimal til optimal mental helse. Begge legger til grunn at mental helse kan graderes, og avviser at mental helse bare er fravær av mental sykdom.

En annen forklaring på forskjellene skyldes nok at Jahoda var mye mer påvirket av de dominerende psykoanalytiske teorier som blomstret ikke minst i amerikansk faglitteratur på 1950-tallet.

De dominerende teoretikerne representerte arven etter Sigmund Freud, og selv om denne generasjonen psykoanalytikere til dels tok avstand fra Freuds teorier, førte de videre det psykoanalytiske begrepsapparatet knyttet til drifter, konflikter, det ubevisste, id, ego og superego. Dagens psykologi har i stor grad forlatt disse begrepene og blitt mindre teoretisk og dogmatisk. I praksis anvendes nå diagnostiske kriterier for psykisk sykdom som er frikoblet fra noen teori om årsak og forklaring. Slike kriterier er altså rent deskriptive, men ofte forankret i sviktende sosial funksjon. Tengland synes å være påvirket av denne tenkningen når han beskriver hva han mener med vitale mål. Selv om han fremhever at dette skal være individets egne mål, opererer han likevel med et sett normative krav til minste funksjonsevne i dagens vestlige samfunn. Dette er evnen til å forsørge seg selv gjennom arbeid, ta vare på seg selv og ha en viss grad av sosial kontakt med andre. Tenglands nedtoning av emosjonell kapasitet til fordel for atferdsmessig evne gjenspeiler at våre dagers psykologiske tenkning er preget av behaviorisme. Likevel er det motrøster til denne nokså kjølige måten å vurdere menneskets psyke på. Denne bevegelsen går gjerne under navnet positiv psykologi. Det aktørene innen den positive psykologien har felles, er en interesse for positiv psykisk helse, vekst og modning.

Åndelig helse – en fjerde helsedimensjon?

I en religiøs eller eksistensiell sammenheng fylles helsebegrepet ofte med elementer som går ut over velvære, funksjon og biomedisinsk status. Her finner vi mange ulike, men likevel beslektede forslag til hva helse også må innbefatte: Kontakt med sitt indre jeg, kontakt med gud, tro, opplevelse av at livet har mening, evne til å tåle smerte og motgang, opplevelse av å ha integritet og verdighet.

Noen har derfor ment at vårt rådende helsebegrep, bestående av de fysiske, psykiske og sosiale dimensjonene, er et materielt begrep som må suppleres med en åndelig dimensjon (Philipson & Uddberg, 1990). Faktisk ble det for noen år siden fremmet et forslag om å inkludere åndelig velbefinnende (spiritual well-being) i WHOs helsedefinisjon.

Den finske professor i sykepleievitenskap Kathie Eriksson skriver i sin bok Hälsans idé (1984) at helse må forstås som en del av det menneskelige livet. Helsen har ingen betydning om ikke livet selv har en mening. Hun bygger på psykoanalytikeren Erik H. Eriksons teorier om tro, håp og kjærlighet som menneskers åndelige styrke. Troen er ifølge Eriksson helsens grunnsubstans, mens håpet gir helsen retning. Kjærligheten kan ses som helsens form. Det er ikke tilfeldig at slike tanker fremmes av en som representerer omsorg og pleie. Nettopp i møtet med alvorlig syke og døende pasienter settes livets grunnleggende dimensjoner i relieff. Håp, mening og tro blir viktige sider ved livet når så mye står på spill, eller når vissheten om livets avslutning blir tydeliggjort.

Det er vanskelig å gi en klar beskrivelse av hvordan helse oppfattes i religiøst perspektiv, for dette varierer naturlig nok mye mellom ulike trosretninger og kulturer. En ekstrem oppfatning er overbevisningen om at helse og helbredelse er uttrykk for guds vilje og bare kan oppnås gjennom tro og åndelig praksis (spiritual healing). Andre fremhever troens betydning som helsens innerste kjerne (Philipson & Uddberg, 1990). Helsen er sammenvevd med de opplevelser, tanker og forventninger vi har, også om livets mening. Om man finner frem til en mening, er selv lidelse forenlig med helse. Kathie Eriksson sier at «helse har ingen betydning i seg selv om ikke livet har noen mening og derfor må vi forstå helse som noe ut over helse, som livet selv» (Eriksson, 1984).

En eksistensiell forståelse av helse

Både teologen Paul Tillich og psykologen Rollo May anlegger liknende, men eksistensialistisk begrunnede syn på helse. De kritiserer det vestlige idealet om velbefinnende. Fravær av angst og lidelse er ikke et tegn på helse. Livet er en tilstand av gjentatte kriser, hvor ondt og godt forutsetter hverandre. Livet blir virkelig først når vi blir klar over at vi skal miste det. Lidelsen og døden har derfor en mening.

Slike argumenter treffer særlig vår tids nokså ensidige sosiale konstruksjon av helse og livskvalitet som velvære, ubekymrethet og fravær av plager. En behandlingsmålsetting som bare tar sikte på å lindre smerte og dempe angst, risikerer å ta bort livsopplevelsen samtidig. Den utstrakte bruken av antidepressive medikamenter begrunnes med at mange personer lider av funksjonshemmende depresjon, men symptomlindringen kan samtidig hemme psykologisk vekst og nødvendige livsendringer.

Positiv mental (eller psykisk) helse er altså et vidt og sammensatt begrep som favner et bredt spekter av psykologisk funksjonering. Det er noe langt mer enn fravær av psykiske plager eller forstyrrelser. Som vi har sett, er det uskarpe grenser mellom hva et mentalt helsebegrep skal inneholde, og hvilke faktorer som befordrer god mental helse. Særlig er det nære forbindelser mellom de sosiale omgivelsene og mental helse.

Kilder

Jahoda, M. (1958). Current concepts of positive mental health. New York, NY: Basic Books.

Philipson, S. & Uddberg, N. (red.) (1990). Hälsa som livsmestring. Stockholm: Natur och Kultur.

Tengland, P.-A. (1998). Mental health. A philosophical analysis. Linköping studies in art and science No. 177. Linköping: Linköping Universitet.