De fleste av oss trekkes som nattsvermere mot det lyset av kunnskap som bekrefter det vi allerede tror på. Vi lever i en «postfaktuell tid» der alternativbevegelser utfordrer legevitenskapen, kreasjonister krever minst like stor anerkjennelse som Darwinister, og klimaskeptikere avfeier FNs klimapanel. I tillegg blir den frie pressen forsøkt kneblet med anklager om at de sprer «falske nyheter».
Det blir innholdsløst å hevde at vi psykoterapeuter arbeider kunnskapsbasert hvis ikke kunnskapen presiseres. Det påhviler oss fagfolk et særlig ansvar å være kritiske, og derfor må vi søke mest mulig pålitelig kunnskap slik dette er nedfelt i yrkesetiske retningslinjer og i prinsipperklæring om evidensbasert kunnskap (Norsk Psykologforening, 2007). Som profesjonelle kan vi ikke være likegyldige til valg av våre kunnskapspreferanser.
Forskningen har som mål å søke ny kunnskap gjennom anerkjente metoder for å komme nærmest mulig sannhet og fakta. Det er især den kvantitative (nomotetiske) forskningen som utfordres i en postfaktuell tid, siden kvalitativ forskning i større grad vektlegger individuelle (idiografiske) fortellinger, noe som blir mer gjenkjennelig i klinisk praksis.
Med nomotetisk menes den vitenskapelige kunnskapen som søker å oppstille allmenne, teoribyggende lover. Dette i motsetning til idiografisk kunnskap, som er den vitenskapelige kunnskapen som legger hovedvekten på å granske den enkelte begivenhet/person, og dennes individuelle og særmerkede egenskaper og forutsetninger (Store Norske Leksikon).
Noen oppfatter disse to kunnskapskildene som dikotomier, med den følge at nomotetisk forskning blir avfeid som ugyldig og unyttig for psykoterapi. Jeg vil i denne artikkelen vise hvordan disse kunnskapstypene bør utfylle hverandre. Stikkord er brukermedvirkning og praksisnær forskning.
Tilbakemeldinger som brukermedvirkning
Mennesker som søker hjelp hos profesjonelle helse- og omsorgsarbeidere, har en lovbestemt rett til brukermedvirkning. Vi har som profesjonelle en tilsvarende plikt til å legge til rette for at brukerne kan nyttiggjøre seg av denne retten. Offentlige anbefalinger, profesjonsetiske prinsipper og faglige retningslinjer for kunnskapsreferansene i psykoterapi vektlegger det samme. Men selv om vi er enige i prinsippene om brukermedvirkning, er det ikke dermed åpenbart hvordan en kan integrere dette som del av ens kliniske praksis. Bruk av systematiske tilbakemeldinger viser seg å være en konkret måte å styrke brukermedvirkning på.
Tilbakemelding (også kalt feedback) innebærer at klienten hyppig og underveis i terapiforløpet svarer på terapirelevante spørsmål på en standardisert og systematisk måte, for eksempel på et online spørreskjema. Terapeuten får tilgang til svarene, og kan for eksempel sørge for å være informert om progresjon (utfallsmål, for eksempel symptombelastning) og prosess (terapeutisk relasjon, herunder allianse) slik denne er opplevd av klienten, før hver time. Hvis det kommer fram at terapien ikke ser ut til å gå i ønsket retning, vil denne informasjonen være et viktig grunnlag for å evaluere om det terapeut og klient så langt har arbeidet med – og hvordan de har arbeidet med dette – bør justeres. Med andre ord kan slike tilbakemeldinger bli et like viktig hjelpeverktøy for en psykoterapeut som somatiske prøvesvar er for legens vurdering og valg av egnet pasientbehandling. Tilbakemelding innenfor risiko-områder som suicidalfare, vold, rus og mishandling kan bidra til iverksetting av livreddende og skadeforebyggende sikkerhetstiltak.
Brukermedvirkningen styrkes spesielt når terapeuten deler tilbakemeldingsinformasjonen med klienten og klienten inviteres til å tolke og reflektere over egne svar. Teori om bruk av tilbakemelding tilsier at dersom tilbakemeldingen avviker fra det en forventer eller har satt som mål, vil dette være motiverende for endring (Scheier & Carver, 2003). Når klienten ved behandlingsstart svarer på spørsmål om for eksempel lidelsestrykk, blir dette et klientdefinert startpunkt som kan fungere som et evalueringsanker: Hvis skåring på et skjema for depresjonsbelastning underveis viser reduksjon (for eksempel med verdien 12) i symptomer sammenliknet med startpunktet (for eksempel med verdien 19), kan denne differansen (altså 7) danne et konkret mål for endring. Vi erfarer at klienter på denne måten blir mer selvobserverende, herunder nysgjerrig på og opptatt av egne følelser, tanker og relasjoner, noe som blir en viktig terapeutisk prosess, jfr. begrepet «psychological mindedness».
Psykoterapi er ofte et sorteringsarbeid der klienten hjelpes til å identifisere og kategorisere følelser, tanker og opplevelser. Tilbakemelding synes å være et nyttig hjelpemiddel til et slikt sorteringsarbeid. Når for eksempel tilbakemeldingssystemet omdanner svarene fra klienter til grafer og tallverdier, erfares det at mange klienter opplever det abstrakte psykologiske materialet mer begripelig og håndterlig. Vi har grunn til å tro at pasienten dermed får en større opplevelse av at han eller hun aktivt kan påvirke sin egen situasjon, med andre ord attribuere endring til egen innsats, noe som er ofte er forbundet med raskere og mer varig bedring (Wampold & Imel, 2015). Andre erfaringer er at bruk av tilbakemelding i seg selv danner et grunnlag for gunstige terapeutiske dialoger som øker klientens eieforhold og ansvar i terapien, samt at dette kan gi terapeuten nødvendig informasjon om hva som bør gjøres annerledes for å øke sjansen for ønsket endring (Sundet, 2017).
Et rasjonale for bruk av tilbakemelding finnes i forskningen på hvorvidt terapeuters kliniske skjønn er pålitelig: Walfish og kolleger (2012) fant at terapeuter er lite treffsikre hva angår å predikere utfallet av sin egen terapi. Dette gjaldt især ved identifisering av saker som ble forverret i løpet av terapien, der terapeutene kun klarte å forutse 2,5 % av de som reelt ble verre. Dette funnet antyder at vi ikke er gode til å predikere utbyttet i terapiene vi har ansvar for basert på vårt faglige skjønn alene. Videre har man gjort forsøk med å sammenlikne bruk av statistiske algoritmer med terapeuters prediksjoner i beregning av forventet terapiutvikling, og en fant at algoritmene var mer pålitelige enn terapeutenes skjønn (Hannan et al., 2002). Konklusjonen er at vi trenger hjelp til våre vurderinger gjennom å innhente systematisk og hyppig informasjon fra klienten om opplevd progresjon og prosess i terapien.
Bruk av systematiske tilbakemeldinger er forbundet med bedre utfall, kortere behandlingstid og lavere risiko for drop-out enn når man ikke bruker tilbakemelding (Gondek, Edbrooke-Childs, Fink, Deighton & Wolpert, 2016). Det mest robuste funnet fra en metaanalyse viser at bruk av tilbakemelding er et viktig hjelpemiddel for å oppdage tegn på at terapien ikke går i ønsket retning tidlig i forløpet og hvorvidt der er en risiko for drop-out. Dette alarmsignalet i sanntid gir da terapeut og klient en mulighet til å gjøre viktige endringer (Shimokawa, Lambert & Smart, 2010). Det er kanskje ikke overraskende at når terapeut og klient har tro på at tilbakemelding er nyttig, blir også terapiutfallet bedre (Lutz, De Jong & Rubel, 2015). En norsk studie undersøkte også terapeutens holdning, og denne viste at når terapeuter var usikre på om deres faglige arbeid med klienten var vellykket, samtidig som de hadde en god selvfølelse, så var dette forbundet med bedre utfall (Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg & Rønnestad, 2013). Oppsummert viser forskningen nødvendigheten av å innlemme brukermedvirkning som en viktig kunnskapskilde.
Evidensbasert praksis
Parallelt med lovmessig sikring av brukermedvirkning har dette fokuset også preget psykoterapifeltet gjennom begrepet evidensbasert (eller kunnskapsbasert) praksis, som i korthet går ut på at den profesjonelle utøveren trenger å anvende kunnskap fra minst tre kilder: forskningsbasert kunnskap, akkumulert erfaringsbasert kunnskap fra feltet og klientens egen kunnskap om seg selv, sine preferanser, sin kulturelle tilhørighet og sine verdier (Norsk psykologforening, 2007). Det vektlegges at disse kunnskapstypene ikke skal inngå i et hierarki, men at disse bør integreres og at de utfyller hverandre. Det er imidlertid den sistnevnte kunnskapstypen som trenger økt oppmerksomhet i det kliniske samarbeidet, jfr. brukermedvirkning.
For lettere å anvende disse kunnskapstypene i klinisk praksis, finner jeg det tjenlig å vise til Siri Gullestad (2002) sin inndeling av evidens i tre nivåer: Det første nivået kaller Gullestad for Effekt («efficacy»). Her hentes kunnskap fra store kvantitative studier med randomiserte, kontrollerte design (RCT), hvor disse gjerne er oppsummert i metaanalyser. Her kan en få mest mulig sikker kunnskap om for eksempel hvilken behandling som har vist seg å gi best virkning for en aktuell diagnosegruppe. Behandlingsveiledere for spesifikke diagnosegruppper vektlegger som oftest denne type kunnskap. Det andre nivået kaller Gullestad for Effektivitet («effectiveness»). Overnevnte anbefalte terapitilnærming prøves da ut i naturalistiske, kvantitative studier i kliniske enheter for mennesker med gjeldende kjennetegn/diagnose. Kravene til gjennomføring av studien er ikke så strenge som i en RCT, men til gjengjeld er konteksten mer lik den de fleste klinikere jobber innenfor, noe som gir en mer åpenbar overføringsverdi til klinisk praksis.
Fordi disse to nivåene av forskningsbasert kunnskap gir resultater på gruppenivå og rapporteres med gjennomsnittstall (ofte kalt nomotetisk kunnskap), må de anvendes med forsiktighet og forbehold: Gitt at klienten som sitter foran meg tilhører samme diagnosegruppe som den gruppen det er forsket på, vil en med stor grad av sannsynlighet kunne anta at funn fra forskningen på denne gruppen mennesker også vil være gyldig overfor min klient. Men fordi det blant gruppen av mennesker som inngår i utvalget det er forsket på, nødvendigvis også vil være deltakere som befinner seg fjernt fra gjennomsnittet, vil det alltid være en viss andel i utvalget som den anbefalte behandlingen ikke passer på.
Og hvordan kan jeg vite at klienten som sitter foran meg, er mer lik gjennomsnittet i studien enn de som er mest ulik gjennomsnittet? Det kan jeg som terapeut ikke vite, uansett hvor mye kunnskap jeg har fra de to nomotetiske kunnskapsnivåene. Dette kan vi kun få greie på gjennom tilbakemelding etter erfaring fra akkurat denne klienten, m.a.o. idiografisk kunnskap. Gullestad kaller dette for det Virksomme nivået («efficiency»), og er gjerne koblet til begrepet «patient-oriented research».
Poenget her er at idiografisk kunnskap er et nødvendig supplement og evt. korrektiv til den nomotetiske kunnskapen, jfr. overnevnte kilder i evidensbasert praksis. Terapeuten kan formidle dette slik: «Vi har funnet at terapitilnærming x er best for mennesker med diagnose y – som du tilhører – og det er denne tilnærmingen jeg derfor vil anbefale at vi prøver. Men vi vil ikke vite med sikkerhet om dette passer deg før du har erfart det. Hvis du er villig til å prøve, er det viktig at du sier ifra om dette hjalp deg. Hvis ikke, skal vi prøve noen annet.»
Med andre ord blir brukerens stemme avgjørende der det skulle oppstå konflikt mellom den nomotetiske og idiografiske kunnskapen. Ved at fagpersonen er den som sammen med klienten må foreta nødvendige avveininger og beslutninger i en slik situasjon, vil brukermedvirkningen dermed indirekte også styrke fagpersonens autonomi (Utvåg, Steinkopf & Holgersen, 2014).
Tilbakemeldinger som kunnskapskilde
I tillegg til å anvende denne tilbakemeldingsinformasjonen klinisk, kan den i akkumulert form brukes til forskningsformål. Denne type forskning er klinikknær, ogflere begreper benyttes om dette, slik som «practice-oriented research» (POR) «patient-oriented research», eller «patient-focused research», og den inkluderer ofte bruk av tilbakemeldingssystemer (ROM – «routine outcome monitoring»). POR kjennetegnes av et ønske om å stimulere til at forskning blir en naturlig del av klinisk arbeid; gjennom en forskningsmetodologisk systematikk innhenter en rutinemessig og hyppig viktig informasjon fra klienten, med det formål å fremme kvaliteten på behandlingen.
På denne måten blir terapien empiriinformert. Samtidig sikrer en at de forskningsspørsmålene som fremmes, er et resultat av en «bottom-up»-prosess fra det kliniske miljøet, gjerne med inkludering av pasientene. Flere tar derfor til orde for at et nytt paradigme med «practice-based evidence» må stå side om side med det mer etablerte begrepet «evidence-based practice» (Holmquist, Phillips & Barkham 2015).
Bruk av systematisk tilbakemelding er en konkret måte å styrke brukermedvirkning på.
En slik kobling mellom nomotetisk og idiografisk kunnskap vil få en betydelig økt klinikknær nytteverdi framover fordi den er i samsvar med det vi som terapeuter er opptatt av, nemlig å følge den enkelte klients endring utfra dennes individuelle situasjon, forutsetninger og mål. I tillegg vil en gjennom kvalitative forskningsdesign kunne innhente kunnskap om den enkelte klients erfaring og meninger knyttet til disse endringsmekanismene.
I boken Routine outcome monitoring: The empirically informed therapist (Tilden & Wampold, 2017) beskrives utvikling, implementering, erfaring av og forskning på bruk av tilbakemeldingssystemer i psykoterapi generelt og innenfor par- og familieterapi spesielt. Et gjennomgående fokus i boka er hvordan tilbakemelding styrker brukermedvirkning, slik at klientens kunnskap om seg selv anerkjennes som et gyldig og viktig bidrag til evidensbasert praksis.
På vårt fagfelt trenger vi et kunnskapsmangfold. Men alt er ikke like gyldig. Kriteriene for hvilken kunnskap som inngår i evidensbasert praksis, hjelper oss å navigere og velge lurt blant alle utroperne på en stadig voksende markedsplass for kunnskap.
Kilder
Gondek, D., Edbrooke-Childs, J., Fink, E., Deighton, J. & Wolpert, M. (2016). Feedback from outcome measures and treatment effectiveness, treatment efficiency, and collaborative practice: A systematic review. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 43, 325–343.doi:10.1007/s10488-015-0710-5
Gullestad, S. E. (2001). Hva er evidensbasert psykoterapi? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 38, 942–951. ISSN 0332-6470.
Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K. & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155–163. doi:10.1002/jclp.20108
Hoffart, A. (2017). Terapiforskningen trenger en idiografisk vending. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 54(2), 210–212.
Holmquist, R., Phillips, B., & Barkham, M. (2015). Developing practice-based evidende: Benefits, challenges, and tensions. Pdychotherapy Research, 25, 20-31. doi:10.1080/10503307.2013.861093
Lutz, W., De Jong, K. & Rubel, J. (2015). Patient-focused and feedback research in psychotherapy: Where are we and where do we want to go? Psychotherapy Research, 25(6), 625–632. doi:10.1080/10503307.2015.1079661
Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P. & Rønnestad, M. H. (2013). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychotherapy Research, 23(1), 86–104. doi:10.1080/10503307.2012.735775
Norsk Psykologforening (2007). Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44, 1129–1142.
Scheier, M. F. & Carver, C. S. (2003). Goals and confidence as self-regulatory elements underlying health and illness behavior. I: L. D. Cameron & H. Leventhal (red.), The self-regulation of health and illness behavior (s. 17–41). London: Taylor Francis.
Shimokawa, K., Lambert, M. J. & Smart, D. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 298–311. doi:10.1037/a0019247
Sundet, R. (2017). Feedback as means to enhance client-therapist interaction in therapy. I: T. Tilden & B. E. Wampold (red.), Routine outcome monitoring in couple and family therapy. The empirically informed therapist (s. 121–142). Sham, Sveits: Springer.
Tilden, T. & Wampold, B. E. (red.) (2017). Routine outcome monitoring in couple and family therapy. The empirically informed therapist. Sham, Sveits: Springer.
Utvåg, K. M., Steinkopf, S. & Holgersen, H. (2014). Vilkår for klinisk autonomi og dens betydning for praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 861–867.
Walfish, S., McAlister, B., O’Donnell, P. & Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 639–644. doi:10.2466/02.07.17.pr0.110.2.639-644
Wampold, B. E. & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The research evidence for what works in psychotherapy (2. utg.). New York, NY: Routledge.