Internasjonalt står forebygging og tilbakefallsforebygging av psykiske lidelser sentralt, og kriseplan beskrives som en anerkjent tilnærming på dette området (Borschmann et al., 2014; Farrelly et al., 2014; Henderson et al., 2009). I våre nasjonale retningslinjer blir kriseplan trukket frem som et anbefalt tiltak for behandling og oppfølging av voksne mennesker med depresjon, bipolare lidelser, psykoselidelser og ruslidelser (Helsedirektoratet, 2009, 2012a, 2012b, 2013).
En kriseplan skal være brukerens redskap og plan for å kunne avbryte en negativ tankespiral ved å begrense skadeomfanget – både for brukeren og omgivelsene – gjennom å redusere forverring av symptomer, øke egenkontroll og mestring av egne utfordringer (Germans, Haug, Evensen, Solhaug & Ørjasæter, 2013; Stanley & Brown, 2012). Kriseplanene kan variere i innhold, men felles for kriseplanene er at de skal være et hjelpemiddel for brukeren når vedkommende får det vanskelig (Henderson, Swanson, Szmukler, Thornicroft & Zinkler, 2008).
En krise kan beskrives som en livssituasjon hvor våre tidligere erfaringer og innlærte reaksjoner ikke er tilstrekkelige for å beherske og forstå den aktuelle situasjonen. Kriser kan utløses av hverdagslige hendelser eller plutselige og uventede ytre påkjenninger (Cullberg, 2010). Kriseplaner inneholder brukerens individuelle varseltegn og forhold som kan utløse en krise eller forverring, basert på refleksjon over tidligere opplevde kriser og hvordan disse ble mestret. Videre beskriver planen brukerens mestringsstrategier for hva en kan gjøre for å avverge krisen og hvordan en skal håndtere den hvis den ikke kan avverges. Slade (2015) fremmer kriseplan som et nødvendig hjelpemiddel for at pasienten skal være delaktig og ta ansvar i egen bedringsprosess. Williams, Smith og Lumbus (2014) fremhever at innføring av kriseplaner har ført til mer myndiggjøring av brukerne, at brukerne mente de hadde fått en mer aktiv rolle når det gjelder egen mentale helse og i behandling av psykisk lidelse. I en nederlandsk studie av van der Ham, Voskes, van Kempen, Broerse og Widdershoven (2013) undersøkte de implementering av kriseplan. De beskriver at kriseplanen kan hindre eskalering av krisen, øke effektiviteten mellom de ulike tjenestenivåene og sørge for økt innsikt hos den som har kriseplanen, og gi økt kontroll og medvirkning hos brukeren.
Planen bør inneholde navn og telefonnummer til personer som brukeren kan kontakte hvis vedkommende har behov for hjelp (Matarazzo, Homaifar & Wortzel, 2014; Stanley & Brown, 2012). Det er avgjørende at innholdet i kriseplanen dekker det som er viktig for den enkelte bruker, og dermed er det også nødvendig at kriseplanen oppdateres jevnlig. Kriseplanen må være lett tilgjengelig i helseapparatets journaler, og pårørende og alle instanser rundt brukeren skal ha en kopi av den (Borschmann et al., 2014; Grant & Lusk, 2015; Stanley & Brown, 2012).
I en kvalitativ analyse av kriseplanene til brukere med psykotisk lidelse (Farrelly et al., 2014) var det fire tema som belyser hva brukerne ville foretrekke i kriseperioder: «å bli behandlet med respekt», «kontinuitet og klarhet», «kontroll og medvirkning» og «å forstå hva som er sykdom og hva som ikke er sykdom». Borschmann et al. (2014) gjorde en tilsvarende studie av brukere med ustabil personlighetsforstyrrelse, hvor man fremhevet betydningen av å skreddersy planene for den enkelte brukeren. En spørreundersøkelse gjennomført blant brukere (Henderson et al., 2009) med kriseplan viser at de har fått bedre selvfølelse, og i et intervju med brukere med bipolar lidelse (Daggenvoorde, Goossens & Gamel, 2013) beskriver brukerne hvordan de benytter kriseplanen til å ta kontroll over eget liv gjennom å utvikle nye mestringsstrategier samt at de opplevde en styrket relasjon til sine hjelpere og pårørende.
Ifølge en rapport utarbeidet av Rådet for psykisk helse (Helsedirektoratet, 2010) trekkes det frem at det er behov for mer informasjon omkring bruken av og erfaringer med kriseplaner i Norge. I sluttrapporten til samhandlingsprosjektet «Helt, ikke stykkevis og delt» beskrives utarbeiding og implementering av kriseplaner som vesentlig, og det konkluderes med at brukermedvirkning og brukernes erfaringskompetanse er viktige områder for kompetanseheving i fremtiden (Bremnes, 2015). Brukerne har en viktig og avgjørende rolle i utarbeidelsen av egen kriseplan, og Quinlan og Coffey (2015) mener derfor det er ironisk at forskning på kriseplaner, som nettopp skal sørge for økt brukermedvirkning og autonomi, i svært liten grad har trukket inn deres perspektiv.
Hensikten med studien vår er å innhente opplevelser fra personer med kriseplan som har blitt utskrevet fra opphold i psykisk helsevern, og informasjon om hvordan de har brukt denne etter utskrivelsen. Slik informasjon er generelt viktig i utviklingen av psykisk helsearbeid som fag, og den er spesielt viktig for å forstå og kunne tilpasse hvilken hjelp og støtte de mener de har behov for i en kriseperiode.
Metode
Dette er en deskriptiv og eksplorativ studie med et kvalitativt design basert på fortolking og analyse etter Graneheim og Lundman (2004). Ifølge Kvale og Brinkmann (2015) gir kvalitative tilnærminger grunnlag for en så helhetlig forståelse som mulig av forholdet mellom personen og situasjonen vedkommende befinner seg i. Datainnsamlingen er basert på seks individuelle intervju, og artikkelen er en re-analyse av en masteroppgave (Engen, 2017) hvor det er gjort nye gjennomlesninger av data og analyse, som har ført til revidering av funn og diskusjon i masteroppgaven.
Utvalg
Utvalget er rekruttert fra en døgnavdeling innen psykisk helsevern og rus i Midt-Norge og består av seks informanter i alderen 19 til 58 år – to menn og fire kvinner. Brukergruppen ved denne avdelingen består av personer med diagnoser som ruslidelse, personlighetsforstyrrelser, bipolar lidelse, angstlidelse og depresjonslidelse. I løpet av innleggelsen ved denne avdelingen utarbeider noen av brukerne en kriseplan sammen med en miljøkontakt. Bruk av kriseplan er frivillig, og alle de som ble utskrevet med en kriseplan i den aktuelle perioden, våren 2016, var i utgangspunktet potensielle informanter for denne undersøkelsen.
Inklusjonskriterier til studien er at alle skal være personer som har blitt utskrevet fra en avdeling innen psykiske helsevern og rus og ha en kriseplan. Eksklusjonskriterier er at de ikke skal være inneliggende brukere når undersøkelsen gjennomføres, da det er ønskelig at de befinner seg i sin vanlige tilstand. Informantene må heller ikke ha kognitiv svikt.
Utvalget ble gjort av fagkoordinator ved den aktuelle avdelingen, som på bakgrunn av inklusjons- og eksklusjonskriteriene forhørte seg med aktuelle informanter om de kunne tenke seg å delta i forskningsstudien. Førsteforfatter kontaktet deretter de som samtykket, og ga dem ytterligere informasjon om studiets forløp. Blant informantene var det to som hadde en ferdig utarbeidet kriseplan før den aktuelle innleggelsen; de resterende fikk utarbeidet en ny kriseplan under innleggelsen.
I inklusjonsperioden var det kun seks personer som hadde en utarbeidet kriseplan ved utskrivelse. Alle seks som ble spurt, ønsket å delta i undersøkelsen. På grunn av studiens tidsramme ble det ikke rekruttert flere informanter.
Datainnsamling
De som ønsket å delta, ble kontaktet to måneder etter utskrivelse. Informantene fikk bestemme tid og sted for intervjuet. Halvparten av informantene ville at intervjuet skulle skje i eget hjem, mens de resterende ville gjennomføre intervjuet på et av lokalene på sykehuset. Intervjuene startet med gjennomgang av informasjonsskrivet og samtykkeskjema. Man understreket at deltakelse var frivillig og at deltakerne kunne trekke seg når som helst. De fikk også mulighet til å stille spørsmål om prosjektet. Man spurte om det var greit å gjennomføre intervjuene med diktafon og informerte om hvordan lydopptaket skulle brukes i undersøkelsen og at det ville bli slettet etter ordrett transkribering. For å sikre at de aktuelle temaene ble belyst ble det brukt en intervjuguide under intervjuene.
Intervjuene hadde fokus på hvordan de hadde brukt kriseplanen og hvilke opplevelser de hadde gjort seg med den. Inspirert av Kvale og Brinkmann (2015) tilstrebet vi å skape en så åpen og fri samtale som mulig i intervjusituasjonen. På denne måten fikk intervjuer mulighet til å endre på rekkefølgen og formuleringen av spørsmålene i intervjuguiden, slik at intervjuer kunne bevege seg i takt med svarene og historiene til informanten. Avslutningsvis fikk alle informantene mulighet til å komme med egne betraktninger utover det som nødvendigvis kom frem gjennom spørsmålene som ble stilt. Intervjuene varte fra 25 til 45 minutter og ble gjennomført med bruk av diktafon, noe som gjorde det lettere for intervjuer å være mer åpen og lyttende i intervjusituasjonen. Alle informantene godkjente bruk av lydopptak.
Dataanalyse
Analysen av datamaterialet er inspirert av Graneheim og Lundmans (2004) modell for kvalitativ innholdsanalyse. Innholdsanalysen er en stegvis modell der en starter med den manifeste delen av innholdsanalysen, som har spesielt fokus på teksten som står ordrett i det transkriberte materialet, og hva denne sier. Videre kommer den latente innholdsanalysen der forskeren gjør en fortolkning av den underliggende meningen i teksten. I denne studien har vi valgt å fokusere på det latente innholdet, da vi ønsket å se nærmere på den underliggende meningen i informantenes uttalelser.
Først i analyseprosessen leste vi det transkriberte intervjumaterialet flere ganger for å danne oss et helhetsinntrykk. Deretter identifiserte vi meningsenheter/uttalelser som beskriver tema og er relevante for forskningsspørsmålet. En meningsenhet kan være ord og setninger i teksten, og er ifølge Graneheim og Lundman (2004) en sammenstilling av ord som relaterer til samme type mening – i dette tilfellet informantenes opplevelse.
Meningsenhetene ble videre forkortet for å gjøre meningen enda mer spesifikk. Se eksempel, tabell 1, hvor vi har trukket ut meningsenhet/uttalelse og forkortet den. Videre har vi laget et sub-tema som de forkortede meningsenhetene passer inn under. Vi så etter ulikheter og likheter mellom de forkortede meningsenhetene. Sub-tema som hadde likheter, ble til slutt samlet under et overordnet hovedtema som kan betraktes som den underliggende mening i datamaterialet, se tabell 2. Analysen ble gjennomført av begge forfatterne.
Forskningsetikk
Studien er godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK-referanse: 2016/287/REK midt). REK understreker i sin godkjenning at plan for rekruttering og beredskap er på plass og etter komiteens oppfatning ivaretar pasientenes integritet. I tillegg ble det søkt om godkjenning til studien ved sykehusets forskningsavdeling, hvor rekrutteringen foregikk og hvor den ble godkjent etter egne retningslinjer/strategier for bruk av data til forskningsformål.
Det har blitt innhentet et informert samtykke fra informantene. Deltakerne har blitt sikret anonymitet ettersom det ikke har blitt samlet personopplysninger. Hvis det skulle oppstå noe form for ubehag under eller etter intervjuet, var deltakerne sikret hjelp til å ta kontakt med aktuelt helsepersonell.
Presentasjon av funn
Tre hovedtemaer ble formulert for å beskrive pasientenes opplevelser med kriseplan: 1) opplevelser knyttet til økt kontroll i eget liv, 2) opplevelser knyttet til økt bevisstgjøring av eget ansvar og 3) opplevelser knyttet til hjelpeapparatets ansvar.
1. Opplevelser knyttet til økt kontroll i eget liv
Flere av informantene beskriver at det tidvis kan være vanskelig å vite hva en selv kan gjøre når ting blir vanskelig. «Hvis du har hatt eller begynner å få problem, så er det som regel vanskelig å vite hva man egentlig skal gjøre. For meg var det slik i starten. Jeg ble veldig rådvill, veldig stressa, og da begynner du. Du tenker ikke klart.» Det kommer frem i undersøkelsen at i slike perioder har kriseplanen gitt dem noe konkret å følge når de føler de er i ferd med å miste kontrollen. Det blir enklere å forholde seg til bestemmelser og planer når de er nedskrevet. «Når du har det punktvis nedover. Og da er det ikke noe å ta feil av. Slik sett er det jo veldig kjekt også. Det er ganske konkret hva du skal gjøre. Du klarer ikke å gjøre noe i hodet ditt som flipper ut det der. Det står svart på hvitt hva du skal gjøre. Så det er veldig greit. Flere beskriver at kriseplanen gir dem en form for trygghet. At planen kan virke betryggende fordi man på forhånd har tenkt ut hva man kan gjøre i situasjoner der ting blir vanskelig. Gjennom arbeid med kriseplanen har de fått større kjennskap til hvordan de selv reagerer i forskjellige situasjoner og hvordan planen da kan hjelpe dem. En informant ordla seg slik: «Jeg er jo veldig obs på slike tegn og symptom nå da. I forhold til før da, så kunne det jo komme som ei bombe liksom. Uten at jeg merket noen ting».
Planen har gitt informantene mulighet til å hjelpe seg selv i arbeidet med å forebygge kriser. «Planen har gjort alt mye tryggere. Også for de rundt meg. Det var ingenting å lure på, liksom, bare å gjennomføre steg 1–4». Samtidig beskriver andre at kriseplanen ikke alltid har fungert for dem. «Jeg tror at den ikke alltid har funket like bra for meg, på grunn av at jeg har strekt meg for langt, før jeg på en måte, tenkt, skjønt at jeg kan ta den i bruk da». Noen har nevnt at arbeidet med kriseplan er krevende og vanskelig, at det ikke bare er å gjennomføre det som står i planen for å få det bedre. Noen av informantene beskriver at det er vanskelig å skjønne selv hva man skal gjøre, at det har tatt lang tid å lære seg hvordan en skal bruke kriseplanen på en best mulig måte. Det blir nevnt at de må lære seg selv å kjenne og forstå seg selv før de kan jobbe hensiktsmessig med planen. En av informantene poengterer at man blir flinkere til å bruke kriseplanen etter hvert som en får mer erfaring med å bruke den. «Noe man lærer seg, og får erfaringer på etter hvert. Som gjør det slik at man lærer seg å bruke den på best mulig måte».
Det fremkommer av intervjuene at kriseplanen har hatt en forebyggende effekt ved at man kjenner igjen sine egne handlingsmønstre – både destruktive handlingsmønstre og positive handlingsmønstre som har fungert tidligere. «Jeg tar jo og bruker den hver gang jeg mister litt oversikt over situasjonen. Når jeg kjenner igjen handlingsmønstrene mine som jeg tidligere har, tidligere har lært meg da, er destruktiv, skulle jeg til å si.». Man anvender kriseplanen i tråd med den enkelte situasjonen. Det kommer frem at noen bruker den hver gang de mister litt oversikt over situasjonen – når det er for mye sterke følelser inne i bildet og følelsene tar overhånd. «De negative tankene, om det er frykt, depresjon eller sinne eller hva det enn er. De tankene blir så mye større enn deg selv». Flere av informantene har brukt kriseplanen for å skifte fokus. Rette oppmerksomheten mot andre gjøremål og ikke reagere på impulsene. «Det å utsette ting for meg og ikke styre på impulsene, det har mye å si. En time kan ha veldig mye å si. Så, da tok jeg avgjørelsen om å utsette det en time, før jeg tok noen valg og handlet på det. Så, etter en time var jeg ut av det verste». Andre trekker frem at kriseplanen har hjulpet dem med å revurdere situasjoner, slik at de ikke tar gale avgjørelser og gjør ting som vil virke negativt. «Kriseplanen min går ut på at jeg finner andre måter å håndtere ting på enn hva jeg har gjort tidligere, skulle jeg til å si, når jeg kommer opp i en krise. Fordi jeg har ikke hatt noen gode verktøy før».
Det fremkommer at informantene har brukt kriseplanen på ulike måter: Noen har brukt den mer aktivt, andre mer passivt. De som har brukt den mer passivt, forteller at det har vært kjekt å ha den i bakhånd, hvis noe skulle skje. «Men, det er veldig greit å ha den liggende som en plan da. Slik at en vet hva en skal gjøre, hvis ting begynner å utvikle seg.» Informantene forteller at det er kjekt at de har planen lett tilgjengelig når de har behov for den. «Ja, det er viktig at den er tilgjengelig, skulle jeg til å si. For at ting kan skje så fort». Noen har den med seg overalt, i baklomma eller i lommeboka. Andre har den hengende på soveromdøra eller andre plasser i hjemmet, slik at de blir påminnet den daglig. «Ha den der som en påminnelse om hva jeg skal gjøre når jeg er kjemperedd. Det har hjulpet meg mye. Det var liksom greit å ha den der tvert det var noen ting». Enkelte understreker at det er viktig å iverksette tiltak tidlig, og kriseplanen gjør at de er forberedt på det som eventuelt vil komme. Derfor er det viktig at kriseplanen er tilgjengelig når vedkommende har behov for den. «Jeg slipper å tenke på det. Nå har jeg det nedskrevet. Jeg vet bestandig hvor jeg har det. Så, skulle det være et problem. Da et det bare å slå opp, i stedet for å gruble på det».
Noen presiserer også betydningen av at pårørende og de som bor sammen med brukeren, også har den tilgjengelig. En informant trekker frem at samboeren er mer observant på varselsignal enn ham selv. «Og, samboeren er jo enda mer obs på det enn meg da. Og følger med forandringer». Andre informanter trekker også frem betydningen av at familie og de rundt brukeren har en kopi av kriseplanen og dermed vet hva de skal gjøre når de ser at personen har økt symptomtrykk. En informant sier dette er av stor betydning for å iverksette tiltak tidlig: «Viktig at alle andre også har tilgang til den, slik at de vet hva de skal gjøre for noe. Slik at de er sikre på at de gjør det rette. Jeg skrev jo det som førstebud, at jeg ville vite det så fort som mulig, slik at jeg faktisk kunne gjøre noe med det».
2. Opplevelser knyttet til økt bevisstgjøring av eget ansvar
Det kommer frem av intervjuene at informantene har lyst til å hjelpe seg selv ut av krisen og ta ansvar når denne oppstår. Verktøyene for å hjelpe seg selv får de av helsepersonell, men de må selv gjøre jobben, påpeker en informant. «Men, jobben må man gjøre selv. Det er jo ingen som kan gjøre arbeidet for deg, men er det noe du lurer på eller har spørsmål, så er det jo greit å ha planlagte innleggelser iblant». En annen informant beskriver det som å fly et helikopter til et sted man vil. I begynnelsen har man ikke peiling på hva alle spakene og knappene skal brukes til, og alt blir bare rot. Så får man hjelp til å skjønne hva de ulike knappene er til for, og kan deretter styre helikopteret selv. «Du må lære deg strategiene, huske på hvordan du gjør det». «Ingen andre kan fly det helikopteret bortsett fra deg selv».
Informantene fortalte at de med hjelp av kriseplanen har blitt bedre kjent med seg selv og bevisst på hvilket ansvar de selv har i bedringsprosessen. En forteller at hun har blitt mer sikker på seg selv og sine egne vurderinger, og dermed tar hun nå riktigere beslutninger når ting blir vanskelig. En informant var tidligere av den oppfatning at helseapparatet måtte gjøre henne frisk og at hun ikke kunne gjøre noe selv. Nå har dette endret seg, og hun sier at det er hun selv som må gjøre jobben.
I arbeidet med å utarbeide kriseplanen er det avgjørende at man er enig, kommer det fra en av informantene. At man har et samarbeid der man er enig om hva som skal stå og ikke stå i planen og er ærlig om hva som kan hjelpe og hva som kanskje ikke er nødvendig å ha med i planen. Det er viktig at kriseplanen er tilpasset den enkelte bruker. En forteller at situasjonen potensielt kan forverres hvis planen inneholder tiltak som brukeren på forhånd vet ikke vil hjelpe. Informantene fremhever at brukeren må delta og ha medvirkning i hva som står i kriseplanen. De sier at det er lettere å bruke planen når de selv har vært med på å skrive den. «Når jeg selv vet jeg har satt opp kriseplan, jeg selv som har skrevet hva som fungerer og sånn, da er det lettere å bruke den og da». Å se at kriseplanen hjelper og har en hensikt fremheves som viktig for motivasjonen. En informant snakker om hvordan motivasjonen og troen på behandlingen øker når en ser at planen fungerer som den skal.
3. Bevisstgjøring av hjelpeapparatets ansvar
I arbeidet med kriseplanen har informantene erfart at det er viktig at den evalueres og oppdateres kontinuerlig. En av informantene opplevde dette som veldig viktig fordi, som han beskrev, man befinner seg på forskjellige stadier hele tiden. «Så har den endret seg underveis, for vi har jo evaluert underveis hva som fungerer og ikke». Han forteller at man utvikler seg og ting kan gå fremover og en kan føle seg bedre, og så kan ting igjen bli verre og vanskeligere. Det understrekes at det er viktig å snakke jevnlig om hva som bør stå i planen. Videre trekker noen frem erfaringer med å introdusere kriseplan for brukeren på et tidlig tidspunkt. Det kommer frem at det er avgjørende å introdusere kriseplan i begynnelsen av et behandlingsforløp. Da arbeidet med kriseplanen er tidkrevende, er det viktig at en starter så raskt som mulig, slik at brukeren har en fungerende kriseplan tilgjengelig. Informanten tror videre at kriseplaner som tiltak ikke får nok fokus. «Opplevelsen av at det kanskje blir undervurdert noen ganger, skulle jeg til så si. Det er kanskje viktig å sette opp en slik kriseplan tidlig i behandlingsforløpet».
En av informantene trekker frem tilgjengeligheten til hjelpeapparatet som noe av det viktigste med sin kriseplan. At hun har lært at det finnes hjelp, at man kan ta kontakt med andre mennesker og at det finnes en løsning. En informant har erfart at han har hjelpeapparatet tilgjengelig på telefon. Han fortalte at han har veldig god hjelp i å ringe psykiatrisk sykepleier i kommunen da det ikke er alt han vil fortelle sine nærmeste. Videre forteller en av informantene at vedkommende har mulighet til å ringe inn til psykiatrisk avdeling og snakke med sin kontaktperson der, eller gå en tur innom og ta en prat når de har tid. «Jeg følte jeg fikk styre alt selv og hva jeg skulle gjøre for å komme meg videre, og jeg synes det var veldig godt at de respekterte det også og gjorde den situasjon rundt fin».
Mange av informantene har innleggelse på psykiatrisk avdeling som en del av planen sin. Noen innleggelser er planlagte, andre er kriseinnleggelser som skjer mer akutt. «Noen ganger hjelper det kanskje å se på det kortet, og noen ganger må jeg inn på kriseopphold på akuttposten». Planlagte innleggelser blir beskrevet som fint for å få råd til å finne ut av spørsmål og ting man lurer på. Samtidig beskriver en annen at innleggelser på akuttavdelingen kan være utfordrende: «Jeg har det vanskelig med å ta det steget inn på akuttposten noen ganger. Som er siste løsningen». Hun begrunner dette med at hun føler at kommunikasjonen mellom sengepostene er dårlig, og understreker at det er viktig at planen er tilgjengelig i alle ledd i helseapparatet. Hensikten med dette er å sikre kontinuitet, slik at alle kjenner til de behov og tiltak som er aktuelle for den enkelte pasient. Informanten trakk frem noen dårlige erfaringer hun hadde, som handlet om manglende kommunikasjon mellom sengepostene. Det viste seg at hun ikke fikk mulighet til å bruke en av sine mestringsstrategier på den ene avdelingen fordi de ikke hadde kjennskap til at hun hadde skaffet seg en ny mestringsstrategi. «Da tenker jeg det er viktig at kriseplanen følger pasienten da, og at den ikke bare ligger som et ark inne i et arkiv og ikke på en måte fungerer i praksis».
Diskusjon
Denne studien viser at noen av informantene har opplevd at en kriseplan gir dem noe konkret å følge når de føler de er i ferd med å miste oversikten. Fordi planen er så konkret og enkel har den bidratt til å gi informantene økt kontroll. Våre hovedfunn samsvarer med annen forskning som påpeker at kriseplanen gir brukerne økt kontroll (Henderson et al., 2009; Matarazzo et al., 2014). Resultatene fra vår studie viser at informantene trekker frem kontroll som noe av det viktigste med å ha en kriseplan. Den gir en form for trygghet og sikkerhet. Opplevelsen av å få kontroll fremheves av Farrelly et al. (2015) som noe av det som motiverer flest til å etablere en kriseplan. Kontroll gir brukeren muligheten til økt følelse av mestring og personlig utvikling (van der Ham et al., 2013).
Resultatene våre tyder på at det er fint å kunne ha tiltak nedskrevet når en får det vanskelig, og flere påpeker at det da blir enklere å iverksette tiltak. Samtidig sier andre at planen ikke bestandig har hjulpet dem og at det fremdeles er krevende og jobbe med kriseplanen. Dette begrunner de med at det har vært vanskelig å forstå seg selv og sine egne varselsignaler. Veseth, Binder, Borg og Davidson (2012) fremhever at brukere kan bruke lang tid på og iblant glemme å gjøre tiltak som de vet hjelper. I lys av disse funnene er det avgjørende at personalet som jobber med kriseplaner og hjelper pasientene med å utarbeide disse, bruker god tid i innledningsfasen slik at brukeren blir kjent med seg selv og hvilke tiltak som bør iverksettes hvis de begynner å få det vanskelig. I likhet med erfaringer andre har skaffet seg (Kristiansen, 2016), blir det i studien fremhevet at informantene ønsker å hjelpe seg selv med støtte og hjelp fra helsepersonell. Rådgivning og «kartlesing» sammen med brukeren kan derfor bli noe av det viktigste for utførelsen av psykisk helsearbeid (Borg, Karlsson & Stenhammer, 2013). På en slik måte kan psykisk helsearbeid styrke brukeren som ekspert på seg selv, samtidig som fokuset er på å utnytte brukerens egne ressurser og muligheter for å oppnå personlig bedring (Kristiansen, 2016).
Som hos Daggenvoorde et al. (2013) trekker også informantene i vår studie frem at man kan bli kjent med egne varselsignaler gjennom bruk og skriving av kriseplan, samt gjennom erfaringen man skaffer seg over tid. Dermed kan man tolke det dithen at jo større innsikt du har om egen lidelse, desto raskere kan du gjenkjenne egne varselsignal og iverksette tiltak i en tidlig fase. Informantene har opplevd at kriseplanen har hjulpet dem til å skifte fokus og ikke reagere på impulsene, for eksempel ved at de revurderer situasjonen og heller kommer i gang med dagligdagse gjøremål. Studiens funn tilsier at det er veldig viktig å iverksette tiltak tidlig dersom en kjenner på økt symptomtrykk. Slade (2009) fremhever evnen til å gjenkjenne tidlige tegn på tilbakefall og iverksettelsen av tiltak som en viktig mestringsstrategi. Å skaffe seg mestringsstrategier er den beste måten å forhindre kriser på, ifølge Slade (2009). Ved hjelp av disse strategiene får brukeren mer myndighet og større evne til å håndtere tilbakefall.
I samsvar med Gudde et al. (2013) beskriver noen av informantene våre at de har lyst til og behov for å hjelpe seg selv. De begrunner dette med at de selv har ansvar for å få det bedre. I likhet med Williams et al. (2014) har innføring av kriseplaner ført til at informantene har fått en bedre forståelse av egen mental helse og en mer aktiv rolle i behandling av psykisk lidelse. Aktiv deltakelse i planlegging og gjennomføring av egen behandling er avgjørende for bedring (Mead & Copeland, 2000). Angående brukerperspektiv og bedringsprosesser fremhever Mead og Copeland (2000) at hver enkelt har ansvar for sin egen velvære. De mener at brukernes perspektiv må endres fra en offerrolle, fra en som ønsker å bli reddet, til en som arbeider aktivt for å hjelpe seg selv. Informantene i vår studie beskriver at det kan være utfordrende å ta ansvar og finne riktige fremgangsmåter for å hjelpe seg selv ut av vanskelige livssituasjoner. I slike tilfeller mener Mead og Copeland (2000) at det kan være lurt å tilegne seg økt kunnskap og få undervisning gjennom samarbeid med helsepersonell. Da vet en senere vet hvilke tiltak som må iverksettes for å kunne hjelpe seg selv i krisesituasjoner.
Når det gjelder samarbeid mellom bruker og helsepersonell, har informantene erfart at begge parter må være åpen og ærlig om hva som bør stå eller ikke stå i planen. Å sørge for at brukerkunnskapen får tilstrekkelig plass i behandlingen er avgjørende (Bøe & Thomassen, 2009), og ettersom det er svært individuelt hva som hjelper for den enkelte, er det avgjørende at innholdet i kriseplanen dekker det som er viktig for den enkelte bruker (Borschmann et al., 2014; Stanley & Brown, 2012). I vår studie ser vi at kriseplanen har bedre effekt når brukeren har en visshet om at en selv har vært med på å utarbeide den. Slade (2009) fremhever at motivasjon blir skapt når man er delaktig og aktiv, og den blir opprettholdt gjennom mestringsfølelse. I vår studie påpeker informantene at motivasjonen øker i grad med fremgangen. Gjør man flere riktige valg og bruker kriseplanen hensiktsmessig, skaper det større tro på behandlingen og en selv. For å få det bedre er det avgjørende å ha kilder til motivasjon og håp (Borg & Davidson, 2008). En annen viktig faktor for brukerens motivasjon er at pårørende, miljøpersonell og behandler støtter opp og har tro på at brukeren har noe å bidra med, at de blir invitert til deltakelse uten å måtte kreve det (Almvik & Borge, 2007). Dersom brukeren i større grad kan påvirke omgivelsene gjennom egne valg og ressurser, vil dette kunne påvirke selvbildet på en positiv måte og dermed styrke brukerens motivasjon (Sosial- og helsedirektoratet, 2005).
En av informantene i vår studie hadde erfart at personalet ikke kjente til vedkommendes kriseplan. Tidligere forskning viser at et av punktene som gjør at kriseplaner ikke blir fulgt opp tilstrekkelig i helsevesenet, er nettopp at de ansatte ikke kjenner til at brukeren har en slik (Henderson et al., 2015; Thornicroft et al., 2013). Hausvik (2015) fremhever at planen bør finnes lett tilgjengelig både hos brukeren, nærmeste pårørende og i journalsystemet. Når planen er lett tilgjengelig for alle parter, kan det gi mer forutsigbarhet og kontinuitet. Kontinuitet og forutsigbar i kontakt med hjelpeapparatet er viktig i kriseepisoder (Rise, Westerlund, Bjørgen & Steinsbekk, 2014). Innen psykisk helsearbeid har de ansatte et ansvar for å sørge for kontinuitet og forutsigbarhet for den enkelte, spesielt i perioder hvor brukeren har det spesielt vanskelig (Helsedirektoratet, 2012a).
Våre funn tyder på at det er viktig å introdusere kriseplan for brukeren på et tidlig tidspunkt, og i begynnelsen av et behandlingsforløp. Årsaken til at dette ikke alltid skjer kan ifølge van der Ham et al. (2013) være at helsepersonell ikke har gjort det til rutine. De glemmer rett og slett å vurdere kriseplan som et alternativ (van der Ham et al., 2013). For å løse dette foreslår van der Ham et al. (2013) en mer strukturert implementering av kriseplaner i behandlingen slik at de ansatte blir mer kjent med og trygg på bruk av kriseplaner.
Erfaringsmessig kan innleggelse i psykisk helsevern være det siste tiltaket i en kriseplan, når situasjonen eskalerer ut av kontroll og brukerens egne mestringsstrategier ikke strekker til. Funn i studien viser at noen av informantene har hatt nytte av innleggelse på sykehus. Det ble rapportert positive erfaringer med innleggelser fordi man da får svar på ulike spørsmål og avlastning fra en utfordrende hverdag. Lamb og Bachrach referert i Lorem (2014) påpeker at innleggelse på sykehus bør være tilgjengelig for de som trenger det, også i form av periodevis avlastning. Psykisk helsearbeid under en innleggelse bør handle om å hjelpe personer til å leve sine liv utenfor institusjon ved hjelp av egne ressurser (Nolan, Bradley & Brimblecombe, 2011). Helsepersonell bør derfor utnytte tiden mens brukeren er innlagt til å utarbeide en kriseplan eller aktivt arbeide med å utvikle og tilpasse en eventuelt foreliggende kriseplan (Germans et al., 2013).
I likhet med studien til Matarazzo et al. (2014) viser vår intervjustudie at kriseplanen bør evalueres og oppdateres kontinuerlig. Hvis brukeren har en poliklinisk behandler, er det normalt sett denne som har ansvar for å oppdatere kriseplanen kontinuerlig. Hvis ikke bør brukerens behandler og miljøkontakt under en eventuell innleggelse gå inn og oppdatere kriseplanen. Grant og Lusk (2015) fremhever at kriseplanen er et «levende dokument», og det anbefales at innholdet i den oppdateres jevnlig. Informantene forteller at situasjonen deres stadig endrer seg, og dermed bør kriseplanen endre seg i takt med dem. Den er tross alt brukerens personlige plan og verktøy for å forhindre eskalering av psykiske kriser. I det psykiske helsearbeidet er det derfor viktig med et samarbeid mellom de ansatte i psykisk helsevern og brukeren om hva som bør oppdateres i planen (Borschmann et al., 2014). Videre bør en ha som målsetting at planen skal bidra til at brukeren kan leve livet sitt utenfor institusjon og i sitt eget hjem (Nolan et al., 2011), og derfor må også samarbeidet om kriseplanen inkludere både brukerens nære nettverk og ansatte i kommunale psykiske helsetjenester (Almvik & Borge, 2007).
Styrker og svakheter ved denne studien
Funnene i denne studien kan ikke uten videre generaliseres til alle mennesker med psykiske lidelser som har en kriseplan, men personer med erfaring med bruk av kriseplan kan kjenne seg igjen i de resultatene som har blitt formidlet i denne oppgaven. Slik sett kan funnene ha relevans for den daglige praksisen i psykisk helsevern i dag. Videre har noen av resultatene likheter med forskning gjort av andre, som igjen styrker studiens validitet. Forskeren kan ifølge Graneheim og Lundman (2004) gi forslag til grupper som resultatene er overførbar til, men det er opp til leseren om funnene er overførbar til en annen situasjon eller ikke.
Utvalget i denne undersøkelsen består av informanter som alle er utskrevet og har en kriseplan. Med bakgrunn i dette har alle informantene kunnskap om og bakgrunn for å svare på undersøkelsens forskningsspørsmål. Undersøkelsen ble gjennomført med en liten gruppe informanter i et avgrenset geografisk område av Norge. Slik sett er ikke resultatene representative for den totale pasientgruppen som har kriseplan. Man har søkt å sikre troverdigheten ved å gjøre rede for hvordan datamaterialet er transkribert og analysert. Forfatterne har begge egenerfaring fra og jobbet med pasienter i avdeling. I tillegg har førsteforfatter erfaring med pasienter som har kriseplaner, men ikke jobbet sammen med pasienter i utarbeidelsen av kriseplaner. Forfatterne kan derfor ikke utelukke at egenerfaringen kan ha farget tolkningen av datamaterialet.
Konklusjon
Denne studien viser at brukere innen psykisk helsevern kan oppleve store fordeler med en kriseplan etter utskrivelse. For noen av informantene i studien har kriseplanen gitt dem mer kontroll og trygghet fordi den rommer konkrete varselsignaler og mestringsstrategier. Samtidig beskriver andre at det er krevende å gjennomføre tiltakene som står nedskrevet når en ikke kjenner seg selv godt nok. Noen vil derfor oppleve å finne lite hjelp i kriseplanen fordi den ikke alltid gjenspeiler det som er viktig for den enkelte. Videre viser resultatene at kriseplanen har hatt en bevisstgjørende rolle ved at den kan hjelpe brukere til å skifte fokus og å iverksette tiltak når kriser oppstår. I tillegg har brukerne satt fokus på viktigheten av hjelpeapparatets ansvar. Studien har vist at innføring av kriseplaner kan føre til at brukere får en mer aktiv rolle i forebygging av nye kriser.
Kriseplanen kan hjelpe brukere til å iverksette tiltak når kriser oppstår etter utskrivelse fra psykisk helsevern.
Betydningen og nytten av å ha en kriseplan trenger å bli videre utforsket. Et tema for videre forskning kunne være brukere som har en kriseplan, men som ikke har hatt kontakt med hjelpeapparatet på en god stund, og da med den hensikt å finne ut om det er kriseplanen som har vært avgjørende, eller om det er andre faktorer som har bidratt til den potensielle positive endringen i hverdagen.
Referanser
Almvik, A. & Borge, L. (2007). Psykisk helsearbeid i nye sko (2. opplag). Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke.
Borg, M. & Davidson, L. (2008). The nature of recovery as lived in everyday experience. Journal of Mental Health, 17(2), 129–140. doi:10.1080/09638230701498382
Borg, M., Karlsson, B. & Stenhammer, A. (2013). Recoveryorienterte praksiser – En systematisk kunnskapssammenstilling. Trondheim: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). Hentet fra https://www.napha.no/multimedia/4281/
Borschmann, R., Trevillion, K., Henderson, R. C., Rose, D., Szmukler, G. & Moran, P. (2014). Advance statements for borderline personality disorder: a qualitative study of future crisis treatment preferences. Psychiatric Services, 65(6), 802–807. doi:/10.1176/appi.ps.201300303
Bremnes, O. (2015). Sluttrapport: Samhandlingsprosjektet psykisk helse i Nord-Trøndelag. «Helt – ikke stykkevis og delt» Utvikling av gode tiltak for samhandling. Et samhandlingsprosjekt innen psykisk helse og rus, mellom kommunene i Namdalen, NAV, Mental Helse og Helse Nord-Trøndelag, 2010–2014. Hentet fra https://ekstranett.helse-midt.no/Samhandling/hnt/
Bøe, D. T. & Thomassen, A. (2009). Fra psykiatri til psykisk helsearbeid. Om etikk, relasjoner og nettverk. Oslo: Universitetsforlaget.
Camann, M. A. (2010). The psychiatric nurse’s role in application of recovery and decision-making models to integrate health behaviors in the recovery process. Issues in Mental Health Nursing, 31(8), 532–536. doi:10.3109/01612841003687316
Cullberg, J. (2010). Mennesker i krise og utvikling (3.utg.). Oslo: Aschehoug.
Daggenvoorde, T. H., Goossens, P. J. J. & Gamel, C. J. (2013). Regained control: A phenomenological study of the use of a relapse prevention plan by patients with a bipolar disorder. Perspectives in Psychiatric Care, 49(4), 235–242. doi:10.1111/ppc.12009
Engen, H. (2017). «Hva gjør jeg når det blir vanskelig?» Pasienterfaringer med bruk av kriseplan etter utskrivelse fra psykiatrisk sengepost (Masteroppgave, Nord Universitet). Hentet fra https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/
Farrelly, S., Brown, G., Rose, D., Doherty, E., Henderson, R., Birchwood, M., . . . Thornicroft, G. (2014). What service users with psychotic disorders want in a mental health crisis or relapse: thematic analysis of joint crisis plans. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 49(10), 1609–1617. doi:10.1007/s00127-014-0869-1
Farrelly, S., Lester, H., Rose, D., Birchwood, M., Marshall, M., Waheed, W., . . . Thornicroft, G. (2015). Improving therapeutic relationships: Joint crisis planning for individuals with psychotic disorders. Qualitative Health Research, 25(12), 1637–1647. doi:10.1177/1049732314566320
Germans, S., Haug, I., Evensen, E. O. K., Solhaug, H. & Ørjasæter, A. (2013). Fra krisemaksimering til kriseminimalisering: Modell for håndtering av akutt krise og kronisk suicidalitet hos pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Suicidologi, 18(1), 23–29. doi:10.5617/suicidologi.2184
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Grant, C. L. & Lusk, J. L. (2015). A multidisciplinary approach to therapeutic risk management of the suicidal patient. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 8, 291–298. doi:10.2147/JMDH.S50529
Gudde, C. B., Olso, T. M., Antonsen, D. O., Ro, M., Eriksen, L. & Vatne, S. (2013). Experiences and preferences of users with major mental disorders regarding helpful care in situations of mental crisis. Scandinavian Journal of Public Health, 41(2), 185–190. doi:10.1177/1403494812472265
Hausvik, G. I. (2015). App for forebygging og håndtering av kriser Suicidologi, 20. doi:10.5617/suicidologi.1918
Helsedirektoratet (2009). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Lists/
Helsedirektoratet (2010). Frivillighet før tvang -Tiltak for å redusere omfang av tvangsinnleggelser til psykisk helsevern. Oslo: Rådet for psykisk helse. Hentet fra http://docplayer.me/396790-Frivillighet-for-tvang-tiltak-for-a-redusere-omfang-av-tvangsinnleggelser-til-psykisk-helsevern-radet-for-psykisk-helse.html
Helsedirektoratet (2012a). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Lists/
Helsedirektoratet (2012b). Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Lists/
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser Helsedirektoratet. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/
Henderson, C., Farrelly, S., Moran, P., Borschmann, R., Thornicroft, G., Birchwood, M., . . . Study, G. (2015). Joint crisis planning in mental health care: the challenge of implementation in randomized trials and in routine care. World Psychiatry, 14(3), 281–283. doi:10.1002/wps.20256
Henderson, C., Flood, C., Leese, M., Thornicroft, G., Sutherby, K. & Szmukler, G. (2009). Views of service users and providers on joint crisis plans: single blind randomized controlled trial. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 44(5), 369–376. doi:10.1007/s00127-008-0442-x
Henderson, C., Swanson, J. W., Szmukler, G., Thornicroft, G. & Zinkler, M. (2008). A typology of advance statements in mental health care. Psychiatric Services, 59(1), 63–71. doi:10.1176/appi.ps.59.1.63
Kristiansen, G. H. (2016). Med håp om recovery. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 13(4), 387–393. doi:10.18261/issn.1504-3010-2016-04-11
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2015). Det kvalitative forskningsintervju (3. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk.
Lorem, G. (2014). Psykisk helse – Forståelse, kommunikasjon og samspill. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.
Matarazzo, B. B., Homaifar, B. Y. & Wortzel, H. S. (2014). Therapeutic risk management of the suicidal patient: safety planning. Journal of Psychiatric Practice, 20(3), 220–224. doi:10.1097/01.pra.0000450321.06612.7a
Mead, S. & Copeland, M. E. (2000). What recovery means to us: consumers’ perspectives. Community Mental Health Journal, 36(3), 315–328. doi:10.1023/A:1001917516869
Mykletun, A. & Knudsen, A. (2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv (ISBN: 978-82-8082-353-3). Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/globalassets/
Nolan, P., Bradley, E. & Brimblecombe, N. (2011). Disengaging from acute inpatient psychiatric care: a description of service users’ experiences and views. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 18(4), 359–367. doi:10.1111/j.1365-2850.2010.01675.x
Quinlan, C. & Coffey, A. (2015). Mental health nurses’ perspectives on psychiatric advance directives. Mental Health Practice, 18(7), 25–30.
Rise, M. B., Westerlund, H., Bjørgen, D. & Steinsbekk, A. (2014). Safely cared for or empowered in mental health care? Yes, please. International Journal of Social Psychiatry, 60(2), 134–138. doi:10.1177/0020764012471278
Slade, M. (2009). Personal recovery and mental illness – a guide for mental health professionals. Cambridge: Cambridge University Press.
Slade, M. (2015). 100 råd som fremmer recovery – en veiledning for psykisk helsepersonell. Trondheim: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). Hentet fra http://www.melkeveien.me/NAPHA-Rapport-2-2017/Rapport-2-2017.html
Sosial- og helsedirektoratet (2005). Psykisk helsearbeid for voksne i kommunene. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.
Stanley, B. & Brown, G. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264. doi:10.1016/j.cbpra.2011.01.001
Thornicroft, G., Farrelly, S., Szmukler, G., Birchwood, M., Waheed, W., Flach, C., . . . Marshall, M. (2013). Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: a randomised controlled trial. Lancet, 381(9878), 1634–1641. doi:10.1016/S0140-6736(13)60105-1
van der Ham, A. J., Voskes, Y., van Kempen, N., Broerse, J. E. & Widdershoven, G. A. (2013). The implementation of psychiatric advance directives: experiences from a Dutch crisis card initiative. Psychiatric Rehabilitation Journal, 36(2), 119–121. doi:10.1037/h0094983
Veseth, M., Binder, P. E., Borg, M. & Davidson, L. (2012). Toward caring for oneself in a life of intense ups and downs: a reflexive-collaborative exploration of recovery in bipolar disorder. Qualitative Health Research, 22(1), 119–133. doi:10.1177/1049732311411487
WHO (2004). Prevention of mental disorders: effetive interventions and policy options: summary report. Geneva: WHO. Hentet fra http://www.who.int/mental_health/
Williams, T. M., Smith, G. P. & Lumbus, A. M. (2014). Evaluating the introduction of joint crisis plans into routine clinical practice in four community mental health services. Australasian Psychiatry, 22(5), 476–480. doi:10.1177/1039856214546172