På denne bakgrunnen kan vi forvente at også vurderinger av selvmordsrisiko påvirkes av terapeutens personlighet, og at de preges av terapeutens egne behov og emosjonelle reaksjoner. Det foreligger en del eldre litteratur som spesifikt undersøker terapeutens emosjonelle reaksjoner på suicidale pasienter (Maltsberger, 1984; Richards, 2000; Winnicott, 1949). Likevel er terapeutens personlighet og behov lite belyst i litteraturen om akutt psykisk helsevern for ungdom. Hjelperens behov for å regulere sin egen uro er ikke nevnt som faktor i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Dette kan skyldes at retningslinjene vektlegger vurderinger og intervensjoner overfor pasienten. Anbefalte prosedyrer for selvmordsrisikovurdering åpner heller ikke for terapeutfaktorer som variabel i vurderingen og nevner ikke terapeutens håndtering av egne behov i prosedyren for opplæring.
I denne artikkelen argumenterer jeg for at lite erkjente terapeutbehov særlig kommer til uttrykk på tre måter som kan svekke hjelpeutbyttet for unge pasienter:
- Behovet for at selvmordsrisiko skal være entydig og målbar.
- Behovet for å vise ungdommen at terapeuten tar problemene deres på alvor.
- Behovet for å ta over ansvar for ungdommer som ikke klarer å beskytte seg selv fra skade.
Jeg argumenterer for at terapeutens behov påvirker beslutningene, men sjelden blir uttrykt som argument for behandlingsvalg. For å synliggjøre terapeutreaksjonene presenteres tre eksempelvignetter fra min egen praksis; disse fremhever hvordan det kan oppleves å være terapeuten i terapisituasjonen. Eksemplene inneholder få pasientdetaljer, da hensikten er å rette oppmerksomheten mot terapeutens eget bidrag til situasjonen. Artikkelen vil vise hvordan gjeldende retningslinjer for feltet kan tolkes til støtte for en terapeutisk orientert behandlingsretning, som demper terapeutens uro og er mer åpen for pasientens behov. Artikkelen fremmer forslag til hvordan retningslinjene kan presiseres for å gi tydeligere føringer for praksis.
Det finnes etablerte og dokumentert virksomme behandlingsmodeller rettet mot suicidal ungdom, særlig Dialektisk atferdsterapi (Mehlum, Tørmoen & Ramberg, 2014) og Mentaliseringsbasert terapi (Rossouw & Fonagy, 2012), og en lovende familieterapeutisk utvikling i Tilknytningsbasert familieterapi (Israel, Diamond, Siqveland & Diamond, 2011). Denne artikkelen går ikke inn på spesifikke terapimodeller, men beskriver hjelpernes behov, uansett tilnærming eller yrkesbakgrunn.
Kontroverser i selvmordsforebyggende arbeid
Sentralt i debatten om selvmordsforebyggende arbeid står spørsmålet om det er mulig å bruke selvmordsrisikovurderinger for å hindre selvmord. Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Retningslinjene gir en kunnskapsbasert metode for selvmordsrisikovurdering og prosedyrer for når og hvordan det bør gjøres. I retningslinjene understrekes det at det sjelden er mulig å forutse enkelttilfeller av selvmord (Ness et al., 2015). Systematisk bruk av kunnskapsbaserte risikoprofiler og anbefalte tiltak i forebyggende arbeid kan likevel redusere forekomsten. Dette kan sammenlignes med veitrafikksikring: Midtdelere på farlige veistrekninger reduserer antallet møteulykker, men vi kan ikke vite hvilke enkeltpersoner som blir reddet av tiltakene (Mehlum, Ness & Walby, 2014). De som er skeptiske til retningslinjenes anbefalte praksis, påpeker at risikofaktorene som brukes, er for sensitive og ikke spesifikke nok, og dermed fanger opp feil individer (Gjelsvik, 2014; Hagen, Hjelmeland & Knizek, 2014), og at vi ikke vet om tiltakene faktisk har noen effekt i å avverge selvmord, men kan gi feil fokus for behandlingen (Straume, 2014). To nylige doktorgradsarbeider undersøker kjennetegn hos barn under 16 år (Freuchen, 2013) og ved unge menn (Rasmussen, 2013) som har gjennomført selvmord. Avhandlingene antyder at vanlige kjennetegn for å predikere selvmord hos voksne er mindre nyttige for å predikere selvmord hos barn, unge og unge voksne.
Det er fare for at hjelpernes frykt for selvmordsrisiko overskygger hjelpebehovet til en stor gruppe ungdommer. Retningslinjene tilråder en praksis som kan forebygge selvmord, men det kan virke som om fagfeltet har tolket retningslinjene som pålegg om å avverge enkelttilfeller. En slik tolkning aktiverer lett terapeutenes uro for at deres pasienter skal dø. Dermed blir hjelpernes egne behov en påvirkningskraft når de skal treffe beslutninger om behandling.
Bekymring for suicidalitet er den vanligste grunnen til henvisninger til norske akuttinstitusjoner (Sintef Helse, 2005), og mange behandlere legger inn kronisk suicidale pasienter (Berglund, Frøysaa og Siqveland, 2015), til tross for at ungdommer har lav selvmordsrate. I undersøkelser av terapeuters bekymringer er uro for pasientselvmord ofte den største rapporterte bekymringen (Menninger, 1991). Terapeuter som opplever pasientselvmord, rapporterer om kraftige reaksjoner hos seg selv og vegring mot å fortsette å arbeide med selvmordstruede pasienter (Goodman, 1997; Hendin et al., 2000). Terapeuters vurdering av risiko for skade og tilbakefall kan være til hinder for gjennomføring av recovery-orientert praksis (Tickle, Brown & Hayward, 2012). Stangeland (2012) argumenterer for at mye av kapasiteten til akuttinstitusjonene blir brukt til å håndtere suicidalitet for en pasientgruppe der selvmordsrisikoen ikke er ungdommens største problem, men der det derimot er reell fare for skadevirkninger av akutt, sikkerhetsorientert behandling.
Kronisk suicidalitet er ikke entydig og målbar
De nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern fastslår når selvmordsrisiko skal vurderes og når tiltak skal settes i verk:
Kartlegging av selvmordsrisiko bør foretas når pasienten kommer i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Dersom resultatet av en slik kartlegging, utført av kvalifisert helsepersonell, gir grunn til mistanke om selvmordsrisiko, tilsier forsvarlighetskravet at pasienten følges opp med nærmere vurdering av selvmordsrisikoen og iverksetting av adekvat behandling. Vurdering av selvmordsrisiko bør revurderes ved behov, for eksempel ved endring i status, tilstand eller livssituasjon.
– Fra Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (side 36).
Mye tyder på at akutt psykisk helsevern (Paris, 2007), særlig for ungdom (Stangeland, 2012), søker å hjelpe to forskjellige pasientgrupper med selvmordsproblematikk, med begrenset overlapping. Hensikten er å gi tidsavgrenset intervensjon for gruppen med akutt suicidalitet: Mennesker som mister det emosjonelle fotfestet og i en kort periode står i alvorlig fare for å skade seg. Dersom deres fysiske sikkerhet ivaretas i noen få dager, forventes faren å avta, og de kan etterpå være lettet over at de overlevde krisen. Denne gruppen står i kontrast til en annen gruppe, med kronisk suicidalitet, som over tid utvikler selvmordsatferd som mestringsmekanisme. Pasientene kjennetegnes av vedvarende livsvansker og tvil om de orker å leve. Akutt intervensjon for å verne om deres fysiske sikkerhet forventes ikke å endre grunnproblematikken. Det finnes unntakstilfeller der tiltak for å bevare fysisk sikkerhet blir nødvendig, men det løser ikke problemene til denne pasientgruppen.
En stor andel av ungdommer med suicidalitet og selvskading har kontakt med psykisk helsevern (Tørmoen, Rossow, Mork & Mehlum, 2014). Denne gruppen har mange kjennetegn til felles med gruppen med akutt selvmordsrisiko, og forvekslingen gjør at pasientene ofte vurderes med tanke på akutt suicidalitet. Pasientene havner ofte i akutte krisesituasjoner som gir seg utslag i selvmordsatferd. Det er vanskelig å skille tilstandene fra hverandre i en akuttvurderingssituasjon. Hjelpebehovet til den store gruppen unge med kronisk suicidalitet kan komme i skyggen av fagfeltets behov for å kunne vurdere selvmordsrisiko. Ungdommene trenger terapi mer enn de trenger livredning.
Relasjonsskade beskriver en fungeringsmåte preget av at man har et konfliktfylt forhold til viktige andre, med liten tillit til at andre vil hjelpe en eller er interessert i ens perspektiv, og med liten evne til å ta imot trøst. Tilstanden er en mulig følge av utrygg tilknytning fra spedbarnsalder, og den kan utvikle seg videre til personlighetsforstyrrelse i voksen alder. Alvorlig relasjonsskade henger nært sammen med kronisk suicidalitet (Paris, 2007). Ved kronisk suicidalitet bruker personen fantasier om selvmord som trøst og til følelsesregulering, som en metode for å mestre stress, bevare verdighet og å oppleve kontroll over eget liv. Det er vesentlig å forstå den følelsesregulerende funksjonen ved selvmordsaktiviteten. For å styrke terapeutisk vektlegging av dette, omtaler jeg kronisk suicidalitet ved relasjonsskade også som mestringssuicidalitet.
Relasjonsskade henger sammen med negative selvinstrukser, lite toleranse for egne svakheter, skam over å blottstille emosjonell sårbarhet, og tillærte forventninger om kritikk og avvisning. Mange ungdommer som har det slik, føler behov for å straffe seg selv. Det kan forstås som et forsøk på egenkontroll og selvdisiplin, eller på å dempe uønskede impulser (Sommerfeldt & Skårderud, 2009; Øverland, 2006). Alle disse emosjonelle faktorene påvirker hvordan den unge besvarer spørsmål om suicidalitet.
Trykkmåler eller lyskaster?
For å kunne vurdere selvmordsrisiko er det en forutsetning at suicidalitet er en entydig og målbar mengde som kan tilta og minke. Risikovurdering kan tenkes å fungere som en trykkmåler som viser lav, moderat eller forhøyet risiko for selvmord. Denne forståelsen kan være nyttig for å vurdere akutt suicidalitet, men utgjør et vesentlig hinder for å forstå kronisk suicidalitet. Den følgende vignetten hentet fra egen praksis viser hvordan terapeuten og pasienten har ulike behov i vurderingssituasjonen:
En kveld under akuttvurdering på legevakten har jenta fortalt om planene sine om å henge seg med beltet sitt i et skogholt nær hjemmet. Hun ble lagt inn til stabilisering i en ungdomspsykiatrisk døgnpost. Jeg møter henne der for å gjøre ny vurdering to dager senere, da sier hun at hun ønsker å skrives ut. Hun benekter selvmordstanker og avkrefter å ha konkrete planer om hvordan hun skal ta livet sitt. Jeg kjenner på følelsen av å spille en rolle i et skuespill, mens jeg noterer meg holdepunkter for selvmordsrisikovurderingen. Hun kjenner rollen sin godt, og jeg får argumentene jeg trenger for å gjøre risikovurderingen min.
Men jeg får meg ikke til å tro at hun virkelig har glemt planene om å henge seg i skogen. Det virker mer sannsynlig at hun er i en annen tilstand nå og derfor ikke er så opptatt av selvmordstankene. I bakhodet lurer jeg på hva jeg holder på med. Vurderer jeg egentlig selvmordsrisiko, eller er det humøret hennes jeg måler? Kanskje føler hun seg ikke hjulpet av døgnposten, tenker jeg, og hun vet hvordan hun må framstå for å bli skrevet ut. I så fall er det ikke mental tilstand jeg undersøker, men jentas agenda og ønsker. Kunne jeg ha hjulpet henne bedre om vi hadde lagt manuset til side? Jeg tror det var sant for henne at hun ville henge seg to dager tidligere, og jeg tror det er sant for henne at hun ikke vil det nå. Hvis hun blir dårlig tatt imot på skolen i morgen, blir nok selvmordstankene like virkelige igjen. Hva er det jeg måler ved å undersøke hvor sterke tankene er akkurat nå?
En brå svingning i registrerbar suicidal atferd behøver ikke å være uttrykk for en endring i grunntilstanden eller innebære en økt fare for selvmord. Smerten og håpløsheten som er forbundet med selvmordstanker, er per definisjon til stede over lang tid for kronisk suicidale ungdommer, og den kan bringes inn og ut av oppmerksomheten. Emosjonelle stimuli kan aktivere selvmordstanker og selvmordsatferd ved å henlede oppmerksomheten på smertefulle temaer som aktiverer suicidalitet. En terapeuts spørsmål Kan jeg stole på at du kommer til timeavtalen i morgen? kan vekke et ønske om å vise hvor vanskelig det er å holde kontroll over alvorlige problemer, og dermed utløse svaret Jeg tenker bare på å ta livet mitt hele tiden. Det er som om oppmerksomhetens lyskaster sveiper over ungdommens emosjonelle landskap og et øyeblikk lyser opp selvmordslengselen. Den var der tidligere også, men mørklagt og ikke målbar som uttrykt suicidalitet. Aktiverbarheten gjør graden av suicidalitet uforutsigbar og vurderinger av den upålitelige.
Mestringssuicidalitet og relasjonsskadd tvil
Et uavklart selvbilde er gjenstand for kontinuerlig revurdering. Relasjonsskader er nettopp preget av ambivalens, tvil om man er verd å elske, om andre bryr seg om en og om det finnes håp om å få det bedre. Selvmordsrisikovurdering av en ungdom i slik tvil avhenger av hvilke sider ved fungeringen en behandler finner fram til, og hvilke utsagn behandleren vektlegger eller er med på å fremkalle og forsterke i samtalen. Det er vanlig at disse ungdommene er i tvil om de ønsker å leve eller å dø og ofte kjenner lengsel etter begge deler etter hvilket humør de er i. De ombestemmer seg ofte og kan vanskelig gi enten-eller-svar på vurderingsspørsmål om suicidalitet. Selvrapport om styrken av suicidal intensjon i et selvmordsforsøk ser ut til å endres over tid (Gjelsvik, 2013). Det er liten sammenheng mellom farlighetsgraden i et selvmordsforsøk og egne utsagn om suicidal intensjon. Derimot synes personens humør i selve undersøkelsessituasjonen å påvirke om det beskrives suicidal intensjon med selvmordsforsøket (ibid).
Ved relasjonsskade som gir seg uttrykk i kronisk suicidalitet, er det ikke mulig å gjøre noen vurdering av en enhetlig selvmordsrisiko, da det ikke finnes noen sann verdi å måle. Når ungdommene selv er i tvil, kan de ikke konsekvent stå inne for ett perspektiv. Nytteverdien av å predikere selvmordsatferd vil også være minimal, da endringer i pasientens humør også vil endre grunnlaget for vurderingen.
Retningslinjene
De nasjonale retningslinjene fraråder akutte sikkerhetstiltak ved kronisk suicidalitet:
På bakgrunn av forventet varighet av problemene og faren for at endringer i behandlingsplan, inkludert bruk av ulike akutte tiltak, kan redusere prognosen på sikt, er det nødvendig både for pasient, pårørende og involverte hjelpepersonell å leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd for denne gruppa, sammenlignet med pasienter med mer tidsavgrenset suicidalitet.
(Side 26.)
Avsnittet er lite integrert i de øvrige retningslinjene. Det er ingen forbehold om kronisk suicidalitet i prosedyren for selvmordsrisikovurdering. Det er ikke forklart hvordan en kan skille de to gruppene fra hverandre. Det forekommer også situasjoner der ungdommen mister kontrollen og har behov for sikkerhetsorienterte tiltak. Det er ikke beskrevet hvordan en bør forholde seg til akutte suicidalkriser for kronisk suicidale pasienter. Dermed blir avsnittet fort oversett i vurderingssituasjoner, og kroniske hjelpebehov blir overskygget av tiltak mot selvmordsrisiko. Akutt sikkerhetsorientert intervensjon har ingen kostnad for klinikeren, men dersom klinikeren undervurderer selvmordsrisiko og ikke setter i gang sikkerhetstiltak, kan det få alvorlige konsekvenser. Det virker nødvendig for fagfeltet å problematisere denne behandlingsmåten ved akutt suicidalitet, for at man skal unngå motstridende føringer og uklare grenselinjer. Uten en slik problematisering blir behandlingsbeslutninger lett påvirket av klinikerens uro for å gjøre noe galt.
Terapeutens behov for å ta problemene på alvor
Mange ungdommer med svak evne til å gjenkjenne og uttrykke følelser finner det lettere å uttrykke seg gjennom handling, som selvskading eller selvmordsatferd (Miller, Rathus & Linehan, 2007). Terapeuter kan komme til å vurdere å bruke samme kommunikasjonsform, ved å vise gjennom handlinger at de tar ungdommens vansker på alvor. Terapeutens behov for å være til hjelp risikerer da å komme i veien for ungdommens behandlingsbehov. Unge som har det vondt, setter i gang mange reaksjoner i terapeuten, som det kan være nyttig for terapeuten å gjenkjenne og regulere. Terapeutens reaksjoner fremheves i denne eksempelsituasjonen fra min egen praksis:
Jenta sitter tungt i stolen, svarte sminketårestriper allerede før timen begynner. «Det er ingen vits i å snakke til deg, du bryr deg ikke likevel. Det er aldri noen som tar meg på alvor, ikke engang de som har som jobben sin å hjelpe folk som har det vondt.» Stemmen er sår, kanskje sint. Er det meg hun er sint på? Jeg har møtt jenta ofte etter at hun ble skrevet ut fra døgnavdelingen, og det slår meg hver gang hvor ensom hun virker. Det er viktig for meg å få være på lag med henne. Derfor blir jeg frustrert av avvisningen. Jeg kjenner igjen den lille lengselen min etter å få henne til å tro på meg, på at jeg bryr meg og ønsker å hjelpe. «Jeg kommer til å gjøre noe dumt snart. Jeg har en flaske vodka hjemme, og etter at jeg har drukket den, tør jeg å svelge alle pillene jeg har samlet. Og da er det fordi ingen brydde seg, ingen gadd å løfte en finger da jeg skreik etter hjelp!»
Jeg kjenner et blaff av irritasjon over at hun avfeier alle forsøkene mine på å hjelpe. Et øyeblikk får jeg mest lyst til å avslutte terapien, siden hun ikke synes det hjelper. Men jeg skjønner at det ikke hjelper å si det høyt. I stedet kjenner jeg på trangen etter å komme henne i møte. Å bevise en gang for alle at jeg er handlekraftig, at jeg setter himmel og jord i bevegelse for å redde henne fra de farlige impulsene sine, at jeg er en klippe hun kan støtte seg til. Jeg får lyst til å finne vodkaflasker, ringe foreldre og be dem passe på, stramme opp skolen som ikke ser hva hun trenger, lage kriseplan og få henne til å love ikke å skade seg. Jeg vil vise henne at jeg holder henne fast og ikke slipper taket i henne, insistere på å gi henne hjelpen, selv om hun ikke forstår at hun trenger den. Og jeg vet at jeg ikke skal gjøre noe av dette.
Terapeuten tror jenta vil vise at hun ikke orker å leve med problemene sine lenger. Samtidig er hun redd for å vise svakhet og blottstille sårbarhet (Øverland, 2006). De to motstridende impulsene gjør kommunikasjonen uklar og indirekte. Empatiske terapeuter fanger opp begge behovene, ofte mer ut fra sin egen emosjonelle respons enn ut fra direkte ytringer. Intuitivt er imøtekommenhet selve den korrigerende emosjonelle erfaringen som relasjonsskadde ungdommer har nytte av (Alexander, 1961). Men relasjonen vekker også en rekke andre behov og følelsesreaksjoner i terapeuten, så som ønske om å være en handlekraftig hjelper, å redde ungdommen fra fare, frykten for at en pasient skal ta sitt eget liv under behandlingen, redselen for ikke å gjøre god nok jobb og forårsake både dødsfall og konsekvenser for egen karriere, ønske om å slippe å ta ansvar for vanskelige beslutninger, irritasjon over ikke å slippe til som hjelper, sinne og lyst til å straffe ungdommen (Birtchnell, 1983; Larsen, 2011; Maltsberger, 2001). Derfor er det viktig at terapeuten studerer sine egne reaksjoner når ungdommen kommer med tydelige suicidalutsagn og terapeuten derfor blir urolig for pasientens sikkerhet. Målet med terapien er å hjelpe ungdommen med å regulere sine reaksjoner i møtet med motgang og gi henne en tro på at hun kan tåle affekter og stole på seg selv når hun er i krise. Terapi kan være en trygg situasjon for å studere og øve seg på dette, slik at ungdommen er rustet til å møte motgang alene. Dersom terapeutens hjelpebehov leder til at han rydder opp i ungdommens liv, begrenser terapeuten pasientens mulighet til å øve på problemløsning. Terapeuten risikerer å skade nettopp den funksjonen han skulle styrke. Går hjelpen for langt, blir terapeuter og andre voksne administratorer av de unges liv, heller enn hjelpere for ungdommen til å forstå seg selv.
Sikkerhet og trygghet i akutte situasjoner
Det er nyttig å skille mellom to overordnede kategorier av tiltak for å hjelpe ungdom med selvmordsproblematikk (Stangeland, 2012). Sikkerhetstiltak er alle tiltak som skal ivareta ungdommens fysiske sikkerhet. Det skjer typisk gjennom oversikt over deres gjøremål (foreldre ringer barna for å høre hvor de er og hvem de er sammen med, følger på skoleveien, sjekker leserlogg og blogger på internett, snakker med barnas venner, leser private e-poster og sosiale medier, ransaker soverommet, fjerner døren til soverommet, terapeuten formidler innhold av samtaler til foreldre) og begrensning og innskrenkning (innetider, forbud mot sosiale medier, fjerning av kniver eller piller på rommet, foreldrene sover inne hos ungdommen, innleggelse i døgnavdeling).
Trygghetstiltak baseres på tilknytningspsykologisk forståelse (Ainsworth, 1972; Crittenden & Landini, 2011) og omfatter alle intervensjoner som trygger ungdommen (normalisere og anerkjenne ungdommens følelser, validere opplevelser, oppsøke og vise interesse for hvordan ungdommen har det, like og respektere ungdommen, se henne som en person med verdighet, tematisere tabubelagte felter i familiedynamikken). Trygge unge stoler på at de vil bli hørt på og anerkjent, de har naturlig tilhørighet til en sosial gruppe og synes de fortjener en plass i verden, og de vet at andre vil ta deres perspektiv på alvor og forsøke å hjelpe dem når de ber om det. Relasjonsskadde unge tviler derimot på dette.
I akuttsituasjoner blir ofte hjelperne opptatt av ungdommens fysiske sikkerhet. Likevel er sikringstiltak i de aller fleste saker en mindre viktig variabel enn tryggingstiltak. Dersom tiltakene fører til at ungdommen føler seg tryggere, avtar normalt også sikkerhetsrisikoen. I motsatt tilfelle vil sikringstiltak som oppfattes som utrygge, lett lede til økt sikkerhetsrisiko og svekket samarbeidsallianse. Ungdommer som presses til å utlevere private og skambelagte tanker til en ukjent person på legevakten, risikerer å føle at de ikke blir hjulpet. Noen ungdommer føler en viss grad av kontroll ved å samle piller på soverommet, og disse kan føle seg sviktet og uten mulighet til selvregulering hvis foreldrene tar fra dem muligheten. I slike tilfeller kan de voksnes behov for at ungdommen er i sikkerhet, svekke hennes tiltro til at andre kan hjelpe henne.
Når terapeuter vurderer sikkerhetstiltak, bør de tenke lenger enn på hva de selv ønsker å oppnå med tiltaket. Risikoen for negative effekter for den unge må også tas med i vurderingen (Larsen, 2010). Miller og Rollnick (1991) påpeker faren for at pasienten identifiserer seg med motstanden, når terapeuten ivrer for handling overfor en pasient som ennå ikke er klare for endringarbeid, og pasienten ender opp med å argumentere mot helsefremmende tiltak.
Klinisk resonnement kolliderer med sikkerhetsorientert behandling
Terapeuten og pasienten kan av hver sine grunner støtte hverandre i å bevege terapien bort fra problemforståelse og over til vurdering av symptomet selvmordsatferd. Terapeuten har behov for å gjøre risikovurderinger og kan få behov for å intervenere for å redusere risiko, for å oppfattes som en nyttig hjelper. For mange ungdommer er det lettere å snakke om handlinger, som selvmordsatferd eller utsagn om suicidalitet, enn om de skambelagte følelsene som motiverer handlingene. Affektflathet og entydig kommunikasjon av selvmordsforsett kan være forsøk på å håndtere skam og kommunisere håpløshet til andre (Fonagy et al., 2002). I slike situasjoner er ofte følelsene og ambivalensen lite fremtredende, det fremstår gjerne som om beslutningen om å dø allerede er tatt. For terapeuten som skal vurdere akutt selvmordsrisiko, er en affektflat og besluttsom fremtoning en risikofaktor for suicidalitet. Prosedyren for selvmordsrisikovurdering krever entydige svar og gir mindre rom for ambivalens og usikkerhet. Ut fra retningslinjene kan det virke som en er pålagt å vurdere selvmordsrisiko daglig og sette i gang sikringstiltak ved akutt selvmordsrisiko:
Når konklusjonen fra vurderingen er at det foreligger selvmordsrisiko, bør ny vurdering foretas minst én gang daglig inntil selvmordsrisikoen er over. … Ved akutt selvmordsrisiko bør pasienter behandles på lukket avdeling.
– Fra Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (side 37 og 20).
Terapeuten står overfor et dilemma: På den ene siden skal risikovurdering lede til tiltak for å avverge akutt selvmordsfare. På den andre siden rettes oppmerksomheten ved arbeid med kronisk suicidalitet mot meningen bak utsagnene og validering av følelsene som utløste det (Hammer & Heggdal, 2011). I samtalen må behandleren prioritere mellom å undersøke og validere ungdommens følelser og forståelse like før et selvmordsforsøk, eller å finne utsagn om risikoelementer for å vurdere gjentakelsesfaren. Terapeuten kan altså oppleve seg styrt av prosedyrekrav som går på tvers av hans terapeutiske forståelse.
De nasjonale retningslinjene er beregnet på akutt suicidalitet. De fraråder akutte sikkerhetstiltak ved kronisk suicidalitet (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Retningslinjene legger til grunn at pasienter, pårørende og hjelpere må leve med noe økt risiko over tid, da akutte tiltak motvirker langsiktig hjelp. Dette gir støtte for en terapeutisk tilnærming. Etter en slik tolkning er det ikke uten videre behov for daglig selvmordsrisikovurdering ved vedvarende selvmordstematikk, hvis dette kommer i veien for det terapeutiske arbeidet. Jeg mener at retningslinjene tilråder en vesentlig mindre sikkerhetsorientert behandling enn det mye av fagfeltet praktiserer i akutt psykisk helsevern for ungdom.
Å frata unge mennesker ansvar svekker ansvarligheten deres
Ved mestringssuicidalitet er ikke problemet at ungdommen fantaserer om selvmord. Problemet er at hun har behov for slike fantasier for å mestre sine vansker. Det er lett å gjøre suicidalitet til selve problemet og ta ansvar for å hindre det. Gjør vi det, tar vi et viktig ansvar fra ungdommen. Behovet for å gripe inn og overta ansvar synliggjøres i et klinisk eksempel fra min egen praksis:
Jenta blir skrevet ut fra det siste av mange akuttopphold på lukket døgnpost. Hun skader seg ofte, men lar ikke lenger andre få avverge skadingen. Nær huset hennes er en butikk som selger barberblader. Hver dag går hun forbi den og lurer på om hun skal kjøpe noen for å kutte seg. Jeg kjenner lysten til å forby henne det, eller advare betjeningen om at hun ikke skal få kjøpe farlige gjenstander. Jeg ser for meg at hun blør i hjel. Kunne jeg ha gjort noe for å stoppe det? Hva blir konsekvensene for meg om hun dør?
Skrekken min er et lite gjenskinn av hennes egen skrekk. Etter lang tid med å ha blitt passet på har hun mistet tilliten til sin egen vurderingsevne. Hvis ansvarsfølelsen hennes var muskler, har hun kommet helt ut av vane med å bruke dem. De er blitt slappe og klarer ikke å bære nok. Nå står hun utenfor butikken hver dag og kjenner at det er hun som bestemmer, hun holder på å trene opp ansvarsmusklene. Hun har vært vant til å lete etter smutthull hun kan utnytte for å skade seg, mens andre har i oppgave å holde henne fra å skade seg. Det har blitt en katt-og-mus-lek, som vi sammen øver på å slutte med. Det er vanskelig for henne å ta ansvar, og det er vanskelig for meg ikke å overta det.
Terapeuten kjenner behov for å beskytte pasienten mot seg selv. Det er bare i ekstreme og tidsavgrensede situasjoner at unge mennesker har mer nytte av å skjermes for farlige situasjoner enn å få støtte til å takle motgangen. Om voksne tar ansvaret over lengre tid og uten å problematisere det, leder det lett til en forventning om at andre skal passe på og hjelpe, og at vansker skyldes at andre ikke er flinke nok til å oppfatte behov og hjelpe (Ihlen & Ihlen, 2014). Med det følger svak forståelse av hvor sterk effekt en selv har på omgivelsene og liten erfaring i å forholde seg til egne vansker. Den kroniske suicidaliteten blir de voksnes problem, det skaper behov hos de voksne for å overta styringen og beskytte ungdommen fra konsekvenser hun ikke ser selv. Hjelpernes behov for å unngå skyldfølelse og utilstrekkelighet blir en vesentlig faktor, som ser ut til å prege praksis for terapeuter som jobber med selvmordstruede pasienter (Richards, 2000). Et ungt menneske som stadig hindres i å rømme, får aldri oppdage at vanskene hennes fortsatt er der når hun er alene. Å stå imot forutsetter et fagmiljø som holder igjen og ikke handler ut fra sitt eget behov for kontroll, for at jenta skal være kortvarig sikker.
Daniel Kahneman (2011) viser at en situasjon som flystyrt eller terrorbomber kan være usannsynlig, men skape svært livaktige fantasier. Raske kognitive slutninger skiller dårlig mellom skrekken for et utfall og sannsynligheten for utfallet. Frykten og det kraftfulle fantasibildet gjør at scenariet får mye mer oppmerksomhet og at det blir iverksatt flere tiltak for å avverge det, enn det reelt fortjener. Noe tilsvarende synes å gjelde for selvmordsrisikovurdering. Vi vet at tenåringsselvmord er langt sjeldnere enn kommunikativ selvmordsatferd. Likevel vil den empatiske terapeutens innlevelse i håpløshet og desperasjon gjøre fantasibildet livaktig og kraftfullt, noe som kan forårsake uhensiktsmessige tiltak. Fokus på livredning er sjelden nødvendig og kommer i veien for hjelp til ansvarliggjøring og følelsesregulering som vi vet hjelper (Miller, Rathus & Linehan, 2007).
De nasjonale retningslinjene kan tolkes som støtte til en behandlingstilnærming som tar ansvaret fra den unge og legger det på hjelpeapparatet. Følgende er hentet fra ”Skriftlig redegjørelse ved selvmord/alvorlige selvmordsforsøk”:
De mest kjente risikofaktorer for selvmord bør drøftes opp mot risikofaktorer hos pasienten. … Det bør gjøres en vurdering av hvorvidt pasienten har mottatt behandling i tråd med faglig aksepterte normer. … Det gjøres en vurdering av om aktuelle rutiner bør endres. Hendelsen bør alltid beklages. … Som alvorlig selvmordsforsøk regnes det når skaden trenger behandling, for eksempel at et kutt må sys eller at pasienten må legges inn pga. tablettoverdose
– Fra Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (side 44).
Formuleringen i retningslinjene kan fange opp opplevelsen til mange terapeuter, at det til syvende og sist er deres ansvar hvis pasienten dør eller skader seg under behandling. En slik tolkning av retningslinjene vil øke terapeutens uro og aktivere vedkommendes egne behov for å unngå å bli holdt ansvarlig og klandret. Samtidig er det en sterk klinisk føring og bortimot konsensus i fagmiljøet om at den viktigste behandlingen av kronisk suicidale ungdommer er ansvarliggjøring (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Ansvarliggjøring kan oppnås ved at pasienten øver på å kommunisere affekt på andre måter enn gjennom selvskading og suicidalatferd (Heggdal, 2011; Stangeland, 2009; Øverland, 2006). Terapeuthandlinger for å stanse suicidalitet fratar ungdommene ansvar og kan virke direkte antiterapeutisk (Larsen, 2010).
Hjelpere risikerer å låse seg til en snever terapeutrolle, med lite handlingsrom.
Konklusjon
Hjelpere for ungdom med kronisk suicidalitet risikerer å låse seg til en snever terapeutrolle, med lite handlingsrom. Terapeuter kan oppfatte krav om vurdering av selvmordsrisiko som at de skal gripe inn og overta ansvar for ungdommene, kanskje på bekostning av samarbeidsalliansen og ungdommens tro på hjelperne. Terapeuter kan komme til å gjøre vurderinger på upålitelig grunnlag, om situasjonen ikke tilsier at ungdommen kommer med oppriktige utsagn om egen suicidalitet. Dette er ikke nødvendig, da man kan tolke det slik at retningslinjene gir et stort terapeutisk handlingsrom, uten overdreven vekt på sikkerhetstiltak når det ikke vurderes nødvendig.
Fagfeltet trenger tydelige føringer for behandling av ungdommer med mestringssuicidalitet. Fagfeltet behøver likevel ikke å vente på disse før vi justerer praksis. Hver enkelt terapeut som møter relasjonsskadde unge med suicidalitet bør undersøke sine egne behov. Hva skal være annerledes etter en kortvarig sikkerhetsintervensjon? Hva blir den sannsynlige effekten for ungdommen? Vil ungdommen kjenne seg trygget og imøtekommet? Hva er den langsiktige effekten av sikkerhetstenkning for ungdommen? Om det er tvil om nytten for ungdommen, er ofte det beste å la være. Da er det terapeutens oppgave å tåle sin egen uro i møtet med urolige unge mennesker.
Referanser
Ainsworth, M. D. S. (1972). Attachment and dependency: A comparison. I J. L. Gewirtz (red.), Attachment and dependency. Washington: Winston and Sons.
Alexander, F. (1961). The Scope of Psychoanalysis. New York: Basic Books.
Berglund, A., Frøysaa, C. & Siqveland, J. (2015). Behandling ved kronisk suicidalitet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52, 872–877.
Binder, J. L. & Strupp, H. H. (1997), «Negative process»: A recurrently discovered and underestimated facet of therapeutic process and outcome in the individual psychotherapy of adults. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 121–139. doi: 10.1111/j.1468-2850.1997.tb00105.x.
Birtchnell, J. (1983). Psychotherapeutic considerations in the management of the suicidal patient. American Journal of Psychotherapy, 37, 24–36.
Crittenden, P. M. & Landini, A. (2011). Assessing adult attachment: a dynamic-maturational approach to discourse analysis. New York: Norton Books.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press.
Freuchen, A. (2013). The lost years: suicide among children and young adolescents. Dissertation for the Degree of PhD 2013, Faculty of Medicine, University of Oslo.
Gjelsvik, B. (2013). Suicidal intent and access to suicidal means in deliberate self-harm: A longitudinal study. Dissertation for the Degree of PhD, Department of Psychology, University of Oslo.
Gjelsvik, B. (2014). Advarsel om selvmordsrisiko. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 243–245.
Goodman, J. H. (1997). How therapists cope with suicidal behavior. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 57(9-B), 5918.
Gullestad, S. E. & Killingmo, B. (2005). Underteksten, Oslo: Universitetsforlaget.
Hagen, J., Hjelmeland, H. & Knizek, B. L. (2014). Overdreven tro på selvmordsrisikovurderinger? Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 134, 394. doi: 10.4045/tidsskr.13.1455.
Hammer, J. & Heggdal, D. (2011). Vil BET bidra til mer effektiv behandling? Psykisk Helse og Rus, 22(3), 12–17.
Heggdal, D. (2011). På vei til et liv det går an å leve. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 344–349.
Hendin, H., Lipschitz, A., Maltsberger, J. T., Pollinger Haas, A. & Wynecoop, S. (2000). Therapists’ reactions to patients’ suicides. American Journal of Psychiatry, 157, 2022–2027. doi: 10.1176/appi.ajp.157.12.2022.
Ihlen, B. M. & Ihlen, H. (2014). Ubehag: Hvordan vanskelige følelser kan gi gode relasjoner. Oslo: Cappelen Damm.
Israel, P., Diamond, G. S., Siqveland, J. & Diamond, G. M. (2011) What can Attachment based familiy therapy offer depressed and suicidal youth? Suicidologi, 16, 13-16.
Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux.
Larsen, K. (2010). Antiterapeutiske effekter ved selvmordsforebyggende tiltak. Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, region Øst.
Larsen, K. (2011). Bare gå og heng deg, din jævla dritt! Motoverføring og suicidalitet. Suicidologi, 16, 18–24.
Maltsberger, J. (2001). Treating the suicidal patient. Annals of the New York Academy of Sciences, 932, 158–168. doi: 10.1111/j.1749-6632.2001.tb05804.x.
Mehlum, L., Ness, E. & Walby, F. (2014). Re: Overdreven tro på selvmordsrisikovurderinger? Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 134, 593. doi: 10.4045/tidsskr.14.0283.
Mehlum, L., Tørmoen, A. J., Ramberg, M., et al. (2014). Dialectical Behavior Therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: A randomized trial. Journal of the American Academy of child & adolescent psychiatry, 53, 1082–1091. doi: 10.1016/j.jaac.2014.07.003.
Menninger, W. (1991). Patient suicide and its impact on the psychotherapist. Bulletin of the Menninger Clinic, 55(2), 216–227.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991). Motivation interviewing. New York: Guilford.
Miller, A. L., Rathus, J. H. & Linehan, M. M. (2007). Dialectical Behavior Therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press.
Ness, E., Fixdal, T., Torper, J. L., Jakobsen, I., Thomassen, A., Aarøen, K., Antonsen, B., Lindkvist, K. V., Skåden, H., Vethe, T. & Hymer, K-E. (2015). Alle selvmord skyldes ikke behandlingssvikt. Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 135, 1342–1343. doi: 10.4045/tidsskr.15.0506.
Nissen-Lie, H., Monsen, J., Ulleberg, P. & Rønnestad, H. (2013). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychotherapy Research, 23, 86–104. doi: 10.1080/10503307.2012.735775.
Paris, J. (2007). Half in love with Death. USA: Routledge.
Rasmussen, M., Haavind, H., Dieserud, G. & Dyregrov, K. (2013). Exploring vulnerability to suicide in the developmental history of young men: A psychological autopsy study. Death Studies, 38(9), 549–556. doi: 10.1080/07481187.2013.780113.
Richards, B. M. (2000). Impact upon therapy and the therapist when working with suicidal patients: Some transference and countertransference aspects. British Journal of Guidance & Counseling, 28(3), 325–337. doi: 10.1080/03069880050118975.
Rossouw, T. I. & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of child & adolescent psychiatry, 51, 1304–1313. doi: 10.1016/j.jaac.2012.09.018.
Sintef Helse (2005). En beskrivelse av fem akuttenheter for ungdom i psykisk helsevern for barn og unge i 2003. Rapport nr. STF78 A055010.
Sommerfeldt, B. & Skårderud, F. (2009). Hva er selvskading? Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 129, 754–758. doi: 10.4045/tidsskr.08.0454.
Sosial- og helsedirektoratet (2008). IS–1511: Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Forfatteren.
Stangeland, T. (2009). Relasjonelle dilemmaer i akutt ambulant arbeid. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46, 965–969.
Stangeland, T. (2012). Når sikreste behandling ikke er beste behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 138–144.
Straume, S. (2014). Selvmordsforebyggingens pris. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51, 246–247.
Tickle, A., Brown, D. & Hayward, M. (2014), Can we risk recovery? A grounded theory of clinical psychologists’ perceptions of risk and recovery-oriented mental health services. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 87, 96–110. doi: 10.1111/j.2044-8341.2012.02079.x.
Tørmoen, A., Rossow, I., Mork, E. & Mehlum, L. (2014). Contact with child and adolescent psychiatric services among self-harming and suicidal adolescents in the general population: a cross sectional study. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 8, 13. doi: 10.1186/1753-2000-8-13.
Wampold, B. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. USA: Erlbaum.
Winnicott, D. W. (1949). Hate in the counter-transference. International Journal of Psycho-Analysis, 30, 69–74.
Øverland, S. (2006). Selvskading: en praktisk tilnærming. Bergen: Fagbokforlaget.