• Nyheter
    • Pluss-innhold
    • Arbeidsliv
    • Psykologi-folk
    • Nye bøker
    • Podkaster og videoer
      • Pia og psyken
      • Psykologlunsj
      • Psykologisk salong
      • Videoer
  • Ideer
    • Ytringer
    • Bokutdrag
    • Spalter
      • Forebygg depresjon med Arne Holte
      • Fra terapirommet med Kirsti Jareg
      • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe
      • Kjærleik & liv med Anne Marie Fosse Teigen
      • Kritisk tenkning med Torstein Låg
      • Menneskets natur med Leif Edward Ottesen Kennair
      • Gutta fra Psykologlunsj
      • Månedens klassiker
  • Aktiviteter
  • Stillinger
  • Bli abonnent
  • Kontakt oss
    • Vil du annonsere?
    • Send innlegg
    • Ansatte
  • Nyheter
    • Pluss-innhold
    • Arbeidsliv
    • Psykologi-folk
    • Nye bøker
    • Podkaster og videoer
      • Pia og psyken
      • Psykologlunsj
      • Psykologisk salong
      • Videoer
  • Ideer
    • Ytringer
    • Bokutdrag
    • Spalter
      • Forebygg depresjon med Arne Holte
      • Fra terapirommet med Kirsti Jareg
      • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe
      • Kjærleik & liv med Anne Marie Fosse Teigen
      • Kritisk tenkning med Torstein Låg
      • Menneskets natur med Leif Edward Ottesen Kennair
      • Gutta fra Psykologlunsj
      • Månedens klassiker
  • Aktiviteter
  • Stillinger
  • Bli abonnent
  • Kontakt oss
    • Vil du annonsere?
    • Send innlegg
    • Ansatte
Bokutdrag

Å reparere brudd i den terapeutiske alliansen

Samarbeidet og relasjonen mellom pasient og terapeut kan skjære seg – litt, skikkelig, eller noe der imellom – akkurat som alle andre relasjoner, skriver psykolog Vidar Husby i boka «Målbevisst ferdighetstrening».

RELASJON: Motsatt av hva man kanskje skulle tro, oppnår pasienten faktisk mer bedring i terapiforløp der alliansen blir brutt og reparert, enn i forløp der den er jevnt på topp fra start til slutt, skriver Vidar Husby i dette bokutdraget. Foto: Pexels

Vidar Maxmilan Sætre Husby

Sist oppdatert: 18.11.23  |  Publisert: 18.11.23

Målbevisst ferdighetstrening
Vidar Husby
Gyldendal, 2023
(Artikkelen er et lett tilpasset bokutdrag.)

 

Forfatterinfo

Vidar Maxmilan Sætre Husby

Vidar Husby er psykologspesialist og medeier i Favne psykologbistand. Han er sertifisert veileder i Målbevisst ferdighetstrening (Deliberate Practice), og er mye brukt både som veileder og foredragsholder.

Pasient: «Du virker ganske ung, jeg vet ikke om du kan sette deg inn i min situasjon.»

Ifølge en mye brukt beskrivelse består «den terapeutiske alliansen» av tre hoveddeler: enighet om oppgavene i terapien, en felles forståelse av målet for terapien og det emosjonelle båndet mellom terapeut og pasient (Bordin, 1979).

Som du ser, er ikke disse tre statiske størrelser som er permanent sikret straks de er på plass. De er heller forankret i forhandlinger og samspill som foregår til enhver tid i terapien. Vi må derfor se dem som et pågående samarbeid, som hemmer eller fremmer alliansen.

Alliansen gjør seg svært bemerket i psykoterapiforskningen. Der kommer det tydelig fram at allianse og reparasjon av alliansebrudd har mye å si for hva pasienten får ut av behandlingen. Dette er godt dokumentert, for eksempel i den grundige forskningsoppsummeringen til Norcross og Lambert (2019).

Å ta tyren ved hornene

Samarbeidet og relasjonen mellom pasient og terapeut kan skjære seg – litt, skikkelig, eller noe der imellom – akkurat som alle andre relasjoner. Alliansebrudd er at samarbeidet og båndet mellom terapeut og pasient blir anstrengt eller bryter sammen (Eubanks, Muran & Safran, 2018).

Det er kjent for å kunne sette terapeuter på en skikkelig prøve, men jeg oppfordrer deg til i stedet å se på det som en terapeutisk mulighet. Hvorfor? Forskningen nevnt over viser sammenhenger mellom ulike variabler i et terapiforløp og pasientens terapiresultat. Datamaterialet lar oss sammenligne forløp med stabilt god allianse med forløp preget av mer varierende kvalitet på alliansen.

I sistnevnte type forløp har pasienten og terapeuten i langt større grad måttet fange opp, tematisere og reparere knuter på tråden og uenigheter om mål og metode. Motsatt av hva man kanskje skulle tro, oppnår pasienten faktisk mer bedring i terapiforløp der alliansen blir brutt og reparert, enn i forløp der den er jevnt på topp fra start til slutt! Det er altså noe ekstra hjelpsomt i det å samarbeide om å reparere alliansebrudd.

Det vil dessuten redusere belastningen for deg som terapeut på sikt dersom du får erfaring med at du kan håndtere problemer i samarbeidet. Det vi ikke er trygge på at vi håndterer, er vi mer tilbøyelige til å frykte, vi opplever større ubehag når det skjer, og vi vil forsøke å forebygge og unnvike det. Det er mye mer slitsomt enn å ta tyren ved hornene.

Motiver bak alliansebrudd

Pasientens utspill og atferd knyttet til et truet samarbeid som hemmer terapeuten og det terapeutiske arbeidet, kan ha mange motiver:

  • Det kan ha grobunn i et sunt ønske om at hjelpen skal være virksom. Pasienten kan oppleve at det er forhold i terapien som gjør at den ikke gir bedring. Frustrasjonen kan bli formidlet gjennom tilbaketrekning eller på en angripende eller kontrollerende måte – til tross for at den springer ut fra et sunt og konstruktivt ønske.
  • Det kan handle om en ubevisst sabotasje av terapirelasjonen. Kontakten med deg og arbeidet i terapien kan være truende for noe i pasienten, som forsøker å bryte ned trusselen gjennom å angripe eller trekke seg fra deg og arbeidet.
  • Det kan være en vond misforståelse preget av pasientens negative relasjonelle erfaring. I likhet med deg og meg har pasienten erfaringer som preger hvordan hun eller han opplever andre mennesker. En pasient som har møtt mye forakt, kan kanskje tillegge deg en foraktende holdning. En pasient som har møtt mye bryskhet, kan kanskje være forsiktig rundt deg som om du var brå.

Disse eksemplene viser de store ulikhetene mellom pasienter som trekker seg fra, angriper eller forsøker å kontrollere terapien og terapeuten. Men til felles har de at deres atferd driver fram alliansebrudd, som vi som terapeuter må respondere på, uavhengig av deres motiv. Det er det vi skal trene på nå.

Typer av alliansebrudd

Eubanks, Safran og Muran er klinikere og forskere som har fordypet seg i alliansebrudd. Deres teoretiske og empiriske bidrag har hjulpet oss til å forstå at alliansebrudd er et relasjonelt normalfenomen som kan møtes med kliniske ferdigheter.

Vi har to hovedtyper av alliansebrudd: konfrontasjonsbrudd og tilbaketrekningsbrudd (Harper, 1989a, 1989b). Hovedforskjellen mellom dem ligger i retningen: Konfrontasjonsbrudd er når pasienten beveger seg mot terapeuten eller det terapeutiske arbeidet, og konfronterer terapeuten. Tilbaketrekningsbrudd er når pasienten beveger seg fra terapeuten eller det terapeutiske arbeidet (Eubanks, Safran & Muran, 2015; Eubanks mfl., 2019), for eksempel ved å holde tilbake viktige sider av sin erfaring.

Vi skal her se nærmere på konfrontasjonsbrudd. Her er noen eksempler på slike brudd (Eubanks, Safran & Muran, 2015; Eubanks mfl., 2019):

  • Pasienten opptrer kontrollerende og legger press på terapeuten.
  • Pasienten avfeier intervensjonen.
  • Pasienten forsvarer seg mot terapeuten.
  • Pasienten uttrykker misnøye med rammer for terapien.
  • Pasienten reiser innvendinger mot hvordan dere går fram i terapien.
  • Pasienten kritiserer terapeuten.
  • Pasienten uttrykker bekymring for om terapien virker.
  • Pasienten uttrykker negative følelser for terapeuten eller det terapeutiske arbeidet.

Test deg selv: Hva er din umiddelbare reaksjon på følgende pasientutspill? «Nå har vi snakket en del om automatiske tanker. Men jeg ser ikke helt hvordan det skal kunne hjelpe meg, egentlig.» Eller hva med dette: «Hvordan kan du kalle deg selv helsepersonell?! Jeg har kommet hit i fire måneder nå, og kan ikke si at så mye har forandret seg!»

Den umiddelbare, naturlige og menneskelige reaksjonen kan være en ubevisst impuls til unngåelse. Kanskje merker du at du blir satt under press, kjenner deg svar skyldig, får lyst til å forklare deg? Eller kjenner du deg rundspilt og vet ikke hva du skal si?

Selv merker jeg at jeg sukker, blir mobilisert som til debatt, kjenner meg irritert og får lyst til å gå i forsvar. Slike reaksjoner må vi være oppmerksomme på, akseptere og gi rom til, skal vi klare ikke å agere på dem. Slike reaksjoner lokker deg nemlig ned i fallgruver som fører til at alliansebruddet ikke blir tematisert, utforsket og reparert. Din regulering av dine reaksjoner starter med å legge merke til dem og akseptere dem.

Fallgruver

Ved konfrontasjonsbrudd vil det for mange av oss nærmest være en refleks å ta springfart og stupe ned i en av følgende fallgruver:

  • Å gå rett til løsning: oppklare misforståelsen eller problemet umiddelbart.
  • Å begynne å diskutere med pasientens innvending, for eksempel ved å komme med rasjonalet for terapien umiddelbart.
  • Å blidgjøre pasienten så fort som mulig, for eksempel ved å skifte fokus.
  • Å legge deg flat umiddelbart, for eksempel ved å si unnskyld uten å forstå for hva.

Dette er fallgruver fordi de snevrer inn rommet for pasientens opplevelse. Målet ved reparasjon av alliansebrudd er å gi rom til nettopp denne. Det kan være at alliansebruddet kommer til uttrykk på en måte som oppleves som urimelig, urettferdig, misforstått og provoserende. Da kan det hjelpe å tenke på at det som kommer fra pasienten, er en subjektiv opplevelse som ikke trenger å debatteres.

Jobben din er ikke å foregi enighet med pasienten, legge deg flat eller holde ut skyllebøtter i ubegrenset tid. Jobben er derimot å vise interesse for og utforske pasientens opplevelse. Du kan også bruke selvavsløring og dele ditt perspektiv om du finner det hensiktsmessig – vel å merke litt lenger ned i løypa.

Terapeuten bidrar

Denne teksten handler om hvordan vi kan respondere på alliansebrudd som kommer til uttrykk i noe pasienten sier og gjør. Det må ikke tolkes som at det utelukkende er pasienten som står for alliansebruddene. De oppstår i en relasjon mellom to (eller, i gruppe- eller parterapi, flere) mennesker, hvor alle parter bidrar.

Vi terapeuter har også en relasjonell erfaring som kan lede oss til å misforstå pasienten fullstendig, vi har store blindsoner, og vi gjør feil som alle andre. Uansett til hvilken kant i terapirelasjonen bruddets røtter strekker seg, er det altså noe som oppstår mellom to eller flere mennesker, og det er i samarbeidet mellom disse at reparasjonen skal finne sted.

Kilder

Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252–260. doi:10.1037/h0085885

Eubanks, C. F., Muran, J. C. & Safran, J. D. (2015). Rupture Resolution Rating System (3RS): Manual. Upublisert manuskript, Mount Sinai-Beth Israel Medical Center, New York.

Eubanks, C. F., Muran, J. C. & Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508–519. doi:10.1037/pst0000185

Eubanks, C. F., Lubitz, J., Muran, J. C. & Safran, J. D. (2019). Rupture Resolution Rating System (3RS) [Database record]. APA PsycTests. doi:10.1037/t76711-000

Harper, H. (1989a). Coding Guide I: Identification of confrontation challenges in exploratory therapy. Sheffield, England: University of Sheffield.

Harper, H. (1989b). Coding Guide II: Identification of withdrawal challenges in exploratory therapy. Sheffield, England: University of Sheffield.

Norcross, J. C. & Lambert, M. J. (red.). (2019). Psychotherapy relationships that work: Volume 1: Evidence-based therapist contributions. Oxford: Oxford University Press.

Redaksjonen anbefaler

– Noen får mer ut av en økt med pusting, enn ti år med samtaleterapi

  • Nyheter, Pluss

ADHD og autisme: – En hvit flekk på terapikartet

  • Nyheter, Pluss

Sykelig narsissisme: – Jeg tenker at det er en selvfølelse på speed

  • Nyheter, Pluss

Føler du deg konstant sliten? Kanskje hviler du på feil måte

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Det finnes veier ut av håpløsheten

  • Nyheter, Pluss

Slik kan følelser bli til hodepine og magesmerter

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Vi har en tendens til å ignorere kroppen når vi snakker om psykologi

  • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe, Pluss

ME-syke Merethe følte seg ikke forstått. Det fikk fatale konsekvenser

  • Nyheter, Pluss

Desorganisert tilknytning: Når forholdet blir kaotisk og forvirrende

  • Nyheter, Pluss

Hva sier mødre er grunnen til at de mistet kontakt med sine voksne barn?

  • Nyheter, Pluss, Ukas forskning

Maren ville ikke dø alene. Men telefonen hun ringte til, reddet i stedet livet hennes

  • Nyheter, Pluss

Barndomstraumer: – Diagnoser tar ikke i betraktning hva du har opplevd

  • Nyheter, Pluss

Er du nevrotisk? Det er ikke alltid en ulempe

  • Nyheter, Pluss

Opplevde gjespende behandler: Helt greit eller sosialt uhørt?

  • Nyheter, Pluss

Mener denne ballen kan revolusjonere behandling av psykiske lidelser

  • Nyheter, Pluss

Tilknytning: Når barndommen gjentar seg i parforholdet

  • Nyheter, Pluss

Hvorfor utvikler noen unnvikende personlighets­forstyrrelse?

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Gode mennesker har et personlighetstrekk til felles

  • Nyheter, Pluss

Finnes det positive sider ved angst?

  • Nyheter, Pluss

Tillitsbrudd i parforholdet: – Skaper uro, usikkerhet, sorg og sinne

  • Nyheter, Pluss

Traumer eller ikke traumer – hvor går grensa?

  • Nyheter, Pluss

Hypomani: En langvarig lykke med mørke skyggesider

  • Nyheter, Pluss

– Mangel på selvrespekt er et sentralt element i depresjon

  • Nyheter, Pluss

Karl-Vidar Lende fikk angstanfall på scenen: – Det skumleste var at ingen merket det

  • Nyheter, Pluss

Highasakite-Ingrid: – Jeg har vært god på å lage noe fint ut av noe vondt

  • Nyheter, Pluss

Sanna Sarromaa var fanget i et psykisk voldelig forhold: – Det kan skje den sterkeste

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

– Behovet for anerkjennelse styrer oss gjennom hele livet

  • Nye bøker, Pluss

Uvanlig selvutvikling: Alma er en av mange som bevisst oppsøker avvisning – trenden brer om seg

  • Nyheter, Pluss

Så du har fått diagnosen ADHD. Hva nå?

  • Nyheter, Pluss

– Derfor skal vi unngå å argumentere med personer med demens. De taper verdighet

  • Nyheter, Pluss

Siste saker

Det er ikke grunnlag for å hevde at uforpliktende sex fører til narsissisme

  • Ytringer

Å få innsikt i livshistorier bidrar til økt forståelse i Eidskog kommune

  • Nyheter, Pluss

– Du vil jo få det bedre, men du vil også være syk nok til å få hjelp

  • Nyheter, Pluss

Om dette er i tråd med norske lover og regler, har vi et problem

  • Ytringer

Menn topper selvmords­statistikken: – På en måte dobbelt utsatt ved traumer

  • Nyheter, Pluss

Hvordan gamle mønstre kan få oss til å bli i usunne forhold

  • Ytringer

En kvinnelobby mobiliserer og ødelegger saklig debatt om gode boordninger for barna

  • Ytringer

Chatbot-terapi viser lovende resultater: – Ser ingen grunn til at vi som profesjon skal føle oss truet

  • Nyheter, Pluss

Åtte rusbehandlinger saksøkte Helse Sør-Øst – vant i retten

  • Nyheter, Pluss

Skam er den mest smertefulle følelsen vi har

  • Nyheter, Pluss

– Vi deler pasientenes verste øyeblikk. Det er veldig verdifullt

  • Nyheter, Pluss

Makten til å definere andre som kronisk psykisk syke, er livsfarlig

  • Ytringer

Derfor var Per Isdal ekspertvitne i Ingebrigtsen-saken: – Retten bør se at vold er mer enn fysisk vold

  • Nyheter, Pluss

Oppropet til Stine Sofies Stiftelse er et tragisk bomskudd

  • Ytringer

De jobbet med barnevern i Russland: – Det var ganske brutalt på innsiden

  • Nyheter, Pluss

Depresjon ødelegger motivasjonen – også etter at depresjonen er over

  • Nyheter, Pluss

Du må ikke ofre noe for å nå målene dine – du må prioritere

  • Nyheter, Pluss

Casual sex skaper narsissisme

  • Ytringer

Han var nær ved å gi opp å forske på barns opplevelser på barnehus, men studien hans fikk følger

  • Nyheter, Pluss

Skjult depresjon: – Mange skjønner ikke at de er deprimerte

  • Nyheter, Pluss

ME er noe helt annet enn langvarig utmattelse

  • Ytringer

Burde mennesker med traumer få medisiner?

  • Nyheter, Pluss

Gaza har blitt psykologens blindflekk

  • Ytringer

Den smertefulle lojalitetskonflikten og usynlige kampen i Ingebrigtsen-saken

  • Ytringer

Mest lest

– Den vanligste personlighets­forstyrrelsen er lettest å overse

    Visse livsstiler øker faren for demens betraktelig

      – Psykisk vold dreper kjærlighet

        Gaslighting: – En ondskapsfull teknikk for å ta kontroll over et annet menneske

          Slik utnytter narsissisten din emosjonelle intelligens

            Oppdaget mulig årsak til emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse

              Sinte voksne barn

                Nevroforsker om ADHD-diagnosen: – Det er ikke en enhetlig tilstand

                  Dette skjer med oss når vi opplever det mystiske fenomenet dissosiasjon

                    En bestemt oppførsel hos barn kan være tegn på senere angstlidelse

                      Hva skal til for å komme over et traume?

                        Dette er den skjulte formen for narsissisme

                          Slik er kjærlighetslivet med en narsissist

                            De tre søylene for god psykisk helse

                              Pia la om kostholdet og ble kvitt angsten

                                Tegnene på at du sliter med kronisk stress

                                  Med én enkel påstand kan du nå avsløre om noen lyver

                                    Tre faktorer kan svært presist forutsi psykiske lidelser

                                      Nye følelsesfunn i dypet av høysensitive hjerner

                                        Narsissisme – kan du holde ut?

                                          Hvorfor er det så vanskelig å gjøre det slutt?

                                            Noen personlighetstrekk beskytter mot demens – andre øker faren

                                              Emosjonelt intelligente foreldre blir oftere utbrent, antyder ny studie. Det kan skade foreldreevnen deres, mener forskerne

                                                Er du et A- eller B-menneske? Det henger sammen med personligheten din

                                                  Meld deg på nyhetsbrev fra Psykologisk.no

                                                  • Psykologisk.no AS​
                                                    C. J. Hambros plass 5
                                                    0164 Oslo
                                                    912 389 782 MVA
                                                  • Tips oss
                                                  • Kundeservice
                                                  • Skriv innlegg
                                                  • Bli annonsør
                                                  • Redaksjon
                                                  • Personvern
                                                  • Ansvarlig redaktør
                                                    Pål Johan Karlsen
                                                  • Nyhetsredaktør
                                                    Jonas Hartford Sundquist
                                                  • Administrasjons­sjef
                                                    Vera Thorvarsdottir
                                                  Facebook-f Twitter Linkedin

                                                  Psykologisk.no er medlem av Mediebedriftenes Landsforening og Fagpressen, og arbeider etter Vær Varsom-plakatens regler for god presseskikk.

                                                  Kopibeskyttet © 2025