Ifølge en mye brukt beskrivelse består «den terapeutiske alliansen» av tre hoveddeler: enighet om oppgavene i terapien, en felles forståelse av målet for terapien og det emosjonelle båndet mellom terapeut og pasient (Bordin, 1979).
Som du ser, er ikke disse tre statiske størrelser som er permanent sikret straks de er på plass. De er heller forankret i forhandlinger og samspill som foregår til enhver tid i terapien. Vi må derfor se dem som et pågående samarbeid, som hemmer eller fremmer alliansen.
Alliansen gjør seg svært bemerket i psykoterapiforskningen. Der kommer det tydelig fram at allianse og reparasjon av alliansebrudd har mye å si for hva pasienten får ut av behandlingen. Dette er godt dokumentert, for eksempel i den grundige forskningsoppsummeringen til Norcross og Lambert (2019).
Å ta tyren ved hornene
Samarbeidet og relasjonen mellom pasient og terapeut kan skjære seg – litt, skikkelig, eller noe der imellom – akkurat som alle andre relasjoner. Alliansebrudd er at samarbeidet og båndet mellom terapeut og pasient blir anstrengt eller bryter sammen (Eubanks, Muran & Safran, 2018).
Det er kjent for å kunne sette terapeuter på en skikkelig prøve, men jeg oppfordrer deg til i stedet å se på det som en terapeutisk mulighet. Hvorfor? Forskningen nevnt over viser sammenhenger mellom ulike variabler i et terapiforløp og pasientens terapiresultat. Datamaterialet lar oss sammenligne forløp med stabilt god allianse med forløp preget av mer varierende kvalitet på alliansen.
I sistnevnte type forløp har pasienten og terapeuten i langt større grad måttet fange opp, tematisere og reparere knuter på tråden og uenigheter om mål og metode. Motsatt av hva man kanskje skulle tro, oppnår pasienten faktisk mer bedring i terapiforløp der alliansen blir brutt og reparert, enn i forløp der den er jevnt på topp fra start til slutt! Det er altså noe ekstra hjelpsomt i det å samarbeide om å reparere alliansebrudd.
Det vil dessuten redusere belastningen for deg som terapeut på sikt dersom du får erfaring med at du kan håndtere problemer i samarbeidet. Det vi ikke er trygge på at vi håndterer, er vi mer tilbøyelige til å frykte, vi opplever større ubehag når det skjer, og vi vil forsøke å forebygge og unnvike det. Det er mye mer slitsomt enn å ta tyren ved hornene.
Motiver bak alliansebrudd
Pasientens utspill og atferd knyttet til et truet samarbeid som hemmer terapeuten og det terapeutiske arbeidet, kan ha mange motiver:
- Det kan ha grobunn i et sunt ønske om at hjelpen skal være virksom. Pasienten kan oppleve at det er forhold i terapien som gjør at den ikke gir bedring. Frustrasjonen kan bli formidlet gjennom tilbaketrekning eller på en angripende eller kontrollerende måte – til tross for at den springer ut fra et sunt og konstruktivt ønske.
- Det kan handle om en ubevisst sabotasje av terapirelasjonen. Kontakten med deg og arbeidet i terapien kan være truende for noe i pasienten, som forsøker å bryte ned trusselen gjennom å angripe eller trekke seg fra deg og arbeidet.
- Det kan være en vond misforståelse preget av pasientens negative relasjonelle erfaring. I likhet med deg og meg har pasienten erfaringer som preger hvordan hun eller han opplever andre mennesker. En pasient som har møtt mye forakt, kan kanskje tillegge deg en foraktende holdning. En pasient som har møtt mye bryskhet, kan kanskje være forsiktig rundt deg som om du var brå.
Disse eksemplene viser de store ulikhetene mellom pasienter som trekker seg fra, angriper eller forsøker å kontrollere terapien og terapeuten. Men til felles har de at deres atferd driver fram alliansebrudd, som vi som terapeuter må respondere på, uavhengig av deres motiv. Det er det vi skal trene på nå.
Typer av alliansebrudd
Eubanks, Safran og Muran er klinikere og forskere som har fordypet seg i alliansebrudd. Deres teoretiske og empiriske bidrag har hjulpet oss til å forstå at alliansebrudd er et relasjonelt normalfenomen som kan møtes med kliniske ferdigheter.
Vi har to hovedtyper av alliansebrudd: konfrontasjonsbrudd og tilbaketrekningsbrudd (Harper, 1989a, 1989b). Hovedforskjellen mellom dem ligger i retningen: Konfrontasjonsbrudd er når pasienten beveger seg mot terapeuten eller det terapeutiske arbeidet, og konfronterer terapeuten. Tilbaketrekningsbrudd er når pasienten beveger seg fra terapeuten eller det terapeutiske arbeidet (Eubanks, Safran & Muran, 2015; Eubanks mfl., 2019), for eksempel ved å holde tilbake viktige sider av sin erfaring.
Vi skal her se nærmere på konfrontasjonsbrudd. Her er noen eksempler på slike brudd (Eubanks, Safran & Muran, 2015; Eubanks mfl., 2019):
- Pasienten opptrer kontrollerende og legger press på terapeuten.
- Pasienten avfeier intervensjonen.
- Pasienten forsvarer seg mot terapeuten.
- Pasienten uttrykker misnøye med rammer for terapien.
- Pasienten reiser innvendinger mot hvordan dere går fram i terapien.
- Pasienten kritiserer terapeuten.
- Pasienten uttrykker bekymring for om terapien virker.
- Pasienten uttrykker negative følelser for terapeuten eller det terapeutiske arbeidet.
Test deg selv: Hva er din umiddelbare reaksjon på følgende pasientutspill? «Nå har vi snakket en del om automatiske tanker. Men jeg ser ikke helt hvordan det skal kunne hjelpe meg, egentlig.» Eller hva med dette: «Hvordan kan du kalle deg selv helsepersonell?! Jeg har kommet hit i fire måneder nå, og kan ikke si at så mye har forandret seg!»
Den umiddelbare, naturlige og menneskelige reaksjonen kan være en ubevisst impuls til unngåelse. Kanskje merker du at du blir satt under press, kjenner deg svar skyldig, får lyst til å forklare deg? Eller kjenner du deg rundspilt og vet ikke hva du skal si?
Selv merker jeg at jeg sukker, blir mobilisert som til debatt, kjenner meg irritert og får lyst til å gå i forsvar. Slike reaksjoner må vi være oppmerksomme på, akseptere og gi rom til, skal vi klare ikke å agere på dem. Slike reaksjoner lokker deg nemlig ned i fallgruver som fører til at alliansebruddet ikke blir tematisert, utforsket og reparert. Din regulering av dine reaksjoner starter med å legge merke til dem og akseptere dem.
Fallgruver
Ved konfrontasjonsbrudd vil det for mange av oss nærmest være en refleks å ta springfart og stupe ned i en av følgende fallgruver:
- Å gå rett til løsning: oppklare misforståelsen eller problemet umiddelbart.
- Å begynne å diskutere med pasientens innvending, for eksempel ved å komme med rasjonalet for terapien umiddelbart.
- Å blidgjøre pasienten så fort som mulig, for eksempel ved å skifte fokus.
- Å legge deg flat umiddelbart, for eksempel ved å si unnskyld uten å forstå for hva.
Dette er fallgruver fordi de snevrer inn rommet for pasientens opplevelse. Målet ved reparasjon av alliansebrudd er å gi rom til nettopp denne. Det kan være at alliansebruddet kommer til uttrykk på en måte som oppleves som urimelig, urettferdig, misforstått og provoserende. Da kan det hjelpe å tenke på at det som kommer fra pasienten, er en subjektiv opplevelse som ikke trenger å debatteres.
Jobben din er ikke å foregi enighet med pasienten, legge deg flat eller holde ut skyllebøtter i ubegrenset tid. Jobben er derimot å vise interesse for og utforske pasientens opplevelse. Du kan også bruke selvavsløring og dele ditt perspektiv om du finner det hensiktsmessig – vel å merke litt lenger ned i løypa.
Terapeuten bidrar
Denne teksten handler om hvordan vi kan respondere på alliansebrudd som kommer til uttrykk i noe pasienten sier og gjør. Det må ikke tolkes som at det utelukkende er pasienten som står for alliansebruddene. De oppstår i en relasjon mellom to (eller, i gruppe- eller parterapi, flere) mennesker, hvor alle parter bidrar.
Vi terapeuter har også en relasjonell erfaring som kan lede oss til å misforstå pasienten fullstendig, vi har store blindsoner, og vi gjør feil som alle andre. Uansett til hvilken kant i terapirelasjonen bruddets røtter strekker seg, er det altså noe som oppstår mellom to eller flere mennesker, og det er i samarbeidet mellom disse at reparasjonen skal finne sted.
Kilder
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252–260. doi:10.1037/h0085885
Eubanks, C. F., Muran, J. C. & Safran, J. D. (2015). Rupture Resolution Rating System (3RS): Manual. Upublisert manuskript, Mount Sinai-Beth Israel Medical Center, New York.
Eubanks, C. F., Muran, J. C. & Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508–519. doi:10.1037/pst0000185
Eubanks, C. F., Lubitz, J., Muran, J. C. & Safran, J. D. (2019). Rupture Resolution Rating System (3RS) [Database record]. APA PsycTests. doi:10.1037/t76711-000
Harper, H. (1989a). Coding Guide I: Identification of confrontation challenges in exploratory therapy. Sheffield, England: University of Sheffield.
Harper, H. (1989b). Coding Guide II: Identification of withdrawal challenges in exploratory therapy. Sheffield, England: University of Sheffield.
Norcross, J. C. & Lambert, M. J. (red.). (2019). Psychotherapy relationships that work: Volume 1: Evidence-based therapist contributions. Oxford: Oxford University Press.