Er vi herre i eget hus? Sigmund Freud mente nei. Det foregår mentale prosesser i underbevisstheten vår, og Freud mente all kunnskap er forbundet med det ubevisste (Freud, 1923).
Psykoanalysens ubevissthet springer direkte ut av terapirommet. Det er en form for «hverdagspsykologi» (Eriksson, 2020). Dette ubevisste er knyttet til mening, intensjonalitet og selvforståelse.
Vår bevissthet er det som skiller oss fra andre arter, det danner grunnlaget for vår selvforståelse, identitet og forståelse av andre. Mye av det vi opplever lar seg ikke fullt ut verbalisere.
Ikke bare det, vi har noe i oss som aldri helt når bevissthetens overflate. Det kan være vanskelig å forholde seg til noe ukjent og skjult i oss selv.
Bevisstheten er 0,0003 prosent
Hjernen bearbeider en informasjonsmengde tilsvarende elleve millioner bits hvert sekund, viser nyere forskning. Bare 40 bits av denne informasjonen er bevisst (Kihlbom, 2011). Det foregår til enhver tid ubevisst kommunikasjon i alle relasjoner som kjennetegnes av å være rask, kroppslig og affektiv (Schore; 2006, 2009).
Forskning viser også at en måte å beskytte seg mot vanskelige følelsesmessige forhold er å holde dem utenfor bevisstheten. Forskning støtter opp om at mye av våre følelsesmessige og kognitive prosesser foregår ubevisst (Bargh & Chartrand, 1999; Kandel, 1998). Westen (1999) viser til at mye læring finner sted gjennom å skape forbindelser som er følelsesmessige ubevisste.
Spørsmålet er da om vi skal legge mest vekt på objektiv kunnskap og behandling som viser seg å fungere for mange på gruppenivå, eller om kunnskapen om det subjektive, det som er knyttet til forståelse og mening, fremdeles er relevant.
Dette er særlig aktuelt i vår tid da utenforliggende forhold, som økonomi og helsepolitikk, gjør at forståelsen av kunnskap og behandling er under press. Vi kan komme til å oppføre oss som om vi har full oversikt over egne følelser, tanker og beveggrunner. Men er psykoanalysens ubevisste noe som kan prioriteres bort?
Hvorfor er det ubevisste på vei ut av psykisk helsevern?
Forskning, kunnskap og forståelse om det ubevisste har økt betydelig de siste årene. Samtidig som det ubevisste er på vei ut av psykisk helsevern. Forståelsen av kunnskap på den ene siden og avgrensning, styring og kontroll kan forklare hvorfor.
Andenæs (2017) viser til ulike måter psykiatere konstituerer forståelse av fagfeltet på, nemlig medisineren som er opptatt av sikker viten, kunnskap på gruppenivå, hjerne og kunnskap, og fortolkeren som er opptatt mening, fortolkning og usikkerhet.
Medisineren er opptatt av det som kan lokaliseres, observeres og måles. Medisinerens tenkning er knyttet til evidensbasert praksis (EBP). EBP støttes opp av studier hvor det kan dokumenteres at en diagnostisk avgrenset lidelse får bedre behandling enn alternativ behandling på gruppenivå (Ekeland et al., 2011).
Forskning på det ubevisste lar ikke uten videre seg imidlertid ikke telle, måle eller veie på denne måten. Fortolkeren er opptatt av det særegne ved det mellommenneskelige. Her blir det ubevisste å forstå som et sinn og fortolkeren blir selv involvert.
Fortolkeren opptatt av det særegne med pasienten, hans unike indre verden og vansker forstås som direkte knyttet til pasientens historie, levde liv og personlighet. Fortolkerens tenkning kan knyttes til kunnskap på symbolnivå, og er nært knyttet til det ubevisste vi møter i terapirommet.
Landskapet tilpasses kartet
Fortolkeren ser ut til å være under press i psykisk helsevern. I psykisk helsevern er det mye fokus på avgrensning, styring og kontroll. Den styringslogikk som helseforetakene benytter seg av har privat sektor og markedsmodeller som forbilder (Ekeland et al., 2011).
Behandling blir til produksjon, pasientlister blir til porteføljer og det snakkes om pasientflyt. Måten vi snakker og forstår oss selv på er med på å skape vår psykiske virkelighet. Dette bedriftsspråket kan fort lekke inn i terapirommet, og pasienten kan bli oppfattet, bevisst eller ubevisst, som en vare.
Kvalitetssikringsarbeid blir viktig. Denne kvalitetssikringen kan samtidig være problematisk. Behandling av psykisk syke skal, i dagens psykiske helsevern, være transparent. Det kommer nye måter å synliggjøre og dokumentere det som gjøres, for eksempel pakkeforløp.
Slike registreringssystemer skaper på samme tid sin egen virkelighet (Foss & Wifstad, 2011). Spørsmålene endres og blir knyttet til rettigheter, har denne pasienten rett til pakkeforløp? Er fristen for utredning oppnådd? Foreligger det en behandlingsplan? Det er fare for at landskapet (pasienten) tilpasses kartet (pakkeforløpet).
Vi har ikke kontroll
Fokus i psykisk helsevern blir ofte på å telle, måle og veie, og å få lidelsen under kontroll. Kan vi telle, måle og veie psykisk lidelse? Ja, det kan vi, men det har konsekvenser. Helt essensiell informasjon om pasienter og behandling blir borte i tellingen, for eksempel i antall avsluttede behandlingsforløp.
Hvorfor har pasient C gjentatte ganger blitt innlagt det siste året? Andre spørsmål kommer i bakgrunnen, slik som hvem er pasient C? Hva forteller symptomene om C sine vansker? I disse spørsmålene ligger det at det er noe grunnleggende personlig ved psykisk lidelse (Foss & Wifstad, 2011). Dette er samtidig spørsmål som ikke alltid har klare svar, som fordrer refleksjon og usikkerhet. Vi har ikke kontroll.
Ubevisste forhold trenger tid for å bli tydelige. I et system med strenge styringslogikker er det en fare for at viktig kunnskap «fortrenges». Det ubevisste blir ikke borte av den grunn, verken i terapirommet eller i systemet.
Freud mente at det vi ikke har bevissthet om, kan ageres ut i stedet. Ser vi en form for utagering i dag, for eksempel at flere psykologer velger å gå helprivat (Lunde, 2022)? Det ubevisste kan ikke bringes inn under kontroll, og det gjør fenomenet vanskelig å forholde seg til, både på individ- og systemnivå i psykisk helsevern.
Det ubevisstes betydning for psykisk helsevern
Er forståelse og mening viktig i behandling av psykisk lidelse? I flere behandlingsformer er forståelse og mening mindre relevant, slik som i fire-dagers kurs for panikklidelse og behandling av tvangslidelser.
I disse behandlingsformene er det kunnskap på gruppenivå som legges til grunn, og det synes å være en tenkning om at vi er herre i eget hus. Kanskje er det også riktig, at med mer avgrenset problematikk er vi herre i eget hus, eller i det minste, at ubevisste forhold har mindre betydning.
Det blir imidlertid et problem hvis psykisk helsevern legger opp til at forståelse og mening er mindre viktig for alle pasienter. En stor andel pasienter blir henvist til psykisk helsevern med sammensatt psykisk problematikk og for mange av disse er forståelse og meningsdannelse essensielt. I det ubevisste er nettopp forståelse og mening helt sentralt i måten man tenker på behandling.
Større innsikt i ubevisste prosesser vil også være til hjelp for behandlermiljøet, gjennom å gi mening til det som erfares. Et eksempel kan utdype dette: C er akutt psykotisk og utagerer inne på post. Det vurderes som nødvendig at C må holdes fast og tvangsmedisineres.
Med bruk av Andenæs (2017) sin deling kan vi si at medisineren først og fremst vil tenke at pasienten er psykotisk og utagerende og trenger medisiner. En «ren medisiner» stopper der, han håndterer pasienten.
Men er det også ubevisste forhold som virker i den aktuelle situasjonen? Hvis medisineren også kan være fortolker vil han gå videre og reflektere rundt om det kan være mening i utageringen, at utageringen handler om noe. Det kan være nytt miljøpersonale på jobb som minnet pasienten om et traume, noe som gjorde pasienten redd, psykotisk og utagerende.
En fortolkende behandler vil fremdeles tvangsmedisinere pasienten, men samtidig forsøke å forstå om utageringen hadde mening, om pasienten for eksempel var redd. Dette vil kunne oppleves annerledes for pasienten, han opplever både å bli håndtert og forstått.
Pasient C er ikke herre i eget hus
Det kan også være til stor hjelp for miljøpersonale i deres tenkning om pasienten. I stedet for å bli redde eller sinte på pasienten, kan de møte ham med mer forståelse og aksept, noe som igjen gjør pasienten utagerer mindre og trenger mindre tvangsmedisinering.
I det individuelle møtet med C trenger han at noen forsøker å forstå ham i akkurat denne situasjonen. C er ikke herre i eget hus. I møte med slike pasienter, som C med kraftfulle uregulerte følelser og uttrykk, kan også vi streve med å være herre i eget hus. Dette kan ta ulike former, behandleren kan bli for distansert mens behandlermiljøet på sin side blir for følelsesmessig involvert.
I møte mellom behandler og pasient, mellom leder og ansatt og mellom system og individ aktiveres lett konfliktfylte følelser. Disse er ofte ubevisste. Uten kunnskap om det ubevisste kan det bli vanskelig å forstå hva som foregår. Dette kan føre til mer fremmedgjøring, avstand og økt behov for behandling.
Lag plass til det ubevisste
Vi er ikke herre i eget hus, og det ubevisste er et forsøk på å finne svar på det vi ikke forstår. Forskning viser at en forsvinnende liten del av våre mentale prosesser er tilgjengelige for bevisstheten. Hjernen er i hovedsak ubevisst. Å bygge utelukkende all forståelse og behandling på det som er bevisst er et alvorlig feiltrinn.
Den psykoanalytiske teori om det ubevisste regnes som den mest sammenhengende og funderte tenkning vi har om våre sinn (Kandel, 1998). Vi er ikke herre i eget hus. Majoriteten av vårt psykologiske liv foregår i det ubevisste og dette ukjente trenger seg på i våre liv uansett hva vi måtte mene om det.
Vi trenger et psykisk helsevern som både kan forholde seg til fornuft, følelser, det usikre og det ukjente. Forståelse og mening om våre liv står i fare for å innskrenkes og utarmes uten kunnskap om det ubevisste. Det blir som mannen som mistet nøklene sine en sen og mørk kveld og lette etter dem under lyset fra gatelyktene.
Vil han, og vil vi, lete i det ukjente mørke?
Referanser
Eriksson, J. (2020). Psykoanalysens filosofi. En essä om psyke, vetenskap & klinisk praktik. Tankekraft Forlag.
Freud, S. (1923). The Ego and the Id. The Standard Edition of the Complete psychological Works of Sigmund Freud, 19, s. 1 – 66.
Freud, S. (2011). Erindre, gjenta og gjennomarbeide. I S. Freud, Mellom psykoanalyse og litteratur. Tekster i utvalg ved I. Engelstad og J. Øverland (s. 126 -134). Gyldendal. (Første gang publisert I 1914).
Kihlbom, M. (2011). Finna bryggan mellan kropp och själ. Det omedvetnas återkomst.I M. Anjefelt (red.), 10 skäl att älska Freud (s. 97 – 138). Natur och Kultur.
Schore, A. N. (2006). Psyken I støbeskeen: tilknytning, den selvorganiserende hjerne og udviklingsorienteret psykoanalytisk psykoterapi. I J. H. Sørensen (red.) Affektregulering i udvikling og psykoterapi. Hans Reitzels Forlag.
