Elsa Almås om forskning, debatt og behandling i kjønn- og transdebatten

Lese ytringene separat her:
1. Transdebatten: Påstandene er respektløse og i høyeste grad kunnskapsløse
2. Ukom utelater viktig kunnskap
3. Måten vi er menn eller kvinner på har endret seg radikalt

Jeg har arbeidet med transklienter siden 1980, og har fulgt det internasjonale fag- og forskningsmiljøet siden 1978. Som partner til Esben Esther Pirelli Benestad har jeg i tillegg til å være kliniker, forsker, underviser, forfatter til boken «Kjønn i bevegelse» blitt en del av det skeive miljøet.

Jeg opplever meg som en nær alliert av transmiljøet, og opplever det som problematisk når «mitt miljø» blir mistenkeliggjort og anklaget for å være «kunnskapsløse», «ikke forskningsbasert», «ideologiske» og «drive uforsvarlig praksis».

Faglig fundert debatt

«Mitt miljø» er først og fremst det internasjonale sexologiske miljøet, som gjennom årtier har representert en faglig debatt rundt forståelse av trans, ikke uten motsetninger, heller ikke uten følelsesladete fronter, men det har vært mulig å føre en debatt på et rimelig faglig nivå.

Den 13. mars publiserer Khrono et innlegg fra Klaus Mohn, rektor ved Universitetet i Stavanger, der han sier at «Ordskiftet rundt kjønn og identitet har gått av skaftet…. Han vegrar seg for å delta.»

Jeg er en av dem som deltar, først og fremst i faglige diskusjoner, men etter å ha opplevd sterke og usaklige angrep fra fagpersoner tilknyttet Rikshospitalet, Statens Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo gjennom media, der de advarer mot «uforsvarlig praksis», «manglende forskningsgrunnlag», har jeg hatt behov for å korrigere de fremstillingene som kommer fram i angrep på «sexologene».

Et uverdig lavt nivå

Vi har siden begynnelsen av 2000-tallet opplevd motstand mot at noen har behandlet kjønnsinkongruens utenfor Rikshospitalet. Dette er imidlertid en motsetning som har vært holdt utenfor den offentlige debatten, fram til overlegene Anne Wæhre og Kim Alexander Tønseth skrev en kronikk i Aftenposten der argumentasjonen falt ned på et uverdig lavt nivå:

«Kjære Bent Høie; hold behandlingsivrige sexologer i tømme, de spanderer hårvekst og mørk stemme til nasjonens døtre, tilbake får vi tapt fruktbarhet og en usikker fremtid.»

Grunnlaget for denne argumentasjonen er for det første at de påstår at sexologer gir behandling uten grundig forutgående vurdering. Dette er selvfølgelig ikke tilfelle, men bidrar til kunstig polarisering. Vi følger, som Rikshospitalet hevder at de gjør, internasjonale retningslinjer.

Manglende forskningsgrunnlag?

«Manglende forskningsgrunnlag» er noe vi ofte får høre i fagmiljøet og i debattklimaet, men det fremstår som en retorisk påstand. Vi har gjentatte ganger forsøkt å imøtekomme påstanden, blant annet ved å se på noe av grunnlaget for disse påstandene.

Det er svenske kunnskapsrapporter som er grunnlaget for å hevde at vi mangler forskningsgrunnlag, blant annet Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2019) og Socialstyrelsen (2022). Rapporten fra SBU ble utarbeidet av fem medlemmer, en referansegruppe på fire til fem granskere, blant annet Anne Wæhre. Rapporten har 123 referanser. Socialstyrelsens rapport har 122 referanser, og er laget av en prosjektgruppe på åtte personer, der én av dem har meldt dissens.

Som behandlere har vi vært vant til å følge Standards of Care (SOC) utarbeidet av World Professional Association for Transgender Health (WPATH), der versjon 8 er basert på et mangeårig revideringsarbeid basert på klinisk erfaring og gjennomgang av over tusen publikasjoner.

I mitt miljø baserer man behandling på internasjonale retningslinjer som stadig blir revidert. SOC-8, som ble publisert høsten 2022, er utarbeidet av 119 eksperter og har over tusen referanser (E. Coleman mfl., 2022).

Tyngre kunnskap enn Helsedirektoratet

Det som er mest bekymringsfullt, er at 2021-versjonen av Socialstyrelsens rapport anbefalte pubertetsstopp og hormonbehandling, på lik linje med SOC.

På grunn av noen få enkeltsaker med «angrere» som har fått stor oppmerksomhet og som har bidratt til stor engstelse i visse miljøer, har Socialstyrelsen i 2022-versjonen av rapporten tatt ut kapitlene om Utredning av Könsdysfori hos barn och ungdomar (s. 35), Samtalsbehandling och socialt stød (s. 45) og Hormonbehandling (s. 52-64).

De svenske rapportene peker på at det er få kontrollerte og randomiserte studier på pubertetsstopp og behandling av hormoner av ungdom. Innhentingen av forskning i SBU-rapporten begrenset seg til rapporter etter 2015, de skriver selv at det er vanskelig å finne longitudinelle rapporter innenfor et så begrenset tidsrom.

I en publikasjon fra 2020 diskuteres hvorvidt pubertetsutsettende behandling kan betraktes som eksperimentell, og konklusjonen er at det ikke anses som eksperimentell behandling av flere grunner:

• Pubertetsutsettende effekt er godt dokumentert
• At et medikament er registrert for annen bruk, er ikke grunnlag for å hevde at bruken er eksperimentell. Det er ingen som påtar seg bryet med å omregistrere et veletablert medikament.
• Det er mange problemer forbundet med å gjennomføre dobbelt blinde, langsiktige randomiserte og kontrollerte studier: den pubertetsutsettende virkningen vil fort være åpenlys, og dermed er ikke studien blind; etiske betenkeligheter ved å ikke tilby kjent og ønsket effekt av pubertetsutsettelse; langsiktige studier ville innebære mange andre påvirkninger, så det ville være vanskelig å konkludere hva som er effekten av tidlig pubertetsutrsettelse (Giordano & Holm, 2020).

Fra 2000-tallet ble det vanligere å gi denne behandlingen også andre steder enn i Nederland. Benestad begynte å gi pubertetsutsettende behandling i 2001. Dette bidro til at Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) sendte bekymringsmelding til Helsetilsynet.

Benestad gikk fri, men ble pålagt å samarbeide med NBTK, som imidlertid ikke ville samarbeide med hen. Halvannet år etter innførte NBTK selv denne behandlingen.

Det er viktig å understreke at det ikke er riktig at Helsedirektoratets retningslinjer er de eneste kunnskapsbaserte retningslinjene man kan følge. Det er ikke bare NBTK som gjør kunnskapsbaserte vurderinger før iverksettelse av pubertetsstopp eller hormonbehandling. Tvert imot er det langt tyngre kunnskapsgrunnlag bak bruken av SOC-8 som retningslinje, enn bruk av den reviderte rapporten fra den svenske Socialstyrelsen fra 2021/22.

Hormonbehandling

Hormonbehandling for kjønnsinkongruens er kjent fra lang tid tilbake, beskrevet i boken The Hidden Case of Ewan Forbes – en sak der hormonbehandling ble iverksatt tidlig på 1900-tallet (Playdon, 2021).

Millioner av mennesker behandles daglig med hormoner, og det anses ikke som en risikabel behandlingsform, selv om man selvfølgelig opererer med forsiktighetsregler. Det samme gjelder utskriving av p-piller som inneholder kunstig østrogen med påvist høyere risiko for blodpropp.

I sin oppdaterte presentasjon av forskning på hormonbehandling i forbindelse med kjønnsinkongruens, konkluderte den britiske endokrinologen Gary Butler at retningslinjene i SOC-8 står støtt basert på det siste årets publiserte forskning omkring hormonbehandling (presentasjon på årsmøte i «Svenska Transhälsan» i Göteborg 10.–11. november 2022).

I en nylig presentert diplomoppgave for Dr.med. graden ved Universitetet i Wien, konkluderer Catharina Christiansen at effekten av kjønnsbekreftende behandling for bentetthet synes trygg. Kroppsfett reduseres signifikant og legger seg på normale nivåer for identifisert kjønn, hvilket betraktes som en ønsket effekt (Christiansen, 2023).

Jeg er positiv til mer forskning, helst statlig finansiert, omkring langtidsvirkninger av hormoner, men i denne debatten synes det som om forsiktigheten er mer for å beskytte leger som er redde for å gjøre noe feil, enn behovene hos dem som ønsker slik behandling.

Pubertetsstopp

I 1992 presenterte den nederlandske kliniker og forsker Peggy Cohen Kettenis erfaringer med pubertetsutsettende behandling av barn med kjønnsinkongruens, basert på en vurdering av at det er svært problematisk for disse barna å gå gjennom puberteten med en kropp som utvikler seg bort fra det kjønn de opplever å ha, og ønsker å bli bekreftet som.

Vi vet at noen transungdommer limer gråpapir på badespeilet for å slippe å se en kropp som gir feil bilde. Cohen-Kettenis og hennes medarbeidere baserte seg på erfaringer som tilsier at når et barn har gitt uttrykk for kjønnsinkongruens i mer enn to år, og fortsetter med det etter 12-årsalderen, er det rimelig, basert på mange års klinisk erfaring, å anta at kjønnsidentiteten er stabil.

For å hjelpe disse ungdommene til å få en bedre ungdomstid og kunne gjøre erfaringer som det kjønn de opplever at de er, begynte nederlenderne å gi pubertetsutsettende- og deretter hormon-behandling i tråd med ønsket kroppsuttrykk. Denne behandlingen ble gitt på grunnlag av grundig utredninger, og ble gitt til ungdom som var velfungerende og som hadde støtte fra familie.

Rapporten som er publisert på grunnlag av denne behandlingen, viser svært gode resultater, samtidig som den selvfølgelig peker på nødvendigheten av å følge opp langtidseffekter (Cohen-Kettenis & Klink, 2015; Cohen-Kettenis mfl., 2011; Steensma mfl., 2013).

I medisinsk forskning er det gjerne slik at når en behandling har vist seg effektiv, anses det som uetisk å gjøre kontrollerte randomiserte undersøkelser der én gruppe ikke får den effektive behandlingen. Etter hvert er det gjort mange undersøkelser som viser positive resultater av denne behandlingen (Hembree mfl., 2017).

Respektløst og kunnskapsløst

Det skaper ikke noe godt klima for debatt når Wæhre og Tønseth skriver:

«Når disse ungdommene i dag, til tross for en nasjonal behandlingstjeneste, blir jaktet på av behandlingsivrige sexologer og tilbudt hormonbehandling under helserettslig myndighetsalder, mener vi at det er nødvendig å advare mot denne praksisen.»

Påstandene til Wæhre og Tønset er respektløse og i høyeste grad kunnskapsløse når det gjelder behandlingstilbudet utenfor Rikshospitalet. Sexologene har lang klinisk erfaring innen sine respektive profesjoner, mange har videreutdanning i sexologi, som er en kompetanse Ukom har fått med seg at mange anser som ønskelig.

Ukom anbefaler at pubertetsutsettende behandling (pubertetsblokkere) og hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling for barn og unge defineres som utprøvende behandling. Dette er særlig viktig for tenåringer med kjønnsdysfori.

Den svenske Socialstyrelsen anbefalte i en utgave av rapporten fra 2021, på linje med behandlingsmiljøer i hele verden samt SOC-7 og SOC-8, å tilby pubertetsutsettende behandling og deretter hormonell behandling til klienter som har behov for det, etter en bio-psyko-sosial vurdering av egnethet.

Det foreligger ingen forskning mellom 2021 og 2022 som skulle tilsi denne kvalitative endringen i Socialstyrelsens anbefalinger. Det vi imidlertid har sett i denne perioden, er innflytelse fra radikale feminister, ultra-høyre og fundamentalistisk kristne miljøer. Vi ser med undring på at disse svært forskjellige miljøene har funnet hverandre.

Manglende behandlig fører til psykiske plager

I SOC-8 anbefales det en omfattende bio-psyko-sosial utredning og henvisning til psykoterapeutisk behandling for dem som trenger det. SOC-8 sier uttrykkelig at de ikke anbefaler obligatorisk psykiatrisk utredning av alle som opplever kjønnsinkongruens.

Men Wæhre og Tønseth mener tydeligvis at alvorlig psykopatologi er typisk for denne gruppen:

«Vi snakker om tenåringsjenter som flere år etter pubertetens start, plutselig opplever å være gutt. To av tre er i tillegg plaget med alvorlig depresjon, angst, selvskading, traumer, autismespekterlidelser, hallusinasjoner eller tanker om å ta sitt eget liv.»

Disse påstandene står i motsetning til mesteparten av den forskning som er gjort på denne gruppen (Colizzi mfl., 2013; Colizzi mfl., 2014; De Cuypere mfl., 2006; Dhejne mfl., 2016; Keo-Meier mfl., 2015).

Bekreftelse og blomstring

Mens fagfolkene på Rikshospitalet ser disse ungdommene når de kommer til utredning og er vettskremte for å ikke få den behandlingen de ønsker seg, og ungdommene deretter kommer til samtale omtrent hver femte til sjette måned og ellers blir fulgt opp av ulike terapeuter rundt omkring i landet (mange har ingen oppfølging), så følger vi opp disse klientene jevnlig, og ser hvordan de blomstrer opp etter hvert som de blir bekreftet i sin egen selvopplevelse.

Det typiske er at mange unge som opplever kjønnsinkongruens opplever angst, spesielt sosial angst fordi de ikke blir sett og møtt som den personen de opplever seg selv som; depresjon som ofte er forbundet med en følelse av håpløshet og redsel for å ikke kunne leve et liv som det kjønn de opplever seg som; personlighetsforstyrrelser, som kan utvikles gjennom et liv som oppleves som ikke-autentisk.

Vi ser svært ofte at symptomer på disse diagnosene blir borte når disse ungdommene får positiv kjønnsbekreftende behandling og begynner å øyne håp om et liv i tråd med sin egen selvoppfatning.

Håper de blir bedre opplyst

Når det gjelder den offentlige debatten for øvrig, vil jeg avstå fra å kommentere den. Den er i stor grad basert på forståelige men misforståtte forestillinger om at «kjønnsideologi» vil oppløse tradisjonelle kjønnskategorier, transkvinner vil voldta cis-kvinner i damegarderober, menn får ikke lenger lov til å være menn, kvinner får ikke være kvinner, Gud har skapt menneskene som to kjønn og alt annet er imot naturens orden.

Jeg vil bare håpe at de som tror på dette blir bedre opplyst etter hvert.

2: Ukom utelater viktig kunnskap

Ukom lanserte nylig en rapport om pasientsikkerheten for barn og unge med kjønnsinkongruens. De skriver at bakgrunnen for deres undersøkelse var varsler direkte fra pårørende som stiller spørsmål ved flere forhold knyttet til pasientsikkerheten.
De skriver at «flere aktører, både fra myndighetssiden, helsepersonell og pasient- og pårørendeorganisasjoner stiller spørsmål ved forsvarligheten og organiseringen av behandlingstilbudet».

LES OGSÅ: Rapport om barn og unge med kjønnsinkongruens: – Mangelfullt kunnskapsgrunnlag

Det sexologiske fagmiljøet har en viktig og velkommen rolle i behandling av trans, men det er manglende kunnskap og forståelse i store deler av helse-Norge om hva sexologisk kunnskap innebærer.

Dette viser seg også i Ukom sin rapport. De påpeker at flere aktører har påpekt viktigheten av sexologisk kompetanse, men problematiserer dette ved å påpeke at «sexologi ikke er et regulert yrke», og at «alle kan kalle seg sexolog».

De forteller ikke at Nordic Association for Clinical Sexology (NACS), med støtte fra Nordisk Råd, utarbeidet retningslinjer for sexologisk utdanning og autorisasjon i Norden som ble presentert i 2002.

De nevner heller ikke at Universitetet i Agder har drevet videreutdanning i sexologisk rådgivning (60 studiepoeng over to år) siden 2001, og at sexologiske rådgivere i tillegg til eksamenspapirer fra UiA, må ha godkjenning fra NACS for å kalle seg «spesialist i sexologisk rådgivning».

Jeg har ikke vært konsultert i forbindelse med Ukoms rapport, og kom over rapporten deres via nyhetsbrev for Psykologisk.no. Jeg har også blitt informert om at Norsk Forening for Klinisk Sexologi ikke har vært kontaktet i forbindelse med arbeidet.

Det som er mest relevant i denne sammenhengen, er selvfølgelig at sexologer har kunnskap som ingen andre helseprofesjoner har når det gjelder kjønn og utvikling av kjønnsidentitet («sex» og «gender»), men også om skeives historie og kamp for å bli anerkjent, om minoritetsstress, og om psykiske belastninger ved å ikke bli sett og anerkjent som den en opplever at en er.

Det viktig med kunnskap om seksualitet, seksuell funksjon, nytelse, og å kunne gi råd og veiledning i forhold til seksuell funksjon og tilfredsstillelse mens en gjennomgår hormonell behandling, og hvordan en skal ivareta seksuell funksjon etter eventuell genital kirurgi.

Vanskelig å forstå rekkevidden

Rikshospitalet har fått 90 klager på seg de siste tre årene, og vi vet at de har fått mange klager de siste 20 årene. Dette har ikke Ukom nevnt i sitt arbeid med å vurdere pasientsikkerheten. De nevner heller ikke at Helsetilsynet ser bort fra disse klagene fordi de anser dem for å være en kampanje!

Statsforvalteren i Agder opprettet i 2022 tilsynssak mot Benestad basert på klager fra to pårørende til en 25 år gammel transmann, en fastlege som klager på iverksettelse av pubertetsstopp til et barn, der behandlingen er støttet av foreldrene, samt klager på utskriving av A- og B-preparater til pasienter, som fremdeles får slike preparater etter at de er overtatt av andre leger – fordi de trenger disse medisinene.

I januar 2023 vedtok Helsetilsynet å frata Esben Esther Pirelli Benestad sin legelisens fordi de anser hen som «uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig». Vi har imøtegått disse vurderingene andre steder, men i denne sammenheng er dette relevant å nevne fordi vi mener at Helsetilsynet tar stilling i en faglig uenighet som det kan være vanskelig å forstå rekkevidden av.

Jeg vil i det følgende forsøke å vise hva dette dreier seg om.

Helsedirektoratets retningslinjer

Det var på sin plass at Helsedirektoratet kom med retningslinjer for organisering av helsetilbudet for personer med kjønnsinkongruens i Norge. Det som har vært krevende er myndighetenes manglende oppfølging av retningslinjen i form av å ansette tilstrekkelig personell, og gi muligheter for å følge klienter opp over tid. Vårt inntrykk er at retningslinjene har vært aktivt motarbeidet.

«Ukom anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet gir Helsedirektoratet i oppdrag å revidere Nasjonal faglig retningslinje, Kjønnsinkongruens. Revideringen må blant annet være basert på en systematisk kunnskapsoppsummering. Vi peker på flere momenter som bør inngå i revisjonen:

• Styrke kunnskapsgrunnlaget
• Bedre og sikrere helsetilbud
• Trygge rammer
• Systematisk innsamling av data og fremme følgeforskning».

Jeg er usikker på om Helsedirektoratets retningslinjer bør revideres, eller om de bør følges opp og anvendes i sammenheng med retningslinjene SOC-8 fra WPATH (Coleman mfl., 2022).

Det vil være bra om forskning og oppfølging av behandling i Norge styrkes, men kunnskapsgrunnlaget i dag bør ikke vurderes etter den svenske Socialstyrelsens rapport.

Jeg støtter fullt opp om bedre og sikrere helsetilbud, men mener at det bør sikres gjennom styrking av tilbudet i kommunene og regionale sexologiske kompetansesentra.

Trygge rammer kan sikres ved at man i likhet med all annen behandling er åpne for at vi gjør vårt beste ut fra det vi vet i dag, og samtidig tilegner oss ny kunnskap og følger med i den forskning som foregår. En god måte å gjøre dette på, er at behandlere er med i WPATH og mottar regelmessige nyhetsbrev fra dem.

Systematisk innsamling av data og følgeforskning bør være en selvfølge, og foregå ved alle regionale kompetansesentra, men krever at behandlingssystemet styrkes med forskningsmidler og personell til å utføre forskning.

Styrk tilbudet

Ukom vurderer at Helsedirektoratets retningslinjer konsentrerer seg om organisering, likeverd og rettigheter. Så skriver de:

«Samtidig vurderer vi at å fravike kravet om utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, har skapt rom for usikkerhet og sprikende forventninger. Helsepersonell har fått store muligheter til tolkning innenfor et relativt smalt fagområde som mangler systematisk kunnskapsoppsummering i Norge.»

Jeg vil bare gjenta at det ikke er snakk om å fravike krav om utvikling av kunnskapsbaserte retninglinjer, disse foreligger i kraft av SOC-8 og blir brukt av norske klinikere, i hvert fall i det sexologiske miljøet.

Ukom anbefaler å styrke tilbudet til personer som opplever kjønnsinkongruens i kommunene og gjennom regionale behandlingssentre:

«Det er nå viktig å styrke hjelpetilbudet som gis i kommunene, spesialisthelsetilbudet i hele landet og den nasjonale behandlingstjenesten. Retningslinjen må gi tjenestene nødvendig veiledning og være et verktøy for faglig normering som tjenesten kan støtte seg til for å sikre pasientene et forsvarlig og likeverdig helsetilbud i hele landet».

Og det støtter vi helhjertet opp om! Det er behov for en tydeliggjøring og konkretisering av arbeidsoppgavene lokalt og regionalt, men vi støtter ikke anbefalingen om å gjøre en kunnskapsoppsummering nasjonalt, på linje med de oppsummeringene som er gjort i Sverige. Å få en god nok kunnskapsoppsummering i tråd med de internasjonale anbefalingene i SOC-8 krever en langt større innsats enn det de har gjort i Sverige.

Rett til helsehjelp

Det er et problem i dagens organisering av helsetjenester, at ICD-11 ikke er implementert. ICD-11 er helt klar på at kjønnsinkongruens i seg selv ikke en psykiatrisk lidelse.

Ukom er inne på at dette medfører en del utfordringer. En må operere med tre kategorier: psykisk helse, somatisk helse og seksuell helse, istedenfor to: psykisk og somatisk helse. Oppløsning av denne todelingen (dikotomien) er altså problematisk på flere områder.

Ukom peker på eksempler der personer med kjønnsinkongruens er avvist av BUP, hvilket er forståelig ettersom de ikke har psykisk lidelse. Men i det øyeblikk de fremviser psykisk problematikk vil de selvfølgelig ha rett til å få helsehjelp på linje med alle andre. Man må kunne regne med at helsepersonell er i stand til å vurdere når det er behov for å henvise til helsetjenester som BUP eller DPS.

For å kunne tilby adekvat helsehjelp til personer som opplever kjønnsinkongruens, er det nødvendig å opprette tilbud der det kreves kunnskap om kjønn og seksualitet, men også om identitetsutvikling, autismespektererfaringer og -utfordringer, minoritetstress, kroppslig utvikling, trans-endokrinologi, oppfølging av hormonbehandling og annet.

Seksualitet i utdanningene

SOC-8 er det tyngste dokumentet i dette feltet. Det sier at behandlere som skal arbeide på dette feltet bør ha minimum postgraduat videreutdanning på masternivå. Dette er den utdanning som nå tilbys som videreutdanning i sexologisk rådgivning ved Universitetet i Agder.

Det er imidlertid for liten kapasitet i dag til å kunne imøtekomme den økende etterspørselen av både sexologisk utdanning og sexologisk behandling. Dette er noe utdannings- og helsemyndighetene bør ta tak i. Ingen andre helseutdanninger i dag har mer enn toppen én eller noen få forelesninger om kjønn og seksuell helse.

I Regjeringens tiltaksplan for kjønns og seksualitetsmangfold (2023-2026), kommer det mange gode forslag til tiltak, og jeg er spesielt fornøyd med tiltak nr. 8: Ha et eksplisitt kjønnsperspektiv i Stortingsmeldingen om profesjonsutdanningene i universitets- og høyskolesektoren. Denne setningen kunne vært styrket ved at de hadde husket å ta med seksualiteten som del av mangfoldet i utdanningene.

Det er viktig å utdanne helsepersonell innen kjønn og seksualitet, for at de skal kunne være trygge og gode rådgivere og samarbeidspartnere i en situasjon der personer som opplever kjønnsinkongruens trenger å utforske sin identitet og funne ut om og i tilfelle hvilke kroppslige justeringer som vil være ønskelige for dem.

Tilbudet mangler

Det er ikke vanskelig å slutte seg til at det er store mangler ved behandlingstilbudet for personer som opplever kjønnsinkongruens, ikke minst manglende oppfølging av Helsedirektoratets retningslinjer som anbefaler desentralisering av behandlingstilbudet.

Nasjonal behandlingstjeneste for kjønninkongruens (NBTK) har påberopt seg å ha «landsfunksjon» for behandling av denne gruppen. Landsfunksjon er en funksjon som er motivert av at det er en «svært sjelden sykdom».

Utvikling av antall personer som søker helsehjelp på grunn av kjønnsinkongruens har økt kraftig i løpet av de første to ti-årene av 2000-tallet, og det er nå behov for et mer desentralisert tilbud, ikke minst fordi stadig flere opplever seg som ikke-binære, og mange av disse har behov for rådgivning med tanke på forståelse av egen identitet.

Psykisk helse

Ukom uttrykker bekymring for manglende oppfølging av psykiske lidelser, og anbefaler bred differensialdiagnostisk utredning.
Slik utredning har tidligere vært etterspurt på grunn av frykt for at kjønnsidentitetsopplevelse kunne være uttrykk for psykotiske vrangforestillinger.

Dette forekommer uhyre sjelden (Colizzi mfl., 2013; Colizzi mfl., 2014; De Cuypere mfl., 2006; Dhejne mfl., 2016; Keo-Meier mfl., 2015), og disse sjeldne tilfellene kommer enda sjeldnere til behandling med spørsmål om kroppsjustering, fordi fortellingene deres er helt forskjellige fra de vi møter hos personer som opplever kjønnsinkongruens.

Det er mange forskningsrapporter som viser at det kan være store psykiske belastninger forbundet med opplevelse av kjønnsinkongruens. Det bio-psyko-sosiale perspektivet er grunnleggende i sexologifaget, og en bio-psyko-sosial utredning med en kasusbeskrivelse er foreslått som alternativ til diagnostisk vurdering, fordi det er mer hensiktsmessig å være opptatt av å avklare klientenes opplevelse av problemet, enn å komme fram til kriterier for å tilfredsstille en bestemt diagnose (Panjkovic, 2022; Aarre, 2022).

SOC anbefaler ikke obligatorisk psykiatrisk vurdering for alle, men anbefaler bio-psyko-sosial kasusbeskrivelse, og anbefaler at de som har behov for det, henvises til psykiatrisk vurdering og behandling. Det anbefales at psykiatrisk behandling ikke kommer i veien for eller forsinker kjønnsbekreftende behandling, dersom det ikke anses som kontraindisert av andre grunner.

Samtykkekompetansen bør derfor vurderes av en erfaren kliniker, og det er en vurdering som en kan ta med større sikkerhet når en har snakket med mange transpersoner. Det er en fordel å kunne ha foreldrene med på en slik vurdering, men vi ser en sjelden gang at foreldrene ikke er i stand til å forholde seg til barnas behov.

Vi skjønner også at både Helsedirektoratets retningslinje, SOC-8 og Pasient- og brukerrettighetsloven åpner for at barn under 16 år kan samtykke til helsehjelp uten samtykke fra foreldrene, eventuelt bare samtykke fra en forelder. Ukom gjør påpekninger som erfarne behandlere er godt kjent med og på ingen måte tar lett på.

Ønsker det beste for sine barn

Det er ikke så oppsiktsvekkende at foreldre uttrykker bekymring når deres barn ikke vil være det kjønn foreldrene har lært dem å kjenne som, på samme måte som mange foreldre avviser at barna deres er homoseksuelle. Mange, kanskje de fleste, foreldre er støttende overfor sine barn som opplever kjønnsinkongruens, men noen stiller seg negative og motarbeider barna.

WPATH anbefaler som hovedregel at foreldre tas med i prosessen, men føyer til: «så lenge dette ikke anses som skadelig eller ugjennomførbart». Noen foreldre kan være direkte skadelige for sine barn ved å avvise eller på andre måter ikke anerkjenne deres kjønnsidentitet.

Samtidig er det rimelig at foreldre ønsker det beste for sine barn, og da kan det være problematisk for foreldre når fagpersoner fra «tunge miljøer» som Rikshospitalet, Folkehelseinstituttet eller Statens Helsetilsyn påstår at andre miljøer ikke baserer seg på forskningsevidens, «manglende kunnskap», «driver uforsvarlig behandling» og så videre.

3: Måten vi er menn eller kvinner på har endret seg radikalt

Det er ikke vanskelig å forstå at mange synes det er skremmende at noen vil «skifte kjønn», eller enda verre, være ikke-kjønn eller et tredje kjønn. De viser til hvordan «det alltid har vært», og bruker religion og biologi for å rettferdiggjøre sine synspunkter.

Mange kan føle seg truet ved at de tror at transkjønnede vil frata andre deres rett til å være de menn eller kvinner som de opplever seg som. Dette er på ingen måte noens agenda, men det er kommet flere nye perspektiver for å forstå kjønn: Religionsforskere viser til androgynitet i Bibelen, og presenterer Adam, det første mennesket, som den første androgyn.

Biologien har enda flere eksempler på at kjønn ikke alltid er så todelt som vi har forestilt oss. Dette er blant annet beskrevet av Simone de Beauvoir i «Det annet kjønn», som for mange er en feministisk bibel.

«Get used to it»

Noen viser til forplantningsfunksjonen som bevis for at det er to kjønn, det er jo tilfelle når det gjelder mennesker, men i naturen er det mange andre måter å forplante seg på enn gjennom sædceller og eggceller. Når det er sagt, så er ikke kjønnsidentitetsopplevelse avhengig av at man er aller kan bli mor eller far. Transmannen Jack Halberstam skrev i boken Gaga-feminism:

«Just get used to it: Men can be mothers!» (Halberstam, 2012).

Kjønn er et mer komplekst fenomen enn vi har trodd. Vi har lært mye om dette siden 1970-årene, etter at kvinner har brutt ut av husmorrollen, tatt utdannelse og begynt å tjene egne penger, mens menn tar del i barns oppdragelse og deler foreldrepermisjonen med mor.

Dette innebærer ikke at man endrer sin kjønnsidentitet, men måten vi er menn eller kvinner på har endret seg ganske radikalt siden 1970.

Ulike tradisjoner

Uenighet i synet på behandling av personer med kjønnsinkongruens baserer seg på et skille mellom ulike tradisjoner. Dette skillet går tilbake til Aristoteles og Galen (Slagstad, 2021), og helt tilbake til forståelsen av Skapelsesberetningene i Bibelen (DeVun, 2021).

Den ene tradisjonen har det siste århundre betraktet kjønnsinkongruens som konsekvens av en naturlig biologisk variasjon, også kalt intersex, som kan gi ulike uttrykk i kroppslige kjønnskarakteristika. Noen har også tatt til orde for at det finnes brain intersex (hjerne-intersex). Dette er basert på studier som viser forskjeller i visse deler av hjernen, der transkvinners hjerner ligner mer på gjennomsnittlige kvinnehjerner og transmenns hjerner ligner på gjennomsnittlige mannehjerner (Rametti mfl., 2011; Zhou mfl., 1995). Kjønnsinkongruens har i en internasjonal konsensusrapport blitt beskrevet som en normal nevrobiologisk variasjon.

Den andre tradisjonen fikk gjennomslag på en konferanse i London i 1969, og innebar en forståelse av opplevd kjønnsinkongruens som en psykisk forstyrrelse som krever psykiatrisk behandling. Dette er også beskrevet av fremstående norske psykiatere, Einar Kringlen (1972) og Svein Haugsgjerd (1990), som presenterte teorien om at transseksualitet, i likhet med homoseksualitet, kan forklares på grunnlag av en dominerende mor og en fraværende far. Denne teorien er forlatt av de fleste, men det finnes kanskje noen etternølere?

To skoler

I det sexologiske fagmiljøet har de to tradisjonene vært representert av to dominerende personligheter, John Money (Money mfl., 1955) og Milton Diamond (Diamond, 1965).

John Moneys forskning har pekt i retning av at kjønnsidentitet er mest avhengig av den tildelte kjønnsidentiteten ved fødselen, mens Diamond har argumentert for iboende biologiske faktorer som påvirker den subjektive opplevelsen av kjønnsidentitet.
I den postmoderne perioden var det lite populært å antyde at kjønnsidentitet kan være påvirket av biologi, men i dag synes de fleste å være enige om at kjønnsinkongruens er resultat av en kompleks interaksjon mellom biologiske, genetiske, familiære, sosiale, og kulturelle faktorer (Langer, 2019; Möller mfl., 2009).

De som har sans for Diamond sine synspunkter vil ha større forståelse for å justere kroppen, slik det blant annet er gitt uttrykk for av Harry Benjamin (Benjamin, 1966), som har gitt navn til Harry Benjamin Ressurssenter i Norge.

De som har ment at kjønnsidentitet er lært, eller resultat av oppvekstforhold, har tatt til orde for å behandle personer som opplever kjønnsinkongruens slik at personen skal tilpasse seg cis-normativiteten gjennom såkalt konversjonsbehandling (som ikke lenger er akseptert).

Sykeliggjort, umyndiggjort, og diskriminert

Da jeg kom inn i det sexologiske miljøet omkring 1980, var den dominerende tanken at kjønnsidentitet er resultat av de kjønnsorganer barnet er født med, og foreldrenes oppdragelse i tråd med dette (Hessellund, 1970/1972).

Det ble tatt et kraftig oppgjør med denne teorien i 1997, da sannheten om et av John Moneys stjernekasus ble kjent. Det viste seg i denne historien at den aktuelle personens kjønnsidentitet ikke var påvirkbar av vedkommendes kjønnsorganer, oppdragelse, eller hormoner (Colapinto, 2000; Diamond & Sigmundson, 1997).

I transaktivistiske miljøer er det mye sinne over å ha blitt utsatt for nedverdigende psykiatriske vurderinger, og behandlet som mentalt forstyrret i flere tiår. John Money (som døde i 2004) er en av skyteskivene, sammen med en annen forsker og kliniker, Ken Zucker, som på et møte i London svarte på spørsmål fra meg, at han helst så at transbarn «sluttet med det».

Transfolk har blitt sykeliggjort, umyndiggjort, og diskriminert i helsevesenet såvel som i samfunnet for øvrig. De har gradvis blitt mer selvbevisste og inntatt fagmiljøene selv for å la sine stemmer bli hørt. Det er viktig å se at dette også blir en del av det offentlige debattklimaet.

Transkjønnethet har alltid eksistert

Ulike forståelser av hva kjønnsinkongruens handler om, bidrar også til ulike forståelser av pasientrettigheter og pasientsikkerhet.
Dersom man tenker at opplevelse av kjønnsinkongruens er resultat av uheldig påvirkning i oppveksten, vil man være mer opptatt av å vente og se, av portvokterfunksjon, og mer opptatt av forskning for å forstå dynamikken bak kjønnsidentitetsopplevelse.

Med dypere kjennskap til transpersoners opplevelser, og forståelse av at disse opplevelsene har vært til stede i alle kulturer så langt tilbake som vi har kilder, er det lettere å forstå behovet hos transpersoner for å slippe å måtte presentere seg med en kropp som skriker noe annet enn det de ønsker å presentere seg som.

Da jeg møtte Esben Esther og vi ble et par, gjorde vi en grundig jobb gjennom å studere lærebøker og forskning for å forstå hvordan det er mulig å ha en kjønnsidentitet som er forskjellig fra den kroppen en er født med. I 1993 publiserte vi en artikkel i Nordisk Sexologi der vi presenterte en bekreftelsesmodell for kjønnstilhørighet (Benestad & Almås, 1993). I denne modellen brukte vi blant annet Sandra Bems idé om at istedenfor å se mann og kvinne som hver sine ytterpunkter på én dimensjon, så kunne man se mannlighet og kvinnelighet som hver sine dimensjoner som kan settes opp i et koordinatsystem der det er mulig å være både mye eller lite mann og mye eller lite kvinne (Bem, 1974).

Denne modellen er det mange som kan finne en plass i, også cis-folk. Silje-Håvard Bolstad har laget en pedagogisk beskrivelse av dette:

FLYTENDE: Kjønnskartet gir rom for alle. Skjermdump/illustrasjon: Silje Håvard Bolstad/Helsestasjon for kjønn og seksualitet.

Min erfaring er at transpersoner kommer i mange utgaver: Mange er definitivt transseksuelle i ordets tradisjonelle forstand og ønsker medisinsk hjelp til å justere kroppen fra å uttrykke seg som det kjønn de føler at de er, mens andre utforsker nye måter å være kjønn på, og er fornøyd med bare hormoner, kanskje fjerning av skjegg, fjerning av bryster, kanskje ansiktskirurgi – de ønsker først og fremst å fremstå sosialt som det kjønn de opplever seg selv som, mens de nyter seksualiteten gjennom de kjønnsorganer de har. Disse personene skaper et rom med plass til flytende overganger mellom kvinne og mann på identitetsnivå.

Jeg møtte min første transperson uten skam i terapirommet i 2008. Dette ser jeg som resultat av en bevisstgjøring hos transfolk selv, i takt med en utvikling i samfunnet som har medført økt aksept av mangfold, samtidig som normalitetskravene gradvis slipper taket.

Kilder

Bem, S. (1974). The measurement of psychological androgyny. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42(2), 155-162. doi:10.1037/h0036215

Benestad, E., & Almås, E. (1993). Bekreftelsesmodell for kjønnstilhørighet. Nordisk Sexologi, 11(4), 209–216.

Benjamin, H. (1966). The transsexual phenomenon. New York & London: The Julian Press.

Colapinto, J. (2000). As nature made him. New York: Harper-Collins Publishers.

Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., Brown, G. R., de Vries, A. L. C., Deutsch, M. B., Ettner, R., … Arcelus, J. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, Version 8. International Journal of Transgender Health, 23(S1), S1–S260. doi:10.1080/26895269.2022.2100644

Colizzi, M., Costa, R., Pace, V. & Todarello, O. (2013). Hormonal treatment reduces psychobiological distress in gender identity disorder, independently of the attachment style. The Journal of Sexual Medicine, 10(12), 3049-3058. doi:10.1111/jsm.12155

Colizzi, M., Costa, R., & Todarello, O. (2014). Transsexual patients’ psychiatric comorbidity and positive effect of cross-sex hormonal treatment on mental health: Results from a longitudinal study. Psychoneuroendocrinology, 39, 65–73. doi:10.1016/j.psyneuen.2013.09.029

Christiansen, C. A. (2023). A retrospective cohort study: The effects of gender-affirming hormone treatment in transgender men on bone mineral density and body fat percentage (Publication Number 01542538). Medizinischen Universität Wien. Wien.

Cohen-Kettenis, P. & Klink, D. (2015). Adolescents with gender dysphoria. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 29, 485–495. doi:10.1016/j.beem.2015.01.004

Cohen-Kettenis, P. T., Schagen, S. E., Steensma, T. D., de Vries, A. L. & Delemarre-van de Waal, H. A. (2011). Puberty suppression in a gender-dysphoric adolescent: a 22- year follow-up. Archives of Sexual Behavior, 40(4), 843–847. doi:10.1007/s10508-011-9758-9

De Cuypere, G., Elaut, E., Heylens, G., Van Maele, G., Selvaggi, G., T’Sjoen, G., Rubens, R., Hoebeke, P. & Monstrey, S. M., W. (2006). Long-term follow-up: psychosocial outcome of Belgian transsexuals after sex reassignment surgery. Sexologies – Revue Européenne de Sexologie Médicale, 15, 126-133. doi:10.1016/j.sexol.2006.04.002

Dhejne, C., Van Vlerken, R., Heylens, G. & A’rcelus, J. H., R. P. (2016). Mental health and gender dysphoria: A review of the literature. International Review of Psychiatry, 28(1), 44–57. doi:10.3109/09540261.2015.1115753

DeVun, L. (2021). The shape of sex. Nonbinary gender from genesis to the renneaisance. New York: Columbia University Press.

Diamond, M. (1965). A critical evaluation of the ontogeny of human sexual behavior. The Quarterly Review of Biology, 40(2), 147–175.

Diamond, M. & Sigmundson, K. (1997). Sex reassgnment at birth. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 151(March), 298–304.

Giordano, S. & Holm, S. (2020). Is puberty delaying treatment ‘experimental treatment’? International Journal of Transgender Health, 21(2), 113–121. doi:10.1080/26895269.2020.1747768

Halberstam, J. J. (2012). Gaga feminism. Sex, gender, and the end of normal. Boston: Beacon Press.

Haugsgjerd, S. (1990). Lidelsens karakter i ny psykiatri. Oslo: Pax Forlag.

Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., Rosenthal, S. M., Safer, J. D., Tangpricha, V. & T ́Sjoen, G. G. (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender incongruent persons: An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 102(11), 3869–3903. doi:10.1210/jc.2017-01658

Hessellund, H. (1970/1972). Kjønn, identitet, rolle. København: Forlaget Munksgaard & Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.

Keo-Meier, C. L., Herman, L. I., Reisner, S. L. & Pardo, S. T. (2015). Testosterone treatment and MMPI–2 improvement in transgender men: A prospective controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(1), 143-156. doi:10.1037/a0037599

Kringlen, E. (1972). Psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget.

Langer, S. J. (2019). Theorizing transgender identity for clinical practicde. A new model for understanding gender. London: Jessica Kingsley Publishers.

Money, J., Hampson, J. G. & Hampson, J. L. (1955). An examination of some basic sexual concepts: the evidence of human hermaphroditism. Bulletin of the John Hopkins Hospital, 97(4), 301–319.

Möller, B., Schreier, H., Li, A. & Romer, G. (2009). Gender identity disorder in children and adolescents. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 39(5), 117–143. doi:10.1016/j.cppeds.2009.02.001

Panjkovic, S. (2022). Biopsykososial kasusformulering [Power Point presentasjon utdanningsprogram BUP]. Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør.

Playdon, Z. (2021). The Hidden Case of Ewan Forbes. London: Bloomsbury Publishing.

Rametti, G., Carillo, B., Gómez-Gil, E., Junque, C., Segovia, S., Gomez, A. & Guillamon, A. (2011). White matter microstructure in female to male transsexuals before cross-sex hormonal treatment. A diffusion tensor imaging study. Journal of Psychiatric Research, 45, 199–204. doi:10.1016/j.jpsychires.2010.05.006

SBU (2019). Könsdysfori hos barn och unga: En kunskapskartläggning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

Slagstad, K. (2021). The political nature of sex – Transgender in the history of medicine. The New England Journal of Medicine, 384, 1070–1074. doi:10.1056/NEJMms2029814

Socialstyrelsen (2022). Vård av barn och ungdomar med könsdysfori. Nationellt kunskapsstöd med rekommendationer till profession och beslutsfattare. Stockholm: Socialstyrelsen.

Steensma, T. D., Kreukels, B. P., de Vries, A. L. & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Gender identity development in adolescence. Hormones and Behavior, 64(2), 288–297. doi:10.1016/j.yhbeh.2013.02.020

Zhou, J., Hofman, M. A., Gooren, L. J. G. & Swaab, D. F. (1995). A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378, 68–70. doi:10.1038/378068a0

Aarre, T. F. (2022). Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk. Tidsskrift for Den norske legeforening, 142(13), doi:10.4045/tidsskr.22.0386