La oss sammen fokusere på å bedre helsetilbudet til unge med kjønnsinkongruens
Det er for så vidt hyggelig at Aaserud bruker Esben Esther Pirelli Benestads poetiske formulering av den etymologiske betydningen av ordet diagnose: dia: gjennom; gnosis: viten. Den diagnostiske tradisjonen er imidlertid mye mer enn dette.
Det er mye sinne hos transfolk på grunn av krenkende og diskriminerende behandling opp gjennom årene. Mange, ikke bare i Norge, opplever at helsevesenet har vært den største arenaen for diskriminering, mobbing og disrespekt.
Det viktigste problemet med å kreve psykiatrisk utredning og diagnostikk ved vurdering av egnethet for kjønnsbekreftende behandling i form av hormoner og kirurgi, er at minst 50 prosent av de som søker slik behandling ikke har noen psykiske problemer, og opplever denne vurderingen som krenkende, unødvendig, og diskriminerende.
Uenigheten kan synes liten
Det viktig å skille mellom utredning og diagnostisering av kjønnsinkongruens, og psykiatrisk utredning som obligatorisk del av utredning for kjønnsinkongruens.
Standards of Care, versjon 8 (SOC-8) skriver mye om dette
- Kjønnsinkongruens er ikke lenger betraktet som en mental forstyrrelse (SOC-8, s. 6, min oversettelse).
Krav om psykoterapi for å iverksette kjønnsbekreftende medisinske prosedyrer har ikke vist seg å være hensiktsmessig og kan være et hinder for adekvat behandling for dem som ikke trenger, eller dem som ikke har tilgang til slik behandling (SOC-8, s.169, min oversettelse). - Tilstedeværelse av psykiatrisk sykdom eller symptomer på mental uhelse representerer ikke noen hindring for kjønnsbekreftende medisinsk eller kirurgisk behandling, med mindre psykiatrisk sykdom eller mental uhelse påvirker individets kapasitet til informert samtykke til den spesifikke behandlingen, eller påvirke deres evne til å ta imot slik behandling. Dette er spesielt viktig ettersom kjønnsbekreftende behandling er vist å redusere symptomer på mental uhelse for personer som opplever kjønnsinkongruens. (SOC-8, s.532, min oversettelse)
- SOC-8 setter opp en rekke krav som skal være oppfylt for at man kan anbefale kjønnsbekreftende behandling (Statement 12). I denne sammenhengen er Statement 12d av betydning: Før kjønnsbekreftende behandling kan iverksettes skal forhold angående psykisk helse (dersom det er noen), som kan påvirke diagnostisk klarhet, samtykkekompetanse, og/eller kjønnsbekreftende medisinsk behandling være vurdert (SOC-8 s.560, min oversettelse).
Det springende punktet her er: dersom det er noen (if any). Videre står det:
- …. transkjønnede og kjønnsmangfoldige personer kan oppleve kjønnsinkongruens som krever kjønnsbekreftende behandling også om de har psykiske problemer, autismespektertilstander, eller annen nevrodiversitet. Noen psykiske helseproblemer, som angst, depresjon, selvskading er vanligere hos transpersoner og kjønnsvariante personer som ikke har fått tilgang på kjønnsbekreftende behandling enn hos dem som har det. Psykiske problemer hos transkjønnede og kjønnsvariante personer synes å forbedres etter kjønnsbekreftende hormonell og kirurgisk behandling. Det er ingen evidens som taler for å holde tilbake kjønnsbekreftende hormonell og kirurgisk behandling kun fordi det foreligger problemer med psykisk helse eller en nevrodivergent tilstand (SOC-8, s.34, min oversettelse).
Aaserud vil gjerne innta en tverrfaglig mellomposisjon – mellom hvilke ytterpunkter? Han sier at «alle er enige om en bio-psyko-sosial tilnærming». Så bra! Da er vi langt på vei. Men så skriver han:
«Til forskjell fra det Elsa Almås skriver om biopsykososial utredning, så vil jeg påstå at dette ofte innebærer en grundig psykososial og helhetlig utredning som også innbefatter psykisk (differensial) diagnostikk.»
Betyr dette at han mener at alle faktisk bør gjennomgå en fullstendig psykiatrisk utredning, slik vi ser at det kreves i dag fra Rikshospitalets side? Aaserud argumenterer med at det er uforsvarlig å ikke gjøre psykiatrisk vurdering – språkbruken kan være forvirrende, hva betyr for eksempel «psykisk (differensial) diagnostikk»?
Uenigheten som Aaserud presenterer i forhold til mine synspunkter kan synes liten, det handler først og fremst om hvorvidt alle som søker kjønnsbekreftende behandling skal gjennomgå en psykiatrisk utredning med sikte på å avdekke eventuelle psykiatriske lidelser, eller hvorvidt de skal gjennomgå en bio-psyko-sosial vurdering og henvises til psykiatrisk eller annen medisinsk vurdering der dette er nødvendig.
Lytt til pasientene
Den norske psykiateren Sanya Panjkovic underviser om den bio-psyko-sosiale kasusformuleringen for kommende spesialister i psykiatri. Jeg har fått lov til å bruke hennes PowerPoint (Panjkovic, 2022) for å underbygge min forståelse av hvordan vi kan arbeide med kjønnsinkongruens.
Klientene som kommer til behandling med ønske om kjønnsbekreftende behandling varierer i alder, identitetsopplevelse, utdanning, økonomi, sosialt nettverk, og en rekke andre forhold. De fleste har ikke noen psykiatrisk problematikk, og for mange som har det, handler det om minoritetsstress, sosial angst, opplevelse av å ikke bli bekreftet eller få tilhørighet som det kjønn de opplever seg som, manglende støtte, eller ren motstand fra familie, og lite sosial støtte.
Med tanke på disse klientene er det viktig å først og fremst lytte til deres historier, finne ut hva de trenger, og hvordan det kan være mulig å gi dem den støtten de har behov for. Utredning av psykiatriske diagnoser fremstår som svært lite hensiktsmessig.
Sanya Panjkovic sier i sin PowerPoint-presentasjon: Psykiatriske diagnoser representerer en kvantitativ modell basert på symptomer og søker nøyaktighet mens kasusformulering er en kvalitativ modell og søker mening.
For de fleste psykiske lidelser er diagnoser et ufullstendig utgangspunkt for å avgjøre hvilken behandling den enkelte pasienten vil kunne ha nytte av. Diagnoser forteller ikke tilstrekkelig om mekanismer som produserer og vedlikeholder symptomer på psykiske lidelser. I den kliniske praksis vil nettopp en nyansert forståelse for slike mekanismer avgjøre hvilke intervensjoner en velger.
I en kasusformulering kombineres generell kunnskap om barnets normalutvikling og psykopatologisk utvikling med vurderinger av det enkelte barns utviklingsnivå på flere områder, både intellektuelt, emosjonelt, sosialt og ferdighetsmessig.
På kongress i European Federation for Transgender Health (EPATH) i Irland i april 2023, var det flere innlegg som argumenterte for bedre psykososial støtte til transpersoner, uansett alder. SOC-8 underbygger behovet for psykososial støtte og anbefaler slik støtte før, under og etter medisinsk behandling. Det anbefales også at man opprettholder kjønnsbekreftende medisinsk behandling ved eventuell innleggelse ved psykiatrisk eller medisinsk avdeling, dersom det ikke er spesifikke forhold som taler mot det.
SOC-8 anerkjenner at psykoterapi kan være til nytte for mange, men anbefaler ikke at det gjøres obligatorisk for alle (s.264).
Krav til helsepersonell
Det kan også være nødvendig å avklare hva SOC-8 sier om hvilke krav som bør stilles til helsepersonell som skal gjøre vurderinger av kjønnsinkongruens. Aaserud tar for gitt at «mental health professionals» er leger og psykologer, hvilket er en litt for rask konklusjon.
SOC-8 tar sikte på å kunne anvendes i land med ulike utdanninger og ulike profesjonelle standarder. Den beskriver derfor en del kriterier som de anbefaler er oppfylt hos de som skal gjøre vurderinger angående kriterier for kjønnsinkongruens (ICD-11)/kjønnsdysfori (DSM-5). SOC-8 anbefaler at helsepersonell som arbeider med kjønnsvariant ungdom:
- har faglig godkjent videreutdanning på masternivå eller høyere, eller annen nasjonalt godkjent klinisk utdanning.
tar teoretisk og evidensbasert utdanning og utvikler ekspertise i generell psykisk helse for barn, ungdom og familier over hele utviklingsspekteret. - tar utdanning og har ekspertise om kjønnsidentitetsutvikling, kjønnsvariasjon hos barn og ungdom, har kompetanse til å vurdere samtykkekompetanse, og har generell kunnskap om kjønnsvariasjon gjennom hele livsforløpet.
tilegner seg kunnskap og erfaring om autismetilstander og andre nevrologiske utviklingstilstander, eller samarbeider med spesialister i mentale utviklingshemninger i arbeid med autistiske/nevroatypiske kjønnsvariante ungdommer.
deltar i kontinuerlig profesjonell utvikling på alle områder som er relevante for kjønnsvariant barn, ungdom, og familier. (SOC-8, s.47, min oversettelse)
Siden 2001 har det vært mulig å ta videreutdanning i sexologi (60 studiepoeng) ved Universitetet i Agder. Siden 2019 har det vært mulig å ta masterutdanning i psykososial helse med fordypning i sexologi. Dette studiet er åpent for helsepersonell som arbeider med rådgivning eller terapi. De fleste som tar dette studiet er sykepleiere, men det er også andre grupper, som fysioterapeuter, psykologer, leger, familieterapeuter, kliniske pedagoger og andre.
Et konstruktivt forslag
Sexologi er et multidisiplinært fagområde, som utviklet seg på slutten av 1800-tallet samtidig med psykologi og psykiatri. Sexologi er i dag et sterkt og robust fagområde som burde være inkludert i alle helseutdanninger.
I mange land er ordet sexologi problematisk, fordi det blir oppfattet som umoralsk etter noen kulturers standarder, derfor brukes ofte begrepet seksuell helse, eller rett og slett reproductive health eller family health. Det er viktig å holde fast på begrepet sexologi, fordi det viser til et kunnskapsområde og en tradisjon som har eksistert i over hundre år, og som fortjener en akademisk tilstedeværelse.
Et konstruktivt forslag er at sexologi representerer redskapet, mens seksuell helse representerer målet for det arbeidet vi holder på med!
Sexologi baserer seg på en bio-psyko-sosial tilnærming, og sexologisk videreutdanning i tillegg til grunnprofesjon vil være et viktig bidrag i utviklingen av bedre helsetilbud for personer som ønsker kjønnsbekreftende behandling.
Referanser:
Panjkovic, S. (2022). Biopsykososial kasusformulering [PowerPoint-presentasjon utdanningsprogram BUP]. Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør.