Dette er den andre i en serie på tre ytringer fra Elsa Almås. Artikkelserien er ment som en kommentar til rapporten Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens, Helsedirektoratets retningslinjer og kunnskapsgrunnlaget de baserer seg på, og synspunkter på den offentlige og faglige debatten.
Ukom lanserte nylig en rapport om pasientsikkerheten for barn og unge med kjønnsinkongruens. De skriver at bakgrunnen for deres undersøkelse var varsler direkte fra pårørende som stiller spørsmål ved flere forhold knyttet til pasientsikkerheten.
De skriver at «flere aktører, både fra myndighetssiden, helsepersonell og pasient- og pårørendeorganisasjoner stiller spørsmål ved forsvarligheten og organiseringen av behandlingstilbudet».
LES OGSÅ: Rapport om barn og unge med kjønnsinkongruens: – Mangelfullt kunnskapsgrunnlag
Utelater viktig informasjon
Det sexologiske fagmiljøet har en viktig og velkommen rolle i behandling av trans, men det er manglende kunnskap og forståelse i store deler av helse-Norge om hva sexologisk kunnskap innebærer.
Dette viser seg også i Ukom sin rapport. De påpeker at flere aktører har påpekt viktigheten av sexologisk kompetanse, men problematiserer dette ved å påpeke at «sexologi ikke er et regulert yrke», og at «alle kan kalle seg sexolog».
De forteller ikke at Nordic Association for Clinical Sexology (NACS), med støtte fra Nordisk Råd, utarbeidet retningslinjer for sexologisk utdanning og autorisasjon i Norden som ble presentert i 2002.
De nevner heller ikke at Universitetet i Agder har drevet videreutdanning i sexologisk rådgivning (60 studiepoeng over to år) siden 2001, og at sexologiske rådgivere i tillegg til eksamenspapirer fra UiA, må ha godkjenning fra NACS for å kalle seg «Spesialist i sexologisk rådgivning».
Jeg har ikke vært konsultert i forbindelse med Ukoms rapport, og kom over rapporten deres via nyhetsbrev for Psykologisk.no. Jeg har også blitt informert om at Norsk Forening for Klinisk Sexologi ikke har vært kontaktet i forbindelse med arbeidet.
Det som er mest relevant i denne sammenhengen, er selvfølgelig at sexologer har kunnskap som ingen andre helseprofesjoner har når det gjelder kjønn og utvikling av kjønnsidentitet («sex» og «gender»), men også om skeives historie og kamp for å bli anerkjent, om minoritetsstress, og om psykiske belastninger ved å ikke bli sett og anerkjent som den en opplever at en er.
Det viktig med kunnskap om seksualitet, seksuell funksjon, nytelse, og å kunne gi råd og veiledning i forhold til seksuell funksjon og tilfredsstillelse mens en gjennomgår hormonell behandling, og hvordan en skal ivareta seksuell funksjon etter eventuell genital kirurgi.
Vanskelig å forstå rekkevidden
Rikshospitalet har fått 90 klager på seg de siste tre årene, og vi vet at de har fått mange klager de siste 20 årene. Dette har ikke Ukom nevnt i sitt arbeid med å vurdere pasientsikkerheten. De nevner heller ikke at Helsetilsynet ser bort fra disse klagene fordi de anser dem for å være en kampanje!
Statsforvalteren i Agder opprettet i 2022 tilsynssak mot Benestad basert på klager fra to pårørende til en 25 år gammel transmann, en fastlege som klager på iverksettelse av pubertetsstopp til et barn, der behandlingen er støttet av foreldrene, samt klager på utskriving av A- og B-preparater til pasienter, som fremdeles får slike preparater etter at de er overtatt av andre leger – fordi de trenger disse medisinene.
I januar 2023 vedtok Helsetilsynet å frata Esben Esther Pirelli Benestad sin legelisens fordi de anser hen som «uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig». Vi har imøtegått disse vurderingene andre steder, men i denne sammenheng er dette relevant å nevne fordi vi mener at Helsetilsynet tar stilling i en faglig uenighet som det kan være vanskelig å forstå rekkevidden av.
Jeg vil i det følgende forsøke å vise hva dette dreier seg om.
Bør Helsedirektoratets retningslinjer revideres?
Det var på sin plass at Helsedirektoratet kom med retningslinjer for organisering av helsetilbudet for personer med kjønnsinkongruens i Norge. Det som har vært krevende er myndighetenes manglende oppfølging av retningslinjen i form av å ansette tilstrekkelig personell, og gi muligheter for å følge klienter opp over tid. Vårt inntrykk er at retningslinjene har vært aktivt motarbeidet.
LES OGSÅ: Elsa Almås: Påstandene er respektløse og i høyeste grad kunnskapsløse
«Ukom anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet gir Helsedirektoratet i oppdrag å revidere Nasjonal faglig retningslinje, Kjønnsinkongruens. Revideringen må blant annet være basert på en systematisk kunnskapsoppsummering. Vi peker på flere momenter som bør inngå i revisjonen:
- Styrke kunnskapsgrunnlaget
- Bedre og sikrere helsetilbud
- Trygge rammer
- Systematisk innsamling av data og fremme følgeforskning».
Jeg er usikker på om Helsedirektoratets retningslinjer bør revideres, eller om de bør følges opp og anvendes i sammenheng med retningslinjene Standards of Care 8 (SOC-8) fra World Professional Association for Transgender Health (WPATH) (Coleman mfl., 2022).
Det vil være bra om forskning og oppfølging av behandling i Norge styrkes, men kunnskapsgrunnlaget i dag bør ikke vurderes etter den svenske Socialstyrelsens rapport.
Jeg støtter fullt opp om bedre og sikrere helsetilbud, men mener at det bør sikres gjennom styrking av tilbudet i kommunene og regionale sexologiske kompetansesentra.
Trygge rammer kan sikres ved at man i likhet med all annen behandling er åpne for at vi gjør vårt beste ut fra det vi vet i dag, og samtidig tilegner oss ny kunnskap og følger med i den forskning som foregår. En god måte å gjøre dette på, er at behandlere er med i WPATH og mottar regelmessige nyhetsbrev fra dem.
Systematisk innsamling av data og følgeforskning bør være en selvfølge, og foregå ved alle regionale kompetansesentra, men krever at behandlingssystemet styrkes med forskningsmidler og personell til å utføre forskning.
Styrk tilbudet
Ukom vurderer at Helsedirektoratets retningslinjer konsentrerer seg om organisering, likeverd og rettigheter. Så skriver de:
«Samtidig vurderer vi at å fravike kravet om utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, har skapt rom for usikkerhet og sprikende forventninger. Helsepersonell har fått store muligheter til tolkning innenfor et relativt smalt fagområde som mangler systematisk kunnskapsoppsummering i Norge.»
Jeg vil bare gjenta at det ikke er snakk om å fravike krav om utvikling av kunnskapsbaserte retninglinjer, disse foreligger i kraft av SOC-8 og blir brukt av norske klinikere, i hvert fall i det sexologiske miljøet.
Ukom anbefaler å styrke tilbudet til personer som opplever kjønnsinkongruens i kommunene og gjennom regionale behandlingssentre:
«Det er nå viktig å styrke hjelpetilbudet som gis i kommunene, spesialisthelsetilbudet i hele landet og den nasjonale behandlingstjenesten. Retningslinjen må gi tjenestene nødvendig veiledning og være et verktøy for faglig normering som tjenesten kan støtte seg til for å sikre pasientene et forsvarlig og likeverdig helsetilbud i hele landet».
Og det støtter vi helhjertet opp om! Det er behov for en tydeliggjøring og konkretisering av arbeidsoppgavene lokalt og regionalt, men vi støtter ikke anbefalingen om å gjøre en kunnskapsoppsummering nasjonalt, på linje med de oppsummeringene som er gjort i Sverige. Å få en god nok kunnskapsoppsummering i tråd med de internasjonale anbefalingene i SOC-8 krever en langt større innsats enn det de har gjort i Sverige.
Rett til helsehjelp
Det er et problem i dagens organisering av helsetjenester, at ICD-11 ikke er implementert. ICD-11 er helt klar på at kjønnsinkongruens i seg selv ikke en psykiatrisk lidelse.
Ukom er inne på at dette medfører en del utfordringer. En må operere med tre kategorier: psykisk helse, somatisk helse og seksuell helse, istedenfor to: psykisk og somatisk helse. Oppløsning av denne todelingen (dikotomien) er altså problematisk på flere områder.
Ukom peker på eksempler der personer med kjønnsinkongruens er avvist av BUP, hvilket er forståelig ettersom de ikke har psykisk lidelse. Men i det øyeblikk de fremviser psykisk problematikk vil de selvfølgelig ha rett til å få helsehjelp på linje med alle andre. Man må kunne regne med at helsepersonell er i stand til å vurdere når det er behov for å henvise til helsetjenester som BUP eller DPS.
For å kunne tilby adekvat helsehjelp til personer som opplever kjønnsinkongruens, er det nødvendig å opprette tilbud der det kreves kunnskap om kjønn og seksualitet, men også om identitetsutvikling, autismespektererfaringer og -utfordringer, minoritetstress, kroppslig utvikling, trans-endokrinologi, oppfølging av hormonbehandling og annet.
Seksualitet i utdanningene
SOC-8 er det tyngste dokumentet i dette feltet. Det sier at behandlere som skal arbeide på dette feltet bør ha minimum postgraduat videreutdanning på masternivå. Dette er den utdanning som nå tilbys som videreutdanning i sexologisk rådgivning ved Universitetet i Agder.
Det er imidlertid for liten kapasitet i dag til å kunne imøtekomme den økende etterspørselen av både sexologisk utdanning og sexologisk behandling. Dette er noe utdannings- og helsemyndighetene bør ta tak i. Ingen andre helseutdanninger i dag har mer enn toppen én eller noen få forelesninger om kjønn og seksuell helse.
I Regjeringens tiltaksplan for kjønns og seksualitetsmangfold (2023-2026), kommer det mange gode forslag til tiltak, og jeg er spesielt fornøyd med tiltak nr. 8: Ha et eksplisitt kjønnsperspektiv i Stortingsmeldingen om profesjonsutdanningene i universitets- og høyskolesektoren. Denne setningen kunne vært styrket ved at de hadde husket å ta med seksualiteten som del av mangfoldet i utdanningene.
Det er viktig å utdanne helsepersonell innen kjønn og seksualitet, for at de skal kunne være trygge og gode rådgivere og samarbeidspartnere i en situasjon der personer som opplever kjønnsinkongruens trenger å utforske sin identitet og funne ut om og i tilfelle hvilke kroppslige justeringer som vil være ønskelige for dem.
Tilbudet mangler
Det er ikke vanskelig å slutte seg til at det er store mangler ved behandlingstilbudet for personer som opplever kjønnsinkongruens, ikke minst manglende oppfølging av Helsedirektoratets retningslinjer som anbefaler desentralisering av behandlingstilbudet.
Nasjonal behandlingstjeneste for kjønninkongruens (NBTK) har påberopt seg å ha «landsfunksjon» for behandling av denne gruppen. Landsfunksjon er en funksjon som er motivert av at det er en «svært sjelden sykdom».
Utvikling av antall personer som søker helsehjelp på grunn av kjønnsinkongruens har økt kraftig i løpet av de første to ti-årene av 2000-tallet, og det er nå behov for et mer desentralisert tilbud, ikke minst fordi stadig flere opplever seg som ikke-binære, og mange av disse har behov for rådgivning med tanke på forståelse av egen identitet.
Psykisk helse
Ukom uttrykker bekymring for manglende oppfølging av psykiske lidelser, og anbefaler bred differensialdiagnostisk utredning.
Slik utredning har tidligere vært etterspurt på grunn av frykt for at kjønnsidentitetsopplevelse kunne være uttrykk for psykotiske vrangforestillinger. Dette forekommer uhyre sjelden (Colizzi mfl., 2013; Colizzi mfl., 2014; De Cuypere mfl., 2006; Dhejne mfl., 2016; Keo-Meier mfl., 2015), og disse sjeldne tilfellene kommer enda sjeldnere til behandling med spørsmål om kroppsjustering, fordi fortellingene deres er helt forskjellige fra de vi møter hos personer som opplever kjønnsinkongruens.
Det er mange forskningsrapporter som viser at det kan være store psykiske belastninger forbundet med opplevelse av kjønnsinkongruens. Det bio-psyko-sosiale perspektivet er grunnleggende i sexologifaget, og en bio-psyko-sosial utredning med en kasusbeskrivelse er foreslått som alternativ til diagnostisk vurdering, fordi det er mer hensiktsmessig å være opptatt av å avklare klientenes opplevelse av problemet, enn å komme fram til kriterier for å tilfredsstille en bestemt diagnose (Panjkovic, 2022; Aarre, 2022).
SOC anbefaler ikke obligatorisk psykiatrisk vurdering for alle, men anbefaler bio-psyko-sosial kasusbeskrivelse, og anbefaler at de som har behov for det, henvises til psykiatrisk vurdering og behandling. Det anbefales at psykiatrisk behandling ikke kommer i veien for eller forsinker kjønnsbekreftende behandling, dersom det ikke anses som kontraindisert av andre grunner.
Samtykkekompetansen bør derfor vurderes av en erfaren kliniker, og det er en vurdering som en kan ta med større sikkerhet når en har snakket med mange transpersoner. Det er en fordel å kunne ha foreldrene med på en slik vurdering, men vi ser en sjelden gang at foreldrene ikke er i stand til å forholde seg til barnas behov.
Vi skjønner også at både Helsedirektoratets retningslinje, SOC-8 og Pasient- og brukerrettighetsloven åpner for at barn under 16 år kan samtykke til helsehjelp uten samtykke fra foreldrene, eventuelt bare samtykke fra en forelder. Ukom gjør påpekninger som erfarne behandlere er godt kjent med og på ingen måte tar lett på.
Ønsker det beste for sine barn
Det er ikke så oppsiktsvekkende at foreldre uttrykker bekymring når deres barn ikke vil være det kjønn foreldrene har lært dem å kjenne som, på samme måte som mange foreldre avviser at barna deres er homoseksuelle. Mange, kanskje de fleste, foreldre er støttende overfor sine barn som opplever kjønnsinkongruens, men noen stiller seg negative og motarbeider barna.
WPATH anbefaler som hovedregel at foreldre tas med i prosessen, men føyer til: «så lenge dette ikke anses som skadelig eller ugjennomførbart». Noen foreldre kan være direkte skadelige for sine barn ved å avvise eller på andre måter ikke anerkjenne deres kjønnsidentitet.
Samtidig er det rimelig at foreldre ønsker det beste for sine barn, og da kan det være problematisk for foreldre når fagpersoner fra «tunge miljøer» som Rikshospitalet, Folkehelseinstituttet eller Statens Helsetilsyn påstår at andre miljøer ikke baserer seg på forskningsevidens, «manglende kunnskap», «driver uforsvarlig behandling» og så videre.
Les de øvrige to bidragene i artikkelserien her:
- Transdebatten: Påstandene er respektløse og i høyeste grad kunnskapsløse
- Måten vi er menn eller kvinner på har endret seg radikalt
Kilder
Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., Brown, G. R., de Vries, A. L. C., Deutsch, M. B., Ettner, R., … Arcelus, J. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, Version 8. International Journal of Transgender Health, 23(S1), S1–S260. doi:10.1080/26895269.2022.2100644
Colizzi, M., Costa, R., Pace, V. & Todarello, O. (2013). Hormonal treatment reduces psychobiological distress in gender identity disorder, independently of the attachment style. The Journal of Sexual Medicine, 10(12), 3049-3058. doi:10.1111/jsm.12155
Colizzi, M., Costa, R., & Todarello, O. (2014). Transsexual patients’ psychiatric comorbidity and positive effect of cross-sex hormonal treatment on mental health: Results from a longitudinal study. Psychoneuroendocrinology, 39, 65–73. doi:10.1016/j.psyneuen.2013.09.029
De Cuypere, G., Elaut, E., Heylens, G., Van Maele, G., Selvaggi, G., T’Sjoen, G., Rubens, R., Hoebeke, P. & Monstrey, S. M., W. (2006). Long-term follow-up: psychosocial outcome of Belgian transsexuals after sex reassignment surgery. Sexologies – Revue Européenne de Sexologie Médicale, 15, 126-133. doi:10.1016/j.sexol.2006.04.002
Dhejne, C., Van Vlerken, R., Heylens, G. & A’rcelus, J. H., R. P. (2016). Mental health and gender dysphoria: A review of the literature. International Review of Psychiatry, 28(1), 44–57. doi:10.3109/09540261.2015.1115753
Keo-Meier, C. L., Herman, L. I., Reisner, S. L. & Pardo, S. T. (2015). Testosterone treatment and MMPI–2 improvement in transgender men: A prospective controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(1), 143-156. doi:10.1037/a0037599
Panjkovic, S. (2022). Biopsykososial kasusformulering [Power Point presentasjon utdanningsprogram BUP]. Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør.
Aarre, T. F. (2022). Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk. Tidsskrift for Den norske legeforening, 142(13), doi:10.4045/tidsskr.22.0386