Dette er den første i en serie på tre ytringer fra Elsa Almås. Artikkelserien er ment som en kommentar til rapporten Pasientsikkerhet for barn og unge med kjønnsinkongruens, Helsedirektoratets retningslinjer og kunnskapsgrunnlaget de baserer seg på, og synspunkter på den offentlige og faglige debatten.
Jeg har arbeidet med transklienter siden 1980, og har fulgt det internasjonale fag- og forskningsmiljøet siden 1978. Som partner til Esben Esther Pirelli Benestad har jeg i tillegg til å være kliniker, forsker, underviser, forfatter til boken «Kjønn i bevegelse» blitt en del av det skeive miljøet.
Jeg opplever meg som en nær alliert av transmiljøet, og opplever det som problematisk når «mitt miljø» blir mistenkeliggjort og anklaget for å være «kunnskapsløse», «ikke forskningsbasert», «ideologiske» og «drive uforsvarlig praksis».
Faglig fundert debatt
«Mitt miljø» er først og fremst det internasjonale sexologiske miljøet, som gjennom årtier har representert en faglig debatt rundt forståelse av trans, ikke uten motsetninger, heller ikke uten følelsesladete fronter, men det har vært mulig å føre en debatt på et rimelig faglig nivå.
Den 13. mars publiserer Khrono et innlegg fra Klaus Mohn, rektor ved Universitetet i Stavanger, der han sier at «Ordskiftet rundt kjønn og identitet har gått av skaftet…. Han vegrar seg for å delta.»
Jeg er en av dem som deltar, først og fremst i faglige diskusjoner, men etter å ha opplevd sterke og usaklige angrep fra fagpersoner tilknyttet Rikshospitalet, Statens Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo gjennom media, der de advarer mot «uforsvarlig praksis», «manglende forskningsgrunnlag», har jeg hatt behov for å korrigere de fremstillingene som kommer fram i angrep på «sexologene».
Et uverdig lavt nivå
Vi har siden begynnelsen av 2000-tallet opplevd motstand mot at noen har behandlet kjønnsinkongruens utenfor Rikshospitalet. Dette er imidlertid en motsetning som har vært holdt utenfor den offentlige debatten, fram til overlegene Anne Wæhre og Kim Alexander Tønseth skrev en kronikk i Aftenposten der argumentasjonen falt ned på et uverdig lavt nivå:
«Kjære Bent Høie; hold behandlingsivrige sexologer i tømme, de spanderer hårvekst og mørk stemme til nasjonens døtre, tilbake får vi tapt fruktbarhet og en usikker fremtid.»
Grunnlaget for denne argumentasjonen er for det første at de påstår at sexologer gir behandling uten grundig forutgående vurdering. Dette er selvfølgelig ikke tilfelle, men bidrar til kunstig polarisering. Vi følger, som Rikshospitalet hevder at de gjør, internasjonale retningslinjer.
Manglende forskningsgrunnlag?
«Manglende forskningsgrunnlag» er noe vi ofte får høre i fagmiljøet og i debattklimaet, men det fremstår som en retorisk påstand. Vi har gjentatte ganger forsøkt å imøtekomme påstanden, blant annet ved å se på noe av grunnlaget for disse påstandene.
Det er svenske kunnskapsrapporter som er grunnlaget for å hevde at vi mangler forskningsgrunnlag, blant annet Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2019) og Socialstyrelsen (2022).
Rapporten fra SBU ble utarbeidet av fem medlemmer, en referansegruppe på fire til fem granskere, blant annet Anne Wæhre. Rapporten har 123 referanser. Socialstyrelsens rapport har 122 referanser, og er laget av en prosjektgruppe på åtte personer, der én av dem har meldt dissens.
Som behandlere har vi vært vant til å følge Standards of Care (SOC) utarbeidet av World Professional Association for Transgender Health (WPATH), der versjon 8 er basert på et mangeårig revideringsarbeid basert på klinisk erfaring og gjennomgang av over tusen publikasjoner.
I mitt miljø baserer man behandling på internasjonale retningslinjer som stadig blir revidert. SOC-8, som ble publisert høsten 2022, er utarbeidet av 119 eksperter og har over tusen referanser (E. Coleman mfl., 2022).
Tyngre kunnskap enn Helsedirektoratet
Det som er mest bekymringsfullt, er at 2021-versjonen av rapporten anbefalte pubertetsstopp og hormonbehandling, på lik linje med SOC.
På grunn av noen få enkeltsaker med «angrere» som har fått stor oppmerksomhet og som har bidratt til stor engstelse i visse miljøer, har Socialstyrelsen i 2022-versjonen av rapporten tatt ut kapitlene om Utredning av Könsdysfori hos barn och ungdomar (s. 35), Samtalsbehandling och socialt stød (s. 45) og Hormonbehandling (s. 52-64).
De svenske rapportene peker på at det er få kontrollerte og randomiserte studier på pubertetsstopp og behandling av hormoner av ungdom. Innhentingen av forskning i SBU-rapporten begrenset seg til rapporter etter 2015, de skriver selv at det er vanskelig å finne longitudinelle rapporter innenfor et så begrenset tidsrom.
I en publikasjon fra 2020 diskuteres hvorvidt pubertetsutsettende behandling kan betraktes som eksperimentell, og konklusjonen er at det ikke anses som eksperimentell behandling av flere grunner:
- Pubertetsutsettende effekt er godt dokumentert.
- At et medikament er registrert for annen bruk, er ikke grunnlag for å hevde at bruken er eksperimentell. Det er ingen som påtar seg bryet med å omregistrere et veletablert medikament.
- Det er mange problemer forbundet med å gjennomføre dobbelt blinde, langsiktige randomiserte og kontrollerte studier: den pubertetsutsettende virkningen vil fort være åpenlys, og dermed er ikke studien blind; etiske betenkeligheter ved å ikke tilby kjent og ønsket effekt av pubertetsutsettelse; langsiktige studier ville innebære mange andre påvirkninger, så det ville være vanskelig å konkludere hva som er effekten av tidlig pubertetsutrsettelse (Giordano & Holm, 2020).
Fra ca 2000-tallet ble det vanligere å gi denne behandlingen også andre steder enn i Nederland. Benestad begynte å gi pubertetsutsettende behandling i 2001. Dette bidro til at Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) sendte bekymringsmelding til Helsetilsynet.
Benestad gikk fri, men ble pålagt å samarbeide med NBTK, som imidlertid ikke ville samarbeide med hen. Halvannet år etter innførte NBTK selv denne behandlingen.
Det er viktig å understreke at det ikke er riktig at Helsedirektoratets retningslinjer er de eneste kunnskapsbaserte retningslinjene man kan følge. Det er ikke bare NBTK som gjør kunnskapsbaserte vurderinger før iverksettelse av pubertetsstopp eller hormonbehandling. Tvert imot er det langt tyngre kunnskapsgrunnlag bak bruken av SOC-8 som retningslinje, enn bruk av den reviderte rapporten fra den svenske Socialstyrelsen fra 2021/22.
Hormonbehandling
Hormonbehandling for kjønnsinkongruens er kjent fra lang tid tilbake, beskrevet i boken The Hidden Case of Ewan Forbes – en sak der hormonbehandling ble iverksatt tidlig på 1900-tallet (Playdon, 2021).
Millioner av mennesker behandles daglig med hormoner, og det anses ikke som en risikabel behandlingsform, selv om man selvfølgelig opererer med forsiktighetsregler. Det samme gjelder utskriving av p-piller som inneholder kunstig østrogen med påvist høyere risiko for blodpropp.
I sin oppdaterte presentasjon av forskning på hormonbehandling i forbindelse med kjønnsinkongruens, konkluderte den britiske endokrinologen Gary Butler at retningslinjene i SOC-8 står støtt basert på det siste årets publiserte forskning omkring hormonbehandling (presentasjon på årsmøte i «Svenska Transhälsan» i Göteborg 10.–11. november 2022).
I en nylig presentert diplomoppgave for Dr.med. graden ved Universitetet i Wien, konkluderer Catharina Christiansen at effekten av kjønnsbekreftende behandling for bentetthet synes trygg. Kroppsfett reduseres signifikant og legger seg på normale nivåer for identifisert kjønn, hvilket betraktes som en ønsket effekt (Christiansen, 2023).
Jeg er positiv til mer forskning, helst statlig finansiert, omkring langtidsvirkninger av hormoner, men i denne debatten synes det som om forsiktigheten er mer for å beskytte leger som er redde for å gjøre noe feil, enn behovene hos dem som ønsker slik behandling.
Pubertetsstopp
I 1992 presenterte den nederlandske kliniker og forsker Peggy Cohen Kettenis erfaringer med pubertetsutsettende behandling av barn med kjønnsinkongruens, basert på en vurdering av at det er svært problematisk for disse barna å gå gjennom puberteten med en kropp som utvikler seg bort fra det kjønn de opplever å ha, og ønsker å bli bekreftet som.
Vi vet at noen transungdommer limer gråpapir på badespeilet for å slippe å se en kropp som gir feil bilde. Cohen-Kettenis og hennes medarbeidere baserte seg på erfaringer som tilsier at når et barn har gitt uttrykk for kjønnsinkongruens i mer enn to år, og fortsetter med det etter 12-årsalderen, er det rimelig, basert på mange års klinisk erfaring, å anta at kjønnsidentiteten er stabil.
For å hjelpe disse ungdommene til å få en bedre ungdomstid og kunne gjøre erfaringer som det kjønn de opplever at de er, begynte nederlenderne å gi pubertetsutsettende- og deretter hormon-behandling i tråd med ønsket kroppsuttrykk. Denne behandlingen ble gitt på grunnlag av grundig utredninger, og ble gitt til ungdom som var velfungerende og som hadde støtte fra familie.
Rapporten som er publisert på grunnlag av denne behandlingen, viser svært gode resultater, samtidig som den selvfølgelig peker på nødvendigheten av å følge opp langtidseffekter (Cohen-Kettenis & Klink, 2015; Cohen-Kettenis mfl., 2011; Steensma mfl., 2013).
I medisinsk forskning er det gjerne slik at når en behandling har vist seg effektiv, anses det som uetisk å gjøre kontrollerte randomiserte undersøkelser der én gruppe ikke får den effektive behandlingen. Etter hvert er det gjort mange undersøkelser som viser positive resultater av denne behandlingen (Hembree mfl., 2017).
Respektløst og kunnskapsløst
Det skaper ikke noe godt klima for debatt når Wæhre og Tønseth skriver:
«Når disse ungdommene i dag, til tross for en nasjonal behandlingstjeneste, blir jaktet på av behandlingsivrige sexologer og tilbudt hormonbehandling under helserettslig myndighetsalder, mener vi at det er nødvendig å advare mot denne praksisen.»
Påstandene til Wæhre og Tønset er respektløse og i høyeste grad kunnskapsløse når det gjelder behandlingstilbudet utenfor Rikshospitalet. Sexologene har lang klinisk erfaring innen sine respektive profesjoner, mange har videreutdanning i sexologi, som er en kompetanse Ukom har fått med seg at mange anser som ønskelig.
Ukom anbefaler at pubertetsutsettende behandling (pubertetsblokkere) og hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling for barn og unge defineres som utprøvende behandling. Dette er særlig viktig for tenåringer med kjønnsdysfori.
Den svenske Socialstyrelsen anbefalte i en utgave av rapporten fra 2021, på linje med behandlingsmiljøer i hele verden samt SOC-7 og SOC-8, å tilby pubertetsutsettende behandling og deretter hormonell behandling til klienter som har behov for det, etter en bio-psyko-sosial vurdering av egnethet.
Det foreligger ingen forskning mellom 2021 og 2022 som skulle tilsi denne kvalitative endringen i Socialstyrelsens anbefalinger. Det vi imidlertid har sett i denne perioden, er innflytelse fra radikale feminister, ultra-høyre og fundamentalistisk kristne miljøer. Vi ser med undring på at disse svært forskjellige miljøene har funnet hverandre.
Manglende behandlig fører til psykiske plager
I SOC-8 anbefales det en omfattende bio-psyko-sosial utredning og henvisning til psykoterapeutisk behandling for dem som trenger det. SOC-8 sier uttrykkelig at de ikke anbefaler obligatorisk psykiatrisk utredning av alle som opplever kjønnsinkongruens.
Men Wæhre og Tønseth mener tydeligvis at alvorlig psykopatologi er typisk for denne gruppen:
«Vi snakker om tenåringsjenter som flere år etter pubertetens start, plutselig opplever å være gutt. To av tre er i tillegg plaget med alvorlig depresjon, angst, selvskading, traumer, autismespekterlidelser, hallusinasjoner eller tanker om å ta sitt eget liv.»
Disse påstandene står i motsetning til mesteparten av den forskning som er gjort på denne gruppen.
Bekreftelse og blomstring
Mens fagfolkene på Rikshospitalet ser disse ungdommene når de kommer til utredning og er vettskremte for å ikke få den behandlingen de ønsker seg, og ungdommene deretter kommer til samtale omtrent hver femte til sjette måned og ellers blir fulgt opp av ulike terapeuter rundt omkring i landet (mange har ingen oppfølging), så følger vi opp disse klientene jevnlig, og ser hvordan de blomstrer opp etter hvert som de blir bekreftet i sin egen selvopplevelse.
Det typiske er at mange unge som opplever kjønnsinkongruens opplever angst, spesielt sosial angst fordi de ikke blir sett og møtt som den personen de opplever seg selv som; depresjon som ofte er forbundet med en følelse av håpløshet og redsel for å ikke kunne leve et liv som det kjønn de opplever seg som; personlighetsforstyrrelser, som kan utvikles gjennom et liv som oppleves som ikke-autentisk.
Vi ser svært ofte at symptomer på disse diagnosene blir borte når disse ungdommene får positiv kjønnsbekreftende behandling og begynner å øyne håp om et liv i tråd med sin egen selvoppfatning.
Håper de blir bedre opplyst
Når det gjelder den offentlige debatten for øvrig, vil jeg avstå fra å kommentere den. Den er i stor grad basert på forståelige men misforståtte forestillinger om at «kjønnsideologi» vil oppløse tradisjonelle kjønnskategorier, transkvinner vil voldta cis-kvinner i damegarderober, menn får ikke lenger lov til å være menn, kvinner får ikke være kvinner, Gud har skapt menneskene som to kjønn og alt annet er imot naturens orden.
Jeg vil bare håpe at de som tror på dette blir bedre opplyst etter hvert.
Les de øvrige to bidragene i artikkelserien her:
- Rapport om kjønnsinkongruens: Ukom utelater viktig kunnskap
- Måten vi er menn eller kvinner på har endret seg radikalt
Kilder
Christiansen, C. A. (2023). A retrospective cohort study: The effects of gender-affirming hormone treatment in transgender men on bone mineral density and body fat percentage (Publication Number 01542538). Medizinischen Universität Wien. Wien.
Cohen-Kettenis, P. & Klink, D. (2015). Adolescents with gender dysphoria. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 29, 485–495. doi:10.1016/j.beem.2015.01.004
Cohen-Kettenis, P. T., Schagen, S. E., Steensma, T. D., de Vries, A. L. & Delemarre-van de Waal, H. A. (2011). Puberty suppression in a gender-dysphoric adolescent: a 22- year follow-up. Archives of Sexual Behavior, 40(4), 843–847. doi:10.1007/s10508-011-9758-9
Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., Brown, G. R., de Vries, A. L. C., Deutsch, M. B., Ettner, R., … Arcelus, J. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, Version 8. International Journal of Transgender Health, 23(S1), S1–S260. doi:10.1080/26895269.2022.2100644
Giordano, S. & Holm, S. (2020). Is puberty delaying treatment ‘experimental treatment’? International Journal of Transgender Health, 21(2), 113–121. doi:10.1080/26895269.2020.1747768
Hembree, W. C., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L., Hannema, S. E., Meyer, W. J., Murad, M. H., Rosenthal, S. M., Safer, J. D., Tangpricha, V. & T ́Sjoen, G. G. (2017). Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender incongruent persons: An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 102(11), 3869–3903. doi:10.1210/jc.2017-01658
Playdon, Z. (2021). The Hidden Case of Ewan Forbes. London: Bloomsbury Publishing.
SBU (2019). Könsdysfori hos barn och unga: En kunskapskartläggning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).
Socialstyrelsen (2022). Vård av barn och ungdomar med könsdysfori. Nationellt kunskapsstöd med rekommendationer till profession och beslutsfattare. Stockholm: Socialstyrelsen.
Steensma, T. D., Kreukels, B. P., de Vries, A. L. & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Gender identity development in adolescence. Hormones and Behavior, 64(2), 288–297. doi:10.1016/j.yhbeh.2013.02.020