Rapportens bakgrunn er bekymringsmeldinger fra både pårørende og helsepersonell, om at uønskede hendelser ikke alltid blir meldt eller varslet.

I en pressemelding fra Ukom skriver de at rapporten viser at det kan være ulik oppfatning av om en uønsket hendelse er en ventet komplikasjon eller en pasientskade som kunne vært unngått.

– Medisinsk behandling, både i sykehus og i kommunene, blir stadig mer kompleks. Uønskede hendelser skjer, og disse får konsekvenser for familier som rammes og involvert helsepersonell. Det krever at vi i helse- og omsorgstjenesten stadig øker vår innsats og er i forkant. Vi må vise større åpenhet i møte med den enkelte pasient og pårørende. Åpenhet øker befolkningens tillit til helsetjenesten, sier Pål Iden, direktør i Ukom, i pressemeldingen.

Påregnelig risiko

Basert på funnene i Ukom sin rapport, anbefaler de at Helse- og omsorgsdepartementet vurdere vilkåret «påregnelig risiko». Dette er et begrep som de i rapporten beskriver som uklart, når det skal kobles til alvorlige hendelser i helsetjenesten.

Begrunnelsen for dette er at påregnelig risiko defineres ulikt og varierer med kompetanse, spesialitet, pasientens alder og helsetilstand. Ukom skriver videre at begrepet i seg selv kan føre til en underrapportering av hendelser som kan gi opphav til læring.

I anbefalingen skriver de at Helse- og omsorgsdepartementet bør vurdere om vilkåret kan tas ut av lovteksten – eventuelt hvordan vilkåret kan tydeliggjøres for tjenesten.

– Vilkåret «påregnelig risiko» skaper mer forvirring enn oppklaring. Dette vilkåret må enten klargjøres eller tas bort som kriterium for varsling av alvorlige uønskede hendelser, sier Pål Iden.

De anbefaler også en vurdering av om hendelser som kunne ført til alvorlig skade skal varsles, såkalte «nesten-hendelser».

For å lykkes trengs det en god meldekultur

Når det gjelder forbedringer i helse- og omsorgstjenesten må det ligge en god meldekultur i bunn, skriver Ukom.

– Å skape en god melde- og læringskultur i en travel klinisk hverdag er en krevende og kontinuerlig prosess. Vi ønsker med vår rapport å gi et bidrag til dette arbeidet. Skal pasientsikkerheten bedres, må vi tenke nytt om de uønskede hendelsene, sier Iden.

Undersøkelsen til Ukom viser at det er flere faktorer som påvirker meldekulturen, og Ukom legger frem følgende læringspunkter:

• Helsetjenesten bør øke forbedringskompetansen i de kliniske miljøene. Helseforetakene bør styrke arbeidet med å tilby forbedringsutdanning til ledere og medarbeidere. Forbedringsmetodikk bør inngå i lederutdanningene.
• Virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten må ha system for god kommunikasjon med, og involvering av pasient og pårørende etter alvorlige hendelser. Pasient og pårørende må sikres reell innflytelse i analyse og læring, der deres erfaringer blir brukt.
• Journalsystemene bør ha mulighet for varsel ved «tagging» av uønskede hendelser i løpende pasientjournal og epikrise (for eksempel ved bruk av ordene iatrogen, perforasjon, komplikasjon eller reoperasjon), både for å overvåke pasientforløpet underveis og oppnå melding og læring.
• Helseforetakene bør tydeliggjøre hva som skal, og ikke skal meldes i de interne kvalitetssystemene. Det bør utarbeides lister (ikke uttømmende) med forhåndsdefinerte pasienthendelser som uansett skal meldes og eventuelt varsles.
• Det må være en forventning at ledere i store avdelinger er ledere på heltid.