• Nyheter
    • Pluss-innhold
    • Arbeidsliv
    • Psykologi-folk
    • Nye bøker
    • Podkaster og videoer
      • Pia og psyken
      • Psykologlunsj
      • Psykologisk salong
      • Videoer
  • Ideer
    • Ytringer
    • Bokutdrag
    • Spalter
      • Forebygg depresjon med Arne Holte
      • Fra terapirommet med Kirsti Jareg
      • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe
      • Kjærleik & liv med Anne Marie Fosse Teigen
      • Kritisk tenkning med Torstein Låg
      • Menneskets natur med Leif Edward Ottesen Kennair
      • Gutta fra Psykologlunsj
      • Månedens klassiker
  • Aktiviteter
  • Stillinger
  • Bli abonnent
  • Kontakt oss
    • Vil du annonsere?
    • Send innlegg
    • Ansatte
  • Nyheter
    • Pluss-innhold
    • Arbeidsliv
    • Psykologi-folk
    • Nye bøker
    • Podkaster og videoer
      • Pia og psyken
      • Psykologlunsj
      • Psykologisk salong
      • Videoer
  • Ideer
    • Ytringer
    • Bokutdrag
    • Spalter
      • Forebygg depresjon med Arne Holte
      • Fra terapirommet med Kirsti Jareg
      • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe
      • Kjærleik & liv med Anne Marie Fosse Teigen
      • Kritisk tenkning med Torstein Låg
      • Menneskets natur med Leif Edward Ottesen Kennair
      • Gutta fra Psykologlunsj
      • Månedens klassiker
  • Aktiviteter
  • Stillinger
  • Bli abonnent
  • Kontakt oss
    • Vil du annonsere?
    • Send innlegg
    • Ansatte

Uønskede hendelser i helsevesenet blir ikke alltid meldt inn eller varslet

I Ukoms nyeste rapport «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser», skriver de at alvorlige hendelser ikke alltid blir meldt i de interne kvalitetssystemene eller varslet til myndighetene.

MELDEKULTUR OG LÆRING AV UØNSKEDE PASIENTHENDELSER: I Ukom sin nye rapport ser de nærmere på meldekulturen og hvorfor ikke alle hendelser blir meldt i fra. Foto: Ukom

Susanne Blindheim

Sist oppdatert: 23.03.23  |  Publisert: 23.03.23

Rapportens bakgrunn er bekymringsmeldinger fra både pårørende og helsepersonell, om at uønskede hendelser ikke alltid blir meldt eller varslet.

I en pressemelding fra Ukom skriver de at rapporten viser at det kan være ulik oppfatning av om en uønsket hendelse er en ventet komplikasjon eller en pasientskade som kunne vært unngått.

– Medisinsk behandling, både i sykehus og i kommunene, blir stadig mer kompleks. Uønskede hendelser skjer, og disse får konsekvenser for familier som rammes og involvert helsepersonell. Det krever at vi i helse- og omsorgstjenesten stadig øker vår innsats og er i forkant. Vi må vise større åpenhet i møte med den enkelte pasient og pårørende. Åpenhet øker befolkningens tillit til helsetjenesten, sier Pål Iden, direktør i Ukom, i pressemeldingen.

Påregnelig risiko

Basert på funnene i Ukom sin rapport, anbefaler de at Helse- og omsorgsdepartementet vurdere vilkåret «påregnelig risiko». Dette er et begrep som de i rapporten beskriver som uklart, når det skal kobles til alvorlige hendelser i helsetjenesten.

Begrunnelsen for dette er at påregnelig risiko defineres ulikt og varierer med kompetanse, spesialitet, pasientens alder og helsetilstand. Ukom skriver videre at begrepet i seg selv kan føre til en underrapportering av hendelser som kan gi opphav til læring.

I anbefalingen skriver de at Helse- og omsorgsdepartementet bør vurdere om vilkåret kan tas ut av lovteksten – eventuelt hvordan vilkåret kan tydeliggjøres for tjenesten.

– Vilkåret «påregnelig risiko» skaper mer forvirring enn oppklaring. Dette vilkåret må enten klargjøres eller tas bort som kriterium for varsling av alvorlige uønskede hendelser, sier Pål Iden.

De anbefaler også en vurdering av om hendelser som kunne ført til alvorlig skade skal varsles, såkalte «nesten-hendelser».

For å lykkes trengs det en god meldekultur

Når det gjelder forbedringer i helse- og omsorgstjenesten må det ligge en god meldekultur i bunn, skriver Ukom.

– Å skape en god melde- og læringskultur i en travel klinisk hverdag er en krevende og kontinuerlig prosess. Vi ønsker med vår rapport å gi et bidrag til dette arbeidet. Skal pasientsikkerheten bedres, må vi tenke nytt om de uønskede hendelsene, sier Iden.

Undersøkelsen til Ukom viser at det er flere faktorer som påvirker meldekulturen, og Ukom legger frem følgende læringspunkter:

  • Helsetjenesten bør øke forbedringskompetansen i de kliniske miljøene. Helseforetakene bør styrke arbeidet med å tilby forbedringsutdanning til ledere og medarbeidere. Forbedringsmetodikk bør inngå i lederutdanningene.
  • Virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten må ha system for god kommunikasjon med, og involvering av pasient og pårørende etter alvorlige hendelser. Pasient og pårørende må sikres reell innflytelse i analyse og læring, der deres erfaringer blir brukt.
  • Journalsystemene bør ha mulighet for varsel ved «tagging» av uønskede hendelser i løpende pasientjournal og epikrise (for eksempel ved bruk av ordene iatrogen, perforasjon, komplikasjon eller reoperasjon), både for å overvåke pasientforløpet underveis og oppnå melding og læring.
  • Helseforetakene bør tydeliggjøre hva som skal, og ikke skal meldes i de interne kvalitetssystemene. Det bør utarbeides lister (ikke uttømmende) med forhåndsdefinerte pasienthendelser som uansett skal meldes og eventuelt varsles.
  • Det må være en forventning at ledere i store avdelinger er ledere på heltid.

Redaksjonen anbefaler

– Noen får mer ut av en økt med pusting, enn ti år med samtaleterapi

  • Nyheter, Pluss

Karl-Vidar Lende fikk angstanfall på scenen: – Det skumleste var at ingen merket det

  • Nyheter, Pluss

Hva sier mødre er grunnen til at de mistet kontakt med sine voksne barn?

  • Nyheter, Pluss, Ukas forskning

Fikk krystallsyken og angst samtidig: – Jeg følte meg redd, sliten og maktesløs

  • Nyheter, Pluss

Er du nevrotisk? Det er ikke alltid en ulempe

  • Nyheter, Pluss

Tilknytning: Når barndommen gjentar seg i parforholdet

  • Nyheter, Pluss

Fastlegen mener vi bør ignorere flere helseråd og bli mer fornøyde med det vi allerede gjør

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Traumer eller ikke traumer – hvor går grensa?

  • Nyheter, Pluss

Frykten for å stamme fikk han til å besvime på scenen

  • Nye bøker, Pluss

Skillet mellom ungdom og sykdom forsvinner

  • Nyheter, Pluss

I møtet med selvmord valgte Rebekka åpenhet

  • Nyheter, Pluss

– Mangel på selvrespekt er et sentralt element i depresjon

  • Nyheter, Pluss

Peder Kjøs gir livet terningkast fire

  • Nyheter, Pluss

Symptomer på emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse kan ligge til familien

  • Nyheter, Pluss

Det finnes veier ut av håpløsheten

  • Nyheter, Pluss

Uvanlig selvutvikling: Alma er en av mange som bevisst oppsøker avvisning – trenden brer om seg

  • Nyheter, Pluss

Maren ville ikke dø alene. Men telefonen hun ringte til, reddet i stedet livet hennes

  • Nyheter, Pluss

Engstelig tilknytning: Når partnerens usikkerhet styrer forholdet

  • Nyheter, Pluss

Anne B. Ragde drar heller på hytta enn til psykolog

  • Nyheter, Pluss

Kvinner er oftere «ondsinnet utro» enn menn, ifølge studie

  • Nyheter, Pluss

Så du har fått diagnosen ADHD. Hva nå?

  • Nyheter, Pluss

I årevis har han drevet psykedelisk terapi i det skjulte

  • Nyheter, Pluss

To gutter som mediterer – pusten førte dem sammen

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Opplevde gjespende behandler: Helt greit eller sosialt uhørt?

  • Nyheter, Pluss

Mishandling i barndommen gjør det vanskeligere å gjenkjenne egne følelser

  • Nyheter, Pluss

Bipolar type 1 og 2: Ulike lidelser, men lignende løsninger

  • Nyheter, Pluss

Emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse: Pårørende kan falle i en av to grøfter

  • Nyheter, Pluss

Økning i ADHD-diagnoser, mener FHI: Norsk spesialist reagerer på analysen

  • Nyheter, Pluss

Gaslighting – en psykologisk teknikk for å destabilisere noens forstand og virkelighets­forståelse

  • Hverdagspsykologi med Eirik Hørthe, Pluss

Hvorfor utvikler noen unnvikende personlighets­forstyrrelse?

  • Nye bøker, Nyheter, Pluss

Siste saker

Ukom: Dårlig ytrings­klima i helse­vesenet er en fare for pasient­sikkerheten

  • Nyheter, Pluss

Lena mistet barnet sitt – så måtte hun høre nyfødte skrike fra gangen

  • Nyheter, Pluss

Annenhver trans­kjønnet pasient kan ha vært utsatt for konverterings­terapi på norsk sykehus, ifølge tall fra pasient­organisasjon

  • Nyheter, Pluss

Møt min psykolog, chatboten!

  • Ytringer

At Helsedirektoratet ikke svarer, knuser hjertet mitt

  • Ytringer

– Fatigue er ikke bare å være sliten. Det er å våkne utslitt etter 15 timer søvn

  • Nyheter, Pluss

Depresjon kan være et tidlig varsel om kroniske smerter

  • Nyheter, Pluss

Stress og smerter: – Systemet ligger ikke til rette for å hjelpe disse pasientene

  • Nyheter, Pluss

Føler du deg ensom? Slik kan bøker hjelpe

  • Nyheter, Pluss

– Målet er ikke å bli kvitt stresset. Målet er å mestre det bedre

  • Nyheter, Pluss

Magasinet Psykisk helse legges ned etter 30 år: – Kjempealvorlig

  • Nyheter, Pluss

Emosjonalitet til side

  • Ytringer

Utbrenthet kommer i mange varianter

  • Nyheter, Pluss

Når volden ikke kan ses – og smerten ikke blir trodd

  • Ytringer

Fire av fem jenter mener sosiale medier forstyrrer synet på eget utseende

  • Nyheter, Pluss

Den omdiskuterte barneloven er nå vedtatt i Stortinget

  • Nyheter, Pluss

«This is Tel Aviv calling»: Når propagandamaskinen kverner

  • Ytringer

Et forhold preget av narsissisme setter dype spor

  • Nyheter, Pluss

Når barnets beste blir et argument mot likestilt foreldreskap. En kritisk lesning av høringsuttalelser

  • Ytringer

Innvandrerbarn og lengselen etter et symbolsk hjem

  • Ytringer

Ledere kan masse – men lite om det aller viktigste, mener ledelsesekspert

  • Arbeidsliv, Nyheter, Pluss

Bak bjellen: Kan vi være psykologer uten Ivan Pavlovs vitenskapelige arv?

  • Ytringer

Mange kvinner lever med store smerter i årevis uten å få svar

  • Nyheter, Pluss

Visse personlighetstrekk gjør det vanskeligere å sovne

  • Nyheter, Pluss

Mest lest

– Den vanligste personlighets­forstyrrelsen er lettest å overse

    Visse livsstiler øker faren for demens betraktelig

      – Psykisk vold dreper kjærlighet

        Gaslighting: – En ondskapsfull teknikk for å ta kontroll over et annet menneske

          Slik utnytter narsissisten din emosjonelle intelligens

            Sinte voksne barn

              Oppdaget mulig årsak til emosjonelt ustabil personlighets­forstyrrelse

                Nevroforsker om ADHD-diagnosen: – Det er ikke en enhetlig tilstand

                  Dette skjer med oss når vi opplever det mystiske fenomenet dissosiasjon

                    En bestemt oppførsel hos barn kan være tegn på senere angstlidelse

                      Hva skal til for å komme over et traume?

                        Dette er den skjulte formen for narsissisme

                          Slik er kjærlighetslivet med en narsissist

                            De tre søylene for god psykisk helse

                              Pia la om kostholdet og ble kvitt angsten

                                Tegnene på at du sliter med kronisk stress

                                  Med én enkel påstand kan du nå avsløre om noen lyver

                                    Tre faktorer kan svært presist forutsi psykiske lidelser

                                      Nye følelsesfunn i dypet av høysensitive hjerner

                                        Narsissisme – kan du holde ut?

                                          Hvorfor er det så vanskelig å gjøre det slutt?

                                            Noen personlighetstrekk beskytter mot demens – andre øker faren

                                              Emosjonelt intelligente foreldre blir oftere utbrent, antyder ny studie. Det kan skade foreldreevnen deres, mener forskerne

                                                Er du et A- eller B-menneske? Det henger sammen med personligheten din

                                                  Meld deg på nyhetsbrev fra Psykologisk.no

                                                  • Psykologisk.no AS​
                                                    C. J. Hambros plass 5
                                                    0164 Oslo
                                                    912 389 782 MVA
                                                  • Tips oss
                                                  • Kundeservice
                                                  • Skriv innlegg
                                                  • Bli annonsør
                                                  • Redaksjon
                                                  • Personvern
                                                  • Ansvarlig redaktør
                                                    Pål Johan Karlsen
                                                  • Nyhetsredaktør
                                                    Jonas Hartford Sundquist
                                                  • Administrasjons­sjef
                                                    Vera Thorvarsdottir
                                                  Facebook-f Twitter Linkedin

                                                  Psykologisk.no er medlem av Mediebedriftenes Landsforening og Fagpressen, og arbeider etter Vær Varsom-plakatens regler for god presseskikk.

                                                  Kopibeskyttet © 2025