Kjernesymptomene ved denne diagnosen, som er nedsatt evne til oppmerksomhet, økt impulsivitet og overaktivitet, ble tatt inn i den amerikanske diagnosemanualen på 1980-tallet. På midten av 1990-tallet ble det utviklet spørreskjema og evnetester som skulle bidra til å gi en mer eksakt diagnose. Samtidig ble ADHD den diagnosen vi snakker om i dag.
I 2008 ble det publisert rundt 1000 artikler om ADHD. I dag har dette økt til 3000 internasjonale artikler årlig om den samme diagnosen. I takt med dette har også forbruket av ADHD-medisin økt. Omsetningen i Norge økte med 637 prosent fra 2004 til 2020. Bare fra 2015 til 2020 ble det doblet, kan man se i reseptregisteret. I 2021 antas omsetningen internasjonalt å ha passert 200 milliarder kroner.
ADHD har blitt en av de største, om ikke den aller største, medikaliseringen av barn og ungdom innenfor psykisk helsevern på verdensbasis, og stadig flere voksne får nå også denne diagnosen. Hvordan har ADHD blitt diagnosen behandlingssystemene sannsynligvis bruker mest tid på, diagnosen legemiddelindustrien tjener mest penger på, diagnosen som har de mest aktive brukerforeningene og diagnosen media skriver mest om?
Ikke opptatt av årsak eller kontekst
På 1990-tallet var man ikke opptatt av årsaken til vanskene, eller å se vanskene ut fra en kontekstuell sammenheng. Diagnostiseringen foregikk ved registrering av de ulike reguleringsvanskene personen rapporterte om, sammen med det skolen og foreldrene observerte. I dette lå en forståelse om at vanskene skyldtes noe i hjernen, og det kan fremstå som om man mer eller mindre kastet den amerikanske psykiateren George Libman Engels biopsykososiale modell over bord. Man så på dette som en sykdom, upåvirket av omgivelsenes betydning.
Etter dette startet en massiv forskning rundt å lokalisere markører der denne sykdommen og disse reguleringsvanskene hadde sitt korrelat. Allan Frances ledet arbeidsgruppen for den amerikanske diagnosemanualen DSM-5, og advarte for noen år siden mot økningen av antall diagnoser og bindingen mellom ulike fagmiljøer og legemiddelprodusenter. Her i Norge har menneskerettighetsutvalget i Psykologforeningen gjort spede forsøk for å adressere problemet, men føler de har talt for døve ører.
Utgangspunktet i den nevropsykiatriske modellen er at reguleringsvanskene har sammenheng med en hjerneorganisk skade, at dette er arvelig, og at tilstanden ikke har noe klar nødvendig sammenheng med ulike livsbelastninger. Det er ennå ikke påvist at tilstanden skyldes noen hjerneorganisk skade. Selv etter langvarig og massiv forskning er funnene svært tendensiøse.
Sosiale atferdsmønster arves
Hjerneforskeren Thomas Ljungberg har studert dopaminsystemets funksjon, og forsket på hvordan hjernens kjerne, basalgangliene, og hjernebarken, frontal cortex, fungerer. I 2008 skrev han boken «ADHD i nytt ljus», og i 2021 kom oppfølgeren «ADHD i nytt ljus: 13 år senare – var står vi i dag». Han peker på at individet trener og styrker sine egenskaper gjennom hele oppveksten, og at nerveceller og forgreininger som brukes, vil styrkes, mens de som ikke brukes, svekkes.
Han stiller spørsmål om hvordan man forklarer at tilstanden er arvelig når man ikke finner diagnosen hos andre familiemedlemmer. Han påpeker at symptomer innad i familien ikke er et bevis for arvelighet, men at det like sikkert kan være det sosiale atferdsmønsteret som arves.
I bøkene analyserer han de 23 artiklene som danner grunnlaget for forståelsen vi har for arvelighet i dag. Konklusjonen er at disse studiene ikke kan si noe sikkert om arvelighet er spesifikt knyttet til ADHD-symptomer. Han stiller samtidig spørsmål om det virkelig er arvelighet man har forsket på i mange av disse studiene. Det er viktig å få frem at Ljungberg anerkjenner en viss biologisk sårbarhet, men han betoner stress og livsbelastninger som helt avgjørende for symptomenes intensitet.
Forekomsten er tidoblet
Man antok i 1990 at dersom man forholdt seg til en grundig utredning ville forekomsten av ADHD være omkring 1:200 som professor Lars Smith skiver i sin bok «Småbarnsalderens nevropsykologi». I dag er tallene mer enn tidoblet.
Barn, ungdommer og voksne som i hovedsak er preget av ytre livsbelastninger bør ikke primært medisineres med metylfenidat, et amfetamin-liknende stoff. De bør heller få annen hjelp til regulering av sine utfordringer. Når man samtidig også vet at effekten av medisineringen flater ut over tid, og at medisinene i liten grad behandler kjernesymptomene, bør man etter min mening i større grad se etter andre tiltak.
Det farmakologiske og de endringene det måtte gjøre med selve hjernen er én ting. Det å bli møtt med en holdning om at man har en defekt som må justeres istedenfor å bli møtt med nysgjerrighet og vilje til å gjøre det enkelte mennesket forståelig for seg selv og verden, er noe annet.
Fokus kan med stort hell være å jobbe mer med ulike treningsoppgaver og øvelser for å styrke konsentrasjon og oppmerksomhet, og evnen til å holde igjen en umiddelbar respons. I idretten tenker man om hjernen som med kroppen ellers, at den er svært tilpasningsdyktig og lærer av øvelse. Det er ikke slik at noe er konstant og fastlåst, reglen er heller at øvelse gjør mester.
Man risikerer å stille diagnose på feil grunnlag
Det er for meg totalt uforståelig at kjernesymptomene skal ses uavhengig av livsbelastninger, sett fra et utviklings- og tilknytningspsykologisk perspektiv. Det er massiv støtte i utviklingspsykologien som tilsier at det er sammenheng mellom hendelser på det nevropsykologiske plan og egenskaper ved barns samspillsmiljøer. Samtidig vil økt sensitivitet i disse samspillsmiljøene redusere de negative følgene av belastninger i omgivelsene.
I WHOs diagnosemanual ICD-10 står det eksplisitt at diagnosen bare skal stilles dersom avvikene er svært omfattende med tanke på barnets alder og IQ. Videre står det at bare ekstreme nivåer skal diagnostiseres i førskolealder. «Svært omfattende» vil statistisk si at man skal ligge over 95 prosentil på de ulike funksjonsområdene man tester, og plagene skal også føre til en betydelig funksjonsnedsettelse. Det skal ikke være generelle plager og utfordringer vi alle opplever innimellom.
ICD-10 sier også at diagnosen ikke skal stilles dersom den kan forklares ut fra andre forhold. Utfordringen i dag er at den massive mengden symptomer gjør at mange risikerer å få diagnosen på feil grunnlag. Det er svært mange inklusjonskriterier, men få klare eksklusjonskriterier. Det vitenskapsfilosofiske begrepet «falsifikasjon» virker ikke alltid til å være i bruk under diagnostiseringsarbeidet.
Det vi ser i praksis er at inklusjonskriteriene utvides, mens klare eksklusjonskriterier blir vage. Nå når kriteriene for diagnosen revideres går man bort fra at kravet om at symptomene skal ha oppstått før barna var 7 år fjernes. Dette kan igjen føre til at enda flere får diagnosen.
Unge diagnostiserer seg på internett
Det er mange ulike informasjonskilder man må forholde seg til når man utreder ADHD. Man har tester, selvrapporteringsskjema, informasjon fra foreldre og skole, og observasjoner, intervjuer og kliniske vurderinger. Det store spørsmålet er hvordan man forvalter disse kildenes informasjon i den endelige vurderingen.
Testene gir en form for objektiv skåre, en skåre som relaterer seg til et gjennomsnitt og standardavvik. Selvrapporteringsskjemaene er subjektive og forteller oss hvordan pasienten vurderer seg selv. Informasjon fra foreldre og skole forteller oss hvordan andre vurderer pasienten. Observasjon og intervju er vurderingen klinikeren gjør av pasientens måte å være på i rommet.
Til slutt skal det vurderes om de samlede resultater med overveiende sannsynlighet kan tilskrives ulike livsbelastninger og stress, eller om det overveiende sannsynlig skyldes noe medfødt eller endogent.
Det jeg opplever å se gjennom media i dag er at mange, særlig unge, oppsøker tester som ligger åpent på nettet og tolker resultatene som et bevis på at de har ADHD. Det som da åpenbart blir feil, er at skårene sorterer ikke ut symptomer som kan skyldes kontekstuelle forhold eller andre kliniske tilstander.
Som kliniker må man i den totale vurderingen ta hensyn til objektive resultater gjennom testing, subjektive svar gjennom egenrapportering, komparentopplysninger, og egne vurderinger av pasienten. Til slutt må man vurdere dette i forhold til en overveiende sannsynlig årsakssammenheng.
Hvordan man da konkluderer gir pekepinn for diagnose og tiltak. Denne bevisstheten hos klinikeren vil sannsynliggjøre en mer valid og reliabel vurdering. Som et konkret eksempel må vi sannsynliggjøre at «å ikke komme i gang med leksene» skyldes medfødte konsentrasjonsvansker og uro, og ikke angst, depresjon, bråk, tankekjør eller dysleksi, for eksempel.
Alle psykiske lidelser har sin egen historie
I 2018-2019 gjennomførte Forandringsfabrikken, en norsk ideell organisasjon som jobber for å forbedre hjelpesystemene for barn og skolen, undersøkelsen «Vi skulle få det bedre». Der har de samlet kunnskap fra 100 barn og unge mellom 15-20 år, som hadde erfaring med bruk av medisiner fra 7 års alderen.
De følte at foreldrene, voksne på skolen og andre fagfolk mente de måtte ta medisin, selv om barna ikke ønsket medisinering. De opplevde at det var de som var problemet at ingen lyttet til hvordan de egentlig hadde det, at medisinene ikke hjalp, og at den også ga bivirkninger.
Mange følte de forandret seg og ikke kjente seg selv igjen. Og ikke minst, mange visste at de vonde eller strevsomme følelsene og ting de hadde opplevd var den egentlige grunnen til at de ble urolige. Medisinen var ikke til hjelp for noe av dette.
Ungdommene foreslår tiltak, og disse bør fagfolket lytte til. Forslagene er følgende: Gi barna ærlig informasjon, bruk ord de forstår. Før man gir medisiner, gi barna en trygg ramme slik at de kan tørre å fortelle hvorfor de har det vondt og strevsomt. Still spørsmål uten skjema og unngå standardspørsmål. Ikke gi medisiner før all annen hjelp har vært prøvd over tid. Snakk med barna flere ganger alene. La barna, så langt det er mulig, få bestemme om de ønsker medisiner. Gi barna mulighet til å uttale seg om medisiner uten foreldre i rommet.
Er det sykdom når levd liv gir arr i sjelen? Etter min mening er det ikke en sykdom i medisinsk forstand, der symptomene har en felles årsak. Alle psykiske lidelser har sin helt unike historie, det som er felles for de som søker hjelp, er at de ikke har noen ensartet bakenforliggende årsak til sine vansker. Slik sett blir den medisinske modellen lite egnet til å bruke innenfor vårt fagfelt.
Man må se opp for en tendens der normalvariasjoner i befolkningen blir gjort om til noe sykelig og noe statisk. Vi utvikler oss hele tiden, og hjernen er ikke alene, som De Lillos skrev, den samhandler hele tiden med omgivelsene omkring seg.