At det er en sterk sammenheng mellom tobakksrøyking og psykiske helseplager, særlig depresjon, har vært kjent lenge og er solid dokumentert (Breslau, Kilbey & Andreski, 1991; Breslau 1995; Breslau mfl., 1998; Glassman mfl., 1990; Kendler mfl., 1993; Pasco mfl., 2008), også i Norge (Pedersen & von Soest, 2009).
Overdødeligheten blant mennesker som sliter med psykiske lidelser kan i stor grad tilskrives røyking (Royal College of Physicians, 2013). I England konsumerer mennesker med psykiske lidelser og/eller stoffmisbruk, 42 % av alle sigaretter (McManus, Howard & Campion, 2010).
Hvordan skal vi forklare disse sammenhengene? Betyr det at det å stumpe røyken kan forebygge eller redusere forekomsten av depressive plager? Ingen av delene vet vi faktisk sikkert. Men fem hypoteser om sammenhengen mellom røyking og depresjon, står i øyeblikket sentralt.
De fem grunnleggende hypotesene
Den første hypotesen, selvmedisineringshypotesen, postulerer at personer begynner å røyke for å dempe symptomer på depresjon og angst. Altså: Det er de psykiske plagene som leder til røykingen. Dette understøttes av at psykiske lidelser øker risiko for ikke bare tidlig røykestart, men også mer røyking og større avhengighet, enn i befolkningen for øvrig (Boden, Ferguson & Howard, 2010; Chaiton mfl., 2009; Markou, Kosten & Koob, 1998; Taylor mfl., 2014).
Den andre hypotesen går motsatt vei. Altså: Det er røykingen som leder til de psykiske plagene. Denne hypotesen kan forklare Klungsøyr og medarbeideres funn fra Norge (Klungsøyr mfl., 2006). I en 11-års oppfølgingsstudie fant de at storrøykere, de som røyker mer enn 20 sigaretter per dag, utvikler sin første periode med depresjon fire ganger tidligere enn dem som aldri har røkt. Røyking ser også ut til å forverre alvorlighetsgraden av psykiske lidelser (Farrell mfl., 1998; Meltzer mfl., 1996).
To nye store observasjonsstudier (n = 462 690; n = 1 232 091) av det menneskelige arvematerialet (genome-wide association study, GWAS) konkluderer også i denne retningen for depresjon; disse studiene bygger på såkalt mendeliansk randomisering, noe som gir god kontroll på alternative forklaringer og motsatt årsaksrekkefølge (Wootton mfl., 2019; Yuan, Yao & Larsson, 2020).
En tredje hypotese postulerer at sammenhengen går begge veier. Altså: Det starter med røyking nå og da for å lette psykiske helseplager, noe som, ettersom tiden går, i stedet forverrer plagene (Munafò & Araya, 2010).
En fjerde hypotese postulerer at sammenhengen mellom røyking og depresjon skyldes felles bakenforliggende risikofaktorer som skaper indirekte risiko (Kendler mfl., 1993; Munafò & Araya, 2010). Altså: Sammenhengen er indirekte via en tredje faktor. En befolkningsbasert atferdsgenetisk registerstudie av eneggete og toeggete tvillinger, støtter denne antakelsen. Denne studien viser at livslang dagligrøyking øker risikoen for å få en periode med markant depressiv lidelse (major depression, MD) med rundt 50 prosent, men at sammenhengen mellom røyking og depresjon mest sannsynlig skyldes felles bakenforliggende familiefaktorer, høyst sannsynlig genetiske, som disponerer både for røyking og for MD (Kendler mfl. 1993).
Den femte hypotesen avviser påstanden om årsakssammenheng. Altså: Det er ingen årsakssammenheng mellom røyking og angst og depresjon. En stor norsk befolkningsrepresentativ molekylærgenetisk undersøkelse (n = 53 601) med data fra Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT) støtter denne påstanden (Bjørngaard mfl., 2013).
Som indikatorer på røyking brukte forskerne en genetisk variant (enkeltnukleotidpolymorfi/single nucleoide polymorphism, SNP, rs1051730) i arvestoffet vårt og selvrapportert røyking. SNP-er kan forandre rekkefølgen av aminosyrer i genene våre og påvirke mottakeligheten for sykdommer. Blant røykere er SNP rs1051730, via reseptorer på kromosom 15, solid knyttet både til hvor mye man røyker og til nikotinavhengighet. Resultatene viser at selvrapportert røyking er forbundet med både depresjon og angst (HADS), og at mål på SNP henger sammen med hvor mye man røyker.
Men forskerne fra Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet (NTNU) fant ingen klar sammenheng mellom SNP og depresjon eller angst blant røykerne. De konkluderer derfor med at røyking ikke er årsak til depresjon eller angst. Konklusjonen er gjentatt i en stor metaanalyse av 25 slike studier fra europeiske land med opp til 58 176 personer som aldri har røkt, 37 428 tidligere røykere og 32 028 røykere (total n = 127 632) (Taylor mfl., 2014).
Nevrobiologiske utfall
Likevel viser studier at røyking i svangerskapet er doseavhengig forbundet med risiko for en rekke nevrobiologiske utfall; risikoen øker også for forhøyede nivåer av angst og depresjon hos barnet senere. Jo mere røyk, desto flere nevrobiologiske problemer og høyere nivåer av depresjon og angst (Froggatt, Covey & Reissland, 2020; Holbrook, 2016; Moylan mfl., 2015; Wakschlag mfl., 2002).
Dette stemmer godt med at nikotin har flere skadelige virkninger på fosterets hjerne. F.eks. viser magnetresonansavbildninger (MRI) av hjernen til 6–8 år gamle barn av mødre som har røkt gjennom svangerskapet, mindre totalt hjernevolum. De har mindre grå masse i hjernebarken og oftere fortynnet hjernebark (El Marroun mfl., 2014). Dette gjelder særlig de deler av hjernebarken som vi bruker til tenkning og intellektuelle funksjoner, tolkning av sanseinntrykk, planlegging og gjennomføring av sammensatte handlinger, såkalte eksekutivfunksjoner, som gjerne forbindes med depresjon (Hammar & Årdal, 2009). Barna skårer også høyere på følelsesmessige problemer (CBCL). Det gode budskapet er at hjerneutviklingen blant barn av mødre som sluttet å røyke da de fant ut at de var gravide, ligner utviklingen til barn som ikke har vært utsatt for tobakksrøyking; disse barna har ikke mindre hjernevolum og heller ingen tynning av hjernebarken.
MRI-undersøkelser viser at også forholdet mellom røyking og tynning av hjernebarken er doseavhengig: Jo mere røyk, desto tynnere hjernebark. Igjen er den gode nyheten at den opprinnelige tykkelsen av hjernebarken ser ut til å gjenoppbygges hos forhenværende røykere for hvert år som går uten røyk. Men full restaurering av hjernebarken kan ta lang tid – rundt 25 år for folk som har vært dagligrøykere opp til vel voksen alder (Karama mfl., 2015).
Forsøk med dyr peker i samme retning. F.eks. ser langvarig eksponering av nikotin ut til å forstyrre hypotalamus–hypofyse–binyrebark-systemet (HPA-aksen) som står for utskillelse av stresshormonet cortisol (Markou mfl., 1998). Men når eksponeringen for nikotin opphører, ser normal HPA-akse-funksjon ut til å gjenopprettes (Rose mfl., 2001).
Samlet tyder disse og mange andre liknende studier på at røyking forstyrrer utviklingen av flere områder i hjernen som gjerne antas å være involvert ved depresjon. Siden disse virkningene ser ut til å være reversible, kan det tyde på at vi, til tross for konklusjonene fra atferdsgenetiske og molekylærgenetiske studier, på en eller annen måte har med et årsaksforhold å gjøre.
Observasjonsstudier
I 2017 fikk vi endelig en systematisk gjennomgang av 148 oppfølgingsstudier (fra to måneder til 36 år) med depresjon og/eller angst som eksponering og røyking som utfall, eller omvendt (Fluharty mfl. 2017). Sju av ti studier inneholdt befolkningsutvalg. I nesten halvparten av studiene fant de at depresjon og/eller angst ved oppstart på en eller annen måte var knyttet til røyking senere i livet, enten røykestart, økt konsum, eller overgang fra dagligrøyking til avhengighet. Men i mer enn én av tre undersøkelser fant forskerne motsatt forløp, at røyking var forbundet med depresjon eller angst senere i livet. Bare svært få studier, inkludert en norsk, viste ingen sammenheng (Mykletun mfl., 2008). Samlet kan dette tyde på at vi eventuelt har med et toveis årsaksforhold å gjøre.
Denne metaanalysen er basert på observasjonsstudier der vi følger forløp i ulike befolkningsgrupper uten at det settes inn noe tiltak. Slike studier kan aldri bevise årsakssammenhenger. Til det trenger vi randomiserte kontrollerte forsøk (RCT). Men det skaper etiske utfordringer – vi kan ikke utsette folk eksperimentelt for langvarig, dagligrøyking med påfølgende helseproblemer eller kanskje død, eller påføre dem depresjon. Det ville være dypt uetisk. I stedet må vi begrense oss til langsomt å bygge kunnskap gjennom svakere metoder som observasjonsstudier og dyreforsøk. Det var slik vi ervervet oss kunnskap om røyking og lungekreft. Det er slik vi må erverve oss kunnskap om røyking og psykiske lidelser.
Men den forebyggende effekten av å slutte å røyke kan vi teste eksperimentelt.
En studie av forebygging
En liten forebyggingsorientert RCT fra USA kan muligens bringe oss et lite skritt nærmere årsakssammenhenger (MacPherson mfl., 2010). Den viser at blant dagligrøykere med forhøyet depresjonsnivå (selektiv forebygging, se artikkel 1), kan depresjonsnivået reduseres med behandling for tobakksrøyking. Deltakerne var 42 dagligrøykere (> 1 år, > 10 sigaretter) med moderat forhøyet depresjonsnivå (BDI-II > 10), men som ikke tilfredsstilte diagnosekriterier for depressiv lidelse (SCID-NP; DSM-IV). Deltakerne ble tilfeldig og jevnt fordelt på et standard program for røykeslutt (ST) og et atferdsaktiveringsprogram mot røyking (Behavioral Activation Treatment for Smoking, BATS), begge med varighet åtte uker. Depressive symptomer ble ikke nevnt i rekrutteringen. Hypotesene for studien, her effekt på depresjon, var også ukjent for deltakerne.
ST-gruppen ble behandlet med nikotinplaster og ellers etter gjeldende nasjonale retningslinjer for røykesluttbehandling i klinisk praksis (Fiore mfl., 2000). Her inngikk selvmonitorering, identifisering av effektive og ineffektive strategier fra tidligere forsøk på å slutte, mestring av «triggere», kartlegging av sosial støtte for å slutte, livsstilsendringer som økt fysisk aktivitet og stressreduksjon, samt tilbakefallsforebygging og hjemmelekser. I tillegg inngikk avslappingstrening som placebo.
BATS-gruppen fikk samme behandling. Men i stedet for avslappingstrening registrerte de daglig alle aktiviteter og humør, og røyking i forbindelse med dette. Ukentlig gjennomgikk de registreringene i gruppen. I tillegg kartla de verdier, livsmål og ukentlige mål. I hjemmelekser sjekket de så hvordan de lå an i forhold til ukemålene. (Merk: Ingen av målene var særskilt rettet mot håndtering av depresjon.)
Etter seks måneder var punktprevalensen for depressive symptomer redusert i BATS-gruppen mens den hadde økt litt i ST-gruppen (B = –1,99, SE = 0,86, p = 0,02). Det kan selvfølgelig skyldes at BATS utilsiktet kan ha inneholdt en ukjent depresjonsreduserende komponent som ikke inngikk i tiltaket i ST-gruppen. Men det kan ikke utelukkes at depresjonsnivået i BATS-gruppen gikk ned fordi BATS førte til at flere enn i ST-gruppen sluttet å røyke (ORadj = 3,59; 95 % CI fra 1,22 til 10,53) – og således kanskje avdekket en underliggende kausal effekt.
Selv om årsaksforholdet er usikkert, tyder denne gjennomgangen på at røykeslutt kan være et plausibelt delmål for selektiv og indisert (se artikkel 1) forebygging av depresjon.
En metaanalyse
I 2014 fikk vi endelig en metaanalyse av endringer i psykisk helse etter røykeslutt (Taylor mfl., 2014). Analysen omfatter 26 longitudinelle randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) eller kohortstudier av voksne. Tjue av studiene har høy kvalitet og fem middels. Psykisk helse var vurdert før røykeslutt og seks uker til ni år etter røykeslutt eller «baseline», dels med befolkningsutvalg (n = 14) og dels med ulike kliniske utvalg (n = 12).
Resultatene viser at nivåene av angst, depresjon, blandet angst og depresjon, og symptomer på stress sank fra baseline til oppfølging. Sammenlignet med dem som fortsatt røkte ved oppfølging (standardisert gjennomsnittsforskjell, SMD), sank nivået av angst med 63 % (–0,37; 95 % CI fra –0,70 til –0,03), depresjon med 75 % (–0,25; 95 % CI fra –0,37 til –0,12), kombinert angst og depresjon med 69 % (–0,31; 95 % CI fra –0,47 til 0,14) og symptomer på stress med 73 % (–0,27; 95 % CI fra 0,40 til 0,13). I tillegg økte livskvaliteten med 78 % (0,22; 95 % CI fra 0,09 til 0,36) og positiv affekt med 60 % (0,40; 95 % CI fra 0,09 til 0,71).
Syv av studiene brukte røykesluttprogram som inneholdt psykoterapeutiske elementer som kanskje kunne påvirke psykisk helse. Å fjerne disse studiene fra analysene endret ikke resultatene nevneverdig. Det samme gjaldt når man fjernet studier med middels eller lav kvalitet eller studier med lavt deltakerantall eller stort frafall. Oppfølgingstid spilte heller ingen rolle, heller ikke om man brukte befolkningsutvalg eller kliniske utvalg. Denne omfattende metaanalysen er av høy kvalitet. Det er også de fleste studiene den bygger på.
Konklusjon
Samlet tyder denne usystematiske oppsummeringen på at:
- Å slutte å røyke kan redusere symptomnivået hos mennesker som har et forhøyet nivå av depresjon, men som ennå ikke har utviklet en klinisk depresjon.
- Depresjon og angst øker risiko for dagligrøyking.
- Dagligrøyking øker risiko for psykiske helseplager.
- Årsakssammenhengen er usikker.
- Dagligrøyking er forbundet med endringer i hjernen som antas å være involvert ved depresjon.
- Endringene i hjernen kan gå tilbake til normalt etter at røykingen har opphørt.
- Som ved lungekreft, kan sammenhengen mellom røyking og depresjon hos mennesker ikke bevises, men må bygge på sammenstilling av indisier fra observasjonsstudier og dyreforsøk.
Kilder
Bjørngaard, J. H., Gunnell, D., Elvestad, M. B., … & Romundstad, P. (2013). The causal role of smoking in anxiety and depression: a Mendelian randomization analysis of the HUNT study. Psychological Medicine,43(4), 711–719. doi:10.1017/S0033291712001274
Boden, J. M., Fergusson, D. M. & Horwood, L. J. (2010). Cigarette smoking and depression: tests of causal linkages using a longitudinal birth cohort. British Journal of Psychiatry, 196(6), 440–446. doi:10.1192/bjp.bp.109.065912
Breslau, N. (1995). Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine dependence. Behaviour Genetics, 25, 95–101. doi:10.1007/BF02196920
Breslau, N., Kilbey, M. M. & Andreski, P. (1991). Nicotine dependence, major depression, and anxiety in young adults. Archieves of General Psychiatry, 48(12), 1069–1074. doi:10.1001/archpsyc.1991.01810360033005
Breslau, N., Peterson, E. L., Schultz, L. R., Chilcoat, H. D. & Andreski, P. (1998). Major depression and stages of smoking. A longitudinal investigation. Archives of General Psychiatry, 55, 161–166. doi:10.1001/archpsyc.55.2.161
Chaiton, M. O., Cohen, J. E., O’Loughlin, J. & Rehm J. (2009). A systematic review of longitudinal studies on the association between depression and smoking in adolescents. BMC Public Health, 22(9), 356. doi:10.1186/1471-2458-9-356
El Marroun, H., Schmidt, M. N., Franken, I. H., … & White, T. (2014). Prenatal tobacco exposure and brain morphology: a prospective study in young children. Neuropsychopharmacology, 39(4), 792–800. doi:10.1038/npp.2013.273
Farrell, M., Howes, S., Taylor, C., … & Meltzer, H. (1998). Substance misuse and psychiatric comorbidity: An overview of the opcs national psychiatric morbidity survey. Addictive Behaviors, 23(6), 909–918. doi:10.1016/S0306-4603(98)00075-6
Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J. mfl. (2000). Treating tobacco use and dependence: Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S.: Department of Health and Human Services. Public Health Service.
Fluharty, M., Taylor, A. E., Grabski, M. & Munafò, M. R. (2017). The association of cigarette smoking with depression and anxiety: A systematic review. Nicotine & Tobacco Research, 19, 3–13. doi:10.1093/ntr/ntw140
Froggatt, S., Covey, J. & Reissland, N. (2020). Infant neurobehavioural consequences of prenatal cigarette exposure: A systematic review and meta‐analysis. Acta Paediatrica, 109, 1112–1124. doi:10.1111/apa.15132
Glassman, A. H, Helzer, J. E., Covey, L. S., … & Johnson, J. (1990). Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA, 264, 1546–1549. doi:10.1001/jama.1990.03450120058029
Hammar, A. & Årdal, G. (2009). Cognitive functioning in major depression–a summary. Frontiers in Human Neuroscience, 3, 26. doi:10.3389/neuro.09.026.2009
Holbrook, B. D. (2016). The effects of nicotine on human fetal development. Birth Defects Research Part C. Embryo Today: Reviews, 108, 181–192. doi:10.1002/bdrc.21128
Karama, S., Ducharme, S., Corley, J., Chouinard-Decorte, F., Starr, J. M., Wardlaw, J. M., Bastin, M. E. & Deary, I. J. (2015). Cigarette smoking and thinning of the brain’s cortex. Molecular Psychiatry, 20, 778–785. doi:10.1038/mp.2014.187
Kendler, K. S., Neale, M. C., MacLean, C. J., Heath, A. C., Eaves, L. J. & Kessler R. C. (1993). Smoking and major depression: a causal analysis. Archieves of General Psychiatry, 50(1), 36–43. doi:10.1001/archpsyc.1993.01820130038007
Klungsøyr, O., Nygård, J. F., Sørensen, T. & Sandanger, I. (2006). Cigarette smoking and incidence of first depressive episode: an 11-year, population-based follow-up study. American Journal of Epidemiology, 163, 421–432. doi:10.1093/aje/kwj058
Markou, A., Kosten, T. R. & Koob, G. F. (1998). Neurobiological similarities in depression and drug dependence: A self-medication hypothesis. Neuropsychopharmacology, 18, 135–174. doi:10.1016/S0893-133X(97)00113-9
MacPherson, L., Tull, M. T., Matusiewicz, A. K., … & Lejuez, CW. (2010). Randomized controlled trial of behavioral activation smoking cessation treatment for smokers with elevated depressive symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(1), 55–61. doi:10.1037/a0017939
McManus, S., Howard, M. & Campion, J. (2010). Cigarette Smoking and Mental Health in England. Data from the Adult Psychiatric Morbidity Survey 2007. London: National Centre for Social Research. https://natcen.ac.uk/media/21994/smoking-mental-health.pdf
Meltzer, H., Gill, B., Hinds, K. & Petticrew, M. (1996). OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report 6: Economic Activity and Social Functioning of Residents With Psychiatric Disorders. London.
Moylan, S., Gustavson, K., Øverland, S., … & Berk M. (2015). The impact of maternal smoking during pregnancy on depressive and anxiety behaviors in children: the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMC Medicine, 13, 24–24. doi:10.1186/s12916-014-0257-4
Munafò, M., & Araya, R. (2010). Cigarette smoking and depression: A question of causation. British Journal of Psychiatry, 196(6), 425–426. doi:10.1192/bjp.bp.109.074880
Mykletun, A., Overland, S., Aarø, L. E., Liabø, H. M. & Stewart, R. (2008). Smoking in relation to anxiety and depression: evidence from a large population survey: the HUNT study. European Psychiatry, 23, 77–84. doi:10.1016/j.eurpsy.2007.10.005
Pasco, J. A., Williams, L. J., Jacka, F. N., … & Berk, M. (2008). Tobacco smoking as a risk factor for major depressive disorder: population-based study. The British Journal of Psychiatry: The Journal Of Mental Science, 193, 322–326. doi:10.1192/bjp.bp.107.046706
Pedersen, W. & von Soest, T. (2009), Smoking, nicotine dependence and mental health among young adults: a 13‐year population‐based longitudinal study. Addiction, 104, 129–137. doi:10.1111/j.1360-0443.2008.02395.x
Rose, J. E., Behm, F. M., Ramsey, C., Ritchie J. C., Jr. (2001). Platelet monoamine oxidase, smoking cessation, and tobacco withdrawal symptoms, Nicotine & Tobacco Research, 3(4), 383–390. doi:10.1080/14622200110087277
Royal College of Physicians, RCoP (2013). Smoking and Mental Health. London: RCP. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/smoking-and-mental-health
Taylor, A. E, Fluharty, M. E, Bjørngaard, J. H, Gabrielsen, M. E, Skorpen, F, Marioni, R. E, … Munafò, M. R. (2014). Investigating the possible causal association of smoking with depression and anxiety using Mendelian randomisation meta-analysis: The CARTA consortium. BMJ Open, 4, 10. doi:10.1136/bmjopen-2014-006141
Taylor, G., McNeill, A., Girling, A., Farley, A., Lindson-Hawley, N., Aveyard, P. (2014). Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 348, g1151–g1151. doi:10.1136/bmj.g1151
Wakschlag, L. S., Pickett, K. E., Cook, E., Jr., Benowitz, N. L., Leventhal, B. L. (2002). Maternal smoking during pregnancy and severe antisocial behavior in offspring: a review. American Journal of Public Health, 92,966–974. doi:10.2105/ajph.92.6.966h
Wootton, R. E., Richmond, R. C., Stuijfzand, B. G., Lawn, R. B., Sallis, H. M., Taylor, G. M. J., Hemani, G., Jones, H. J., Zammit, S., Davey Smith, G., & Munafò, M. R. (2019). Evidence for causal effects of lifetime smoking on risk for depression and schizophrenia: a Mendelian randomisation study. Psychological Medicine, 1–9. doi:10.1017/S0033291719002678
Yuan, S., Yao, H. & Larsson, S. C. (2020). Associations of cigarette smoking with psychiatric disorders: evidence from a two-sample Mendelian randomization study. Scientific Reports, 3, 13807. doi:10.1038/s41598-020-70458-4
