Koronapandemien har endret livssituasjonen til mange husholdninger i Norge på en sjokkartet måte. Ved inngangen til juli 2020 var det 272 400 helt ledige, delvis ledige og arbeidssøkere på tiltak hos NAV. Det tilsvarer 9,6 % av arbeidsstyrken (NAV, 2020). Mange av disse vil få uforutsette gjeldsproblemer, kanskje særlig knyttet til usikrede subprimelån for å dekke forbruk (se artikkel 18), men også til etterslep på husleie og andre økonomiske forpliktelser.
Tidligere i denne artikkelserien har jeg vist at usikret og uhåndterlig gjeld er betydelige risikofaktorer for psykiske helseproblemer (artikkel 15). Jeg viste også at psykisk sykdom øker risiko for å bli sittende med uhåndterlig gjeld, noe som igjen reduserer behandlingseffekt og hindrer tilfriskning (artikkel 16). Videre viste jeg at det er en tydelig sammenheng mellom uhåndterlig gjeld og selvmord (artikkel 17). Jeg oppsummerte så det vi vet om effektive individuelle og samfunnsmessige tiltak mot psykiske helseproblemer som følge av gjeld (artikkel 18). I denne 19. artikkelen tar jeg for meg kostnadseffektivitet ved å tilby gjeldsrådgivning mot psykiske helseplager.
Kostnadseffektivitet
Med kostnadseffektivitet menes forholdet mellom kostnad og gevinst i kroner og øre. Hvis et tiltak gir større gevinst enn det koster, er det kostnadseffektivt. Er kostnaden større enn gevinsten, er det ikke kostnadseffektivt. Enkelt regnet: Hvis vi setter alle kostnadene ved tiltaket under brøkstreken og hele gevinsten ved tiltaket over streken og brøken blir større enn én, så er tiltaket kostnadseffektivt.
Kostnadseffektivitet er en viktig indikator som alle med budsjettansvar bør være opptatt av når de skal vurdere om et tiltak skal settes i verk. Men det er ikke den eneste. Andre indikatorer er: implementering (lar det seg gjennomføre?), effektstørrelse (hvor stor er virkningen?), robusthet (hvor mye tåler det?) og brukertilfredshet (vil folk ha det?). De fleste evalueringer av helsetiltak, enten det er behandling, de er helsefremmende eller sykdomsforebyggende, oppgir gjerne mål på brukertilfredshet og effektstørrelse, men dessverre sjelden på kostnadseffektivitet. Det er underlig at Forskningsrådet og andre som bevilger penger til tiltaksforskning, aksepterer dette.
Forbrukslån og usikret gjeld
Christian Poppe og medarbeidere i SIFO har sett på hvor mye nordmenn faktisk bruker av lån til forbruk (Poppe, Borgeraas & Bakkeli, 2019). De konkluderer at 54 % av de som har tatt opp ordinære boliglån i siste femårsperiode før koronapandemien, og 73 % av de som i samme tidsrom har tatt ut rammelån, har latt disse pengene gå helt eller delvis til forbruk. Nesten 1/3 av den norske befolkningen har rentebærende usikret kreditt gjennom kredittkort (28 %), forbrukslån (13 %) eller kontoovertrekk (2 %).
Analysene viser videre at den usikrede gjelden er et problem for hele 11 % av befolkningen. Men det var før koronapandemien. Erfaringene fra finanskrisen 2008–2009 gjør at vi kan regne med at dette vil øke betydelig etter korona og med det etterspørselen etter psykisk helsehjelp. Det mest problematiske låneproduktet er kredittkortene, særlig i kombinasjon med forbrukslån (Poppe mfl., 2019). Her er andelen med gjeldsproblemer spesielt høy og vi må da anta, risikoen for psykiske helseproblemer betydelig.
Kombinasjon av psykoterapi og gjeldsrådgivning
Effekten av psykisk helsehjelp er begrenset dersom de psykiske helseproblemene opptrer sammen med økonomiske problemer. Ja, mangelfull adressering av de økonomiske problemene ser ut til være det store hinderet mot at investering i å bygge ut det psykologiske behandlingstilbudet til befolkningen gir optimal effekt og avkastning (Money and Mental Health Policy Institute (MMHPI), 2016).
Til tross for vanskene med å fullføre RCTer på gjeldsrådgivning og psykisk helse (se artikkel 18), har MMHPI regnet på hva man kunne vunnet i kroner og øre, dvs. britiske pund, om man i det britiske behandlingsprogrammet Improving Access to Psychological Therapy (IAPT) som det norske Raskere Psykisk Helsehjelp (RPH) er modellert etter (Knapstad mfl., 2020), hadde kombinert kognitiv atferdsterapi med gjeldsrådgivning. MMHPI legger til grunn at det offentlige, dvs. National Health System, dekker utgiftene, slik de også gjør i Norge.
Resultatet viser da at programmet ville spart helsetjenesteutgifter på minst 2,4 millioner pund (28 millioner NOK). Reduserte skranker mot arbeid og økt produktivitet ville generere ytterligere minst 105 millioner pund (1,224 milliarder NOK) Samlet regner MMHPI at å kombinere kognitiv atferdsterapi med økonomisk rådgivning bare i dette programmet, ville gitt Storbritannia en innsparing på 108 millioner pund (1,259 millarder NOK), for depresjon alene 61 millioner pund (711 millioner NOK). Alle pundverdier er i 2015 verdier. Omsatt til 2020 verdier, vil den nominelle gevinsten i pund være enda høyere. Den norske utgaven av IAPT, Raskere Psykisk Helsehjelp (RPH), har allerede en tilfriskningsrate på 60 % (Knapstad mfl., 2020). Ved å supplere dette tilbudet med økonomisk rådgivning, kunne antakelig både tilfriskningsraten og den økonomiske avkastningen vært enda høyere enn den er i dag.
Samlokalisering av helse og velferd
Tidligere (artikkel 18) har vi sett at samlokalisering av primærhelsetjenesten med økonomisk rådgivningstjeneste (i Norge, f. eks. lokalt NAV-kontor) kan forbedre behandlingseffekten ved vanlige psykiske helseproblemer som angst og depresjon betydelig (Woodhead mfl., 2017). Men lønner det seg? Er det kostnadseffektivt? Beregninger av kostnadseffektivitet ved å samlokalisere primærhelsetjenester og gjeldsrådgivning i Nord-London viser en total gevinst i form av håndtert gjeld, økte inntekter og engangsbetalinger på gjennomsnittlig 2 689 pund (31 225 NOK) per person over en åtte måneders rekrutteringsperiode. Det tilsvarer en fortjeneste per investert pund på 15 pund, altså 1500 prosents fortjeneste. Konklusjon: Samlokalisering av primærhelsetjenesten med NAV kan være økonomisk svært lønnsomt, skal vi tro britiske erfaringer (for nærmere omtale av Woodhead mfl., 2017, se artikkel 18).
Forebyggende gjeldsrådgivning
Ved London School of Economics (LSE) har en gruppe ledet av samfunnsøkonomen David McDaid (McDaid mfl., 2017) regnet på kostnadseffektiviteten ved å tilby gjeldsrådgiving. LSE-gruppen benytter en statistisk modell der de beregner kostnadseffektivitet ved frivillig tilbud om gjeldsrådgivning ansikt-til-ansikt, samlokalisert med medisinsk allmennpraksis. Ansikt-til-ansikt er den dyreste formen for gjeldsrådgivning sammenlignet med rådgivning over telefon eller internett. Den hypotetiske målgruppen består av arbeidende voksne som er uten psykiske helseproblemer og som samtidig står i risiko for å pådra seg uhåndterbar gjeld. Formålet er altså å forebygge psykiske helseproblemer blant personer som i utgangspunktet ikke har slike problemer.
Tilbud om gjeldsrådgivning til personer som allerede har en diagnostiserbar psykisk lidelse, som f.eks i RPH, inngår ikke i analysene (om to formål med gjeldsrådgivning, se artikkel 18). Modellen legger til grunn at 16,1 % av den voksne befolkningen har problematisk gjeld – dvs. noe høyere enn det vi hadde i Norge før koronakrisen, men trolig ikke langt unna det vi kan regne med etter krisen (Reeves mfl., 2015).
Bruk av tjenesten blir sammenlignet med om det ikke settes inn noe tiltak. Modellen beregner kostnader som følge av gjeldsrelatert stress og depresjon for helsesystemet og for rettsvesenet, inkludert kreditorer, over en femårs periode. I tillegg beregner modellen tapt produktivitet på grunn av fravær fra arbeidet og redusert sysselsetting. Endelig tar den i betraktning eventuelle kostnader og helsevirkninger blant personer som fortsetter å sitte med uhåndterlig gjeld i to til fem år.
Svært lønnsomt. Resultatene viser at for hvert britisk pund man over en fem års periode investerer i en slik rådgivningstjeneste, vil det gi en samfunnsmessig gevinst på minst 2,60 pund. Dette er et svært konservativt estimat. Det tar ikke i betraktning de positive helseeffektene for den enkelte og familien. Modellen bruker også et svært lavt estimat for den relative risikoen for å utvikle psykiske helseproblemer (1,33), sammenlignet med dem som ikke har slik gjeld.
Andre estimater tyder på at den økte risikoen er minst tre ganger høyere (se artikkel 15 og artikkel 16). Det lave estimatet er benyttet fordi det kan være vanskelig å fastslå sikre årsakssammenhenger ved noen av de høyere estimatene. Sensitivitetsanalyser viser imidlertid at om risikoen for psykisk helseproblem er tre ganger høyere blant folk med usikret eller uhåndterlig gjeld enn blant folk uten slik gjeld, vil gevinsten øke til 4,41 pund per investerte pund, altså en fortjeneste på mer enn 400 %. Andre har i sine analyser inkludert et bredere register av økonomiske fordeler knyttet til gjeldsrådgivning. Da øker gevinsten til mer enn 6 pund per investert pund (Clifford mfl., 2014).
Også effekten av gjeldsrådgivningstjenester er svært konservativt beregnet. Det er gjort for å gå klar av all kritikk, men det fører til at det virkelige potensialet ved å tilby gjeldsrådgivning antakelig blir underestimert. Ser man på spesielle grupper som f.eks. bostedsløse, kan lønnsomheten bli skyhøy. En analyse viser en avkastning på mer enn 50 pund per investerte pund i denne gruppen (Farr mfl., 2014).
Begrensninger. LSE-resultatene kan ikke overføres automatisk krone for pund til norske forhold. Tross mange likheter, er forskjellene mellom Storbritannia og Norge for store til det. Men tallene gir en solid pekepinn om at gjeldsrådgivning er økonomisk svært lønnsomt. Likevel kommer lønnsomheten ved LSE-modellen ikke opp mot det Woodhead fant (1:15, se over) når de ikke, som LSE-modellen, utelukket dem som hadde psykiske helseproblemer i utgangspunktet (Woodhead mfl., 2017).
Her berører vi et kjent fenomen, nemlig at effektstørrelsen av et tiltak i en befolkning som ikke enda har utviklet problemet (forebygging) er mindre enn effektstørrelsen av tiltaket når det settes i verk blant dem som allerede har utviklet problemet (behandling). Det skyldes bl.a. at de fleste som inngår i forebyggingstiltak i utgangspunktet vil ha en lavere psykisk helsebelastning enn dem som inngår i behandlingstiltak. I tillegg: De fleste, kanskje to av tre, som i utgangspunktet ikke har noe psykisk helseproblem, vil heller ikke utvikle slike problemer selv når de pådrar seg usikret eller uhåndterbar gjeld.
Men det er ingen grunn til å sette disse to resultatene opp mot hverandre. For mens LSE-modellen kun var rettet mot det ene formålet med gjeldsrådgivning for psykisk helse, forebygging, omfattet Woodhead og medarbeideres evaluering også håndtering av gjeldsproblemer blant dem som i utgangspunktet hadde en psykisk lidelse, altså behandling. Begge deler lønner seg. Da er det bare å si: Ja takk- begge deler.
NAVs rådgivningstjeneste
I revidert nasjonalbudsjett 2020–2021 ble det på grunn av koronakrisen vedtatt å øke bevilgningen til Arbeids- og velferdsetaten med 710 millioner kroner. Av dette gikk 700 millioner til å styrke etaten slik at den skal kunne håndtere den store økningen i antall henvendelser om dagpenger, sykepenger og omsorgspenger. Organisasjonen av banker, finans- og forsikringsselskaper i Norge, Finans Norge, håper det vil medføre en økt styrking av NAVs gjeldsrådgivningstjeneste. Dette er utvilsomt en riktig vei å gå. Denne uavhengige tjenesten er et viktig supplement til bankenes bistand til kunder som har økonomiske problemer i forbindelse med oppsigelser og permitteringer. Den bør også bli et tiltak for å forebygge psykiske helseproblemer, men da må samarbeidet mellom gjeldsrådgivere og psykisk helsepersonell bli langt bedre.
Konklusjon og oppsummering
Oppsummert viser denne sammen med tidligere artikler at:
- Mer enn halvparten av dem som tok opp boliglån i femårsperioden før covid-19, brukte pengene eller deler av dem på forbruk.
- Nær tre av fire som tok opp rammelån i samme periode brukte pengene eller deler av dem på forbruk.
- Nær en av tre nordmenn har rentebærende usikret kreditt.
- Usikret gjeld er et problem for mer enn en av ti mennesker.
- Etter koronakrisen vil gjeldsproblemet øke.
- Av dette følger flere psykiske lidelser og selvmord.
- Investering i gjeldsrådgivning for å forebygge psykiske helseproblemer gir god økonomisk avkastning.
- Investering i gjeldsrådgivning for å øke effekten av psykologisk behandling gir også god avkastning.
- Samlokalisering av primærhelsetjenesten med det lokale NAV-kontoret for å forebygge og mer effektivt behandle psykiske helseproblemer øker økonomisk avkastning.
- NAVs gjeldsrådgivningstjeneste bør styrkes for å forebygge psykiske helseproblemer i kjølvannet av koronapandemien.
For ytterligere informasjon, se www.arneholte.no.
Kilder
Clifford, J., Ward, K., Coram, R. & Ross, C. (2014). StepChange debt charity: Social impact evaluation of certain projects using social return on investment. Leeds: StepChange Debt Charity. https://www.stepchange.org/
Farr, M., Cressey, P., Milner, S., Abercrombie, N. & Jaynes, B. (2014). Proving the value of advice: a study of the impact of citizens advice bureau services. Bath: University of Bath. https://purehost.bath.ac.uk/
Knapstad, M., Lervik, L. V., Sæther, S. M. M., Aarø, L. E. & Smith, O. R. F. (2020). Effectiveness of prompt mental health care, the Norwegian version of Improving Access to Psychological Therapies: a randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 89, 90–105. doi:10.1159/000504453
McDaid, D., Park, A-L., Knapp, M., Wilson, E., Rosen, B. & Beecham, J. (2017). Commissioning cost-effective services for promotion of mental health and wellbeing and prevention of mental ill-health. Public Health England, London, UK. http://www.lse.ac.uk/business-and-consultancy/consulting/
Money and Mental Health Policy Institute (2016). The missing link: How tackling financial difficulty can boost recovery rates in IAPT. http://www.moneyandmentalhealth.
NAV (2020). Ukentlig statistikk over arbeidsledige. Lastet ned 20.07.2020 fra https://www.nav.no/no/nav-og-samfunn/statistikk/flere-statistikkomrader/relatert-informasjon/ukentlig-statistikk-over-arbeidsledige.
Poppe, C., Borgeraas, E. & Bakkeli, N. Z. (2019). Lånefinansiert forbruk i Norge anno 2019. Forbruksforskningsinstituttet SIFO, OsloMet. https://fagarkivet.oslomet.no/
Reeves, A., McKee, M., Gunnell, D., Chang, S.-S., Basu, S., Barr, B. & Stuckler, D. (2015). Economic shocks, resilience, and male suicides in the Great Recession: cross-national analysis of 20 EU countries. European Journal of Public Health, 25, 404–409. doi:10.1093/eurpub/cku168
Woodhead, C., Khondoker, M., Lomas, R. & Raine, R. (2017). Impact of co-located welfare advice in healthcare settings: Prospective quasi-experimental controlled study. British Journal of Psychiatry, 211(6), 388–395. doi:10.1192/bjp.bp.117.202713
