En av grunnene er at diagnoser er kategoriske og ikke dimensjonale. Forskning tyder på at psykopatologi eksisterer langs et kontinuum (Kotov mfl., 2017), noe som gjør at grenseverdier skiller dårlig mellom psykiske lidelser og normalitet.
Et annet problem er at diagnosene blir sett på som uavhengige selv om komorbiditet («samsykelighet») er hyppig forekommende blant både barn, ungdom og voksne.
I denne artikkelen ser vi på nyere forskning om en felles faktor for utvikling av psykiske vansker hos barn og unge (Caspi & Moffitt, 2018), og tilbyr noen betraktninger om hvilke følger dette kan ha for forebygging og behandling.
Først vil vi se nærmere på det sentrale fenomenet komorbiditet og hvordan dette har vært med på å danne grunnlaget for spørsmålet om det finnes en underliggende faktor for utvikling av psykiske vansker.
Komorbiditet
I forskningslitteraturen har forståelsen av komorbiditet økt betraktelig de senere årene (Aldao, Gee, De Los Reyes & Seager, 2016). Komorbiditet defineres gjerne som samtidig tilstedeværelse av én eller flere psykiske lidelser eller somatiske tilstander utover hoveddiagnosen. Komorbide psykiske problemer er heller normen enn unntaket (Wichstrøm mfl., 2012). Hvis man ikke tar hensyn til komorbiditet i forebygging og behandling av psykiske vansker, risikerer man å sette inn tiltak som kun er rettet mot ett problemområde, mens barnet har behov for hjelp på flere.
I tillegg til komorbiditet i samtid så snakker vi gjerne også om sekvensiell komorbiditet. Det vil si at mange barn som tidlig utvikler et problem, for eksempel angst, vil være i risiko for å utvikle andre problemer, eksempelvis depresjon og rusproblemer, senere i livet (Caspi & Moffitt, 2018).
Hvis man overser sekvensiell komorbiditet, risikerer man å undervurdere faren for andre problemer på et senere tidspunkt. Den høye forekomsten av komorbiditet kan tyde på at det finnes en underliggende sårbarhet for psykiske problemer, omtalt som en generell psykopatologifaktor: p-faktoren (kalt p; Caspi & Moffitt, 2018).
Selv om fokuset i denne artikkelen er barn og ungdom, så er ikke idéen om p begrenset til en bestemt aldersgruppe. Faktisk startet mye av forskningen på p med voksne.
p
P slekter på g-faktoren, som er en generell intelligensfaktor (Spearman, 1904). G-faktoren henviser til at personer som skårer høyt på intelligens innen ett område, for eksempel språk, ofte også skårer høyt innenfor andre områder, for eksempel matematikk. Det samme gjelder for p: Har man psykiske problemer på ett område så øker sannsynligheten for at man har det på et annet område (Caspi mfl., 2014).
Caspi og kolleger (2014) fant at psykiske lidelser fra ungdomstid til voksen alder var så korrelerte at de var best forklart av p i tillegg til de tre mest vanlige dimensjonene – eksternaliserende problemer, internaliserende problemer og tankeforstyrrelser. Funnene pekte i retning av at p var den beste forklaringsvariabelen for vedvarende psykiske problemer. I tillegg har p vist seg å være knyttet til en akselerert biologisk aldringsprosess, kortere livsløp, diabetes, hjerte–karsykdommer, nevrodegenerative lidelser og hyppig bruk av helsetjenester (Caspi & Moffitt, 2018). Funn av p har blitt replikert i utvalg på barn, ungdom og voksne (se Meier & Meier, 2018).
Statistiske modeller finner altså at én ukjent dimensjon, en faktor vi kaller p, kan forklare store deler av korrelasjonen mellom psykiske vansker. Man kan tolke denne felles faktoren som en generell funksjonsnedsettelse på tvers av mange ulike områder (Carver, Johnson & Timpano, 2017). Det kan også være at p-faktoren består av redusert eller avvikende funksjon i bestemte områder. Men hva kan denne faktoren være? Hva kan påvirke den? Og hvilke praktiske og kliniske betydninger kan den ha?
P er en forklaringsvariabel, men hva forklarer p?
Det kan se ut som p og de ulike psykiske problemene deler de samme risikofaktorene (Caspi mfl., 2014). Det er vanskelig å si om risikofaktorer enkeltvis, som omsorgssvikt eller depresjon hos mor, forklarer spesifikke problemer som aggresjon, rusmisbruk eller depresjon blant barn og unge.
Mye tyder derimot på at det å være utsatt for risikofaktorer kan forklare en høyere skåre på p. Dette fant Heleniak og kolleger (2016) i to uavhengige utvalg. I begge utvalgene var tidlig omsorgssvikt knyttet til både internaliserende og eksternaliserende problemer og ikke til en av problemområdene.
Dessuten viser annen forskning at andre belastninger i familien, som skilsmisse og foreldrekonflikt forklarer transdiagnostiske vansker hos barna, fremfor enkelte symptomdiagnoser (Conway, Raposa, Hammen & Brennan, 2018). Med transdiagnostisk mener vi underliggende psykopatologi som går på tvers av de klassiske diagnostiske kategoriene.
I tillegg til de overnevnte miljøfaktorene må individuelle faktorer ved barn og unge tas med for å forklare senere psykopatologi. I en studie fant forskerne at språk, motorikk og andre kognitive ferdigheter ved 3 års alder var en sterk prediktor for p i voksen alder (Caspi & Moffitt, 2018). Andre har sett en sammenheng mellom reaktive og regulerende aspekter ved temperament ved 3 års alder og utvikling av psykiske problemer opp til 40-årsalderen (Schaefer mfl., 2017).
Temperament og personlighet kan i samspill med miljøfaktorer se ut til å være med å forklare p (Rosenström mfl., 2019). Hvis høy p for eksempel sammenfaller med et reaktivt temperament, kan det tenkes at høy p fører til angst ved at en innledende reaktivitet hos barnet utvikles til engstelse hvis foreldre har en overbeskyttende oppdragelsesstrategi (Rapee, 2015). Et reaktivt temperament vil i samspill med risiko i miljøfaktorer kunne føre til reguleringsvansker hos barnet.
Er vi nærmere en forståelse av p?
En mulig klinisk implikasjon er at tiltak som retter seg mot p kan ha en bred transdiagnostisk effekt. Et naturlig oppfølgingsspørsmål blir da: Hva består p av? Dette er noen av forslagene: Nevrotisisme eller høy emosjonell reaktivitet (Brandes, Herzhoff, Smack & Tackett, 2019), eksekutive funksjoner (Harden mfl., 2019) og lav impulskontroll over emosjoner og emosjonsregulering (Carver mfl., 2017).
Heleniak mfl. (2016) fant at emosjonsregulering er et transdiagnostisk bindeledd mellom tidlig omsorgssvikt og senere generell psykopatologi. Psykopatologi innbefatter ofte dysfunksjonelle strategier for å regulere emosjoner (Aldao mfl., 2016), som for eksempel unngåelsesatferd ved angst eller raserianfall ved atferdsvansker.
I tråd med dette har Carver mfl. (2017) foreslått at å handle impulsivt på emosjoner og vanskelighetene som følger av det, skaper en generell sårbarhet for psykopatologi.
Kliniske følger: Kan p hjelpe oss å forenkle og forbedre tjenestene?
I det siste tiåret har vi sett en økning i transdiagnostiske tiltak. Disse tiltakene viser lovende funn i stadig flere kliniske undersøkelser (Marchette & Weisz, 2017). Det kan ligge et stort potensial i å intervenere på den bakenforliggende sårbarheten for psykiske problemer, og ikke bare dens forskjellige symptomuttrykk (Meier & Meier, 2018).
La oss tenke oss et barn som har både angst og atferdsvansker. Hvis man setter i gang en eksponeringsbehandling for å redusere angsten, vil dette tiltaket være mangelfullt fordi barnet også har behov for hjelp med atferdsvanskene. Ved slike vansker vil det blant annet være hensiktsmessig å tilby foreldrene virksom veiledning. Dersom emosjonsregulering hos barnet inkluderes, jobber man potensielt med p – altså den bakenforliggende sårbarheten for både angst og atferdsvansker, noe som dessuten kan forebygge sekvensiell komorbiditet, det vil si problemer på andre områder senere i livet (f.eks. depresjon).
Om vi lykkes med å identifisere virksomme elementer fra effektive tiltak som endrer de underliggende prosessene som fører til psykiske problemer, kan vi i teorien forebygge og redusere komorbide tilstander hos barn og unge. I tråd med forskningen på p har flere fagutviklere derfor utviklet transdiagnostiske intervensjoner (Aldao mfl., 2016) som retter seg både mot flere symptomuttrykk og lidelser (f.eks. angst og depresjon) og mot underliggende prosesser som fører til psykiske problemer (f.eks. emosjonsregulering).
Eksempler på slike tiltak er Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, 2016) og Dialektisk Atferdsterapi (DBT) (Linehan & Wilks, 2015). Eksempelvis lærer man ungdom i DBT å lytte til både tanker og følelser og å balansere disse før de gjør en handling. Med andre ord: Man forsøker å lære ungdommer å unngå å handle på autopilot når følelsene blir sterke.
Ideen om p-faktoren kan øke interessen for å utvikle og teste transdiagnostiske tiltak.
Konklusjon
Mange psykiske problemer kan stamme fra en felles underliggende sårbarhet, kalt p-faktoren. Selv om det er usikkert hva p består av, kan ideen øke interessen for å utvikle og teste transdiagnostiske tiltak. Emosjoner kan være sentralt i p, og tiltak rettet mot å bedre emosjonsregulering har vist seg som lovende for forebygging og behandling av et bredt spekter av psykiske problemer. Lykkes vi med å utvikle effektive og transdiagnostiske tiltak som lar seg implementere bredt, kan vi styrke den psykiske helsen for mange barn og unge.
Kilder
Aldao, A., Gee, D. G., De Los Reyes, A. & Seager, I. (2016). Emotion regulation as a transdiagnostic factor in the development of internalizing and externalizing psychopathology: Current and future directions. Development and Psychopathology, 28(4pt1), 927–946. doi:10.1017/S0954579416000638
Brandes, C. M., Herzhoff, K., Smack, A. J. & Tackett, J. L. (2019). The p factor and the n factor: Associations between the general factors of psychopathology and neuroticism in children. Clinical Psychological Science, 7(6), 1266–1284. doi:10.1177/2167702619859332
Carver, C. S., Johnson, S. L. & Timpano, K. R. (2017). Toward a functional view of the p factor in psychopathology. Clinical Psychological Science, 5(5), 880–889. doi:10.1177/2167702617710037
Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., . . . Poulton, R. (2014). The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders? Clinical Psychological Science, 2(2), 119–137. doi:10.1177/2167702613497473
Caspi, A. & Moffitt, T. E. (2018). All for one and one for all: Mental disorders in one dimension. American Journal of Psychiatry, 175(9), 831–844. doi:10.1176/appi.ajp.2018.17121383
Conway, C. C., Raposa, E. B., Hammen, C. & Brennan, P. A. (2018). Transdiagnostic pathways from early social stress to psychopathology: a 20‐year prospective study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59(8), 855–862. doi:10.1111/jcpp.12862
Harden, K. P., Engelhardt, L. E., Mann, F. D., Patterson, M. W., Grotzinger, A. D., Savicki, S. L., . . . Church, J. A. (2019). Genetic Associations Between Executive Functions and a General Factor of Psychopathology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 59(6), 749–758, doi:10.1016/j.jaac.2019.05.006
Hayes, S. C. (2016). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies–republished article. Behavior Therapy, 47(6), 869–885. doi:10.1016/j.beth.2016.11.006
Heleniak, C., Jenness, J. L., Vander Stoep, A., McCauley, E. & McLaughlin, K. A. (2016). Childhood maltreatment exposure and disruptions in emotion regulation: A transdiagnostic pathway to adolescent internalizing and externalizing psychopathology. Cognitive Therapy and Research, 40(3), 394–415. doi:10.1007/s10608-015-9735-z
Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., . . . Clark, L. A. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): a dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454. doi:10.1037/abn0000258
Linehan, M. M. & Wilks, C. R. (2015). The course and evolution of dialectical behavior therapy. American Journal of Psychotherapy, 69(2), 97–110. doi:10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.97
Marchette, L. K. & Weisz, J. R. (2017). Practitioner review: empirical evolution of youth psychotherapy toward transdiagnostic approaches. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(9), 970–984. doi:10.1111/jcpp.12747
Meier, M. A. & Meier, M. H. (2018). Clinical implications of a general psychopathology factor: A cognitive–behavioral transdiagnostic group treatment for community mental health. Journal of Psychotherapy Integration, 28(3), 253. doi:10.1037/int0000095
Rapee, R. M. (2015). Nature and psychological management of anxiety disorders in youth. Journal of Paediatrics and Child Health, 51(3), 280–284. doi:10.1111/jpc.12856
Rosenström, T., Gjerde, L. C., Krueger, R. F., Aggen, S. H., Czajkowski, N. O., Gillespie, N. A., . . . Ystrom, E. (2019). Joint factorial structure of psychopathology and personality. Psychological Medicine, 49(13), 2158–2167. doi:10.1017/S0033291718002982
Schaefer, J. D., Caspi, A., Belsky, D. W., Harrington, H., Houts, R., Horwood, L. J., . . . Moffitt, T. E. (2017). Enduring mental health: prevalence and prediction. Journal of Abnormal Psychology, 126(2), 212. doi:10.1037/abn0000232
Spearman, C. (1904). General intelligence, objectively determined and measured. American Journal of Psychology, 15, 201–293. doi:10.2307/1412107
Wichstrøm, L., Berg‐Nielsen, T. S., Angold, A., Egger, H. L., Solheim, E. & Sveen, T. H. (2012). Prevalence of psychiatric disorders in preschoolers. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(6), 695–705. doi:10.1111/j.1469-7610.2011.02514.x