Koronakrisen og de dramatiske virkningene pandemien har på samfunnsøkonomi og arbeidsledighet, kan føre til at flere husholdninger pådrar seg usikret og uhåndterlig gjeld. Sist vi hadde en global økonomisk krise var under finanskrisen i 2008–2009. Da økte misligholdte boliglån, skyldig husleie, ubetalte tjenester, kredittkortgjeld o.l. i Europa med 20 prosent.
I tre tidligere artikler (nr. 15, nr. 16 og nr. 17) har jeg derfor drøftet sammenhenger mellom gjeld, særlig usikret og uhåndterlig gjeld, og psykiske plager, psykisk sykdom og selvmord. Jeg konkluderte at det er sterk sammenheng mellom usikret og uhåndterlig gjeld og alle disse helseutfordringene.
I denne artikkelen oppsummerer jeg hva vi så langt vet om effektive tiltak for å forebygge psykiske helseutfordringer som følge av gjeld. I neste artikkel (nr. 19) vil jeg ta for meg kostnadseffektivitet, dvs. økonomisk lønnsomhet, ved slike tiltak. Her foreligger knapt metaanalyser, der man slår sammen resultater fra flere undersøkelser, eller systematiske kunnskapsoppsummeringer. Jeg vil derfor omtale utvalgte enkeltstudier. Jeg fortsetter å oppgi effektstørrelser der det passer. Har du problemer med tall, bare hopp over disse parentesene. La oss begynne med gjeldsofrene, hvem de er og hvor de skylder penger.
Hvem og hvor?
For å besvare dette, koplet forskere i Finland rettsavgjørelser i snaut 5000 tilfeldig valgte lånesaker fra 2014 til 2016, med registerdata. De fant en overrepresentasjon av unge, enslige, skilte og lavt utdannete. Dominerende var usikrete lån fra private (36 %), hurtiglån på SMS (31 %), varesalg på internett (16 %), operatørfirma (telefon, internett, TV o.l.) (10 %) og kredittkort (8 %) (Majamaa, Lehtinen & Rantala, 2019).
Britiske Money Advice Service – en gratis og uavhengig rådgivningstjeneste – fant i tillegg at du har større risiko for å pådra deg uhåndterlig gjeld om du er leietaker (25 %) enn huseier (12 %), om husstanden har barn (20 %) enn ikke barn (13 %), du er eneforelder (28 %) fremfor to (18 %), eller har lav inntekt (24 %) (£ 10,000/år) fremfor høyere (15 %) (Money Advice Service, 2016). Financial Conduct Authority (2014), som regulerer 59 000 finansieringsfirmaer i Storbritannia, fastslår også at risikoen øker om du er ung voksen, uten oppsparte midler eller mottar trygd.
En åpen online studie blant 18 til 29-åringer, også den i Finland, fant at å ta opp kjappe smålån (SMS-lån) og andre forbrukslån, hang sammen med å være ung, eneforelder, ha lav inntekt, marginal sysselsetting og at de unge som hadde gjort det en gang, var tilbøyelige til å gjøre det igjen. Typiske formål var alkohol, sigaretter og fest, mat og betaling av gjeld eller renter (Autio mfl., 2009).
Høyest risiko for å sitte med langvarige gjeldsutfordringer har du om du mottar trygd, er langvarig syk eller ufør. Det viser i hvert fall en befolkningsundersøkelse blant voksne i England og Wales (n = 5611) (Balmer mfl., 2006). I tillegg kommer individuelle faktorer (Frankham, Richardson & Maguire, 2020; Frigerio, Ottaviani & Vandone, 2018; Hoeve mfl., 2014; Lea & Webley, 1995; Mewse mfl., 2010; Sacco mfl., 2019).
«Subprime»
I 2007 kåret finansavisen E24 «subprime» til årets finansord i Norge. Siden har vi sett en kraftig økning i tilbud om subprime-lån, dvs. lån til svært høy rente til folk med dårlig kreditthistorie, slik vi gjerne får belyst i TV-programmet «Luksusfellen».
En britisk studie av 753 gjeldsofre i det uregulerte lånemarkedet fra 2011 t.o.m. 2017, for det meste subprime, viser at de fleste låntakerne var kvinner. Men de som satt med størst gjeld, var menn. Lånene som var tatt opp hos såkalte lånehaier, hadde særlig gått til å dekke daglige levekostnader. Over 70 % hadde også annen tung gjeldsbyrde. Ofrene var oftest fattige og arbeidsledige og levde på trygd. Mindre enn halvparten hadde søkt økonomisk veiledning. Hele 90 % sa at de ikke ville bruke en lånehai igjen, men 30 % hadde likevel gjort det – og samme lånehai. Kanskje litt avvikende fra bildet mange har av en lånehai: Over halvparten så lånehaien som en venn (Saunders, 2019).
I Sverige har de sammenlignet 561 personer med uhåndterliggjeld med og uten klinisk nivå av depresjon og/eller angst (HADS, COPE, m.m.). De fant at de med kliniske nivåer var yngre, hadde større økonomiske problemer, inkludert gjeld, marginal sysselsetting og sjeldnere brukte adaptive og oftere brukte maladaptive og emosjonsfokuserte mestringsstrategier (Holmgren mfl., 2019).
Gjeldsrådgivning
Uten profesjonell hjelp, vil mellom en av fem og to av tre med uhåndterlig gjeld fortsatt slite med slik gjeld tolv måneder senere. Likevel søker bare halvparten av alle med gjeldsproblemer råd (Kempson, McKay & Willittis, 2004; Williams & Sansom, 2007).
To formål. Tidligere (artikkel 15 og artikkel 16) har jeg argumentert for at vi må skille mellom to ulike formål med gjeldrådgivning for psykisk helse. For dem som i utgangspunktet har en diagnostisert psykisk lidelse og mottar behandling, er formålet med gjeldsrådgivning å forebygge at personen pådrar seg uhåndterlig gjeld som igjen bidrar til å hindre tilfriskning. Da vil indiserte, eventuelt selektive tiltak, være å foretrekke. For de som i utgangspunktet ikke har noe psykisk helseproblem, er formålet å hindre at de som følge av gjeldsproblemer utvikler psykiske helseproblemer. Denne gruppen vil som oftest ikke søke hjelp. Her vil primært universelle og, i den grad vi kjenner risikogruppene og kommer i kontakt med dem, selektive tiltak være å foretrekke (for forklaring på indiserte, selektive og universelle tiltak, se artikkel 1).
Metode. For resten av denne artikkelen har jeg sammen med bibliotektjenesten i Folkehelseinstituttet gjennomført et systematisk litteratursøk. Målet var å identifisere randomiserte kontrollerte forsøk (RCT, der det er tilfeldig hvem som får tiltaket og hvem som kommer i kontrollgruppen), med gjeldsrådgivning for å forebygge eller redusere psykisk helseproblemer. Søkene ble fagfellevurdert i bibliotekstjenesten. Søkeprofilen inneholdt et bredt spekter av emneord på psykisk helse, gjeld og gjeldsrådgivning. Profilen ble testet på databasen Embase. Søkestrategien ble så justert, hvoretter vi søkte i PsycInfo, Medline, Cochrane, Cinahl og Web of Science. Dette ga i alt 51 treff før vi begrenset søket til RCTer. Da sto vi igjen med kun fire treff som jeg omtaler nedenfor. Leting i referanselister ga ikke noe nytt.
RCT og virkeligheten. Dette er historien om da RCT møtte virkeligheten: Det første og eneste fullførte forsøket på å gjennomføre en RCT på virkningen av gjeldsrådgivning på psykisk helse kom i 2007 (Pleasence & Balmer, 2007). Blant 8367 voksne ved 16 jobb- og velferdssentre (tenk NAV) i 13 distrikter i England og Wales, ble 3163 personer screenet av intervjuere på deltakelseskriteriene. Av disse sa 2256 at de hadde gjeldsproblemer. I alt 1657 var villige til å bli fulgt opp. Av disse ble 709 ytterligere screenet i et telefonintervju. Etter beregning av statistisk styrke med god margin, endte de med 402 som tilfredsstilte kriteriene for deltakelse; de hadde et nåværende gjeldsproblem, hadde ikke mottatt annen rådgivning enn fra venner og slektninger og de sa seg villige til å delta. I alt 205 ble tilfeldig plassert i en tiltaksgruppe, de øvrige 197 i en kontrollgruppe. Ved oppstart visste ikke intervjuerne hvilken gruppe informantene tilhørte (enkeltblinding). Tiltaksgruppen ble tilbudt gratis gjeldsrådgivning per telefon fra National Debtline (ND). ND ga hjelp til selvhjelp med vekt på gjennomgang av økonomien og langsiktige problemløsningsstrategier som gjeldshåndteringsprogrammer, ofte supplert med skriftlig materiale, eventuelt henvisning til andre instanser. I akuttsituasjoner, f.eks. ved utkastelse, inngripen fra namsmannen o.l. kunne ND gi råd og assistanse umiddelbart. Kostnaden ble estimert til gjennomsnittlig £ 25 (2005) per klient.
Ved oppfølging etter 20 uker var det bare 234 personer igjen i forsøket, 119 i tiltaksgruppen og 115 i kontrollgruppen, dvs. + 42 % frafall i begge grupper, til tross for store anstrengelser for å følge opp deltakerne. Dermed hadde ikke studien lenger den statistiske styrken som ville være nødvendig for å påvise forventet effekt. Den planlagte oppfølgingen etter 50 uker ble derfor avlyst.
Men det skulle bli verre: Ved oppfølging etter 20 uker viste resultatene at kun 35 % (n = 41) av tiltaksgruppen hadde mottatt råd fra ND og at 10 % i kontrollgruppen også hadde søkt rådgivning. Slik ble forskjellene mellom gruppene utvannet og muligheten for å finne forskjeller svekket ytterligere.
Data ble, som seg hør og bør, analysert ut fra «intention to treat» og slik gikk det: Forskerne fant ingen signifikante forskjeller mellom gruppene i å ha kvittet seg med gjeldsproblemene. I alt 35 % (41/119) i tiltaksgruppen hadde ikke lenger noe gjeldsproblem, mot 37 % (43/115) i kontrollgruppen, noe som er identisk med den andel Kempson, McKay og Willittis (2004) tidligere hadde funnet at ville komme til å klare å kvitte seg med problemene uten profesjonell hjelp. Det var heller ingen signifikant forskjell mellom gruppene i gjennomsnittlig antall typer av problemgjeld de satt med. Tiltaksgruppen hadde ved oppfølging noe større fokus på prioritert gjeld (f. eks. høy rente, skyldig skatt/MVA) (p = n.s.), oppfattet sin økonomiske situasjon som bedre (p = 0,015), hadde lavere angstnivå (2 ½ poeng på STAI-S, p = n.s.), litt større bedring i selvrapportert helse (EQ-5D) (p = n.s.) og en litt større økning i å se for seg en fremtid uten gjeldsproblemene (p = n.s.) enn kontrollgruppen. Men siden kun ett av disse resultatene er statistisk signifikant, kan vi ikke utelukke at forskjellene skyldes tilfeldighet.
Helt galt. Pleasence og Balmers ambisiøse forsøk på å gjennomføre en RCT etter boka, gikk altså helt galt i møte med virkeligheten. Etter screeing av over 3000 av over 8000 kandidater, endte de ved 20 ukers oppfølging med 41 personer som faktisk hadde mottatt den foreskrevne gjeldsrådgivningen, knapt noen signifikante effekter og måtte avlyse den planlagte oppfølgingen ved 50 uker. En forklaring kan være det allmenne belastningsnivået som preger folk som sliter med uhåndterlig gjeld. En ytterligere forklaring kan være at det bare er seksuelle problemer som er mer skambelagt enn privatøkonomiske problemer, i hvert fall i Norge (Dagbladet, 2020).
DeCoDer. Likevel ble en multisenter RCT pilotert ti år senere, da med pasienter som fikk behandling for depresjon (BDI II ≥ 14, EQ-5D, m.m.) i førstelinjetjenesten i England og Wales (DeCoDer). En gruppe fikk i tillegg gjeldsrådgivning levert av Citizens Advice Bureau (CAB). CAB kan sammenlignes med NAV og gir grundig veiledning om velferdstjenester og gjeld. Oppfølgingstid var satt til fire måneder. Etter screening av 238 interessenter stod de igjen med 32 i gruppen som skulle få kombinasjonen og 29 i kontrollgruppen, hvorav 15 % droppet ut og kun 17 så en CAB-rådgiver. Som følge av svak rekruttering ble forsøket avbrutt allerede i pilotfasen (Gabbay mfl., 2017).
HOPE. Men britene ga seg ikke. I 2018 publiserte de en ny RCT-pilotering. Denne gangen brukte de en kort psykososial intervensjon («HOPE») for personer innbragt til akuttmedisinsk avdeling etter selvskading eller i akutt psykisk nød grunnet vansker med økonomi, sysselsetting eller trygd, altså ikke spesifikt gjeld. I alt 19 personer ble tilfeldig plassert i en tiltaksgruppe (n = 13) eller kontrollgruppe (n = 6). Tiltaksgruppen fikk seks møter med ansikt-til-ansikt-støtte fra personell trenet i «Motiverende Intervju» som også benyttes for ulike formål i Norge (Helsedirektoratet, 2020). Kontrollgruppen fikk ett møte. Der ble de orientert om organisasjoner de kunne henvende seg til for hjelp. I alt 14 deltakere lot seg følge opp etter 3 måneder med kvalitative intervjuer og kartleggingsinstrumenter på psykiske og andre helseplager (PHQ-9, GAD-7, Repeat self-harm, EQ5D-5 L) samt spørsmål om gjeld, sysselsetting og trygd. Intervjuene tydet på at hovedgevinsten ved tiltaket var løsning av spesifikke økonomiske problemer og å få støtte når man følte seg mest sårbar. Forskerne konkluderte at HOPE er gjennomførbart, forsvarlig og såpass rimelig at en full skala RCT kan gjennomføres. Men foreløpig er ingen slik studie publisert (Barnes mfl., 2018).
Systematisk litteraturgjennomgang. Det siste treffet fra vårt litteratursøk, var en systematisk litteraturgjennomgang av RCTer for å redusere virkning av arbeidsledighet og økonomiske vansker på psykisk helse i befolkningen (MEDLINE, Embase, The Cochrane Library, Web of Science, og PsycINFO). Den inkluderte kun én RCT med gjeldsrådgivning, nemlig Pleasence og Balmers studie fra 2007 som jeg omtalte over (Moore mfl., 2017).
Estimerte effekter
Tidligere (artikkel 16) har jeg vist både at å slite med psykisk sykdom mangedobler risiko for å pådra seg uhåndterlig gjeld, og at uhåndterlig gjeld hindrer tilfriskning fra psykisk sykdom. Likevel viser tall fra det britiske behandlingsprogrammet Improving Access to Psychological Therapy (IAPT) som det norske Raskere Psykisk Helsehjelp er modellert etter (Knapstad mfl., 2020), at kun 6 % av brukerne som slet økonomisk mens de fikk behandling, ble henvist til økonomifaglig hjelp (Money and Mental Health Policy Institute, MMHPI, 2016).
Det er antakelig en hovedgrunn til at IAPT i 2016 ennå ikke hadde nådd målet om at 50 % skulle være friske etter avsluttet behandling. Ved depresjon var det kun 22 % som ble friske blant dem som også slet økonomisk, mot 55 % blant de øvrige. Ved angst, var tilfriskningsraten 38 % ved økonomiske vansker, mot 52 % for andre. MMHPI har regnet på hva effekten ville vært om kognitiv atferdsterapi hadde vært kombinert med økonomisk hjelp. Beregningene tyder på at andelen friske fra depresjon da ville økt fra 22 % til 48 %, og fra angstlidelser fra 38 % til 50 %. For hele IAPT-programmet regner de at tilfriskningsraten ville økt til 53 % for depresjon og 52 % for angstlidelser. IAPT ville da nådd sitt mål om en total tilfriskningsrate på 50 %. Men en empirisk studie som bekrefter beregningene, mangler fortsatt.
Samlokalisering
En annen strategi er å samlokalisere gjeldsrådgivning med primærhelsetjenesten. Den første undersøkelsen av dette, tyder på at MMHPIs beregninger har mye for seg (Woodhead mfl., 2017). Studien ble utført på åtte intervensjonssteder og ni kontrollsteder i Nord-London og hadde et prospektivt kvasi-eksperimentelt undersøkelsesopplegg (ikke tilfeldig fordeling mellom tiltak og kontroll). Den lokale avdelingen av Citizens Advice Bureau (tenk NAV, se over) ble samlokalisert med allmennlege. Av 397 deltakere rekruttert til tiltaksgruppen, deltok 278 (70 %), hvorav 63,3 % kvinner, ved oppstart. Av 633 som ble rekruttert til kontrollgruppen, deltok 628, hvorav 60,5 % kvinner, ved oppstart. Ved oppfølging tre måneder senere, var henholdsvis 199 (72 %) og 530 (85 %) av disse fortsatt med. Det er ikke dårlig.
Resultatene viser at ved oppfølging var andelen som ikke lenger tilfredsstilte den kliniske grensen for vanlig psykisk lidelse (common mental disorder, CMD) (GHQ-12) blitt klart større i tiltaksgruppen enn i kontrollgruppen blant kvinner (rateOR (rOR) = 0,37: 95 % CI fra 0,20 til 0,70, p = 0,002) og blant svarte («Black/Black British»)1 deltakere (rOR = 0,09: 95 % CI fra 0,03 til 0,28, p < 0,001). De fant ingen allmenn forskjell i livskvalitet («well-being», Warwick-Edinburgh – SWEMWBS). Men da de kun så på dem som hadde hatt positiv økonomisk effekt av rådgivningen, fant de at den gruppen hadde fått bedre livskvalitet enn kontrollgruppen (Beta = 1,29: 95 % CI fra 0,25 til 2,32, p = 0,015).
Også på økonomisk stress gjorde tiltaksgruppen det allment bedre (rOR = 0,42: 95 % CI fra 0,23 til 0,77, p = 0,005), blant kvinner (rOR = 0,33: 95 % CI fra 0,14 til 0,78, p = 0,011) og blant dem som hadde økonomisk effekt (rOR = 0,45: 95 % CI fra 0,28 til 0,74, p = 0,001). Etter justering for økonomisk stress, sank virkningen på CMD blant kvinner (rOR = 0,48: 95 % CI fra 0,24 til 0,97, p = 0,040), men ikke blant svarte (rOR = 0,12: 95 % CI fra 0,04 til 0,38, p < 0,001). Det betyr at for kvinner kunne en betydelig del av effekten på CMD knyttes til reduksjon av det økonomiske stresset. Blant svarte kunne redusert økonomisk stress bare i liten grad forklare den positive effekten av gjeldsrådgivning (Beta = 1,12: 95 % CI fra 0,04 til 2,20, p = 0,042). Den økonomiske rådgivningen reduserte også bruk av kredittkort eller overtrekk der inntekten ikke dekket kostnadene (rOR = 0,48: 95 % CI fra 0,26 til 0,90, p < 0,021).
Samarbeid helse og långiver
Flere har pekt på at det er for dårlig samarbeid mellom helsepersonell og långivere (Inkster mfl., 2019). Money Advice Liaison Group (MALG) har forsøkt å bøte på dette. MALG er et forum der kreditorer, finansrådgivere, myndigheter og andre organisasjoner i Storbritannia møtes. De har initiert utvikling og testing av Debt and Mental Health Evidence Form (DMHEF) (Fitch, Chaplin & Tulloch, 2010). DMHEF er et standardisert informasjonsskjema som långivere kan bruke for å få relevant informasjon fra helsepersonell om låntakers psykiske helse.
Skjemaet brukes når långiver møter kunder som har gjeldsproblemer og selv forteller at de har et psykisk helseproblem som påvirker deres evne til å betale tilbake gjeld. Finansrådgiveren kan da med låntakers samtykke be helsepersonell som kjenner kunden, om skriftlig dokumentasjon, eller finansrådgiveren kan be helsepersonell om dokumentasjon på vegne av kunden for å kunne forhandle med långivere. DMHEF skal også redusere tiden helsepersonell må bruke på å samle slik informasjon og samtidig gjøre det enklere for långiver å fatte beslutninger.
Skjemaet inneholder seks spørsmål (se listen nedenfor med undertegnedes uautoriserte oversettelse; se også Kilder, der Money Advice Liaison Group, 2017, gir lenke til versjon 3). Spørsmålene er evaluert kvantitativt og kvalitativt og justert i flere runder av kreditorer og finansrådgivere (n = 35), psykisk helsepersonell (n = 28) og brukere og omsorgspersoner (n = 29). Om DMHEF faktisk forebygger at utsatte personer havner i uhåndterlig gjeld, er så vidt vites fortsatt ikke testet eksperimentelt.
- Hva kalles dette psykiske helseproblemet?
- Hvis det passer: Hvordan påvirker pasientens psykiske vansker hennes eller hans evne til å håndtere penger?
- Kan du beskrive andre relevante følger som pasienten kan ha i det daglige på grunn av sine psykiske vansker?
- Hvis pasienten mottar behandling eller annen hjelp for sine psykiske vansker, er det noen sider ved dette som vil påvirke hennes eller hans evne til å håndtere penger?
- Hvis relevant: Kan du si litt om hvordan din pasients psykiske vansker kan gjøre at hun eller han syns det er vanskelig å bli kontaktet på telefon, per brev eller personlig.5b. Hvis relevant: Kan du si noe om hvordan det er best å kommunisere/ta kontakt med pasienten din?
- Når var første gang de psykiske vanskene dukket opp eller vedkommende fikk behandling for dette?6b. Når startet den siste episoden?6c. Pågår denne episoden nå?
Gruppene som har lettest for å pådra seg uhåndterlig gjeld, er også de som kan være vanskeligst å nå med gjeldsrådgivning. For å komme rundt dette har Citizens Advice Manchester utviklet appen «WhatsApp Debt Advice Service». Tjenesten virker både som tilgangskanal for nye klienter, som oppfølgingskanal etter ansikt-til-ansikt-kontakt og som en måte mer langvarige klienter kan kommunisere med sine rådgivere på. Klienten kan sende meldinger, men også fotograferte dokumenter og rådgiverne gir råd. For mer sammensatt gjeldsrådgivning, refereres klienten til et spesialisert gjeldsrådgivende team, der klienten kan fortsette å levere dokumentasjon og oppdateringer via WhatsApp.
Et pilotprosjekt finansiert av The Money Advice Trust har evaluert appen (Cain & Goldring, 2018). Rapporten fra pilotprosjektet konkluderer at man med WhatsApp når grupper som normalt er vanskelige å nå og som gjerne kommuniserer gjennom sosiale media. Frafallet synker og engasjementet i den økonomiske rådgivningen øker, bl.a. fordi saksfremgang og informasjonsutveksling går raskere og lettere. Vitenskapelig dokumentasjon av effekt med eksperimentelle metoder foreligger imidlertid ikke.
Andre har gått langt i å foreslå omfattende bruk av avansert finansteknologi og kopling mellom finansielle data og helsedata for å forebygge at personer med høy risiko havner i uhåndterlig gjeld og påfølgende psykiske vansker (Inkster mfl., 2019).
Utlånsrenten
Hittil har vi særlig sett på tiltak i grenseområdet mellom indiserte og kurative tiltak for enkeltmennesker som allerede sliter psykisk. Tidligere har jeg argumentert for at når et problem er utbredt, bør vi prioritere universelle, befolkningsrettete tiltak uavhengig av risiko, foran indiserte og selektive tiltak som retter seg mot grupper med høy risiko (se artikkel 1). Ett slikt universelt forebyggende tiltak er knyttet til utlånsrenten.
Britene har beregnet at for hvert prosentpoeng lånerenten øker blant personer med høy usikret gjeld, øker antallet psykisk syke (GHQ-12) med 2,6 % (b = 0,026, p = 0,02, n = 93 255), tilvarende rundt 20 000 personer (Boyce mfl., 2018). Skulle vi anvende dette resonnementet på Norge, betyr det at vi blant dem med høy usikret gjeld, kan vente å få 1 667 flere psykisk syke for hvert prosentpoeng lånerenten øker. Det gir selvfølgelig kun en pekepinn ettersom vi ikke har tatt høyde for demografiske, sosioøkonomiske og velferdspolitiske forskjeller mellom Norge og Storbritannia. Beregningene er antakelig også avhengig av utgangsnivået på lånerenten. Om effekten er motsatt når lånerenten synker, eller som nå når styringsrenten holdes på null, vet ingen. Kanskje det fører til at enda flere pådrar seg uhåndterlig gjeld med påfølgende psykiske helseproblemer når lån er billige?
Velferdsordninger
Et annet universelt grep er knyttet til velferdsordninger. Graden av uhåndterlig husholdningsgjeld varierer sterkt mellom landene i Europa. Basert på store datamengder, kom det i 2015 en flernivåanalyse av hva som bidrar til disse forskjellene i EU 27, delvis inkludert Norge (Angel & Heitzmann, 2015). Med flernivåanalyse menes at man skiller mellom forhold på ulike nivåer, la oss si husstandsnivå (f. eks. type husstand, inntekt, utdanning) og landnivå (f. eks. nasjonale velferdsordninger, gjeldsordning) slik at resultatene av forhold på ett nivå kontrolleres for forhold på det andre nivået og motsatt.
Resultatene viser at på landnivå, kontrollert for alle andre variabler, bidro velferdsordninger, her kompenserende ordninger ved arbeidsledighet og aktiv sysselsettingspolitikk, til å forklare forskjellene mellom EU-land i husstandenes tilbøyelighet til å pådra seg langvarig uhåndterlig gjeld. Mens forhold rettet spesifikt mot å hindre dette, her befolkningens økonomiske kompetanse og gjeldsordninger, ikke gjorde det. Resultatene stemmer med hypotesen om at jo høyere netto erstatning for langtids arbeidsledighet det er i et land, desto lavere er tilbøyeligheten for husstandene til å pådra seg uhåndterlig gjeld.
Resultatene viser også at i land med sosialdemokratisk styresett (Norge, Sverige, Danmark, Island, Nederland) hadde husstandene mye lavere tilbøyelighet til å pådra seg uhåndterlig gjeld enn referansegruppen, husstander i de post-sosialistiske landene (10 land i Sentral- og Øst-Europa). Liberale land (Ireland, Storbritannia), korporative land (Østerrike, Belgia, Tyskland, Luxemburg), og middelhavsland (Kypros, Spania, Hellas, Italia, Portugal), skilte seg ikke signifikant fra de tidligere sosialistiske landene.2 Det stemmer med hypotesen om at land som prioriterer universalisme, der det er høy grad av trygghet i arbeidslivet, gode kompensasjonsordninger ved ledighet og høy fleksibilitet i arbeidsmarkedet, har lavest risiko for at husstander havner i uholdbar gjeld.
Dessverre inkluderte analysene ikke forhold på lokalsamfunnsnivå. Vi kan derfor ikke utelukke at resultatet ville vært et annet om man også hadde kontrollert for forhold på dette samfunnsnivået, f. eks. skolekvalitet og nøkkelbedrifter. For eksempler på analyser av sammenhenger mellom økonomi og livskvalitet under globale kriser med tre nivå (individ, lokalsamfunn og land), se Clench-Aas og Holte (2017) og Clench-Aas og Holte (2018).
Arbeidsmarkedspolitikk
For mange er arbeidsledighet en underliggende årsak til at gjelden blir uhåndterlig og livet uutholdelig. I en studie av sammenhengen mellom arbeidsledighet, gjeld og selvmord i 20 EU-land som jeg også har omtalt før (artikkel 17), testet de fire faktorer som kanskje kunne dempe effekten av arbeidsledighet på selvmord (Reeves mfl., 2015) under finanskrisen 2008–2009. Resultatene viser at forskrivning av antidepressiver per person ikke hadde noen effekt (p = 0,37). Det hadde heller ikke omfanget av sosialhjelp (p = 0,51) eller, i strid med Angel og Heitzmanns studie over, nivået av arbeidsledighetstrygd (p = 0,77).
Men for hver 10 US $ økning i regjeringenes bruk av penger på aktive arbeidsmarkedstiltak (les: sysselsetting), reduserte det effekten av ett prosentpoengs økning i ledighet blant menn på selvmordsraten blant menn med –0,026 % (95 % CI fra 0,0076 til 0,045). Det er kanskje et lite tall. Men hvert selvmord er en individuell tragedie som har virkninger på et stort antall personer rundt avdøde; familie, venner, lokalsamfunn. Tar vi med at selvmordsforsøk kanskje er 20 ganger hyppigere enn fullførte selvmord, og at det for hvert selvmord kan være 10 personer som tenker på selvmord, kan slike små tall ha stor betydning for folkehelsen.
Samlet understreker studiene til Angel og Heitzmann (2015) og Reeves og kolleger (2015) hvor viktige de brede sosialpolitiske rammene er for å få bukt med uhåndterlig gjeld, påfølgende psykiske vansker og selvmord.
Takket være «oljefondet» har Norge under koronakrisen investert store statlige midler i å motvirke massearbeidsledighet. Det kan ha bidratt til at antall selvmord og psykiske lidelser ikke har økt så mye som de ellers kunne ha gjort.
Tillit
Men, enda viktigere er «tillitsfondet» (Holte, 2020). Reeves og medarbeidere fant nemlig også at ett prosentpoengs økning i andelen i befolkningen som under finanskrisen hadde høy tillit til andre («generalisert tillit»), reduserte sammenhengen mellom arbeidsledighet blant menn og selvmord blant menn med –0,048 % (95 % CI fra 0,0096 til 0,087). Dvs. nesten dobbelt så stor modererende effekt av tillit som av aktiv arbeidsmarkedspolitikk. Norge er blant landene i verden der vi har høyest tillit til hverandre (Clench-Aas & Holte, 2020). Om vi antar at finanskrisen er en god modell for det som vil skje etter covid-19, har tilliten vi har til hverandre antakelig spart oss for mange selvmord og psykiske lidelser (Holte, 2020).
Oppsummering og konklusjon
Oppsummert kan vi konkludere at:
- Personer som ender opp med uhåndterlig gjeld, er oftere unge, eneforeldre, har lav inntekt, marginal sysselsetting, og/eller mottar trygd, er langvarig syke eller uføre.
- De skylder penger særlig til private, fra hurtiglån, varekjøp på nett, tjenester som telefon, internett, TV og kredittkort.
- Blant unge er typiske formål alkohol, sigaretter og fest.
- Blant andre går lånene til mat, andre levekostnader og renter og gjeld.
- De fleste låntakerne er kvinner, men de med størst gjeld er menn.
- Uten profesjonell hjelp, sliter en av to, kanskje to av tre, fortsatt med uhåndterlig gjeld ett år senere.
- Formål og strategi ved gjeldsrådgivning må vurderes ut fra om det i utgangspunktet foreligger en psykisk lidelse eller om det er psykisk lidelse som skal forebygges.
- Randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) med gjeldsrådgivning mot psykiske helseproblemer er vanskelig å gjennomføre.
- Men beregninger viser at behandlingseffekt og tilfriskning fra vanlige psykiske lidelser antakelig kan effektiviseres kraftig ved å kople psykoterapi med økonomisk veiledning.
- Samlokalisering av velferds- og primærhelsetjenester styrker psykisk helse og livskvalitet blant folk som sliter med gjeld og psykiske vansker.
- Debt and Mental Health Evidence Form (DMHEF), WhatsApp Debt Advice Service og etter hvert avansert finansteknologi er lovende hjelpemidler for å samordne psykisk og økonomisk støtte.
- Økt utlånsrente øker psykisk sykdom blant folk med høy usikret gjeld.
- Generalisert tillit og skandinavisk – for ikke å si sosialdemokratisk – arbeids- og velferdspolitikk reduserer risiko for langvarig uhåndterlig gjeld med påfølgende økt risiko for psykiske helseproblemer og selvmord.
De fleste låntakerne er kvinner, men de med størst gjeld er menn.
Samtlige konklusjoner fra denne gjennomgangen må derfor betraktes som mer usikre enn de konklusjoner vi har trukket fra andre arenaer vi har gjennomgått i denne serien om forebygging av depresjon.
Kilder
Angel, S. og Heitzmann, K. (2015) Over-indebtedness in Europe: The relevance of country-level variables for the over-indebtedness of private households. Journal of European Social Policy, 25(3), 331–351. https://epubdev.wu.ac.at/5622/1/
Autio, M., Wilska, T.-A., Kaartinen, R. & Lähteenmaa, J. (2009). The use of small instant loans among young adults – a gateway to a consumer insolvency? International Journal of Consumer Studies, 33, 407–415. doi:10.1111/j.1470-6431.2009.00789.x
Balmer, N., Pleasence, P., Buck, A. & Walker, H. (2006). Worried Sick: The Experience of Debt Problems and their Relationship with Health, Illness and Disability. Social Policy and Society, 5(1), 39–51. doi:10.1017/S147474640500271X
Barnes, M. C., Haase, A. M., Scott, L. J. et al. (2018). The help for people with money, employment or housing problems (HOPE) intervention: pilot randomised trial with mixed methods feasibility research. Pilot Feasibility Studies, 4, 172. doi:10.1186/s40814-018-0365-6
Inkster, B., Loo, P., Mateen, B. & Stevenson, A. (2019). Improving insights into health care with data linkage to financial technology. The Lancet Digital Health, 1(3), E110–E112. doi:10.1016/S2589-7500(19)30061-5
Boyce, C. J., Delaney, L., Ferguson, E. & Wood, A. M. (2018). Central bank interest rate decisions, household indebtedness, and psychiatric morbidity and distress: evidence from the UK. Journal of Affective Disorder, 234, 311–317. doi:10.1016/j.jad.2018.03.003
Bukodi, E. & Róbert, P. (2007). Occupational mobility in Europe. Luxembourg City: Office for Official Publications of the European Communities, European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. https://www.eurofound.europa.eu/
Cain, E. & Goldring, J. E. (2018). WhatsApp as a debt advice channel: Reaching people other advice channels do not reach. Manchester Metropolitan University. http://e-space.mmu.ac.uk/621095/
Dagbladet (2020). Økonomiske problemer: Mer tabu enn ekteskapsproblemer. Dinside/Dagbladet. Lastet ned 17.06.2020 fra https://www.dinside.no/okonomi/mer-tabu-enn-ekteskapsproblemer/72557892
Clench-Aas, J. & Holte, A. (2017). The financial crisis in Europe: Impact on satisfaction with life. Scandinavian Journal of Public Health, 45(18_suppl), 30–40. doi:10.1177/1403494817718692
Clench-Aas, J. & Holte, A. (2018). Measures that increase social equality are effective in improving life satisfaction in times of economic crisis. BMC Public Health, 18(1),1233. doi:10.1186/s12889-018-6076-3
Clench-Aas, J. & Holte, A. (2020). Trust influences the relationship between income and life satisfaction in Europe: Differential associations at national, community and individual level. Manuskript i prosess i PLOS ONE.
Fitch, C., Chaplin, R. & Tulloch, S. (2010). The Debt and Mental Health Evidence Form: A tool for health professionals and lenders dealing with customers with self-reported mental health problems. The Psychiatrist, 34(3), 95-100. doi:10.1192/pb.bp.109.025023
Frankham, C., Richardson, T. & Maguire, N. (2020). Psychological factors associated with financial hardship and mental health: A systematic review. Clinical Psychology Review, 77, 101832. doi:10.1016/j.cpr.2020.101832
Frigerio, M., Ottaviani, C. & Vandone, D. (2018). A meta-analytic investigation of consumer over-indebtedness: the role of impulsivity. Departmental Working Papers 2018-08, Department of Economics, Management and Quantitative Methods at Università degli Studi di Milano. doi:10.1111/ijcs.12570
Gabbay, M. B., Ring, A., Byng, R., Anderson, P., Taylor, R. S., … Warner, M. (2017). Debt counselling for depression in primary care: an adaptive randomised controlled pilot trial (DeCoDer study). Health technology assessment (Winchester, England), 21(35), 1–164. doi:10.3310/hta21350
Financial Conduct Authority (2014). Consumer credit and consumers in vulnerable circumstances. London: Financial Conduct Authority. https://www.fca.org.uk/
Gallie, D. & Paugam, S. (2000). The experience of unemployment in Europe: The debate. I D. Gallie & S. Paugam (red.), Welfare regimes and the experience of unemployment in Europe (s. 1–22). Oxford: Oxford University Press. https://student.cc.uoc.gr/uploadFiles/1110-%CE%91010%CE%9A/unemployment1.pdf
Helsedirektoratet (20179. Motiverende intervju som metode. Lastet ned 23.06.2020 frahttps://www.helsedirektoratet.no/tema/motiverende-intervju-mi/motiverende-intervju-som-metode
Hoeve, M., Stams, G. J. J. M., van der Zouwen, M., Vergeer, M., Jurrius, K. & Asscher, J. J. (2014). A systematic review of financial debt in adolescents and young adults: prevalence, correlates and associations with crime. PLoS ONE, 9(8), e104909. doi:10.1371/journal.pone.0104909
Holmgren, R., Sundström, E. N., Levinsson, H., Ahlström, R. (2019). Coping and financial strain as predictors of mental illness in over‐ indebted individuals in Sweden. Scandinavian Journal of Psychology, 60, 50–58. doi:10.1111/sjop.12511
Holte, A. (2020). Hva er viktigst for den norske velferden fremover, oljefondet eller tillitsfondet? Svaret er enkelt: tillitsfondet. Psykologisk.no. https://psykologisk.no/2020/03/mistillitslommene-i-samfunnet-er-dodelige-derfor-er-tillitsfondet-enda-viktigere-enn-oljefondet/
Kempson, E., S. McKay & M. Willitts (2004) Characteristics of families in debt and the nature of indebtedness. London: Department for Work and Pensions. http://www.bristol.ac.uk/media-library/sites/geography/
Knapstad, M., Lervik, L. V., Sæther, S. M. M., Aarø, L. E. & Smith, O. R. F. (2020). Effectiveness of prompt mental health care, the Norwegian version of Improving Access to Psychological Therapies: a randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 89, 90-105. doi:10.1159/000504453
Lea, S. E. & Webley, P. (1995). Psychological factors in consumer debt: Money management, economic socialization, and credit use. Journal of Economic Psychology, 16(4), 681–701. doi:10.1016/0167-4870(95)00013-4
Majamaa, K., Lehtinen, A. & Rantala, K. (2019). Debt judgments as a reflection of consumption-related debt problems. Journal of Consumer Policy, 42, 223–244. doi:10.1007/s10603-018-9402-3
Mewse, A. J., Lea, S. E. G. & Wrapson, W. (2010). First steps out of debt: Attitudes and social identity as predictors of contact by debtors with creditors. Journal of Economic Psychology, 31(6), 1021-1034. doi:10.1016/j.joep.2010.08.009
Money Advice Liaison Group (2017). Debt and mental health evidence form, version 3. https://www.i-m-a.org.uk/wp-content/uploads/Debt-and-Mental-Health-Evidence-Form-V3-June-2017.pdf
Money Advice Service (2016). A picture of over-indebtedness. A technical report. London: Money Advice Service. https://www.moneyadviceservice.org.uk/
Money and Mental Health Policy Institute (2016). The missing link: How tackling financial difficulty can boost recovery rates in IAPT. http://www.moneyandmentalhealth.org/wp-content/uploads/2016/11/Singles-MMH_3273_Our_Report_LiveCopy_DIGITAL_SINGLE.pdf
Moore, T., Kapur, N., Hawton, K., Richards, A., Metcalfe, C. & Gunnell, D. (2016). Interventions to ameliorate the impact of unemployment and economic hardship on mental health in the general population: Systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health, 70, A12–A13. doi:10.1017/S0033291716002944
Pleasence, P. & Balmer, N. J. (2007), Changing fortunes: Results from a randomized trial of the offer of debt advice in England and Wales. Journal of Empirical Legal Studies, 4, 651–673. doi:10.1111/j.1740-1461.2007.00102.x
Reeves, A., McKee, M., Gunnell, D., Chang, S.-S., Basu, S., Barr, B. & Stuckler, D. (2015). Economic shocks, resilience, and male suicides in the Great Recession: cross-national analysis of 20 EU countries. European Journal of Public Health, 25, 404–409. doi:10.1093/eurpub/cku168
Sacco, P., Frey, J. J., Callahan, C., Hochheimer, M., Imboden, R & Hyde, D. (2019). Feasibility of brief screening for at-risk gambling in consumer credit counseling. Journal of Gambling Studies, 35(4), 1423–1439. doi:10.1007/s10899-019-09836-1
Saunders, P. (2019). Loan sharking: changing patterns in, and challenging perceptions of, an abuse of deprivation, Journal of Public Health, fdz090. doi:10.1093/pubmed/fdz090
Whelan, C.T. & Maître, B. (2010) Welfare regime and social class variation in poverty and economic vulnerability in Europe: an analysis of EU-SILC. Journal of European Social Policy, 20(4), 316–332. https://www.econstor.eu/bitstream/
Williams, K. & Sansom, A. (2007). Twelve months later: Does advice help? The impact of debt advice: Advice agency client study. London: Ministry of Justice.
Woodhead, C., Khondoker, M., Lomas, R. & Raine, R. (2017). Impact of co-located welfare advice in healthcare settings: Prospective quasi-experimental controlled study. British Journal of Psychiatry, 211(6), 388–395. doi:10.1192/bjp.bp.117.202713