Hvilke psykisk helsefremmende tiltak virker for barn og unge?

Psykiske lidelser er en av vår tids største folkehelseutfordringer. Forekomsten er høy, helsetapet stort, og sykdommen oppstår i relativt lav alder sammenliknet med andre store sykdomsgrupper (Folkehelseinstituttet, 2018).

Forebygging bør derfor starte tidlig og rette seg mot barn, unge og deres familier, ikke bare å redusere plager og bedre livskvaliteten her og nå, men også for å forebygge utvikling av psykiske lidelser i voksenlivet.

Tiltak og intervensjoner som er rettet mot barn og unges psykiske helse, kan leveres av ulike tjenester og på ulike arenaer som skole og barnehage. De kan gis forebyggende til alle, være rettet mot enkelte barn med forhøyet risiko, eller omfatte de som allerede har utviklet plager.

Et tiltak for å forebygge mobbing retter seg gjerne mot alle elevene på en skole, mens et tiltak for å redusere angst og depresjon vil kunne være gruppebasert og omfatte kun de elevene på en skole som har slike symptomer. Uavhengig av om tiltaket sies å være forebyggende eller behandling, er det avgjørende at det har den tiltenkte positive effekten på målgruppen.

Epidemiologiske undersøkelser viser noe ulik forekomst av psykiske plager og lidelser hos barn og unge avhengig av aldersgruppe, kjønn og hvordan studien er gjennomført. Oppsummert er det omtrent 5–7 % av barn og unge som har såpass alvorlige symptomer at det kan klassifiseres som en lidelse i tråd med diagnostiske systemer som ICD-10 eller DSM-5 (Surén, Bang-Nes, Torgersen, Bakken, Furu & Reneflot, 2018). En betydelig høyere andel har symptomer som er plagsomme (15–20 %), men som ikke er alvorlige nok til å utgjøre en diagnose (Sletten & Bakken, 2016). Likevel er det rimelig å anta at også mange av disse barna opplever såpass store plager at dette går ut over livskvalitet og skolegang.

En viktig del av folkehelsearbeidet i kommunene bør derfor ha som mål å bedre barn og unges psykiske helse slik det er angitt i Folkehelseprogrammet (Helsedirektoratet, 2017) og i Regjeringens plan for bedre psykisk helse (Departementene, 2019). Hvilke tiltak man bør velge kommer an på faktorer som økonomi, lokale behov og ønsker, og ikke minst praktiske forhold. Men ett aspekt som ikke bør nedprioriteres, er at tiltaket har den tiltenkte effekten. Uten denne kunnskapen kan det i verste fall tenkes at tiltaket har en negativ effekt, at man gjør vondt verre. Om tiltaket ikke har noen virkning, gjør det i prinsippet ingen skade, men man kaster bort tid og ressurser og forspiller muligheten til å implementere virksomme tiltak.

En pålitelig kilde til informasjon om hvilke tiltak som er effektive i vanlig praksis i Norge, er det elektroniske tidsskriftet Ungsinn Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge (Ungsinn.no), som er driftet av Regionalt kunnskapssenter for barn og unge, Nord (RKBU Nord) på oppdrag av Helsedirektoratet.

Ungsinn publiserer systematiske oppsummeringer av studier som undersøker effekten av konkrete tiltak som finnes i Norge. I resten av denne artikkelen vil vi gi en oversikt over hvordan disse oversiktsartiklene utarbeides, og hvordan informasjonen kan anvendes av tjenester og kommuner i arbeidet med å bedre barn og unges psykiske helse.

Hvordan vurderer man effekten av et tiltak?

Forskningsspørsmålet for alle artiklene i Ungsinn er følgende: Er tiltak X virksomt når det tilbys i vanlig praksis i Norge? Dette spørsmålet besvares med utgangspunkt i en systematisk innhenting og gjennomgang av dokumentasjon. Konklusjonen oppsummeres i en vurdering og klassifisering, der hvert tiltak blir klassifisert på et av seks evidensnivåer fra ingen til sterk dokumentasjon på at tiltaket virker i vanlig praksis i Norge.

Arbeidet med å utarbeide en Ungsinn-artikkel starter med et omfattende litteratursøk der vi søker etter nordiske effektstudier og internasjonale kunnskapsoppsummeringer for det aktuelle tiltaket. I tillegg søker vi etter andre studier der andre aspekter ved tiltaket er undersøkt, som for eksempel implementeringsstudier eller brukerfornøydhetsstudier. Deretter går to forskere igjennom litteratursøket for å velge ut hvilke studier som skal inkluderes i oppsummeringen. Både forfatterne og fagfellene får opplæring i hvordan artiklene skal utarbeides og de skal være uavhengige. Det vil si at de kan ikke være involvert i utvikling, implementering eller evaluering av tiltaket som de vurderer.

Det neste steget er en grundig vurdering av hvor gode effektstudiene er og hvilken metodisk kvalitet de kan sies å ha (Martinussen, Reedtz, Eng, Neumer, Patras & Mørch, 2019). Til slutt klassifiserer forfatterne tiltaket i tråd med en rekke kriterier før artikkelen vurderes på vanlig måte av fagfeller og redaktør.

Grader av evidens

Det finnes flere internasjonale systemer for å vurdere hvor god evidens man har for at et tiltak eller en behandling virker. Det er mange fellestrekk mellom disse systemene, og det er generelt stor enighet om at å gjennomføre et ekte eksperiment (RCT-studie) er den beste måten for å avdekke om et tiltak virker.

I tillegg er det viktig at man har et tilstrekkelig antall deltakere, at analysene er riktig gjennomført og at man har gode målinger av effekten. Det finnes flere andre forskningsdesign enn RCT-studier som kan anvendes, for eksempel ulike kvasi-eksperimentelle design (Shadish, Cook & Campbell, 2002). Disse typene av design vil ha svakere indre validitet enn en RCT-studie, men vil likevel kunne gi noen indikasjoner på om tiltaket virker etter hensikten. Som Veerman og van Yperen (2007) argumenterer for, så kan man tenke seg at det finnes grader av evidens, heller enn at det er snakk om enten–eller.

Et eksempel på et slik system for å evaluere evidens er GRADE, som anvendes innenfor medisinsk forskning (Guyatt, Oxman, Vist, Kunz, Falck-Ytter, Alonso-Coello & Schünemann, 2008). Et annet eksempel er kriteriene som er utformet av Society for Prevention Research (SPR) (Gottfredson mfl., 2015redson mfl., 2015). Disse vektlegger at effektstudier bør være gjennomført under naturlige betingelser, og at det foreligger rutiner og opplæring som sikrer god kvalitet på implementeringen av det aktuelle tiltaket.

Også de andre nordiske landene har databaser på nett der man oppsummerer og formidler informasjon om hva som virker best, enten ved at de baserer seg på eksisterende kunnskapsdatabaser og kunnskapsoppsummeringer, eller ved at de vurderer kvaliteten på dokumentasjonen etter et eget system (se Tabell 1). Ungsinn sitt system for vurdering av evidens bygger på flere av de omtalte systemene, og oppsummerer hvor sterk dokumentasjonen er for at et gitt tiltak virker etter hensikten, basert i all hovedsak på nordiske studier.

Evidensnivåene i Ungsinn

I Ungsinn klassifiseres hvert tiltak på et av seks evidensnivåer (se Figur 1). Det som ligger til grunn for klassifiseringen er hvor godt tiltaket er beskrevet, om det er teoretisk forankret, at det foreligger nordiske studier med positive effekter, metodisk kvalitet på studiene og om det finnes kvalitetssikringssystemer for utøvelsen av tiltaket.

Basert på gjennomgangen av materiellet og vurdering av tilgjengelig forskning, ender man på en klassifisering av tiltaket. Et tiltak der det finnes en beskrivelse og teoretisk begrunnelse for de metodene og aktivitetene som anvendes, vil klassifiseres på nivå 2, mens et tiltak der man i tillegg har gjort en enkel undersøkelse for å teste ut effekten, eller det foreligger en internasjonal kunnskapsoppsummering av tiltaket, vil klassifiseres på nivå 3.

For å komme på de høyeste nivåene vil det kreves flere studier av bedre kvalitet og med mer solide effekter. For at tiltak kan sies å være evidensbasert, bør det være klassifisert på nivå 4 eller 5 i Ungsinn. Det kan jo også forekomme at tiltak ikke har den tiltenkte effekten, og da vil de klassifiseres på nivå 0 (uvirksomme tiltak). For at dette skal være konklusjonen, må det ha vært gjennomført gode studier som tilfredsstiller metodekravene på nivå 4 eller 5, slik at man er sikker på at den tiltenkte effekten uteblir eller er negativ.

Hvordan anvender man Ungsinn i forebyggende arbeid?

I det praktiske folkehelsearbeidet må det tas beslutninger om hvilke tiltak som skal iverksettes, og dermed hvilke tilbud som skal være tilgjengelig for barn unge og deres familier. I Ungsinn oppsummeres kunnskapsgrunnlaget for tiltak, men artiklene kan ikke alene anses som anbefalinger.
Anbefalinger krever at flere aspekter enn tiltakets effekt vurderes, og at flere tiltak/metoder sammenliknes.

Informasjonen i Ungsinn kan likevel være nyttig som en viktig del av det totale kunnskapsgrunnlaget i anbefalinger til tjenestene eller til myndighetene. Dette kan gjelde anbefalinger om hvilke tiltak bevilgende myndigheter bør finansiere spredningen av, hvilke tiltak den enkelte tjeneste bør implementere, eller hvilke områder det bør forskes mer på.

I Ungsinn finnes det nå 47 ulike tiltak som er grundig beskrevet og klassifisert. Av disse er det 13 som er klassifisert på de to høyeste nivåene (28 %). Kunnskapsoppsummeringer for nye tiltak er kontinuerlig under utarbeidelse og gamle artikler revideres jevnlig. I tidsskriftet prioriteres det å gjøre kunnskapsoppsummeringer på tiltak som benyttes mye i Norge.

Tre konklusjoner om helsefremmende tiltak

Norske helsemyndigheter har i flere år krevd at tiltak for å fremme og styrke barn og unges psykiske helse skal bygge på forskningsbasert kunnskap og positive erfaringer i tjenester for barn og unge, både internasjonalt og i Norge. Tidlig intervensjon med tiltak som har dokumentert effekt, er trukket frem som et mål.

Ungsinn har vært et ledd i strategien for å få dette til i Norge. Bare ett av tre tiltak som er gjennomgått av Ungsinn, når så langt opp på de to høyeste nivåene, og kan dermed kalles evidensbaserte. Flere av tiltakene med de beste effektene er ikke spredt og tatt i bruk i det omfanget man kunne forvente.

Ut i fra dette vil vi konkludere med følgende:

• Norge må styrke forskningen på tiltakseffekter for helsefremmende, forebyggende og terapeutiske innsatser for barn og unges psykiske helse.
• Virksomme tiltak må tas i bruk og spres norske tjenester, og tiltaksarbeidet må kvalitetssikres.
• Tjenestene må være varsom med å ta i bruk tiltak man ikke kjenner effektene av, og varsom med å spre slike tiltak, uten at tiltakseffekter evalueres i forskning.

Ungsinn kommer til å fortsette med å publisere kunnskapsoppsummeringer om tiltakseffekter, Tidsskriftet skal kvalitetssikre tiltak i Norge og jobbe for at gode tiltak blir tatt i bruk i tjenestene. Forhåpentligvis vil Ungsinn også kunne inspirere til mer forskning og motivere flere tjenesteutøvere til å evaluere egne tiltak. 

Kilder

Gottfredson, D. C., Cook, T. D., Gardner, F. E. M., Gorman-Smith, D., Howe, G. W., Sandler, I. N. & Zafft, K. M. (2015). Standards of evidence for efficacy, effectiveness, and scale-up research in prevention science: Next generation. Prevention Science, 16, 893-926. doi:10.1007/s11121-015-0555-x

Guyatt, G. H., Oxman, A., Vist, G. E. V., Kunz, R. Falck-Ytter, Y. Alonso-Coello, P. & Schünemann, H. J. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 336, 924. doi: 10.1136/bmj.39489.470347.AD

Departementene (2017). Mestre hele livet: Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2020). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Folkehelseinstituttet (2018). Ti store folkehelseutfordringer i Norge: Hva sier analyse av sykdomsbyrde? FHI notat. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Helsedirektoratet (2017). Program for folkehelsearbeid i kommunene 2017-2027 en satsing for å fremme barn og unges psykiske helse og livskvalitet. Oslo: Helsedirektoratet.

Martinussen, M., Reedtz, C., Eng, H., Neumer, S-P., Patras, J. & Mørch, W-T. (2019). Ungsinn. Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge. Kriterier og prosedyrer for vurdering og klassifisering av tiltak. 2. utgave (V2.1). Tromsø: UiT Norges Arktiske Universitet.

Shadish, W. R., Cook, T. D. & Campbell, D. T. (2002). Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference. Boston: Houghton Mifflin.

Sletten, M. A. & Bakken, A. (2016). Psykiske helseplager blant ungdom – tidstrender og samfunnsmessige forklaringer.Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA).

Surén, P., Bang-Nes, R., Torgersen, L., Bakken, I. J., Furu, K. & Reneflot, A. (2018). Livskvalitet og psykiske lidelser hos barn og unge. I Folkehelserapporten – Helsetilstanden i Norge. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Veerman, J. W. & van Yperen, T. A. (2007). Degrees of freedom and degrees of certainty: A developmental model for the establishment of evidence-based youth care. Evaluation and Program Planning, 30, 212–221. doi:10.1016/j.evalprogplan.2007.01.011